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Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
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☆
12. 5 · Therapie
183
5 Bildgebung des Kopfes: MRT oder CT (auf diese Untersuchung kann jedoch
unter Umständen bei sehr alten multimorbiden Patienten verzichtet werden, bei denen diese Untersuchung eine zu große Belastung darstellt):
– Ausschluss einer potenziell behandelbaren Ursache (etwa 5% aller Demenz-
kranken, z. B. subdurales Hämatom, Tumor, Normaldruckhydrozephalus).
– Differenzialdiagnostik der einzelnen Demenzformen (hier sollte jedoch
neben der Bildgebung immer auch die Klinik mitberücksichtigt werden).
5 Liquor:
– Ausschluss einer entzündlichen Genese bei Vorliegen entsprechender Hin-
weise in Anamnese oder körperlichem Befund.
– Bestimmung von Neurodegenerationsparametern (wenn die Bestimmung
einen erwartbaren Effekt auf die Behandlung hat). Dies ermöglicht eine Ab­grenzung von einer Demenz bei Alzheimer-Krankheit im Vergleich zu gesun­den Personen mit einer Sensitivität und Spezität von ca. 90% (. Tab.12.1).
5 Positronen-Emissionstomograe (PET)
– Wenn die Ursache der neurokognitiven Störung nach Bildgebung und
Liquoruntersuchung unklar ist und durch die Differenzialdiagnostik ein Ef­fekt auf das klinische Management zu erwarten ist, wird eine PET-Unter­suchung emp foh len.
Darüber hinaus sollten bei unklarer Ausprägung oder spezischen Verdachts­diagnosen weitere gezielte Untersuchungen durchgeführt werden:
5 Labor: Ausschluss behandelbarer Ursachen, z. B. Lues-Serologie, HIV-
Serologie, Borrelien-Serologie, Vitamin B1, Vitamin B6.
5 EEG: Ausschluss behandelbarer Ursachen, z. B.Anfallsleiden.
12

