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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Therapie
15.5 ·
Wirkstärke
z
Die Wirksamkeit von Antipsychotika in der Akutbehandlung und in der Erhaltungstherapie wird mit 0,51 bzw. 0,92 angegeben (ausgedrückt als standardisierte Mittelwertsdifferenz im Vergleich zu Placebo– SMD). Das entspricht einer
"number needed to treat" von etwa 3–4in der Akutbehandlung und etwa 2in der
Erhaltungstherapie (siehe 7 Tab.1.2).
Im Folgenden nden Sie eine Rangliste für die Wirksamkeit von in Deutschland verfügbaren Antipsychotika (SMD im Vergleich zu Placebo). Diese beruhen
auf einer Netzwerkmetaanalyse (Leucht etal. 2013) und sollen eine Hilfestellung
sein bei der Auswahl von Antipsychotika:
5 Clozapin 0,88,
5 Amisulprid 0,66,
5 Olanzapin 0,55,
5 Risperidon 0,56,
5 Paliperidon 0,50,
5 Haloperidol 0,45,
5 Quetiapin 0,44,
5 Aripiprazol 0,43.
15.5.3 Psychotherapie
213
15
In der Akutphase der Behandlung liegt der Schwerpunkt der Psychotherapie oft
auf der Psychoedukation. Das Ziel ist dabei zunächst, mit den Betroffenen über die
Erlebnisse und Erfahrungen ins Gespräch zu kommen, die zur Initiierung der Behand lung geführt haben (Klingberg und Wittorf 2012). Dabei sollte die oben bereits beschriebene Grundhaltung im Umgang mit psychotischen Patienten berücksichtigt werden. Es geht also beispielsweise nicht darum, den Patienten davon zu
überzeugen, dass er an einer Schizophrenie leidet (das wird bei vielen Patienten angesichts der eingeschränkten Krankheitseinsicht anfangs sehr schwer sein). Vielmehr soll reektiert werden, ob und inwieweit die Erfahrungen des Patienten Ausdruck einer Erkrankung sind und ob Behandlungsmaßnahmen in diesem Zu sammen hang vom Patienten als Hilfe und Unterstützung angesehen werden.
Gruppeninterventionen haben den Vorteil, dass Äußerungen von Mitbetroffenen
häug glaubwürdiger erscheinen und für Betroffene akzeptabler sind.
Die Wirksamkeitsstudien zeigen, dass die Einbeziehung der Familie un ver zichtbar ist. So konnte bei Einbezug der Familie beispielsweise eine Reduktion der
Rückfälle erreicht werden. Zur konkreten inhaltlichen Ausgestaltung der Psychoedukation siehe 7 Abschn.7.5.
215
Bipolar aektive Störung
Inhaltsverzeichnis
16.1 Epidemiologie – 216
16.2 Kriterien der manischen Episode und der
hypomanen Episode im Rahmen einer
bipolaren Störung (F31) – 216
16.2.1 Rapid Cycling – 217
16.2.2 Gemischte Episode (F31.6) – 217
16.3 Anamnese – 217
16.3.1 Dierenzialdiagnose – 218
16.4 Diagnostik – 218
16
16.5 Therapie – 218
16.5.1 Basismaßnahmen – 218
16.5.2 Psychopharmakotherapie – 219
16.5.3 Psychotherapie – 222
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_16
216 Kapitel 16 · Bipolar affektive Störung
16.1 Epidemiologie
Die 12-Monats-Prävalenz der bipolaren Störung beträgt 1,5% (w> m) (Jacobi
etal. 2014).
