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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
160 Kapitel 9 · Elektrostimulationstherapie
folg, sondern auch das Auftreten mnestischer Dezite mit standardisierten Skalen
regelmäßig zu erheben (z.B.Mini Mental Status Test, MMST). Besonders hoch ist
das Risiko von mnestischen Deziten bei bilateraler Stimulation.
Weitere mögliche Nebenwirkungen sind:
5 Muskelschmerzen als Folge der Gabe des Muskelrelaxans,
5 kardiopulmonale Entgleisungen (z. B. post Stimulus Asystolien, diese sisitieren
oft spontan und sind meist nicht interventionsbedürftig, post iktale Asystolien
ist dagegen potentiell gefährlich und scheinen bei noradrenerger Komedikation
häuger aufzutreten),
5 prolongierter Krampfanfall (> 2 min, dann Behandlung z. B. mit Diazepam
10–20mg i. v. oder erneute Gabe des Anästhetikums),
5 postiktale Verwirrtheit (bei längerem Anhalten ggf. EEG-Kontrolle zum Aus-
schluss eines nichtkonvulsiven Status epilepticus),
5 Zungenbiss oder Zahnschäden bei insufzienter Anwendung des Beißschutzes,
5 Knochenbrüche bei insufzienter Muskelrelaxation (sehr selten)..
9.1.5 Kontraindikationen der EKT
5 Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für die EKT (Kayser etal. 2013)
9
5 In einigen Situationen sollte im Sinne einer relativen Kontraindikation eine
sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiko erfolgen, und ggf. sind Sicherheitsabstände einzuhalten:
– Herzinfarkt: v. a. innerhalb der ersten 10 Tage nach dem Ereignis,
– Schlaganfall (ischämisch / hämorrhagisch): v. a. innerhalb der ersten 30 Tage
nach dem Ereignis,
– Aneurysma-Coiling: innerhalb der ersten 14Tage nach dem Eingriff.
5 Ebenfalls keine absoluten Kontraindikationen sind (Kayser etal. 2013; Albert-
sen und Lauridsen 2022):
– Herzschrittmacher, Cochleaimplantate,
– Osteoporose,
– Schwangerschaft,
– VNS- oder DBS-Stimulatoren.
9.2 Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
9.2.1 Wirkweise der rTMS
Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist eine nichtinvasive
Hirnstimulationsbehandlung, d. h. der Patient ist während der Behandlung bei vollem Bewusstsein, es ist keine Vollnarkose erforderlich, und es wird kein generalisierter Krampfanfall ausgelöst. Mithilfe gepulster Magnetfelder werden kortikale
Hirnströme induziert, die wiederum neuroplastische Prozesse anregen.
9.2 · Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
161
Die TMS-Effekte sind abhängig von verschiedenen physikalischen Parametern,
u. a. Spulenposition, Stimulationsintensität, Stimulationsfrequenz. Durch die
Stimulationsfrequenz kann beispielsweise die Erregbarkeit der Hirnrinde gezielt
beeinusst werden:
5 Niederfrequente Stimulation (Pulsfrequenz< 1 Hz): Reduziert die Erregbarkeit
der Hirnrinde, wirktinhibitorisch im Sinne der "long-term depression" (LTD).
5 Hochfrequente Stimulation (> 5 Hz): Erhöht die Erregbarkeit der Hirnrinde,
wirktexzitatorisch im Sinne der "long-term potentation" (LTP).
Eine besondere Form der rTMS-Behandlung ist die Theta-Burst-Stimulation
(TBS). Dabei werden Dreiersalven von Stimulationspulsen mit einer hohen Frequenz von 50Hz abgegeben. Diese Dreiersalven werden wiederholt mit einer Frequenz von 5Hz (Theta-Frequenz), also 5 Dreiersalven/s = 15 Einzelpulse. Ein Vorteil der Theta-Burst-Stimulationsprotokolle sind die bessere Wirksamkeit und die
länger anhaltenden Effekte bei kürzerer Behandlungszeit (Huang etal. 2005; Brunoni etal. 2017). Die Theta-Burst-Stimulation kann auf zwei Arten erfolgen, die
sich in ihre Wirkung auf die kortikalen Neurone unterschieden:
5 intermittierende Theta-Burst-Stimulation (iTBS), d.h. 2 s Stimulation gefolgt
von 8 s Pause: wirkt exzitatorisch.
5 kontinuierliche Theta-Burst-Stimulation (cTBS), wirkt inhibitorisch.