12.5 Therapie

12.5.1 Allgemeine Prinzipien
Ein wichtiger Aspekt in der Behandlung von demenzkranken Menschen ist neben der psychopharmakologischen Behandlung die Begleitung der Betroffenen und deren Angehörigen. Diese Begleitung kann mehrere Bereiche betreffen:
5 Hilfebedarf des Demenzkranken frühzeitig erkennen und entsprechende Be ra-
tung vermitteln (z. B.Sozialdienst).
– Beispiel 1: Die Patientin ist nur noch eingeschränkt in der Lage, die Aktivi-
täten des täglichen Lebens selbstständig zu meistern (z. B. Einkaufen und Zubereiten von Mahlzeiten).
– Beispiel 2: Der Patient gefährdet sich selbst durch bestimmte Verhaltens-
weisen (z. B.Anlassen des Herds bei Verlassen der Wohnung).
5 Ansprechen, dass im Verlauf der Erkrankung Einschränkungen der Einwilligungs-
fähigkeit auftreten können und entsprechende Regelungen getroffen werden soll­ten (z. B.Vorsorgevollmacht; zu den Details siehe Klein etal. 2024a, b).
5 Eventuellen Hilfebedarf von Angehörigen erkennen und z. B. Selbsthilfe-
gruppen vorschlagen.
184
Kapitel 12 · Demenz
Darüber hinaus können psychosoziale Therapien angeboten werden, diese kön nen sowohl auf die kognitiven Symptome als auch auf die psychischen und Verhaltens­symptome wirken:
5 Kognitive Stimulation: Anregung durch Aktivitäten, idealerweise in Gruppen
(z. B.Spielen oder spazieren gehen).
5 Reminiszenztherapie: Aktivierung des Altgedächtnisses durch biograe-
bezogenes Arbeiten (z. B.Fotos ansehen).
5 Kognitives Training. 5 Körperliches Training.
Die oben genannten kognitiven Kurztests (MoCA, MMST) können im Rah men der Behandlung im Sinne einer Verlaufskontrolle zur fortlaufenden Do ku men ta- ti on des Schweregrades der Demenz eingesetzt werden. Bei diesen Verlaufs­kontrollen sollte auch immer die Auswirkung der Demenz auf die Aktivitäten des täglichen Lebens miterfasst werden. Ferner sollte erfragt werden, ob es bedingt durch die kognitiven Einschränkungen zu gefährlichen Situationen kam, um auf diese Weise den weiteren Hilfebedarf des Betroffenen abzuschätzen.
12.5.2 Psychopharmakotherapie der Demenz
Die Auswahl der Antidementiva richtet sich nach der Demenzform und dem Schweregrad der Demenz (. Tab. 12.2). Es sollte jeweils die höchste verträgliche Dosis gewählt werden (zur Dosierung siehe 7 Tab.4.4), und bei guter Ver träg lich-
12
. Tab. 12.2 An die Form und Schwere der Demenz angepasste Pharmakotherapie
Mild Cognitive
Impairment (MCI)
Keine Be-
handlung mit
Antidementiva
a
Memantin wird besonders in fortgeschrittenen Krankheitsstadien eingesetzt. Kann in der
Frühphase der Erkrankung evtl. die kognitive Leistungsfähigkeit verschlechtern.
Demenz Leicht Mittelgradig Schwer
Alzheimer: Acetylcholinesterasehemmer Alzheimer: Meman-
Parkinson-Demenz: Rivastigmin Kps. oder trans-
dermal, Donezpezil
Lewy-Körperchen-Demenz: Donepezil
Vaskuläre Demenz: Donepezil 10 mg, Galanta-
min 24 mg, Memantin
Frontotemporale Demenz und primär progres­sive Aphasie: keine überzeugende Evidenz für
Antidementiva
tina, Donepezil, Ri­vastigmin transdermal
12. 5 · Therapie
185
keit sollte die Behandlung langfristig fortgesetzt werden, auch bei klinischer Pro­gre di enz in die mittelschwere oder schwere Verlaufsform. Denn durch die Me di ka­ti on kann das Fortschreiten der Erkrankung nicht aufgehalten, wohl aber ver­langsamt werden. Das bedeutet, dass bei Absetzen der Medikation eine Beschleunigung des kognitiven Abbaus befürchtet werden muss. Ein Absetzver­such sollte daher nur erfolgen, wenn die Nebenwirkungen den Nutzen überwiegen. In diesem Fall kann auch eine Umstellung auf ein anderes Antidementivum er­wogen werden.
Bei der Behandlung der vaskulären Demenz sollte vor allem auf die Behandlung
von relevanten vaskulären Risikofaktoren geachtet werden (z. B. arterielle Hyper­tonie, Diabetes mellitus) und eine Sekundärprophylaxe mit Thrombozyten­aggregationshemmern (z. B.ASS) erfolgen.
12.5.3 Psychopharmakotherapie von psychischen und
12
Verhaltenssymptomen im Rahmen einer Demenz
Zu den psychischen und Verhaltenssymptomen der Demenz zählen Depression, Wahn, Halluzinationen, Apathie und auch Aggressivität. Vor dem Einsatz von Psychopharmaka zur Reduktion dieser Symptome bei dementen Patienten sollten immer andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sein. Dazu zählt unter an­derem die Behandlung folgender Ursachen von Verhaltenssymptomen:
5 Behandlung von Schmerzen, 5 Unterstützung bei der Einhaltung des Schlaf-Wach-Rhythmus, 5 Maßnahmen zur Orientierung (z. B. große Wandkalender oder Namensschilder
an den Türen).
Wenn bislang keine Behandlung mit Antidementiva erfolgt, sollte diese zunächst versucht werden, weil sich bereits die alleinige Gabe von Antidementiva positiv auf die Verhaltenssymptome auswirken kann. Wenn das ebenfalls nicht zu einer aus­reichenden Besserung führt, steht abhängig von der im Vordergrund stehenden Symptomatik eine Reihe von Optionen zur Verfügung (Benkert und Hippius 2017):
5 Depressive Symptome
– Antidepressiva, insbesondere Mirtazapin oder Sertralin (jedoch keine Trizy-
klika mit anticholinergen Wirkungen)
5 Schlafstörungen
– Dipiperon 60–120 mg/d – Melperon 25–200 mg/d – Mirtazapin 7,5–15 mg/d
5 Leichte bis mittelgradige psychomotorische Unruhe
– Dipiperon 60–120 mg/d – Melperon 25–200 mg/d
Kapitel 12 · Demenz
186
5 Psychotische oder paranoide Symptome, schwere psychomotorische Unruhe,
Aggressivität
1
– Aripiprazol 2,5–10 mg/d – Risperidon 0,25–1 mg/d – Lewy-Körperchen Demenz und Parkinson-Demenz: Quetiapin 6,25 mg/d,
Zielbereich 25–50 mg/d
Bei der Auswahl der Präparate sollte insbesondere darauf geachtet werden, dass keine anticholinerg wirksamen Substanzen gegeben werden. Ferner sollte die Not­wendigkeit der Fortführung der Medikation regelmäßig überprüft werden. Ins­besondere mit Antipsychotika sollte nur kurzzeitig behandelt werden.
12
1 Bei Lewy-Körperchen-Demenz sollten Antipsychotika nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden
und wenn, nur sehr niedrig dosiert gegeben werden, z. B.Quetiapin 25–100 mg/d, da sie die mo-
torischen Symptome verschlechtern können.