16.2 Kriterien der manischen Episode und der hypomanen
Episode im Rahmen einer bipolaren Störung (F31)
Ein manisches Syndrom ist charakterisiert durch folgende Hauptsymptome (beide
müssen vorhanden sein):
5 abnorm und anhaltend gehobene, expansive oder gereizte Stimmung
5 abnorm und anhaltend gesteigerte zielgerichtete Aktivität oder Energie
Daneben bestehen im Rahmen eines manischen Syndroms meistens mehrere
Nebensymptome:
5 Größenideen („Ich bin Gott“) oder übersteigertes Selbstwertgefühl,
5 vermindertes Schlafbedürfnis (fühlt sich z. B. nach bereits 3 Stunden aus ge-
ruht),
5 Rededrang oder vermehrte Gesprächigkeit,
5 Ideenucht (Patient kommt vom „Hölzchen auf Stöckchen“ und ndet nicht
mehr zum Thema zurück) oder subjektives Gefühl des Gedankenrasens,
5 erhöhte Ablenkbarkeit,
5 Zunahme zielgerichteter Aktivität (im sozialen, beruichen/schulischen oder
sexuellen Bereich) oder psychomotorische Unruhe (d. h. planlose, nicht ziel gerich te te Aktivität),
5 übermäßige Beschäftigung mit Aktivitäten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit
negative Konsequenzen haben (z. B. ungezügelte sexuelle Aktivität, ungehemmtes Einkaufen, törichte Investitionen etc.).
16
Für die Diagnose einer manischen Episode oder einer hypomanen Episode wird gefordert, dass beide Hauptsymptome über eine bestimmte Dauer an den meisten
Tagen fast den ganzen Tag vorhanden sind. Gleichzeitig bestehen mindestens 3
Nebensymptome in einem deutlichen Ausmaß (bei reizbarer Stimmung sind 4
Nebensymptome gefordert).
Die Unterscheidung zwischen einer manischen und einer hypomanen Episode
richtet sich nach folgenden Kriterien:
5 Manische Episode: Die Symptome dauern mindestens eine Woche an und sind
in der gegenwärtigen Episode so stark ausgeprägt, dass sie zu einer deutlichen
Be ein träch ti gung der sozialen oder beruichen Funktionsfähigkeit führen oder
eine Krankenhausaufnahme nötig machen. Wenn psychotische Merkmale auf tre-
ten, ist die Episode per denitionem eine manische Episode
– ohne psychotische Symptome (F31.1),
– mit psychotischen Symptomen (F31.2), zum Beispiel Größenwahn (siehe
7 Abschn.15.2).
16.3 · Anamnese
217
5 Hypomane Episode (F31.0): Die Symptome dauern mindestens 4 Tage an und
sind in der gegenwärtigen Episode lediglich schwer genug, dass sie zu einer Än-
de rung des Funktionsniveaus im Vergleich zur symptomfreien Zeit führen, ohne
dass eine deutliche Funktionsbeeinträchtigung wie bei einer manischen Epi-
so de auftritt
Es werden verschiedene Verlaufsformen der bipolaren Störung unterschieden:
5 Bipolar-I-Störung: manische und depressive Episoden,
5 Bipolar-II-Störung: hypomane und depressive Episoden.
Darüber hinaus kann der Verlauf der bipolaren Störung als „Rapid Cycling“ beschrieben werden und eine affektive Episode im Rahmen einer bipolaren Stö rung
als „gemischte Episode“ eingeordnet werden.
16.2.1 Rapid Cycling
5 Im Zeitraum eines Jahres mindestens 4 affektive Episoden (z. B. manisch oder
depressiv).
5 Dabei sind diese Episoden voneinander getrennt durch eine der beiden folgen-
den Möglichkeiten:
– Switch (=Umschlag) in den entgegengesetzten Pol (z. B. von manisch nach
de pres siv),
– Remission von mindestens 2 Monaten zwischen den Episoden.
16
16.2.2 Gemischte Episode (F31.6)
Neben dem Vollbild einer manischen oder hypomanen Episode bestehen während
der Mehrzahl der Tage auch mindestens 3 depressive Symptome (siehe
7 Abschn.15.3.1) bzw. neben dem Vollbild einer depressiven Episoden bestehen
während der Mehrzahl der Tage auch mindestens 2 manische Symptome.
16.3 Anamnese
Die Erhebung ist häug erschwert durch den ausgeprägten Rededrang der Betroffenen. Oft reagieren sie auch gereizt, wenn man versucht, den Gesprächsuss
durch gezielte Fragen zu unterbrechen. Häug wird das Bestehen eines manischen
Syndroms bereits durch die spontan berichteten Symptome ausreichend deutlich.
