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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
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Psychopharmakotherapie: Grundwissen
Inhaltsverzeichnis
2.1 Aufnahme und Ausscheidung
von Psychopharmaka – 8
2.2 Wirkungsweise von Psychopharmaka – 10
2.2.1 Allgemeine Wirkmechanismen – 10
2.2.2 Wirkung am Neurotransmitterrezeptor – 10
2.2.3 Veränderung der Neurotransmitterverfügbarkeit – 12
2.3 Wirkungen am Rezeptor – 14
2.3.1 Dopamin (. Tab. 2.2) – 14
2.3.2 Gammaaminobuttersäure (GABA) (. Tab. 2.3) – 15
2.3.3 Noradrenalin (. Tab. 2.4) – 16
2.3.4 NMDA (. Tab. 2.5) – 17
2.3.5 Serotonin (. Tab. 2.6) – 18
2.3.6 Andere Neurotransmitter: Histamin
und Acetylcholin (.
Tab. 2.7) – 19
2
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_2
8 Kapitel 2 · Psychopharmakotherapie: Grundwissen
Das Ziel dieses Kapitels ist es, allgemeine Grundprinzipien kurz zu wiederholen,
welche für die alltägliche klinische Praxis relevant sind. Alle darüber hinaus gehende Prinzipien können in den einschlägigen Lehrbüchern nachgelesen werden
(Benkert und Hippius 2023). In diesem Kapitel wird viel Wissen stark komprimiert
2
und in zahlreichen Tabellen präsentiert. Das liegt daran, dass es in diesem Kapitel
weniger darum geht, Wissen neu zu vermitteln. Das Ziel ist vielmehr, für die alltägliche Arbeit wichtiges Wissen griffbereit zu haben.
2.1 Aufnahme und Ausscheidung von Psychopharmaka
Die Pharmakokinetik beschreibt die Charakteristika der Absorption (Aufnahme),
Distribution (Verteilung), Metabolisierung (Verstoffwechselung) und Elimination
(Ausscheidung) von Wirkstoffen. Die Bioverfügbarkeit eines Wirkstoffes hängt ab
von der Geschwindigkeit und dem Umfang der Aufnahme auf der einen Seite und
der Geschwindigkeit der Verstoffwechselung und Ausscheidung auf der anderen
Seite.
In diesem Zusammenhang werden einige wichtige Kennwerte angegeben:
Die Bioverfügbarkeit bezeichnet den Anteil eines Pharmakons, der nach Resorp ti on und Leberpassage (First-Pass-Effekt) dem Organismus zur Verfügung
steht.
Die tmax beschreibt die Zeitdauer von der Aufnahme des Wirkstoffs bis zum
Erreichen der maximalen Plasmakonzentration.
Die Halbwertszeit (HWZ oder t
) beschreibt die Zeit von der Aufnahme des
1/2
Wirkstoffs bis zum Abfall der Plasmakonzentration auf die Hälfte des maximalen
Plasmaspiegels. Bei wiederholter Applikation eines Wirkstoffes werden nach etwa
4–5 Halbwertszeiten stabile Plasmaspiegel erreicht. Ein Pharmakon ist üb li cherwei se nach etwa 5 Halbwertszeiten wieder aus dem Körper eliminiert.
Die Aufnahme (Absorption) der meisten Psychopharmaka erfolgt oral. Die Geschwin dig keit der Aufnahme aus dem Gastrointestinaltrakt hängt vor allem ab von
der Größe und Fettlöslichkeit des Wirkstoffs. Bei der parenteralen Applikation
wird zwischen intramuskulärer (i. m.), subkutaner (s. c.) und intravenöser (i. v.)
Gabe unterschieden. Nur bei der i. v.-Gabe gelangt die vollständige Dosis des
Pharmakons in den Kreislauf. Bei der i. m.- und der s. c.-Gabe ist die Aufnahme
abhängig von der Stärke der Durchblutung in der Applikationsgegend. Um ihren
Wirkort im Gehirn zu erreichen, müssen Psychopharmaka die Blut-Hirn-Schranke
passieren.