Organische psychische Störung

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13
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2025 J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_13
13
188 Kapitel 13 · Organische psychische Störung
Wenn die Vorgeschichte, körperliche Untersuchung, Labordiagnostik oder appara­tive Untersuchungen Hinweise ergeben, die zeigen, dass eine bestimmte psychische Erkrankung eine direkte Folge eines sogenannten medizinischen Krankheits­faktors ist, dann spricht man in der ICD-10 von einer „organisch bedingten psychi­schen Störung“.
Im DSM wurde der Begriff der „organisch bedingten psychischen Störung“ aufgegeben, weil der Begriff zu einer falschen Dichotomie führt, welche nahelegt, dass es „organische bedingte“ und „nicht organische bedingte“ psychische Störun­gen geben könnte. Diese Dichotomie gilt als überholt (siehe auch Erläuterungen zum biopsychosozialen Krankheitsmodell im 7 Abschn. 7.5.2). Daher spricht man im DSM-5 von einer „psychischen Störung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors“.
Diese Störungen werden eingeteilt nach den vorherrschenden psychischen Sym­ptomen (. Tab.13.1). Wenn eine bestimmte Krankheitsentität vorliegt, welche die Symptome verursacht, dann sollte diese auch diagnostiziert werden: Bei spiels wei se sollte bei Erfüllen der entsprechenden Kriterien eine Lewy-Körperchen- Demenz diagnostiziert werden anstatt einer organisch bedingten Halluzinose. Denn je prä­ziser die psychische Störung beschrieben ist, desto wahrscheinlich ist es auch, dass man eine spezische Behandlung ndet oder zumindest Aussagen zur Prognose machen kann.
Weitere Beispiele für spezische Syndrome sind:
5 Fetales Alkoholsyndrom (F07.0), charakterisiert durch folgende Eigenschaften
bei Menschen mit gesicherter pränataler Alkoholexposition (Wagner et al.
2020):
– verringerte Körpergröße und Gewicht, – verstrichenes Philtrum, schmale Oberlippe und geringe Lidspaltenlänge
(. Abb.13.1),
– verringerter Kopfumfang, – soziale Fertigkeitendezite (z. B. Distanzlosigkeit), starke Stimmungs-
schwankungen, Störungen der Exekutivfunktion (z. B.Handlungsplanung), Intelligenzminderung.
5 Postenzephalitisches Syndrom (F07.1), charakterisiert durch Verminderung von
Antrieb und kognitiver Leistungsfähigkeit und Veränderung der Regulation
von Schlaf-, Ess- und Sexualverhalten. Daneben bestehen auch neurologische
Symptome wie Lähmungen, Taubheit, Aphasie oder Apraxie.
5 Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma (F07.2), charakterisiert
durch Kopfschmerzen, Schwindel, Reizbarkeit, Erschöpftheit, Konzentrations-
störungen und verminderte Belastbarkeit (Differenzialdiagnose: mit Schleu der-
trau ma assoziierte Störung, siehe auch 7 Tab. 22.2). Dabei hat neben fokalen
Läsionen das globale Ausmaß der in der Bildgebung erkennbaren Schädigung
einen Einuss auf die Schwere der Symptomatik.
Organische psychische Störung
189
. Tab. 13.1 Einteilung der organischen psychischen Störung (ICD-10) bzw. psychischen
Störung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors (DSM-5) in Abhängigkeit der im Vordergrund stehenden psychischen Symptome
ICD-10 DSM-5 Beispiele für Ursachen
13
F06.0 Organische Hallu-
zinose
F06.1 Organische kata-
tone Störung
F06.2 Organische wahn-
hafte (schizophre­niforme) Störung
F06.3 Organische affek-
tive Störung
F06.31 Depressive Störung aufgrund
F06.33 Bipolare Störung aufgrund
F06.34 Bipolare Störung aufgrund
F06.4 Organische Angst-
störung
F06.5 Organische dis-
soziative Störung
F06.6 Organische emotio-
nal labile Störung
F06.8 Sonstige näher be-
zeichnete organi­sche psychische Störung des Ge­hirns
F07 Organische Persön-
lichkeitsänderung
Psychotische Störung auf­grund eines medizinischen Krankheitsfaktors, mit Hal­luzinationen
Katatone Störung aufgrund eines medizinischen Krank­heitsfaktors
Psychotische Störung auf­grund eines medizinischen Krankheitsfaktors, mit Wahn
eines medizinischen Krank­heitsfaktors, mit depressiven Merkmalen
eines medizinischen Krank­heitsfaktors, mit manischen Merkmalen
eines medizinischen Krank­heitsfaktors, mit gemischten Merkmalen
Angststörung aufgrund eines medizinischen Krankheits­faktors
Andere spezische Störung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B.Zwangsstörung)
Persönlichkeitsveränderung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors
Lewy-Körperchen-Demenz, hier treten typischerweise szenische optische Halluzi­nationen auf (siehe
7 Abschn.12.2)
Chorea Huntington
Multiple Sklerose, Hypo­thyreose, vaskuläre Enzephalopathie
Hyperthyreose, Frontal­lappenläsionen, Dopamina­gonisten
Hyperthyreose, Herz­rhythmusstörungen
Migräne, Anfälle im Rah­men einer Epilepsie
Dopaminagonisten
Frontotemporale Demenz (siehe 7
Abschn.12.2), an-
dere Frontallappenläsionen
190
Kapitel 13 · Organische psychische Störung
13
. Abb. 13.1 Beurteilung von Philtrum und Oberlippe bei der Diagnose eines fetalen Alkohol-
syndroms (FAS) und Messung der Lidspaltenlänge (< 2 Standardabweichungen unter der Norm ist hinweisend auf FAS). (Abbildung nach Wagner etal. 2020)
191

