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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
256 Kapitel 20 · Traumafolgestörungen
20
20.4.2 Psychotherapie
Die Psychotherapie wird gestaltet in Abhängigkeit von folgenden Faktoren:
5 Fortbestehen von Täterkontakt mit Traumatisierungsrisiko: Dies gilt als Kon-
tra in di ka ti on für eine Bearbeitung des Traumas. Allerdings kann eine Psy chothe ra pie auch bei anhaltendem Täterkontakt wirksam sein (Yim etal. 2024). In
diesem Fall sollten die Betroffenen zu Beginn der Behandlung darin unterstützt
werden, Täterkontakte mit Traumatisierungsrisiko zu beenden (z. B. sexuelle
Kontakte mit dem Täter).
5 Fertigkeiten der Regulation von intensiven Affekten: Mangelnde Fertigkeiten
in der Regulation von intensiven Affekten äußern sich beispielsweise in ausgeprägter Dissoziationsneigung. In diesem Fall sollten zu Beginn der Be handlung Stresstoleranzfertigkeiten und antidissoziative Fertigkeiten vermittelt werden (siehe 7 Abschn.7.3.2).
Im Mittelpunkt der Psychotherapie steht die traumafokussierte Behandlung:
5 Das Ziel der Behandlung von Menschen mit posttraumatischer Be las tungs stö-
rung ist die Integration des traumatischen Ereignisses in die Lebensgeschichte
des Patienten. Dadurch wird das Trauma natürlich nicht ungeschehen gemacht,
auch wenn viele Betroffene sich das nachvollziehbarerweise wünschen. Vielmehr wird dem Patienten dabei geholfen, dass seine Lebensführung nicht mehr
so stark durch Erinnerungen an das Trauma beeinusst werden. Eine traumafokussierte Be hand lung kann sich orientieren an den allgemeinen Prinzipien
der Expositionsbehandlung (siehe 7 Abschn.7.3.3), dabei sollten auch antidissoziative Fertigkeiten eingesetzt werden (siehe 7 Abschn.7.3.2).
5 Bei der Behandlung von Menschen mit einer komplexen posttraumatischen Be-
las tungs stö rung sollte beachtet werden, dass diese Menschen neben dem eigentlichen traumatischen Ereignis oftmals auch traumatische Invalidierung erlebt
haben. Damit ist gemeint, dass sie Invalidierungserfahrungen gemacht haben,
wenn sie versucht haben, anderen von ihren belastenden Erlebnissen zu be richten („wenn du das noch einmal erzählst, dann schicken wir dich ins Kin derheim“). Diese Erfahrungen tragen zu dem tiefgreifenden Gefühl von Scham,
Hilosigkeit, Un ter le gen heit, Wertlosigkeit oder sogar Schuld bei. Daher wird
empfohlen, auch diese Erfahrungen zu bearbeiten (z. B. durch Imagery Rescripting, siehe 7 Abschn.7.3.4).
Die Behandlung endet nicht in jedem Fall mit der Traumabearbeitung. In einer
darauffolgenden Behandlungsphase können, wenn indiziert, weitere Aspekte bearbeitet werden, zum Beispiel:
5 Unterstützung bei der Bewältigung der mit dem Trauma assoziierten Emotio-
nen (z. B.Verfassen eines Briefes an den in einem Unfall getöteten Ehemann, in
dem die Trauer zum Ausdruck kommt darüber, dass er fehlt, aber auch der
Ärger darüber, dass er die Patientin durch seinen Tod nicht mehr bei der Er ziehung der noch kleinen Kinder unterstützen konnte).
Therapie
20.4 ·
5 Soziale Neuorientierung (z. B.Unterstützung einer sexuell traumatisierten Frau
beim Aufbau von vertrauensvollen Beziehungen, in denen auf angemessene Art
und Weise Grenzen eingehalten werden).
5 Aufbau von Aktivitäten; dieser kann sich orientieren an den in 7 Abschn.7.4.2
beschriebenen Prinzipien (z. B. bei einem Patienten, der im Rahmen seiner
PTBS seine Hobbys vernachlässig hat, weil er beim Verlassen des Hauses immer
an seinen schweren Fahrradunfall erinnert wurde).