Einmal aufgenommene Wirkstoffe können durch P-Glykoproteine (P-gp)
unmittel bar wieder ins Darmlumen zurück transportiert werden. P-gp werden
daher auch als Efuxtransporter bezeichnet. Sie beeinussen maßgeblich die orale
Bioverfügbarkeit von Arzneistoffen. P-gp spielen aber auch an anderen Trennächen im Körper eine Rolle, beispielsweise an der Blut-Hirn-Schranke, wo sie
dazu beitragen, Wirkstoffe aus dem Gehirn zurück ins Blut zu pumpen. P-gp haben
2.1 · Aufnahme und Ausscheidung von Psychopharmaka
9
eine wichtige Bedeutung für interindividuelle Unterschiede in der Arzneimittelwirkung (Pharmakogenetik) und für Arzneimittelwechselwirkungen, weil bestimmte Wirkstoffe (z. B.Johanniskraut) die Aktivität von P-gp steigern und damit
die Bioverfügbarkeit von Wirkstoffen vermindern (z. B. orale Kontrazeptiva oder
Quetiapin).
Die Ausscheidung der meisten Psychopharmaka erfolgt nach Verstoffwechselung des Wirkstoffs in der Leber über die Niere. Die Verstoffwechselung in der
Leber gliedert sich in eine Phase I und eine Phase II.In der Phase I spielen bestimmte Enzyme eine entscheidende Rolle, die zur Familie der Cytochrom P
450-Enzyme (kurz CYP) gezählt werden; in der Phase II sind die Glukuronyltransferasen von zentraler Bedeutung. An beiden Enzymgruppen kann es zu Wechselwirkungen zwischen Medikamenten kommen (Interaktionen). CYP-Enzyme beein us sen darüber hinaus die interindividuellen Unterschiede im Abbau von
Psychopharmaka (Pharmakogenetik). Die Verstoffwechselung durch Cytochrome
kann auch zur Aktivierung bestimmter Wirkstoffe führen, indem sogenannte Pro-
drugs zu wirksamen Metaboliten umgewandelt werden. Die meisten psychiatrischen Medikamente werden über folgende CYP-Isoenzyme der Leber verstoffwechselt: CYP2D6, CYP3A4 und CYP2C19.
Besonders klinisch relevant sind folgende Interaktionen an CYP2D6 (Voigt
etal. 2019):
5 Inhibitoren von CYP2D6
– Antidepressiva: Fluoxetin, Paroxetin (besonders große Bedeutung) aber
auch Venlafaxin
– Antipsychotika: Melperon
5 Risiko von Nebenwirkungen durch Hemmung des Abbaus
– Betablocker wie Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol, Propranolol und Timo-
lol (Substrat): Bradykardie, Blutdruckabfall, Synkope
5 Risiko von Therapieversagen durch Hemmung der Überführung von Prodrug
zur aktiven Form
– Opioide (Codein und Tramadolol)
– Tamoxifen: möglicherweise jedoch dennoch kein erhöhtes Risiko für
Mammakarzinommortalität bei gemeinsamer Verordnung von Tamoxifen
und Paroxetin/Fluoxetin (Bradbury etal. 2022)
2
Im Laufe des Lebens verändert sich die Verstoffwechselung von Medikamenten.
Das hat zur Folge, dass ältere Menschen bei derselben Dosierung höhere Wirkspiegel aufbauen:
5 Doppelte Wirkstoffkonzentration bei der selben Dosierung (Tveit etal. 2024)
– Citalopram: 79 Jahre
– Escitalopram: 81 Jahre
– Venlafaxin: 86 Jahre
– Mirtazapin: 90 Jahre
10 Kapitel 2 · Psychopharmakotherapie: Grundwissen
Es gibt darüber hinaus erste Hinweise darauf, dass eine Genotypisierung von CYPGenen einen Einuss auf den Behandlungserfolg haben könnte:
5 Depressionsbehandlung (Xu etal. 2024): Genotypisierung von 2D6, 2C19 und
2
2B6 beeinusst die Wirksamkeit, und zwar für folgende Substrate der jeweiligen
CYP-Enzyme:
– 2D6: Fluoxetin, Fluvoxamin, Mianserin, Mirtazapine, Paroxetin, Vortioxe-
tine, Venlafaxine
– 2C19: Citalopram, Escitalopram, Sertralin, Moclobemid
– CYP2B6: Bupropion, Sertralin
5 Schizophreniebehandlung (Jürgens etal. 2020): Genotypisierung von 2D6 und
2C19 hat keinen Einuss auf die Wirksamkeit der Behandlung
2.2 Wirkungsweise von Psychopharmaka
2.2.1 Allgemeine Wirkmechanismen
Die Kenntnis der Wirkungsweise von Psychopharmaka auf Rezeptorebene
(Pharmakodynamik) erleichtert es, einen Überblick über die im Rahmen der psychopharmakologischen Behandlung zu erwartenden Haupt- und Nebenwirkungen zu
bekommen. Zu diesem Zweck werden an dieser Stelle die für die Psychopharmakologie entscheidenden Rezeptorsysteme und entsprechenden Wirkungen aufgeführt.