Entscheidend ist dann die Sammlung von Informationen bezüglich eventueller
Differenzialdiagnosen. Meist sind die Patienten in Bezug auf die Diagnose „Manie“
nicht krankheitseinsichtig. Manchmal lassen sie sich dennoch bereitwillig auf eine
Behandlung ein, wenn diese vermittelt wird als eine Möglichkeit, in der aktuell als
stressig empfundenen Situation ein wenig zur Ruhe zu kommen.
218 Kapitel 16 · Bipolar affektive Störung
16.3.1 Dierenzialdiagnose
5 Psychiatrische Differenzialdiagnosen:
– Bei Vorliegen von psychotischen Symptomen ist die Schizophrenie bzw. die
schizoaffektive Störung eine wichtige Differenzialdiagnose. Zur weiteren
differenzialdia gnostischen Einordnung siehe 7 Abschn.15.3.1.
– Intoxikation mit Drogen, insbesondere Stimulanzien, siehe 7 Abschn.14.2.2.
5 Sonstige Krankheitsbilder:
– Hyperthyreose.
– Behandlung mit Steroiden (Steroidpsychose): Manische Syndrome gehören
zu den häugsten psychiatrischen Komplikationen einer Steroidbehandlung.
Diese sind meist dosisabhängig und können mehrere Wochen andauern.
16.4 Diagnostik
Bei einem Patienten mit einem manischen Syndrom sollten zum Ausschluss organischer Ursachen folgende Untersuchungen durchgeführt werden (DGBS e.V. und
DGPPN e.V. 2019):
5 Blutentnahme:
– obligat:
– TSH (Ausschluss Hyperthyreose),
– Syphilis-Serologie (Ausschluss Neurosyphilis),
– CRP,
– bei klinischem Verdacht:
– Cortisol im 24-h-Urin (Ausschluss Morbus Cushing),
5 bildgebende Diagnostik (MRT oder CCT) zum Ausschluss eines Frontalhirn-
tumors, einer frontotemporalen Demenz oder einer multiplen Sklerose,
5 EEG zum Ausschluss einer Epilepsie (bei entsprechendem klinischen Ver dacht).
16
16.5 Therapie
16.5.1 Basismaßnahmen
Eine wichtige Basismaßnahme in der Behandlung von manischen Syndromen ist
die Reizabschirmung (beispielsweise durch Unterbringung in einem Einzelzimmer,
Vereinbarung über Einschränkung der Nutzung von Handy und Computer …).
16.5 · Therapie
219
16
16.5.2 Psychopharmakotherapie
Behandlung der Manie
z
In der medikamentösen Behandlung von manischen Syndromen ist sowohl eine
stimmungsstabilisierende Wirkung als ggf. auch eine Sedierung wichtig. Bei schweren manischen Syndromen ist daher oft eine Kombinationstherapie nötig,
z.B.Kombination von Valproat oder Lithium mit einem atypischen Antipsychotikum. Im Allgemeinen gelten die in . Tab.16.1 zusammengefassten Empfehlungen.
Behandlung der bipolaren Depression
z
Im Allgemeinen gilt:
5 Die Indikation für eine psychopharmakologische Behandlung orientiert sich
am Schweregrad:
– leicht: nur in Ausnahmefällen indiziert,
– mittelgradig: stellt eine Option dar,
– schwer: sollte behandelt werden.
