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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
4.4 Stimmungsstabilisierer – 72
4.4.1 Wirkstoname: Carbamazepin – 72
4.4.2 Lamotrigin – 73
4.4.3 Lithium – 74
4.4.4 Valproat – 75
4.5 Antidementiva – 76
4.6 Medikamente bei Substanzkonsumstörungen
(. Tab. 4.5) – 77
4.7 Medikamente bei Aufmerksamkeitsdezits- und
Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) – 78
4.8 Cannabisarzneimittel (CAM) – 80
Psychopharmakotherapie: Wirkstoe
49
4
In den störungsorientierten Kapiteln dieses Buches werden konkrete Empfehlungen zur Auswahl bestimmter Psychopharmaka bei bestimmten psychischen Störungen gegeben. Dieses Kapitel dient eher als Nachschlagewerk, in dem die charak te ris ti schen Eigenschaften der wichtigsten Psychopharmaka, nach Substanzgruppen sortiert, übersichtlich dargestellt werden.
Bei den Nebenwirkungen werden im Folgenden nicht alle bekannten Neben-
wirkungen aufgeführt. Vielmehr werden die für dieses Medikament besonders charak te ris ti schen Nebenwirkungen erwähnt. Über die erwähnten Nebenwirkungen
hinaus ergeben sich weitere wichtige Nebenwirkungen:
5 sich aus dem bei jedem Wirkstoff aufgeführten Rezeptorprol ergebende
Nebenwirkungen (7 Abschn.2.3),
5 weitere wichtige Nebenwirkungen (7 Abschn.3.1).
Praxistipp: O-Label-Gebrauch
Wir haben bei den Wirkstoffen jeweils angegeben, für welche Indikationen sie zu gelas sen sind. Den zugelassenen Dosisbereich haben wir wie folgt gekennzeichnet:
z
mg/d
.
Das Beachten der Zulassung ist wichtig, denn bei einer Behandlung außerhalb
der Zulassung ("off-label") kann die Gefährdungshaftung durch den Hersteller wegfallen. Bei einem Off-Label-Gebrauch gilt: Patienten aufklären und gemeinsam Nutzen und Risiken abwägen und beides (Aufklärung und Abwägung) sorgsam do kumen tie ren.
Eine Off-Label-Behandlung ist nur unter folgenden Bedingungen zulasten der
Krankenkasse möglich:
5 schwerwiegende, lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nach hal-
tig beeinträchtigende Erkrankung,
5 keine andere Therapie verfügbar,
5 Aussicht auf Behandlungserfolg aufgrund der Datenlage (kurativ oder palliativ).
Die in den Behandlungskapiteln angegeben Indikationen basieren meist auf Leitlinien und, wenn dies nicht gegeben ist, auf Studien, sodass die Kriterien für einen
Off-Label-Gebrauch erfüllt sein dürften.
Einige Wirkstoffe, die wir in den Behandlungskapiteln auf Grundlage von Studi en und Leitlinien empfehlen, sind nicht Gegenstand der folgenden Abschnitte zu
Substanzgruppen der Psychopharmakotherapie. Deren Einsatz erfolgt in der Regel
off-label. Beispiele sind:
5 Doxazosin in der Behandlung von Albträumen,
5 Naltrexon und Nalmefen in der Behandlung von dissoziativen Symptomen.
50 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
4.1 Antipsychotika
Antipsychotika werden traditionell eingeteilt in typische und atypische Antipsychotika. Typische Antipsychotika werden auch als Antipsychotika der 1. Ge ne rati on ("rst generation antipsychotics", FGA) bezeichnet, analog dazu werden die
atypischen Antipsychotika der 2. Generation zugeordnet ("second generation
antipsychotics", SGA).
Drei Eigenschaften bestimmen die atypischen Antipsychotika. (1) Sie haben im
4
Vergleich zu typischen Antipsychotika weniger extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, (2) eine bessere Wirkung auf die Positivsymptomatik und (3) eine bessere
Wirkung auf die Negativsymptomatik. Die verschiedenen atypischen Antipsychotika
erfüllen diese Kriterien in unterschiedlich starkem Ausmaß. Streng ge nom men hat nur
Clozapin alle drei den atypischen Antipsychotika zugesprochenen Eigenschaften. Die
Grenze zwischen typischen und atypischen Antipsychotika ist daher eher ießend.