Bei den einzelnen Präparaten werden anschließend im 7 Kap. 4 jeweils die Neurotransmitter genannt, welche durch die Substanz beeinusst werden.
Die Rezeptorsysteme können nach der Geschwindigkeit des Eintritts der
Signalweiterleitung zunächst grob in 2 Gruppen unterschieden werden (. Tab.2.1).
Nur bei Psychopharmaka, deren Wirkung über Rezeptorsysteme mit schneller
Signalweiterleitung vermittelt wird, kann im Allgemeinen mit einem rascheren
Eintritt der Wirkung gerechnet werden. So erklärt man sich beispielsweise den verzögerten Wirkeintritt der Antidepressiva damit, dass der antidepressive Effekt
nicht unmittelbar auf die serotonerge Wirkung zurückgeht. Wichtiger für diesen
Effekt sind möglicherweise die sich über Tage bis Wochen entfaltenden biochemischen Veränderungen, beispielsweise im Bereich der Nervenwachstumsfaktoren (z. B. Brain Derived Neurotrophic Factor, BDNF).
2.2.2 Wirkung amNeurotransmitterrezeptor
Die natürlich vorkommenden Neurotransmitter wirken an dem zugehörigen Rezep tor jeweils stimulierend (agonistisch). Die Wirkung von Psychopharmaka auf
einen Rezeptor kann grob eingeteilt werden in eine stimulierende (agonistische)
und eine blockierende Wirkung (antagonistisch).
2.2 · Wirkungsweise von Psychopharmaka
. Tab 2.1 Eigenschaften von Rezeptorsystemen mit langsamer bzw. schneller Signalweiter-
leitung
Signalweiterleitung Beispiele
Geschwindigkeit Mechanismus Rezeptorsysteme Psychopharmaka
Schnell
Langsam
- Über Ionenkanäle vermittelte Veränderung der
Erregbarkeit der Nervenzelle (Millisekunden)
- Beeinussen Antwort der
Nervenzelle auf folgende Signale (mehrere Millisekunden bis Sekunden)
- über „second messenger“
(z. B. cAMP) vermittelte
biochemische Veränderungen der Zelle (Tage)
GABA (wichtigster
hemmender Neurotransmitter)
Glutamat (wichtigster erregender
Neurotransmitter)
Monoamine (Serotonin, Noradrenalin, Dopamin)
11
Agonist: Benzodiazepine
Antagonist: Esketamin, Ketamin
Antidepressiva
(meist Wiederaufnahmehemmer),
Antipsychotika
(meist Antagonisten)
2
Ein Agonist bindet an den Rezeptor und stimuliert diesen. Ein Antagonist bindet an den Rezeptor, hat jedoch keine eigene stimulierende Wirkung, er verhindert
lediglich die Bindung des natürlich vorkommenden Neurotransmitters an seinem
Rezeptor. Beispiele für antagonistisch wirkende Psychopharmaka sind Antipsychotika, welche über eine Blockade des Dopaminrezeptors wirken. Aber auch bestimmte Nebenwirkungen, beispielsweise von Antipsychotika oder Antidepressiva,
werden über antagonistische Wirkung vermittelt (z. B.Mundtrockenheit oder delirante Syndrome durch anticholinerge Wirkung).