20.4.3 Psychopharmakotherapie
Die selektiven Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI) gelten auf Grundlage von
Metaanalysen als das Mittel der 1. Wahl für die psychopharmakologische Be handlung. SSRIs sollten jedoch nach den S3-Leitlinien nur in Kombination mit einer
Psychotherapie zum Einsatz kommen. Für traumaassoziierte Schlafstörungen und
Albträume hat der A1-Antagonist Prazosin ebenfalls in einer Metaanalyse seine
Wirksamkeit gezeigt. Da Prazosin in Deutschland nicht auf dem Markt ist, wird
als ebenfalls wirksame Alternative Doxazosin retard (4–8mg unter Kontrolle des
Blutdrucks, maximal 16 mg off label) eingesetzt (Smith und Koola 2016). Auf
Benzodiazepine sollte wegen des Abhängigkeitspotenzials, wenn möglich, verzichtet wer den.
257
20
259
Dissoziative Störung
Inhaltsverzeichnis
21.1 Diagnostische Kriterien (F44) – 260
21.2 Therapie – 261
21.2.1 Pharmakotherapie – 261
21.2.2 Allgemeine Prinzipien der Behandlung von Menschen
mit dissoziativer Identitätsstörung – 262
21
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_21
21
Kapitel 21 · Dissoziative Störung
260
21.1 Diagnostische Kriterien (F44)
Im gesunden Zustand besteht eine bewusste Kontrolle über die Steuerung psychischer und körperlicher Funktionen (z. B.Aufmerksamkeitslenkung auf bestimmte
sensorische Reize oder die Ausführung und Unterbrechung von Bewegungen).
Diese bewusste Kontrolle ist in der Dissoziation gestört (aber nicht aufgehoben).
Das hat zur Folge, dass es zu einer unerwünschten Abspaltung von bestimmten
psychischen oder körperlichen Funktionen vom wachen Bewusstsein kommt.
Dabei besteht im Gegensatz zum Wahn nicht die Überzeugung, dass diese Ab spaltung von außen gemacht wird. Die abgespaltenen psychischen und körperlichen
Funktionen können vielfältig sein (u. a. Wahrnehmung, Gedächtnis, Motorik,
Sensorik). Einen systematischen Überblick bietet . Tab.21.1.
. Tab. 21.1 Überblick über dissoziative Symptome mit den zugehörigen Denitionen und
dem jeweiligen mentalen Inhalt, der bei diesem Symptom vom Bewusstsein abgespalten ist
Dissoziatives Symptom
Störung der Kontinuität des subjektiven Erlebens („positive“ dissoziative Symptome)
Derealisation Erleben der Umgebung als fremd, unwirklich oder
Depersonalisation Erleben des Selbst als fremd, unwirklich oder
Unfähigkeit, Informationen abzurufen oder psychische oder körperliche Funktionen zu kontrollieren („negative“ dissoziative Symptome)
Dissoziative
Amnesie (F44.0)
Dissoziative
Identitätsstörung
(F48.1)
Denition Betroffener
Mentaler Inhalt
Wahrnehmung
verändert: „Es war alles wie im Film“
verändert: „Ich habe das Gefühl, mich wie von
außen zu sehen“ oder „Ich habe das Gefühl, dass
meine Beine gar nicht zu mir gehören“
Unfähigkeit, autobiograsche Informationen
abzurufen
- lokal (bezogen auf ein Ereignis)
- selektiv (bezogen auf einen Aspekt eines
- generalisiert (bezogen auf Identität oder
Gekennzeichnet durch:
- 2 oder mehr unterscheidbare Persönlichkeits-
und
- wiederholte Episoden von Amnesie alltäglicher
a
.
Ereignisses)
Lebensgeschichte– selten)
zustände (z. B. sich plötzlich verhalten wie eine
andere Person)
Ereignisse
der Umgebung
Wahrnehmung
des Selbst
Gedächtnis
Identität
21.2 · Therapie
. Tab. 21.1 (Fortsetzung)
261
21
Dissoziatives Symptom
Dissoziative Störung der Bewegung
und Empndung
(F44.4- F44.7)
a
Kann verbunden sein mit dissoziativer Fugue, also einer absichtlichen Reise oder einem
ziellosen Umherirren verbunden mit einer Amnesie für die eigene Identität oder für andere
wichtige autobiograsche Informationen.
b
Diese Störung werden wir im Folgenden als funktionelle neurologische Störung bezeichnen.