Innerhalb der Gruppe der atypischen Antipsychotika gibt es einige Wirkstoffe,
die im Gegensatz zu allen anderen Antipsychotika nicht antagonistisch am D2Rezeptor wirken, sondern partiell agonistisch (siehe 7 Abschn.2.2.1 oben). Diese
werden manchmal auch als Antipsychotika der 3. Generation bezeichnet. Dazu
zählt neben Aripiprazol auch Cariprazin.
Die typischen Antipsychotika werden wiederum unterteilt in niedrigpotente,
mittelpotente und hochpotente. Die Einteilung richtet sich nach dem Verhältnis
der sedierenden zur antipsychotischen Wirkung. Die niedrigpotenten Antipsychotikawirken überwiegend sedierend, die hochpotenten überwiegend antipsychotisch
und die mittelpotenten Antipsychotikaverfügen sowohl über sedierende als auch
über antipsychotische Eigenschaften.
Einige Antipsychotika sind auch als Depotpräparate verfügbar. Diese Depotpräparate werden beispielsweise bei mangelnder Adhärenz bezüglich der oralen Medikation eingesetzt. Ein Antipsychotikum, das vor allem als Depotpräparat eingesetzt
wird, ist Paliperidon. Paliperidon ist der aktive Metabolit von Risperidon, und das
Rezeptor- und Nebenwirkungsprol ist daher vergleichbar mit dem von Risperidon.
4.1.1 Antipsychotika der 1. Generation (typische Antipsychotika)
Im Folgenden werden ausgewählte Antipsychotika der ersten Generation steckbriefartig vorgestellt.
Wirkstoname Chlorprothixen
Markennamen z. B.Truxal
Einteilung Niedrigpotentes typisches Antipsychotikum.
Pharmakodynamik
5 Starke Blockade von 5-HT2 und H1, aber auch von mACh und Α1-Rezeptoren.
5 Mittelstarke Afnität zu D1-Rezeptoren und niedrige Afnität zu D2- und D3-
Rezeptoren.
®
.
4.1 · Antipsychotika
Pharmakokinetik
5 t
= 2–3 h. .
max
5 HWZ= 8–12 h.
51
4
Dosierung Einschleichend (z. B. 50mg Schritte) bis zu 200mg
z
(ambulant), sta ti-
o när auch bis zu 400mgz.
Zulassung Unruhe und Erregung bei akuten psychotischen Syndromen und mani-
formen Syndromen.
Kontraindikation Kardiale Vorschädigung, QT-Verlängerung, Bradykardie, Hy-
po ka li ämie.
Interaktion Vorsicht bei Kombination mit anderen Medikamenten, welche die
QT-Zeit verlängern oder anticholinerg wirken.
Bewertung Wird vor allem zur Sedierung eingesetzt.
Wirkstoname Haloperidol
Markennamen Haldol
Einteilung Hochpotentes typisches Antipsychotikum.
Pharmakodynamik Hauptsächlich Blockade von D2-, aber auch Α1-Rezeptoren,
kaum messbare Blockade von mACh-Rezeptoren (daher auch in der Behandlung
eines Delirs gut geeignet).
Pharmakokinetik
5 t
= oral: 1,5–3,5 h, Depot: 1–7 Tage.
max
5 HWZ = oral: 12–36 h, Depot: ca. 3 Wochen.
®
.
Dosierung
5 Akute Erregung: 5–10 mg, oral oder i. m.,1 maximale Tagesdosis 20mgz; ältere
Patienten: deutlich niedrigere Dosierung, z. B. beginnend mit 1–2 mg, maximal
5mg. Medikationsgabe kann nach einer halben Stunde wiederholt werden, bei
weiter bestehender schwerer Erregung evtl. Verdopplung der Dosis (z. B. von
5 mg auf 10 mg). Umrechnung von akut i. m. auf oral: 1- bis 1,5-fache i.
m.-Dosis als orale Dosis.
5 Schizophrenie: 4–8 mg; ist auch als i. m.-Präparat verfügbar (Decanoat), Faust-
re gel für die Dosierung ist 10–15× orale Dosis = Depotdosis für 4- wöchiges
Dosierungsintervall.