Daneben gibt es auch partiell agonistisch wirkende Psychopharmaka. Diese
binden an den Rezeptor, wirken jedoch schwächer als der dazugehörige natürlich
vorkommende Neurotransmitter. Partielle Agonisten führen somit zu einer ge wissen Aktivierung des Rezeptors, diese wird jedoch dadurch limitiert, dass das
Psychopharmakon an den Rezeptor gebunden ist und somit der stärker stimulierende natürlich vorkommende Neurotransmitter nur noch in begrenztem Ausmaß
an den Rezeptor binden kann. Ein Beispiel für ein partiell agonistisch wirkendes
Medikament ist Aripiprazol. Dieses Antipsychotikum führt im Gegensatz zu vielen anderen Antipsychotika zu einer Senkung des Prolaktinspiegels. Diese wird
mit den partiell agonistischen Eigenschaften von Aripiprazol in Verbindung gebracht.
12 Kapitel 2 · Psychopharmakotherapie: Grundwissen
2.2.3 Veränderung der Neurotransmitterverfügbarkeit
Neben den direkt an den Rezeptoren wirkenden Psychopharmaka gibt es Wirkstoffe, welche die Verfügbarkeit der natürlich vorkommenden Neurotransmitter
2
beeinussen. Das wichtigste Beispiel sind Psychopharmaka, die an Transportern
ihre Wirkung entfalten, welche Neurotransmitter wieder in das präsynaptische
Neuron zurückbefördern und so die Wirkung des Neurotransmitters am postsynaptischen Rezeptor beenden. Zahlreiche Antidepressiva sind Wiederaufnahme-
hemmer (z. B. selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer, SSRIs). Sie verstärken
auf diese Weise die Wirkung der monoaminergen Neurotransmitter Serotonin
und/oder Noradrenalin. Andere Antidepressiva verzögern den Abbau der monoaminergen Neurotransmitter durch eine Blockade der Monoaminoxidase (MAO-
Hemmer, z. B.Tranylcypromin).
Schließlich kann die Verfügbarkeit von Neurotransmittern im synaptischen
Spalt durch die Hemmung bestimmter präsynaptischer Rezeptoren auch erhöht
werden. So hat beispielsweise an einigen monoaminergen Synapsen ein Alpha-2adrenerger Rezeptor die Aufgabe, die weitere Ausschüttung von Serotonin und
Noradrenalin bei steigenden Spiegeln dieser Transmitter im synaptischen Spalt zu
bremsen. Diese Bremse kann wiederum durch einen Antagonisten an diesem Rezep tor funktionsuntüchtig gemacht werden. Auf diese Weise bewirkt das An ti depres si vum Mirtazapin eine Verstärkung der serotonergen und noradrenergen
Transmission. Der Wirkmechanismus von Mirtazapin unterscheidet sich damit
von dem der Wiederaufnahmehemmer. Daher gilt Mirtazapin als geeigneter
Kombinationspartner in der Psychopharmakotherapie von Depressionen
(. Abb.2.1).
Ein Beispiel für ein Psychopharmakon, das seine Wirkung zum Teil auch über
eine allosterische Bindungsstelle vermittelt, ist Escitalopram. Wenn Escitalopram
an die allosterische Bindungsstelle im Serotonintransporter anhaftet, wird der
Rückweg für das an die darüber hinaus an die zentrale Bindungsstelle anhaftende
Escitalopram sozusagen „versperrt“. Auf diese Weise wird die hemmende Wirkung
des Escitaloprams auf den Serotonintransporter verstärkt.