Ebenfalls gebräuchlich ist der Begriff Konversionsstörung.
Denition Betroffener
Neurologische Symptome (z. B. motorisch, sensorisch oder nicht-epileptische Anfälle), die sich nach
b
angemessener neurologischer Untersuchung als unvereinbar mit einer neurologischen Pathophysiologie erweisen.
Mentaler Inhalt
Motorik, Sensorik, Bewusstsein
21.2 Therapie
Zur Behandlung der dissoziativen Störung siehe:
5 antidissoziative Fertigkeiten: 7 Abschn.7.3.2,
5 Behandlung von dissoziativen Störungen der Bewegung und Empndung:
7 Abschn.22.5.4,
5 Behandlung von dissoziativen Identitätsstörungen: 7 Abschn.21.2.2.
21.2.1 Pharmakotherapie
Dissoziative Symptome treten bei einem breiten Spektrum von psychischen Störungen auf. Die Ergebnisse aus Psychopharmakotherapiestudien sind sehr he te rogen. Die im Folgenden aufgeführten Wirkstoffe haben ihre Wirksamkeit gezeigt in
der Behandlung von dissoziativen Symptomen (z. B.Depersonalisation) im Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung bzw. einer Posttraumatischen Be lastungs stö rung (Sutar und Sahu 2019):
5 Antidepressiva:
– Paroxetin (maximal 60 mg/d).
5 Opiatantagonisten:
– Naltrexon 50–250 mg/d (möglichst niedrig dosieren, beginnend mit 50 mg,
dann auf 100mg aufdosieren wenn nötig) d= 1,46 (Escamilla etal. 2023).
– Nalmefen ist möglicherweise besser verträglich, aber weniger gut untersucht;
hier Dosierung 18 mg/d–72 mg/d und evtl. abnehmende Nebenwirkungen
mit ansteigender Dosierung (Enning und Schmahl 2022).
262 Kapitel 21 · Dissoziative Störung
21.2.2 Allgemeine Prinzipien der Behandlung von Menschen
mit dissoziativer Identitätsstörung
21
Bei einer dissoziativen Identitätsstörung treten meistens auch andere dissoziative
Symptome auf (v. a. dissoziative Amnesie, aber auch alle anderen dissoziativen
Störungen). Diese Störung tritt auch häug komorbid auf mit einer BorderlinePersönlichkeitsstörung und einer posttraumatischen Belastungsstörung, meist
einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (Huntjens etal. 2019).
Daher kann man sich bei der Behandlung der dissoziativen Identitätsstörung
zunächst an den in 7 Abschn.27.4.3 beschriebenen allgemeinen Prinzipen der Behand lung der Borderline-Persönlichkeitsstörung orientieren, weil hier der Umgang
mit dissoziativen Symptomen und den Traumafolgen bereist mitgedacht ist. Bei
der Behandlung der Traumatisierung stehen die von den Patienten erinnerlichen
belastenden Erlebnisse im Mittelpunkt. Es ist nicht notwendig, nach „verdrängten“
Traumata zu suchen.
Zusätzlich braucht man in der Behandlung der dissoziativen Identitätsstörung
Strategien im Umgang mit der von den Patienten erlebten Spaltung ihrer Identität
in mehrere Persönlichkeiten. Die Patienten erklären sich dieses Erleben oft so, dass
es rigide Grenzen zwischen den verschiedenen Persönlichkeiten gibt, sodass die
eine Persönlichkeit sich beispielsweise nicht an Dinge erinnern kann, welche die andere Persönlichkeit erlebt hat.
Möglicherweise ist dieses Erleben mehrerer Persönlichkeiten aber nicht bedingt
durch tatsächlich bestehende rigide Grenzen zwischen den Persönlichkeiten. Vielmehr ist dieses Erleben Ausdruck von Schwierigkeiten, unterschiedliche Anteile
der eigenen Identität wahrzunehmen, beispielsweise aus Angst, durch intensives
emotionales Erleben dieses Persönlichkeitsanteils überwältigt zu werden. Aus dieser Perspektive betrachtet, wird die dissoziative Identitätsstörung aufrechterhalten
durch Überzeugungen wie „Wenn ich alles erinnern würde, was mir in meinem
Leben passiert ist, dann würde ich die Kontrolle verlieren“.
