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Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
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☆
24.5 · Therapie
299
– Masturbationserfahrungen können zur Gewöhnung an eine bestimmte Art
der sexuellen Stimulation führen, sodass Stimulation mit Partner nicht aus­rei chend ist; ein Mangel an Masturbationserfahrungen kann zur Folge haben, dass Ori en tie rung darüber fehlt, welche Stimulation als erregend empfunden wird und wie der Erregungsablauf beeinusst werden kann.
5 Vermittlung von Achtsamkeitsfertigkeiten (siehe 7 Abschn.7.2). Diese helfen
bei:
– Fokussierung der Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Augenblick und
erleichtern so die Wahrnehmung dessen, was als angenehm und/oder er re­gend empfunden wird,
– Refokussierung der Aufmerksamkeit auf das sexuelle Erleben, wenn Ge-
danken an Normen und Erwartungen diesem Erleben im Wege stehen.
5 Darüber hinaus kann das Sensualitätstraining nach dem Prinzip der
Sensate- Focus- Übung eingesetzt werden (Masters und Johnson 1970).
– Voraussetzungen
– beiderseitige Bereitschaft zur Durchführung des Trainings und zu Auf-
recht er hal tung der Beziehung,
– Verzicht auf genitalen Geschlechtsverkehr bis zur letzten Phase des Trai-
nings (Reduktion von Erwartungs- und Leistungsdruck),
– Bereitschaft, die Übungen etwa 2× in der Woche für ca. 45min durchzu-
führen.
– Phasen (Abfolge der Übungen)
1. Streicheln ohne Berühren der Genitalien und der Brust (Kennenlernen des Körpers ohne sexuelle Erregung).
2. Streicheln mit Erkunden der Genitalien (weiteres Kennenlernen, daher Pausieren bei Auftreten von sexueller Erregung).
3. Stimulation der Genitalien (Erfahrung, dass Erregung z. B. in Form einer Erektion eintreten, abklingen und wiederkommen kann).
4. Stimulation der Genitalien, auch bis zum Orgasmus.
5. Geschlechtsverkehr ohne Bewegung des Mannes, dann Geschlechtsver­kehr mit vorsichtigen Bewegungen des Mannes.
6. Geschlechtsverkehr ohne Einschränkungen (Ex pe ri men tie ren mit Lust und Erregung).
– Ablauf der Übungen
– Beim Streicheln zunächst nicht gleichzeitiges, sondern abwechselndes Vor-
ge hen.
– Der aktive Partner streichelt, wo er will, der passive Partner setzt dabei
Gren zen, wenn etwas unangenehm ist.
– Nach der Durchführung der Übung tauschen sich die Partner darüber aus,
was sie bei den Übungen empfunden haben.
– Ab der 3. Phase können ggf. auch weitere Übungen integriert werden (diese
können bzw. sollten auch allein geübt werden):
– Teasing: a) Vorgehen: Herbeiführen einer Erektion, Erschlaffen lassen der
Erektion, erneute Herstellung der Erektion. b) Ziel: Erfahrung, dass eine verloren gegangene Erektion durch Stimulation wiederhergestellt werden kann.
24
24
300 Kapitel 24 · Sexuelle Funktionsstörungen inkl. zwanghaftem sexuellen Verhalten
– Edging: a) Vorgehen: Stimulation bis zur Erregung, vor starker Erregung:
Beendigung oder Veränderung der Stimulation (z. B. langsamere oder fes­tere Bewegungen bzw. Druck auf Eichel). b) Ziel: Erfahrung, dass ein Orgasmus hinausgezögert werden kann.
– Dilatatoren: a) Vorgehen: Einführen von Dilatatoren unterschiedlicher
Größe, beginnend mit einer kleineren Größe (ca. 10 mm) unter Ver wen­dung von Gleit mit tel. b) Ziel: Erkunden der eigenen Vagina auf eine angst­freie und entspannte Art und Weise, sodass die Anpassung der Va gi na auch an größere Dilatatoren erlebt werden kann.
Zwanghaftes sexuelles Verhalten
z
5 Verhaltensanalyse zur Identikation von aversiven Emotionen, die durch se-
xuelle Aktivitäten „kontrolliert“ werden.
5 Denition von Behandlungszielen:
– Abbau von zwanghaftem sexuellem Verhalten (Vereinbarung treffen), – Aufbau von Fertigkeiten zum Beziehungsaufbau.
5 Mögliche weitere Behandlungselemente:
– ggf. Behandlung von anderen sexuellen Funktionsstörungen (siehe oben), – ggf. Reizexposition mit Reaktionsmanagement (siehe 7 Tab.7.7).
24.5.3 Pharmakotherapie
Allgemein
z
Überprüfen Sie, ob evtl. bestimmte Psychopharmaka zur sexuellen Funk ti ons stö­rung beitragen (siehe 7 Abschn.3.1.12).
Erektile Dysfunktion
z
Hier sollte ein Facharzt für Urologie mit einbezogen werden, beispielsweise zur Verordnung von Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmern bei erektiler Dysfunktion. Diese unterscheiden sich in der Wirkdauer: Sie reicht von ca. 3–4 h bei Sildenal (Viagra®) bis hin zu 24–36 h bei Tadalal (Cialis®).
Vorzeitige Ejakulation
z
Behandlung mit SSRI (selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer) (siehe
7 Abschn.3.1.12).
Zwanghaftes sexuelles Verhalten
z
Behandlung mit SSRIs (siehe 7 Abschn.3.1.12).Behandlung mit Antiandrogenen (Cyproteronacetat bzw. Triptorelin).
301