1 i. v.-Gabe ist wegen der Gefahr von TdP-Tachykardien kontraindiziert.
52 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
Zulassung Schizophrenie und schizoaffektive Störung, manische Episode, Delir,
akute Erregung im Rahmen von psychotischer Störung oder Manie.
Kontraindikation Morbus Parkinson, schwere orthostatische Dysregulation, QTc-
Veränderungen.
Interaktion Sedierende Medikamente und Medikamente, die ebenfalls die QT-
Zeit verlängern.
4
Bewertung Zur Dauerbehandlung heute eingeschränkte Bedeutung, für die Be-
hand lung in Notfallsituationen jedoch wegen des raschen Wirkungseintritts sehr
gut geeignet.
Wirkstoname Levomepromazin
Markennamen Neurocil
Einteilung Niedrigpotentes typisches Antipsychotikum.
Pharmakodynamik Blockade vor allem von H1, mACh und A1-Rezeptoren, nur
schwache D2- Blockade.
Pharmakokinetik
5 t
= 2–3 h.
max
5 HWZ= 16–78 h.
®
.
Dosierung Einschleichend (z. B. 50 mg) Schritte bis zu 300mg (verteilt auf 3
Einzeldosen), maximale Tagesdosis 600mgz.
Zulassung Erregungszustände im Rahmen von psychotischen Störungen oder
manischen Episoden.
Kontraindikation Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten, die sensibel auf
Blutdruckschwankungen reagieren, kardiale Vorschädigung, QT-Verlängerung,
Bradykardie, Hypokaliämie.
Interaktion Vorsicht bei Kombination mit anderen Medikamenten, welche die
QT-Zeit verlängern, sedierend oder anticholinerg wirken.
Bewertung Wird vor allem zur Sedierung eingesetzt.
Wirkstoname Melperon
Markennamen Melperon
Einteilung Niedrigpotentes typisches Antipsychotikum.
®
.
4.1 · Antipsychotika
53
Pharmakodynamik Blockade von D3-Rezeptoren, deutlich weniger 5-HT2-, 2-,
4
D2-artigen Rezeptoren. Kaum messbare Wirkung auf H1- und mACh- Rezeptoren.
Pharmakokinetik
5 t
= 1–1,5 h.
max
5 HWZ= 4–6 h.
Dosierung 50–150 mg/d, für die schlafanstoßende Wirkung sind 25–100 mg/d
meist ausreichend.
Zulassung Schlafstörung, Unruhe, Verwirrtheit, Erregungszustände.
Charakteristische Nebenwirkungen Vor allem Müdigkeit, Hypotonie bzw. ortho-
statische Dysregulation. Bitte jeweils auch die bei dem angegebenen Rezeptorprol
zu erwartenden Nebenwirkungen beachten.
Kontraindikation Kardiale Vorschädigung (wegen möglicher Hypotonie).
Interaktion Vorsicht bei Kombination mit anderen Medikamenten, welche die
QT-Zeit verlängern, sedierend wirken oder über CYP2D6 verstoffwechselt werden.
Bewertung Wegen der geringen anticholinergen Wirkung und der seltenen Extra-
pyramidalmotorischen Symptome (EPS) besonders geeignet zur Behandlung von
Unruhe bei älteren Patienten.
Wirkstoname Pipamperon
Markennamen Dipiperon
Einteilung Niedrigpotentes typisches Antipsychotikum.
Pharmakodynamik Antagonist am 5-HT2-Rezeptor; deutlich weniger an D2-, D4-
und A1- Rezeptoren. Keine Wirkung auf H1- und mACh-Rezeptoren.
Pharmakokinetik
5 t
= langsame Resorption.
max
5 HWZ = 17–22 h.
Dosierung Einschleichender Beginn mit 3 × 40 mg; maximale Tagesdosis 360
mg/d; in der Geriatrie initiale Dosisreduktion (etwa 1/3, ggf. auch nur 10 mg).
Zulassung Schlafstörung, Erregung.
Charakteristische Nebenwirkungen Bitte jeweils die bei dem angegebenen Rezeptor-
prol zu erwartenden Nebenwirkungen beachten.
Kontraindikation Kardiale Vorschädigung (insbesondere QTc-Zeit-Verlängerung).