Substanzkonsumstörungen

Inhaltsverzeichnis
14.1 Epidemiologie – 192
14.2 Diagnostische Kriterien – 192
14.2.1 Substanzkonsumstörung (F1X.1 bzw. F1X.2) – 192
14.2.2 Substanzintoxikation (F1X.0) – 194
14.2.3 Substanzentzug ohne und mit Delir (F1X.3 bzw. F1X.4) – 194
14.2.4 Weitere Substanzkonsumstörungen – 195
14.3 Anamnese – 195
14.4 Diagnostik – 196
14.5 Therapie – 198
14.5.1 Allgemeine Prinzipien – 198
14.5.2 Pharmakotherapie – 199
14.5.3 Psychotherapie – 199
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© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2025 J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_14
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192 Kapitel 14 · Substanzkonsumstörungen

14.1 Epidemiologie

Die 12-Monatsprävalenz der Alkoholabhängigkeit beträgt 3,0% (w< m) (Jacobi etal. 2014).

14.2 Diagnostische Kriterien

14.2.1 Substanzkonsumstörung (F1X.1 bzw. F1X.2)
In der Diagnostik der Substanzkonsumstörungen gibt es gegenwärtig große Unter­schiede zwischen den gängigen diagnostischen Systemen: Im ICD-10 wird un ter­schie den zwischen einem Substanzmissbrauch und einer Substanzabhängigkeit. Letztlich sind die Grenzen zwischen Missbrauch und Abhängigkeit aber ießend. Im DSM-5 sind diese beiden Diagnosen daher zugunsten der Kategorie „Substanz­konsumstörung“ aufgegeben worden. Dieser im Vergleich zu den Wörtern „Ab­hän gig keit“ oder „Sucht“ neutralere Begriff wurde auch gewählt, um das brei te Spektrum der Störung besser abzubilden. In der ICD-11 wiederum wird die Un ter­schei dung zwischen Abhängigkeit und schädlichem Gebrauch beibehalten werden, insbesondere weil abhängigkeitskranke Menschen intensivere Formen von Be­hand lung brauchen und diese Unterteilung daher für die Behandlung be deut sam ist (Rumpf und Mann 2015).
Die ICD-Codes für die Substanzkonsumstörung haben einen systematischen Aufbau:
5 Alle Diagnosen aus der Gruppe der Störungen im Zusammenhang mit psycho-
tropen Substanzen beginnen mit F1.
5 An der nächsten Stelle steht die jeweilige psychotrope Substanz:
– z. B.F13: Sedativa und Hypnotika (. Tab.14.1).
5 An wiederum der nächsten Stelle steht die spezische durch die psychotrope
Substanz bedingte Störung:
– z. B.F10.4 Alkoholentzugsdelir.
Substanzkonsumstörung
1. Kontrollverlust während des Konsums: Konsumiert der Patient immer wieder
mehr von der Substanz als beabsichtigt?
2. Kontrollverlust über Konsummuster: Anhaltender Wunsch oder erfolglose Ver-
suche, den Substanzkonsum zu reduzieren?
3. Einengung auf Substanzkonsum: Wird viel Zeit damit verbracht, die Substanz
zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von ihrer Wirkung zu er ho len?
4. Fortgesetzter Substanzkonsum trotz negativer sozialer Folgen: Wird die Subs-
tanz weiter konsumiert, obwohl dadurch eindeutig negative Folgen aufgetreten
sind?