Psychische Störungen bei körperlichen Krankheiten

Inhaltsverzeichnis
25.1 Epidemiologie – 302
25.2 Diagnostische Kriterien – 302
25.2.1 Psychologische oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassizierten Krankheiten (F54) – 304
25.3 Anamnese – 304
25.4 Therapie – 305
25.4.1 Psychotherapie (siehe . Tab.25.3) – 305
25.4.2 Psychopharmakotherapie (siehe . Tab.25.4) – 306
25
25.5 Besondere Probleme im Rahmen bestimmter körperlicher Erkrankungen – 307
25.5.1 Fatigue im Rahmen einer Krebserkrankung (G93.8) – 307
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2025 J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_25
25
302
Kapitel 25 · Psychische Störungen bei körperlichen Krankheiten

25.1 Epidemiologie

5 Es besteht ein bidirektionaler Zusammenhang zwischen bestimmten körper-
lichen Erkrankungen und psychischen Erkrankungen.
– Beispiel Diabetes (Albus und Petrak 2020):
– Depressionen sind bei Menschen mit Diabetes mellitus fast doppelt so
häug wie in Kontrollgruppen ohne Diabetes.
– Depressive Menschen haben ein um 37–60% erhöhtes Risiko, im weiteren
Ver lauf einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln.
5 Etwa jeder 2. bis jeder 3.Krebspatient entwickelt eine psychische Störung. Die
häugsten psychischen Störungen sind Anpassungsstörungen, depressive Stö­rungen und Angststörungen (Mehnert und Lehmann-Laue 2018); auch An- gehörige von Krebspatienten leiden in etwa gleicher Häugkeit unter emotiona­ler Belastung bis hin zu psychischen Störungen.
– Beispiel Depression:
– Depressionen sind bei Menschen mit einer Krebserkrankung etwa 5× so
häug wie in der Allgemeinbevölkerung (Mehnert und Lehmann-Laue
2018).
– Depressionen gehen mit einer erhöhten Krebsmortalität einher, dies ist
mög li cher wei se mitbedingt durch eine schlechtere Behandlungsadhärenz bezüglich der Krebstherapie (DiMatteo und Haskard-Zolnierek 2010).