®
.
54 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
Interaktion Vorsicht bei Kombination mit anderen Medikamenten, welche die
QT-Zeit verlängern oder sedierend wirken.
Bewertung Wegen der geringen anticholinergen Wirkung gut geeignet zur Se die-
rung bei älteren Patienten.
Wirkstoname Zuclopenthixol
Markennamen Ciatyl
®
; i. m.-Präparat Zuclopenthixol Acetat: Ciatyl Acuphase®.
4
Einteilung Mittelpotentes typisches Antipsychotikum.
Pharmakodynamik Hohe Afnität zu D2-, 5-HT2A-, H1- und A1-Rezeptoren.
Pharmakokinetik
5 t
= oral: 3–4 h; i. m.-Präparat Zuclopenthixol Acetat: 36 h.
max
5 HWZ = oral: 15–25 h i. m.-Präparat Zuclopenthixol Acetat: 36 h.
Dosierung
5 Oral einschleichend in Schritten von 10mg bis auf 75 mg/d.
5 i. m. 50–150mg Zuclopenthixol Acetat, 1- bis 2-malige Wiederholung alle 2–3
Tage.
Charakteristische Nebenwirkungen Bitte jeweils die bei dem angegebenen Rezeptor-
prol zu erwartenden Nebenwirkungen beachten.
Kontraindikation Mittel- bis schwergradige Leberinsufzienz.
Interaktion Vorsicht bei Kombination mit anderen Medikamenten, welche die
QT-Zeit verlängern, sedierend oder anticholinerg wirken.
Bewertung Als Acetat (Acuphase) gut geeignet als Medikation, deren Wirkung
sowohl antipsychotisch als auch sedierend ist, nach der Injektion rasch eintritt und
für etwa 3 Tage anhält.
4.1.2 Antipsychotika der 2. Generation (atypische
Antipsychotika, . Tab.4.1)
Im Folgenden werden ausgewählte Antipsychotika der zweiten Generation steckbriefartig vorgestellt.
Wirkstoname Amisulprid
Markennamen Solian
Einteilung Atypisches Antipsychotikum.
Pharmakodynamik Selektive Blockade von D2-Rezeptoren.
®
.
4.1 · Antipsychotika
55
. Tab. 4.1 Optimale Dosierung von ausgewählten Antipsychotika. Die Dosierungs-
empfehlung ist abgeleitet von 2 Dosisndungsmetaanalysen (Leucht etal. 2014, 2020, 2021),
kann bei einzelnen Patienten jedoch höher oder niedriger liegen. Die Dosierungen sind jeweils in die nächste als orale Medikation verfügbare Dosierung umgerechnet worden
4
Name des Antipsychotikums
Amisulprid 85,77mg Positivsymptome:
Aripiprazol 1,84mg 12,5mg 10mg 10mg
Cariprazin 1,22mg 7,5mg 1,5mg
Clozapin 300mg
Haloperidol 4mg
Olanzapin 2,42mg Positivsymptome: 15
Quetiapin 77,01mg 500mg 400mg 150mg
Risperidon 1 6mg 5mg 2mg
Äquivalenzdosis
zu 1mg Risperidon
Akutbehandlung der
Schizophrenie
550 mg, Negativsymptome 75mg
mg, Negativsymptome: 7,5mg
Rezidivprophylaxe der
Schizophrenie
12,5mg 7,5mg
Minimal effektive
Dosis
Pharmakokinetik
5 t
= 2 h
max
5 HWZ= 12–24
Dosierung
5 Positivsymptomatik: 400–800 mg/d (max. 400mg als Einmalgabe be reits zu Be-
ginn möglich), max. 1200 mg/dz.
5 Primäre Negativsymptomatik, chronische Depression: 50–300 mg/dz.
5 Rezidivprophylaxe: mind. 400mg.
Zulassung Akute und chronische schizophrene Störungen, auch bei primärer
Negativsymptomatik.
Charakteristische Nebenwirkungen Bitte jeweils die bei dem angegebenen Rezeptor-
prol zu erwartenden Nebenwirkungen beachten.
Kontraindikation Schwere Nierenerkrankungen, da ausschließlich renale Eli mi na-
ti on.