. Tab. 16.1 Übersicht über die Therapieempfehlungen bei manischer Episode. Aufgrund
der Vielzahl der Behandlungsmöglichkeiten ist diese Tabelle auf die „Sollte“-Empfehlungen
begrenzt, weil für diese eine besonders gute Evidenzbasis besteht (DGBS e.V. and DGPPN
e.V. 2019)
Päparat Bemerkungen Dosierung
Initialtherapie (ggf. in Kombination mit Benzodiazepinen)
Lithium - Weniger sedierende Wirkung, daher ggf. Kombination
mit sedierenden Antipsychotika
Antipsycho-
tika
Carbamaze-
pin
Valproat - Schneller Wirkeintritt
Nicht ausreichendes Ansprechen: Kombinationstherapie (ggf. zusätzlich Benzodiazepine)
Valproat oder Lithium mit Olanzapin oder Risperidon Siehe oben
Weiterhin nicht ausreichendes Ansprechen
Elektrokrampftherapie (EKT)
- Aripiprazol
- Asenapin
- Haloperidol, v. a. zur Akuttherapie
- Olanzapin, auch bei der gereizten Manie
und möglicherweise auch bei gemischter Episode
- Quetiapin
- Risperidon
- Ziprasidon
- Auch bei gemischter Episode
Abschn.4.4.3
7
7
Abschn.4.1.2
7
Abschn.4.4.1
7
Abschn.4.4.4
7
Abschn.9.1
220 Kapitel 16 · Bipolar affektive Störung
. Tab. 16.2 Übersicht über die Therapieempfehlungen bei bipolarer Depression
Präparat Bemerkungen Dosierung
Initialtherapie (immer in Kombination mit Psychotherapie und ggf. in Kombination mit Wach-
therapie, Lichttherapie oder rTMS)
Quetiapin - Einziges Medikament mit Soll-Empfehlung
(beste Evidenz)
- Wirkung konnte auch bei Patienten mit
Rapid Cycling gezeigt werden
Olanzapin - Insbesondere bei Bipolar-I-Störung
Carbamazepin
Lamotrigin - Wegen des langsamen Aufdosierens ist eine
Wirkung erst nach mehreren Wochen zu erwarten
Nicht ausreichendes Ansprechen
Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
Abschn.4.1.2
7
7
Abschn.4.1.2
7
Abschn.4.4.1
7
Abschn.4.4.2
7
Abschn.9.1
5 Wenn man sich für eine pharmakologische Behandlung entscheidet, sollte bei
bestehender Behandlung mit Stimmungsstabilisierer der Serumspiegel bestimmt und ggf. optimiert werden.
5 Wenn die alleinige Optimierung der Stimmungsstabilisierer nicht zu einem aus-
reichenden Erfolg führt oder gegenwärtig keine Behandlung mit Stimmungsstabilisierer besteht, dann gelten die in . Tab. 16.2 zusammenfassten Therapieempfehlungen.
16
In Bezug auf eine Behandlung mit Antidepressiva gilt:
5 Eine alleinige Behandlung einer bipolaren Depression mit einem An ti de pres si-
vum ist assoziiert mit 2 wichtigen Risiken:
– Auslösen einer manischen Episode (Switch in die Manie),
– Auslösen eines "Rapid Cycling".
5 Dies gilt insbesondere bei:
– Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva und Venlafaxin; als sicherer
gelten SSRI (v. a. Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin) und Bupropion,
– Bipolar-I-Störung; bei einer Bipolar-II-Störung besteht bei einer alleinigen
Behandlung mit einem Antidepressivum ein geringes Switch-Risiko (Amster dam und Brunswick 2003).
Bei gemischten affektiven Episoden sollte auf Antidepressiva verzichtet werden.
16.5 · Therapie
. Tab. 16.3 Übersicht über die Therapieempfehlungen zur Phasenprophylaxe
Präparat Bemerkungen Dosierung
Monotherapie (in Kombination mit Psychotherapie)
Lithium - Einziges Medikament mit Soll-Empfehlung
(beste Evidenz)
Antipsychotika - Aripiprazol: gegen manische Episoden bei
Ansprechen in Akutphase
- Olanzapin: bei Ansprechen in der Manie
- Quetiapin: wenn hierunter Remission erreicht wurde
- Risperidon-Depot: bei Ansprechen in der
Akutphase
Carbamazepin
Lamotrigin - Gegen depressive Episoden bei Ansprechen
in der Akutphase
- bei "Rapid Cycling"
Valproat
Nicht ausreichendes Ansprechen
- Valproat bzw. Lithium mit Quetiapin bei Ansprechen auf diese Kombination in Akut-
behandlung
- Valproat bzw. Lithium oder Lamotrigin mit Risperidondepot bei Rapid Cycling bzw. An-
sprechen in der Akutphase
- Valproat mit Lithium
Kein Ansprechen
- Umstellung auf anderen Wirkstoff in Monotherapie
221
Abschn.4.4.3
7
7
Abschn.4.1.2
7
Abschn.4.4.1
7
Abschn.4.4.2
7
Abschn.4.4.4
16
Phasenprophylaxe
z
Bereits nach einer ersten manischen Episode sollte eine Phasenprophylaxe, z. B.