Dieser Haltung folgend wäre es das Ziel der Behandlung der dissoziativen
Identitätsstörung, den Patienten helfen zu erkennen, dass die verschiedenen Personen, die sie erleben, alle verschiedene Aspekte einer einzigen Identität sind. Zu diesem Zweck können Patienten unterstützt werden, ihre verschiedenen Persönlichkeiten nach dem Modell der Schematherapie einzuordnen als verschiedene Modi
(siehe auch . Tab.21.2). Das hilft dabei, die dahinterliegenden Bedürfnisse anzuerkennen und Fertigkeiten zu lernen, um diese Bedürfnisse zu befriedigen. Eine
Einführung in das Modusmodell ndet sich in 7 Abschn.6.3.3.
Auf diese Art und Weise können Patienten Schritt für Schritt übergehen von
„Ich habe verschiedene Persönlichkeiten, die mich beherrschen“ hin zu „Ich habe
verschiedene Bewältigungsstile, und ich kann entscheiden, auf welche ich zugreife“.
21.2 · Therapie
263
. Tab. 21.2 Beispiel einer hypothetischen Zuordnung der verschiedenen Persönlichkeiten, die
eine Patientin mit dissoziativer Identitätsstörung erlebt, zu verschiedenen Bewältigungsstilen
21
Name
und Alter
Eva
(7 Jahre)
Anne
(43 Jahre)
Verhalten Funktion dieses
Verhalten
Sich im Schuppen verstecken
Stimme, die
mir sagt
„Halt’s Maul“
Wachsamkeit,
Schutz vor Gefahr
Verschwiegenheit,
um erneuten
Missbrauch zu
verhindern
Emotion Bedürfnis Bewältigungsstil
Angst Sicher-
heit
Angst Sicher-
heit
Verletzliches
Kind
Wütender
Beschützer
265
Belastung durch körperliche Symptome und Krankheitsangst
Inhaltsverzeichnis
22.1 Epidemiologie – 267
22.2 Diagnostische Kriterien – 267
22.2.1 Psychische Störung – 268
22.2.2 Funktionelle Störung – 269
22.2.3 Dierenzialdiagnose – 272
22.3 Anamnese – 273
22
22.4 Diagnostik – 273
22.5 Therapie – 273
22.5.1 Allgemeine Prinzipien – 273
22.5.2 Psychopharmakotherapie – 274
22.5.3 Psychotherapie – 275
22.5.4 Spezielle Aspekte inder Behandlung ausgewählter
Störungen – 276
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_22
22
266 Kapitel 22 · Belastung durch körperliche Symptome und Krankheitsangst
Der Umgang mit psychischer Belastung durch körperliche Symptome und Krankheitsangst hat sich in den letzten Jahren entscheidend gewandelt:
5 Man ging davon aus, dass körperliche Symptome eine psychische Ursache
haben, wenn diese nicht durch medizinische Befunde erklärt werden können.
Daher wurden psychische Belastungen durch körperliche Symptome und verwand te Störungen deniert durch die Abwesenheit einer medizinischen Er klärung für die vorgetragenen Beschwerden (Dichotomie zwischen körperlichen
und psychischen Erkrankungen).
5 Dies führte im konkreten Vorgehen dazu, dass zunächst körperliche Ursachen
ausgeschlossen wurden, bevor die erhebliche psychische Belastung der Betroffenen diagnostiziert und behandelt wurde (Hierarchie des Vorgehens: erst
körperliche Gesundheit, dann psychische Gesundheit).
5 Im Bereich der psychischen Gesundheit ging man davon aus, dass körperliche
Symptome Ausdruck von zum Teil schwerwiegenden psychischen Stressoren
und Konikten sind (Konzept der Konversion: Unbewusste Konikte äußern
sich als körperliche Symptome, siehe auch 7 Abschn.5.1.1).