9
9.2.2 Indikation zur rTMS
5 Sollte-Empfehlung
– Depression: Therapieresistenz
5 Kann-Empfehlung
– bipolare Depression
– Depression: nicht erfolgreiche pharmakologische Monotherapie
– Schizophrenie
– Negativsymptomatik
– akustische Halluzinationen
– Zwangsstörungen
5 Kann erwogen werden
– Chronischer Tinnitus
9.2.3 Konkretes Vorgehen
Planung der rTMS-Behandlung
z
5 Aufklärung und Voruntersuchungen vergleichbar mit EKT (siehe
7 Abschn.9.1.3).
Anzahl der rTMS-Sitzungen
z
5 Akutbehandlung
– Werktägliche Sitzungen über mehrere Wochen.
– Insgesamt etwa 15 Sitzungen.
162 Kapitel 9 · Elektrostimulationstherapie
– Dauer einer Sitzung: 15–20 min:
– 1. Sitzung dauert länger,
– TBS-Sitzungen sind kürzer.
5 Rückfallprophylaxe
– Bislang ist kein Standard verfügbar.
– 2 Vorgehensweisen sind möglich:
– Sitzungen ausschleichen (Anzahl der Sitzungen Woche für Woche re du-
zie ren).
– Boosterbehandlungswoche mit einem Abstand von 3–6 Wochen.
5 Rückfallbehandlung
– Klinisches Ansprechen auf eine rTMS-Behandlung prädiziert das An spre-
chen auf eine erneute Behandlung.
Durchführung der Stimulation
z
5 Vorbereitung der Stimulation
– Patient und Behandler sollten metallische Gegenstände ablegen (z. B.Ket-
ten, Ohrringe, Ringe, Armbanduhr) und Gehörschutz tragen.
5 Wahl der Stimulationsintensität
– Die unten bei den Stimulationsparametern angegebene Stimulationsintensi-
tät bezieht sich jeweils auf % der Ruhemotorschwelle (RMS), z. B. 120% der
9
RMS bei iTBS in der Depressionsbehandlung, das bedeutet bei einer RMS
von 50% der Geräteleistung liegt die Zielstimulationsintensität bei 60%.
– Die RMS ist deniert als die niedrigste Reizintensität (in % der eingestellten
Geräteleistung), bei der in 50% der Stimulationen eine motorische Antwort
eines zuvor entspannten Muskels zu sehen ist (bzw. durch Ableitung eines
Elektromyogramms, EMG, zu messen ist als motorisch evoziertes Potenzial,
MEP, mit einer Peak-to-Peak-Amplitude> 50 μV).
5 Bestimmung der RMS
– In der ersten Behandlungssitzung erfolgt die Bestimmung der RMS.Dafür
wird der Motorkortex mit Einzelimpulsen stimuliert (Single-Pulse-Modus).
Als Referenzregion dient der Handmotorhotspot (HMH) Der HMH ist
dann gefunden, wenn eine bestmögliche Kontraktion des Daumen der zum
stimulierten HMH kontralateralen Hand zu sehen ist. Zum Aufnden des
HMH siehe . Abb.9.2.
5 Dann wird die RMS ermittelt:
– Mithilfe einer Software: Hier wird eine Startintensität vorgegeben und je nach
Rückmeldung des Anwenders, ob eine Muskelkontraktion erfolgte, werden
schrittweise weitere Reizintensitäten durch die Software zur Testung vorgegeben. Dies wiederholt sich so lange, bis die Software die RMS er mittelt hat.
– Manuelle Zählmethode: Begonnen wird hier mit einer Stimulationsintensi-
tät knapp oberhalb der vermuteten RMS.Führen 3 oder mehr von 5 Stimulationen oder 6 oder mehr von 10 Stimulationen zu einer motorischen Antwort, muss die Stimulationsstärke weiter reduziert werden, z. B. in
1–2%-Schritten, bis gerade weniger als 3 von 5 oder 5 von 10 Reizantworten
gesehen wer den. Die Ruhemotorschwelle liegt dann 1 % über dieser
Stimulationsstärke.