25.2 Diagnostische Kriterien

Psychische und körperliche Erkrankungen können in einer vielgestaltigen Wech sel­wir kung stehen. In 7 Kap.22 stand die psychische Belastung durch die Symptome körperlicher Erkrankung im Mittelpunkt der Betrachtungsweise. In diesem Ka pi­tel werden der vielgestaltigen Wechselwirkung zwischen psychischer und kör per li­cher Gesundheit zwei weitere Facetten hinzugefügt:
5 Psychische Faktoren können den Verlauf körperlicher Erkrankungen be ein-
träch ti gen (zur Abgrenzung zur psychischen Belastung durch Krankheit bzw. körperliche Symptome siehe . Tab.25.1).
. Tab. 25.1 Differenzialdiagnose von psychologischen oder Verhaltensfaktoren bei
anderenorts klassizierten Krankheiten
Psychologische oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassizierten Krankheiten (F54)
Angina pectoris ver­schlimmert sich immer wieder, wenn der Patient ängstlich wird
Somatische Belastungsstörung (F45.1)
Patient mit Angina pectoris befürchtet auch bei unspezi­schen Symptomen, einen Herzinfarkt zu bekommen
Krankheitsangststörung (F45.21)
Patient mit Angina pectoris be­fürchtet unabhängig von aktuellen Symptomen, er werde einen Herzinfarkt bekommen
Diagnostische Kriterien
25.2 ·
303
5 Psychische Erkrankungen wie z. B.Depressionen oder Angststörungen können
komorbid mit körperlichen Erkrankungen auftreten und sich gegenseitig in ihrem Verlauf beeinussen (siehe . Tab.25.2).
. Tab. 25.2 Besonderheiten des klinischen Bildes bei Zusammenbestehen von psychischen
Störungen und körperlichen Erkrankungen
Diagnostische Kriterien
25
Organische Störung
Depressive Episode
Agoraphobie
Soziale Phobie Beispiel: Bei Diabetes aus Angst vor negativen Be-
Generalisierte Angststörung
Essstörung
Somatische Belastungs­störung
Krankheits­angststörung
Körperdys­morphe Störung
7
Abschn.17.2
7
Abschn.18.2
7
Abschn.23.2
7
Abschn.22.2
Beispiel: In der Onkologie kognitive Dezite infolge von Chemotherapie, Bestrahlung des Gehirns oder Immuntherapie.
Schwierige Differenzialdiagnose zwischen depressiver Episode und Erschöpfbarkeit als Folge der körper­lichen Krankheit (z. B.Fatigue bei Krebs). Besonders bedeutend für die Diagnose einer depressiven Episode im Kontext einer körperlichen Erkrankung sind daher Symptome wie Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosig­keit und Freudlosigkeit.
Beispiel: Bei Diabetes Vermeidung öffentlicher Plätze nach einer ängstigenden Unterzuckerung in der Öffentlichkeit.
wertungen wird in der Öffentlichkeit auf Insulin­spritzen verzichtet.
Beispiel: Bei Diabetes übermäßige Sorgen darüber, dass Diabetes viele Lebensbereiche einschränken könnte.
Beispiel: Bei Diabetes „Insulin-Purging“, d. h. Ver­such, durch Insulinunterdosierung Blutglukose über die Niere auszuscheiden.
Beispiel: Bei Diabetes ständige Sorge, dass unspezi­sche Symptome Ausdruck einer Unterzuckerung sein könnten.
Beispiel: Bei Diabetes übermäßige Befürchtungen, an einer schlimmen Folgeerkrankung zu leiden.
Beispiel: In der Onkologie Körperbildstörungen als Folge von invasiven Krebstherapien wie Operationen, Chemotherapien oder Bestrahlungen.
25
304 Kapitel 25 · Psychische Störungen bei körperlichen Krankheiten
25.2.1 Psychologische oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts
klassizierten Krankheiten (F54)
5 Es liegt eine körperliche Erkrankung vor. 5 Psychologische Faktoren beeinussen die körperliche Krankheit auf eine der
folgenden Arten nachteilig:
– enger zeitlicher Zusammenhang zwischen den psychologischen Faktoren
und der Entwicklung, Exazerbation oder verzögerten Remission der körper­lichen Krankheit,
– Faktoren beeinträchtigen die Behandlung der körperlichen Krankheit (z. B.
geringe Adhärenz),
– Faktoren stellen einen zusätzlichen anerkannten Risikofaktor für die Person
dar.
5 Die psychologischen Faktoren werden nicht besser durch eine andere psychi-
sche Störung erklärt (z. B.Depression).
5 Beispiele für den Einsatz dieser Kategorie sind Asthma oder Colitis ulcerosa.