mit Lithium, erfolgen: Nach der 1. manischen Episode mindestens 12-monatige
Phasenprophylaxe, nach einer 2. Episode ist die langfristige Phasenprophylaxe oft
unumgänglich (siehe . Tab.16.3).
Wirkstärke (siehe . Tab.16.4)
z
222 Kapitel 16 · Bipolar affektive Störung
. Tab. 16.4 Wirkstärken in der Behandlung der bipolaren Störung
16
Akutbehandlung der Manie
(Cipriani etal. 2011)
Aripiprazol 0,37
Carbamazepin 0,36
Haloperidol 0,56
Lithium 0,37 1,12
Olanzapin 0,43
Quetiapin 0,37
Risperidon 0,50
Valproat 0,37
Rezidivprophylaxe
(Leucht etal. 2012)
16.5.3 Psychotherapie
Zur psychotherapeutischen Behandlung der bipolaren Störung stehen verschiedene
Behandlungsprogramme zur Verfügung, die bestimmte Gemeinsamkeiten haben
(Chatterton etal. 2017):
5 Beginn mit Psychoedukation über die Erkrankung und deren Behandlung
(7 Abschn. 7.5) und Entwicklung eines individuellen Störungsmodells (Beispiel: Ein Patient mit einer bipolaren Störung machte sich Sorgen wegen eines
Koniktes bei der Arbeit und ging infolgedessen erst spät zu Bett, um sich noch
Gedanken machen zu können, wie er das Problem löst; der daraus resultierende
Schlafmangel führte in den folgenden Tagen zu einer zunehmend euphorischgereizten Stim mung mit ausgeprägtem Rededrang und vermindertem Schlaf bedürf nis).
5 Ausgehend von diesem Störungsmodell können Strategien besprochen werden
zur Aufrechterhaltung von Rhythmen. Das Ziel ist, die als anfällig angenommene
zirkadiane Rhythmik zu stabilisieren durch eine Erhöhung der Regelmäßigkeit
der täglichen Routinen und insbesondere des Schlaf-Wach- Zyklus (Frank etal.
2006, 7 Abschn.7.4.4)
5 Erkennen von Frühwarnzeichen des Auftretens einer affektiven Episode (Manie
oder Depression) und Entwicklung von Bewältigungsstrategien bei deren Auftre ten (z. B. den behandelnden Arzt aufsuchen, um die Blutspiegel der verordneten Medikamente zu untersuchen bzw. deren Dosierung anzupassen).
5 Bessere Wirksamkeit bei Einbezug der Angehörigen (insbesondere in Bezug auf
Rückfälle, weil Angehörige in das Management beim Auftreten von Frühwarnsymptomen mit einbezogen werden können).
5 Weitere psychotherapeutische Techniken orientieren sich an der Phase der Er-
kran kung (depressive vs. manische Phase).
16.5 · Therapie
223
– Die antidepressiven Strategien sind denen bei der psychotherapeutischen Be-
hand lung der unipolaren Depression vergleichbar (7 Abschn.17.5.4).
– Für den Erwerb von antimanischen Strategien der Erkrankung ist es wichtig,
dass der Patient sich bewusst macht, dass ein gesteigertes Aktivitätsniveau
und verminderter Schlaf in einer manischen Phase im Sinne einer sich selbst
verstärkenden Schleife zu einer Verstärkung der manischen Symptomatik
führen. Ziel der Behandlung ist, dass der Betroffene sich Grenzen für Aktivitäten festlegt und Strategien zur Begrenzung von risikoreichem Verhalten
ndet. Bei stark ausgeprägter manischer Symptomatik ist dafür eine deutliche Struk tu rie rung von außen notwendig (z. B.Reizabschirmung in einem
stationären Set ting).
16