Schr
Schr
Vertex
9.2 · Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
163
9
50%
50%
Cz
50%
50%
Inion
Schritt 4: Schritt 3:
Schritt 6:
itt 1: Schritt 2:
itt 5:
50%
Nasion
45°
5cm lateral
1-2cm anterior
Cz / Vertex
. Abb. 9.2 Aufnden des Handmotorhotspot (HMH). Schritt 1: Aufsuchen des Vertex: auf dem
höchsten Punkt des Schädels in der Mittellinie, am Zusammentreffen der Schädelnähte. Schritt 2:
Spulenmitte (Ort des stärksten Magnetfeldes) etwa 5cm seitlich und 2cm nach vorn davon platzieren. Schritt 3: Positionierung der Spule mit dem Handgriff nach hinten zeigend, in einem Winkel von
45° zur Mittellinie. Schritt 4: Abgeben von Einzelimpulsen mit steigender Intensität, bis eine Kontraktion der Hand beobachtet werden kann; Beginn mit einer Stimulationsintensität von 30–40% der
Geräteleistung, damit sich der Patient daran gewöhnen kann. Schritte 5 und 6: Nun kleinere Bewegungen, um den Punkt zu nden, an dem der Daumen am stärksten kontrahiert. Dieser Punkt
wird dann auf der Patientenhaube markiert. (Aus: Fitzgerald und Daskalakis 2022)
5 Merke: Bei Abgabe der Einzelpulse sollte nicht mehr als 1 Stimulation in 5 s ab-
ge ben werden, da höhere Frequenzen die kortikale Erregbarkeit selbst be einus sen können (7 Abschn.9.2.1) und somit die Bestimmung der RMS ver fälschen können.
Behandlungssitzung
z
5 Für die Behandlungssitzung selbst wird dann der Repetitive-Pulse-Modus ge-
wählt. Damit sich die Patienten an die Stimulationsstärke gewöhnen können,
sollte die Geräteleistung in der 1. Sitzung bei 80–90% der RMS liegen (z. B.
40% der Geräteleistung bei RMS von 50%). Bei guter Verträglichkeit der Sti-
164 Kapitel 9 · Elektrostimulationstherapie
mu la ti on, insbesondere wenn Schmerzintensität und Muskelkontraktionen gut
erträglich sind, kann die Stimulationsenergie schrittweise gesteigert werden in
Schritten von 3–5%. Innerhalb der 1. Behandlungswoche sollte die Zielintensität erreicht werden.
5 Aufnden des Stimulationsortes: Die Behandlung unterschiedlicher psychiatri-
scher Krankheitsbilder erfordert die Stimulation unterschiedlicher Hirnareale
nach unterschiedlichen Protokollen (siehe unten). Beim Aufnden des
Stimulationsortes kann man sich entweder an anatomischen Landmarken (sofern vorhanden), dem 10–20-System zur Elektrodenplatzierung im EEG oder
einer computergestützten Neuronavigation orientieren.
– Beispiel: Aufnden des dorsolateralen präfrontalen Kortex (dlPFC):
– 5- bzw. 6-cm-Regel: Der dlPFC bendet sich 5–6cm anterior des in di vi du-
ell erhobenen HMH. Nachteil: berücksichtigt keine interindividuellen
Unterschiede bei Kopfgröße oder anatomischer bzw. funktioneller Hirnstruktur.
– 10–20-System zur Elektrodenpositionierung: F3-Punkt, entweder durch
Verwendung einer Elektrodenkappe oder durch manuelles Messen, dabei
kann man sich eines öffentlich zugänglichen Kalkulators bedienen, der auf
Basis der individuellen Kopfmaße den F3-Punkt bestimmt (7 https://
clinicalresearcher. org/F3/calculate. php).
9
– Neuronavigation: Berücksichtigt individuelle anatomische und funktio-
nelle Unterschiede des Gehirns und ermöglicht daher eine wesentlich genauere Bestimmung des Stimulationsortes, auch während der Sti mu la ti on;
erfordert jedoch ein kostenintensives Gerät, und es ist unklar, ob dieses
Vorgehen bessere klinische Ergebnisse erzielt.