25.3 Anamnese

Wegen der hohen Prävalenz von psychischen Störungen und der Bedeutung dieser komorbiden psychischen Probleme für die Lebensqualität der Betroffenen kann es bei bestimmten körperlichen Erkrankungen wichtig sein, systematisch nach ko­morbiden psychischen Problemen zu fragen. Dabei treten erfahrungsgemäß fol­gende Hürden auf:
5 Psychische Probleme werden als normale Folge der körperlichen Erkrankung
angesehen („Es ist normal, depressiv zu sein, wenn man einen Schlaganfall ge­habt hat“).
5 Die Verleugnung psychischer Probleme wird als notwendige Voraussetzung für
die erfolgreiche Behandlung der körperlichen Erkrankung angesehen („Denke positiv, sonst wirst du den Krebs nicht besiegen“).
5 Symptome psychischer Erkrankungen werden als Symptome der körperlichen
Erkrankung eingeordnet oder sind schwer von ihnen abzugrenzen (z. B. Fa­tigue vs. niedergedrückte Stimmung und Freudlosigkeit).
Daher kann es hilfreich sein, die Betroffenen zunächst nach Belastung durch ihre körperliche Erkrankung zu fragen („Distress“). Der Begriff Distress kommt aus
25.4 · Therapie
305
25
der Psychoonkologie und ist dort deniert als eine den Patienten und oder die An­gehörigen belastende emotionale und psychosoziale Reaktion auf die Er kran kung oder deren Behandlung. Diese kann beispielsweise erfasst werden mit einem als „Belastungsthermometer“ bezeichneten schriftlichen Screeninginstrument (Glaus und Stolz-Baskett 2016). Dieses reicht von 0 (gar nicht belastet) bis 10 (ex trem be­lastet). Im nächsten Schritt werden dann konkrete Lebensbereiche abgefragt, in denen eine Belastung auftritt. Diese reichen von praktischen und familiären Prob­lemen über spirituelle Probleme bis hin zu körperlichen und emotionalen Proble­men (dabei werden auch Bereiche erfasst, die oft im Gespräch zunächst nicht er­wähnt werden, wie sexuelle Probleme).
Im nächsten Schritt sollte dann eine genauere Abklärung erfolgen. Als Cut-off für eine genauere Abklärung werden unterschiedliche Empfehlungen gemacht; sie reichen von einem Cut-off von 4 auf dem Belastungsthermometer bis zu einem Cut-off von 7. Die Wahl des Cut-off ist auch abhängig von der Phase der Be hand­lung und den zur Verfügung stehenden Ressourcen zur weiteren Diagnostik und Behandlung von positiv gescreenten Patienten (Mehnert etal. 2006). Im Rahmen der genaueren Abklärung wird dann systematisch das Vorliegen von psychischen Störungen erfasst.