Interaktion Keine Kombination mit L-Dopa.
56 Kapitel 4 · Psychopharmakotherapie: Wirkstoffe
Bewertung Gut belegte Wirksamkeit, auch bei Negativsymptomatik, rasche Auf-
dosierung möglich. Aber hohes Risiko für Hyperprolaktinämie (Kontrollen
nötig!).
Wirkstoname Aripiprazol
Markennamen z. B.Abilify
Einteilung Atypisches Antipsychotikum.
®
.
4
Pharmakodynamik Partieller Agonist an D2-, D3- und 5-HT1A-Rezeptoren,
Antagonismus an 5-HT2A-Rezeptoren.
Pharmakokinetik
5 t
= 3–5 h.
max
5 HWZ= 5–7 d.
Dosierung
5 Schizophrenie/Manie: Anfangsdosis 10–15 mg/d (in Einzelfällen auch 5 mg),
Erhaltungsdosis meist 15 mg/d, Maximaldosis 30 mg/dz (Schizophrenie).
5 Augmentation bei Depression (off-label): 2,5–5 mg/d.
Zulassung Schizophrenie, Manie (Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe, wenn
überwiegend manische Episoden und Ansprechen in der Akutbehandlung).
Charakteristische Nebenwirkungen Bitte jeweils die bei dem angegebenen Rezeptor-
prol zu erwartenden Nebenwirkungen beachten.
Kontraindikation Krampfanfälle in der Vorgeschichte.
Interaktion Gegebenenfalls Dosisanpassung bei Kombination mit starken In-
duktoren/Inhibitoren von CYP 3A4 oder CYP2D6.
Bewertung Gut verträgliches Antipsychotikum, das sowohl in der Behandlung
der Manie als auch der Schizophrenie wirksam ist, jedoch kaum sedierend wirkt.
Wirkstoname Asenapin
Markennamen Sycrest
die Tablette geschluckt wird).
Einteilung Atypisches Antipsychotikum.
Pharmakodynamik
5 Hochafner Antagonist am 5-HT2A- und 5-HT2C-Rezeptor sowie Antagonist
an D2-und D3-Rezeptoren (5-HT2A/D2=20).
5 Antagonismus auch an D1- und D4-Rezeptoren, Alpha-Adrenozeptoren, H1-
und H2-Rezeptoren.
®
Sublingualtablette (sehr geringe Bioverfügbarkeit, wenn
4.1 · Antipsychotika
Pharmakokinetik
5 t
= 1 h.
max
57
4
5 HWZ= 13–39 h.
5 Hepatische Metabolisierung.
Dosierung Anfangsdosis: 2 × 5 mg, Erhaltungsdosis 2 × 10mg.
Zulassung Manische Episode.
Wirkstoname Cariprazin
Markennamen Reagila
Einteilung Atypisches Antipsychotikum.
Pharmakodynamik Hohe Afnität und partialagonistische Wirkung an D2-, D3,
5-HT1A-Rezeptoren, antagonistische Wirkung an 5-HT2A/B- und H1-Rezeptoren.
Pharmakokinetik
5 t
= 3–6 h.
max
5 HWZ = 13–39 h.
5 Hepatische Metabolisierung über CYP3A4.
®
.
Dosierung Anfangsdosis 1,5 mg, Zieldosis 1,5–6mg.
Zulassung Schizophrenie.
Bewertung Vorteilhaft in der Behandlung von Negativsymptomen.
Wirkstoname Clozapin
Markennamen Leponex
Einteilung Atypisches Antipsychotikum
Pharmakodynamik Hohe Afnität zu H1, Α1, 5-HT2A, 5-HT2C, mAch, und D4-
Rezeptoren
Pharmakokinetik
5 t
= 2–4 h.
max
5 HWZ= 8–16 h.
Dosierung
5 Einschleichender Beginn mit Testdosis von 12,5 mg/d, dann langsame Dosis-
steigerung um 25 mg/d, Erhaltungsdosis 100–400 mg/d, Höchstdosis 600 mg/dz.
5 Bei älteren Patienten (z. B. Einsatz bei Morbus Parkinson oder Lewy-
Körperchen- Demenz) Beginn mit 6,25–12,5 mg/d (Dosisbereich 25–37,5 mg/d).
®
.