Zusammenfassung
z
5 Wirkung am Rezeptor des Neurotransmitters
– Agonist (z. B.Agonisten am Melatoninrezeptor mit schlafanstoßender Wir-
kung)
– Antagonist (z. B.Antipsychotika der 1. und 2. Generation wie Haloperidol
oder Olanzapin, aber auch bestimmte Antidepressiva wie zum Beispiel Mianserin, Mirtazapin und Trazodon)
– Partieller Agonist (z. B.Antipsychotika, die mitunter der „3. Generation“
zugeordnet werden wie Aripiprazol)
Hemmung der Se
otonin:
2.2 · Wirkungsweise von Psychopharmaka
13
2
Hemmung des
Serotonin-Abbaus:
Monoamninoxidase
-Hemmer (MAO-I)
rotonin-
Wiederaufnahme:
ressiva (TZA)
otonin-
Wiederaufnahme-
Hemmer (SSRI)
Beeinflussung der
Serotoninrezeptoren:
z.B. 5-HT2-Antagonismus
MAOA
Serotonintransporter
Sy s
Vesikel
Serotonin
Serontoninrezeptor
Hemmung des neg
Feedback durch Ser
• Alpha-2-Hemmer
n
. Abb. 2.1 Unterschiedliche Wirkorte von Psychopharmaka am Beispiel der Antidepressiva
(MAOA = Monoaminoxidase)
Kapitel 2 · Psychopharmakotherapie: Grundwissen
14
5 Wirkung über Modulation der Verfügbarkeit des Neurotransmitters im synap-
tischen Spalt
– Wiederaufnahmehemmer
2
– selektiv: a) rein serotonerg (z. B.selektive Serotonin- und Noradrenalin-
Wiederaufnahme-Inhibitoren, SSRI), b) serotonerg und noradrenerg, d. h.
dual wirksam (z. B.selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren, SSNRI)
– nichtselektiv, das heißt neben der Wiederaufnahmehemmung auch anta-
gonistische Wirkung auf andere Rezeptorsysteme wie das cholinerge System (trizyklische Antidepressiva [TZA])
– Abbauhemmer (z. B.Monoaminoxidasehemmer wie Tranylcypromin)
– Modulatoren der präsynaptischen Ausschüttung des Neurotransmitters
durch Bindung an präsynaptische Rezeptoren, welche eine Hemmung des
negativen Feedbacks bewirken (z. B.Mianserin und Mirtazapin)
2.3 Wirkungen amRezeptor
2.3.1 Dopamin (. Tab.2.2)
. Tab 2.2 Wirkungen der dopaminergen Rezeptoren. FGA: Antipsychotika der 1. Genera-
tion („rst generation antipsychotics“), SGA: Antipsychotika der zweiten Generation (second generation „antipsychotics“)
Hauptwirkung Nebenwirkung
Dopamin
- Allgemein
- Agonismus
(z. B.Bupropion oder
MAO-Hemmer)
- D2
- Antagonismus (FGA
und SGA)
- Verbesserung der sexuellen Funktion
- Antriebssteigerung
- Verbesserung von Aufmerksamkeit und
Konzentration
- Verminderung von Positivsymptomen
(Wahn, Halluzinationen, desorganisiertem Verhalten)
- Extrapyramidalmotorische Symptome
(EPS)
- Hyperprolaktinämie
- Malignes neuroleptisches Syndrom
(MNS)
2.3 · Wirkungen amRezeptor
15
2.3.2 Gammaaminobuttersäure (GABA) (. Tab.2.3)
. Tab 2.3 Wirkungen des GABA-Rezeptors
Hauptwirkung Nebenwirkung
Gammaaminobutter-
säure (GABA)
- Agonismus (z. B.Benzo-
diazepine)
- angstlösend
- schlafanstoßend
- antikonvulsiv
- Muskelrelaxation (Sturzrisiko)
- Abhängigkeitsgefahr, insbesondere bei kurzwirksamen Substanzen
2
16
Kapitel 2 · Psychopharmakotherapie: Grundwissen
2.3.3 Noradrenalin (. Tab.2.4)
2
. Tab 2.4 Wirkungen der noradrenergen Rezeptoren. A1: Alpha-1-Rezeptor. FGA: Antip-
sychotika der ersten Generation (rst generation antipsychotics). SSNRI: selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren. TZA: trizyklische Antidepressiva
Hauptwirkung Nebenwirkung
Noradrenalin
- Agonismus (z. B.SSNRI) - antidepressiv
- antriebssteigernd
- Verbesserung der
Konzentration
- Antagonismus am Α1-Rezeptor
(z. B.Doxazosin, TZA oder FGA)
- Evtl. Reduktion von
Albträumen
- Achtung bei
Suizidalität: Der antriebsteigernde Effekt
setzt vor dem antidepressiven Effekt
ein!
- Blutdruckerhöhung
- Mundtrockenheit
- Harnverhalt
- Schwitzen
- Tremor
- Unruhe
- Senkung des Blutdruck
- orthostatische Dysregulation