25.4 Therapie

25.4.1 Psychotherapie (siehe . Tab.25.3)
. Tab. 25.3 Wechselwirkung zwischen Psychotherapie der Depression und Körperlicher
Erkrankung
Onkologie Diabetes Koronare
Herzkrankheit (KHK)
Wirkstärke Kleine bis mittlere
Effekte von psychoonko­logischen Interventionen auf Depression (Faller etal. 2013)
Psychotherapie scheint bei Menschen mit Diabetes etwas weniger wirksam zu sein (Albus und Petrak 2020)
Psychotherapie scheint bei Menschen mit KHK etwas weniger wirksam zu sein (Herrmann­Lingen 2019)
306
Kapitel 25 · Psychische Störungen bei körperlichen Krankheiten
25.4.2 Psychopharmakotherapie (siehe . Tab.25.4)
. Tab. 25.4 Wechselwirkung zwischen Pharmakotherapie der Depression und körperlicher
Erkrankung
25
Onkologie Diabetes Koronare
Wirkstärke Relatives Ri-
siko (RR) eines An­sprechen unter SSRI (Fluoxetin/ Paroxetin) bzw. Mianse­rin 1,56 (La­outidis und Mathiak
2013).
Einuss der Psycho­pharmako­therapie auf die körperliche Erkrankung
Besonderheiten in der Ge-
Es sollten Präparate mit wenig Wechselwirkungen gewählt werden (z. B.Esci­talopram, Citalopram oder Sertralin)– siehe 7
staltung der Therapie
Herzkrank­heit
Diabetes hat keinen Einuss auf Wirksam­keit von Anti­depressiva (Albus und Pe­trak 2020).
Studien zei­gen die Wirk­samkeit von Escitalopram, Citalopram und Sertralin (Herrmann­Lingen 2019).
Verbesserung der glykämi­schen Lage bei Behandlung mit SSRI (z. B.Sertralin) (Baumeister etal. 2014).
Abschn.2.1
Auf proarrhythmisches Potenzial bestimmter Antidepressiva ach­ten (siehe 7
Abschn.3.1.5). Ser-
tralin scheint hier besonders si­cher zu sein.
Schlaganfall
SSRI sind sowohl in der Primärprävention als auch in der Be­handlung der Post­stroke-Depression wirksam (Wietelmann
2021).
Verbesserung neuro­logischer Dezite durch SSRI wird kont­rovers diskutiert (van der Worp 2019).
Das erhöhte Risiko von intrakraniellen Blutung unter SSRI (v. a. bei Kombination mit NSAR) sollte ebenfalls beachtet werden (Alter­nativen: siehe
7 Abschn.3.1.13).
25.5 · Besondere Probleme im Rahmen bestimmter körperlicher…
307
25.5 Besondere Probleme im Rahmen bestimmter körperlicher
25
Erkrankungen
25.5.1 Fatigue im Rahmen einer Krebserkrankung (G93.8)
5 Denition: Den Patienten belastende, anhaltende, subjektiv empfundene außer-
gewöhnliche Art von Müdigkeit und Erschöpfung, die im Zusammenhang mit
einer Krebserkrankung oder -therapie auftritt (de Vries etal. 2009).
5 Epidemiologie: Im Verlauf der Erkrankung leiden bis zu 90 % der Krebs-
patienten an Fatigue, bei mindestens einem Drittel der Patienten kann das Syn-
drom auch Monate und Jahre nach Therapieende fortbestehen.
5 Klinik: Physische und mentale Probleme können zusammen oder isoliert auf-
tre ten:
– Physische Erschöpfung: u. a. deutliche Müdigkeit, reduzierte körperliche
Leis tungs fä hig keit, unüblicher Schlafbedarf und erhöhtes Ruhebedürfnis.
– Mentale Erschöpfung: u. a. fehlende Motivation, mangelnder Antrieb, Trau-
rig keit und Angst sowie Konzentrations- und Denkstörungen.
5 Differenzialdiagnose zur Depression: Übergänge sind ießend, tumorbedingte
Fatigue und Depression können auch zusammen auftreten (zur Abgrenzung
siehe auch 7 Tab.25.2)
5 Therapie
– Nicht medikamentöse Strategien
– Hier wird graduierte Aktivitätssteigerung bzw. Pacing empfohlen (siehe
7 Abschn.7.4.3).
– Medikamentöse Strategien
– Untersucht wurden Antidepressiva, Psychostimulanzien (z. B.Methylphe-
nidat oder Modanil), Steroide und Erythropoetin. Die besten Ergebnisse gibt es für Erythropoetin: Gabe von Erythropoietin bei anämischen Patienten (Hb < 10 g/dl) führt zu Verbesserung der Fatigue; allerdings möglicherweise erhöhte Mortalität bei Behandlung von chemotherapie­assoziierter Anämie mit Erythropoetin.
309

Persönlichkeitsstörungen

Inhaltsverzeichnis
26.1 Epidemiologie – 310
26.2 Diagnostische Kriterien – 310
26.2.1 Intermittierende explosible Störung (F63.81) – 313
26.3 Anamnese – 313
26.4 Therapie – 315
26.4.1 Motivorientierte Beziehungsgestaltung – 315
26
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2025 J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_26