Dabei wurden wichtige Aspekte übersehen, die für die Versorgung dieser Patientengruppe entscheiden sind:
5 Psychische und körperliche Faktoren können bei der Entstehung und Auf recht-
er hal tung von körperlichen Symptomen zusammenwirken. Das bedeutet,
neben einer körperlichen Erkrankung (z. B. koronare Herzerkrankung oder
Krebs) kann auch eine psychische Erkrankung bestehen (und umgekehrt). Es
gibt konkrete Zeichen, anhand derer die psychische Belastung durch körperliche Symptome und die funktionelle Störung erkannt und diagnostisch eingeordnet werden kann (siehe . Tab.22.1).
5 Eine psychische Belastung durch körperliche Symptome ist häug und sollte
daher früh im Behandlungsprozess mit berücksichtigt werden: etwa ein Drittel
aller Vorstellungen in Allgemeinpraxen nden wegen medizinisch nicht erklärbarer Symptome statt (Kroenke 2003), in Facharztpraxen ist der Anteil sogar
noch höher (bis zu 50% in neurologischen und gastroenterologischen Praxen).
5 Medizinisch nicht erklärbare Symptome können erheblich psychisch belasten,
selbst wenn nicht unmittelbar ein Stressor oder Konikt erkennbar ist, der die
körperlichen Symptome verursacht. Diese psychische Belastung kann direkt
behandelt werden. Das kann, muss aber nicht eine Behandlung der zugrunde
liegenden Stressoren und Konikte beinhalten.
In diesem Kapitel werden Sie lernen, wie Sie die psychische Belastung durch
körperliche Symptome und Krankheitsängste diagnostisch einordnen und wie Sie
therapeutisch vorgehen.
22.2 · Diagnostische Kriterien
267
. Tab. 22.1 Psychische Belastung durch körperliche Symptome und Krankheitsangst:
Übersicht
Diagnose ICD- Code Zentrale Kriterien
22
Somatische
Belastungsstörung
Krankheitsangststörung
Körperdysmorphe
Störung
a
Die zur somatischen Belastungsstörung analoge Diagnose in der ICD-11 wird als „Bodily
Distress Disorder“ bezeichnet (6C20).
F45.0 - Psychische Belastung durch körperliche Symptome
a
F45.2
F45.3 - Übermäßige Beschäftigung mit wahrgenommenen
(z. B. Ängste, Sorgen und Vermeidungsverhalten)
- Typischerweise mehrere Monate andauernd (wenn
weniger als 6 Monate F45.1)
- Meist mehrere körperliche Symptome
(bei überwiegendem Schmerz F45.4)
- Übermäßige Beschäftigung damit, eine ernsthafte
Erkrankung zu haben/zu bekommen
- Körperliche Symptome liegen maximal in geringer
Intensität vor
- Länger als 6 Monate andauernd
Mängeln im äußeren Erscheinungsbild
- Darauf bezogenen wiederholte Verhaltensweisen oder
mentale Handlungen
22.1 Epidemiologie
5 Prävalenz der somatischen Belastungsstörung: 3,8% (Creed etal. 2012), Krank-
heitsangststörungen haben vermutlich eine ähnliche Häugkeit.
5 Etwa zwei Drittel derer, die an einer bestimmten funktionellen Störung leiden,
leiden auch an anderen funktionellen Störungen. Das Auftreten einer einzigen
funktionellen Störung (ohne weitere funktionelle Störungen) reicht in der Häug keit von knapp 20% bei der Fibromyalgie bis über 40% bei einem Reizdarmsyndrom (Petersen etal. 2020).
22.2 Diagnostische Kriterien
Langanhaltende körperliche Beschwerden können auf 2 Ebenen diagnostiziert
werden:
5 Psychische Störung: Hier steht die psychische Belastung durch die körperlichen
Symptome im Mittelpunkt (z. B.Somatische Belastungsstörung).
5 Funktionelle Störung: Hier wird ein bestimmtes Muster an körperlichen Be-
schwer den beschrieben (z. B.Fibromyalgie).
Die meisten Menschen, die an einer bestimmten funktionellen Störung leiden, erfüllen auch die diagnostischen Kriterien für eine somatische Belastungsstörung