Stimulationsparameter
z
5 Akustische Halluzinationen (Schizophrenie)
– Lokalisation: linker temporoparietaler Kortex
– Frequenz: 1Hz (inhibitorisch)
– Intensität: 80–100% der RMS
– 1000–1200 Pulse
– 10 Sitzungen
5 Chronischer Tinnitus
– Lokalisation: linker temporoparietaler Kortex
– Frequenz: 1Hz (inhibitorisch)
– Intensität: 110% der RMS
– 2000 Pulse
– 10 Sitzungen
5 Depression, Negativsymptomatik bei Schizophrenie
– Lokalisation: linker dorsolateraler präfrontaler Kortex (dlPFC)
– rTMS: a) Frequenz: 10/20Hz (exzitatorisch), b) Intensität: 100–120% der
RMS, c) 1500–3000 Pulse
– iTBS: a) Frequenz: 10Hz (exzitatorisch), b) Intensität: 120% der RMS, c)
600 Pulse
– 15–30 Sitzungen
9.2 · Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
165
5 Zwangsstörung
– Lokalisation: supplementär-motorisches Areal (SMA)
– Frequenz: 1Hz (inhibitorisch)
– Intensität: 100% der RMS
– 1200 Pulse
– 15–30 Sitzungen
9.2.4 Nebenwirkungen der rTMS
5 Missempndungen/Schmerzen an der Stimulationsstelle
5 Muskelkontraktionen (z. B.Zuckungen des Augenlids)
5 Tinnitus oder vorübergehende Hörminderung aufgrund der Lautstärke (daher
wird das Tragen von Gehörschutz empfohlen)
5 Kopfschmerzen
5 Krampfanfall oder Synkope (selten)
9.2.5 Kontraindikationen der rTMS
9
Es bestehen kaum absolute Kontraindikationen, individuelle Nutzen-RisikoAbwägung. Besondere Vorsicht ist geboten bei elektromagnetischen Implantaten
(z. B.Herzschrittmacher, Cochleaimplantat), metallhaltigen Tätowierungen und
neurologischen Vorerkrankungen.
Leistungen zur Teilhabe
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10
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_10
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168 Kapitel 10 · Leistungen zur Teilhabe
Die Leistungen zur Teilhabe gliedern sich in Leistungen zur sozialen Teilhabe (z. B.
betreutes Wohnen) und Leistungen zur Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung (z.
B. beruiche Rehabilitation).
Ziel der sozialen Teilhabe ist es, eine beispielsweise durch eine schwere psychi-
sche Erkrankung bedingte Behinderung zu verhindern, zu beseitigen oder zu mindern. Das betreute Wohnen ist zeitlich nicht begrenzt, muss aber alle 12–24 Monate
erneut bewilligt werden. Die Angebote werden eingeteilt in:
5 Ambulant betreutes Wohnen
– Patienten leben in ihrer eigenen Wohnung (oder in einer vom Träger an-
gemieteten Wohnung).
– Unterstützung bei alltäglichen Aufgaben durch psychiatrisch geschultes
Fach per so nal (z. B.Unterstützung in der Haushaltsführung oder Begleitung
zu Terminen oder in Krisensituationen); 1× pro Woche bis täglich.
– Kostenträger: Sozialhilfe-/Eingliederungshilfeträger bzw. Pege- oder Kran-
ken kas se.
5 (Teil-)stationär betreutes Wohnen
– Patienten leben in einer Wohneinrichtung vom Träger (ggf. in Außenwohn-
gruppe, in der Patienten an ein selbstständiges Leben herangeführt werden).
– Richtet sich an Patienten, die nicht mehr stationär behandlungsbedürftig
sind, aber vorübergehend oder auf längere Sicht nicht in der Lage sind, ambulant betreut zu werden.
– Kostenträger: Sozialhilfe-/Eingliederungshilfeträger.
5 Geschütztes psychiatrisches Wohnheim
– Geschlossene, stationäre Unterbringung mit freiheitsentziehenden Maß-
nahmen.
– Patienten mit einer bestehenden Selbst- oder Fremdgefährdung der Be-
wohner (richterliche Genehmigung erforderlich).
– Kostenträger: Sozialhilfe-/Eingliederungshilfeträger.
Ein weiteres Beispiel für Leistungen zur sozialen Teilhabe sind teilstationäre An-
gebote zur Tagesstrukturierung (z. B. Tagesstätte) oder ein durch Assistenzleistungen unterstütztes ehrenamtliches Engagement, welches es den Patienten ermöglicht, sich gleichberechtigt in den Dienst der Gesellschaft zu stellen (z. B. über
Freiwilligenagenturen). Schließlich gehört auch die ambulante psychiatrische
Pege dazu. Diese auf 4 Monate begrenzte Leistung wird meist über die Kran kenkas se verschrieben und verfolgt das Ziel, die Einhaltung individueller Behandlungsabsprachen zu fördern (z. B.Medikamenteneinnahme).
Zu den Leistungen zur Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung zählen:
5 Beschützte Arbeitsmöglichkeiten (z. B.Werkstätten für Menschen mit psychi-
schen Erkrankungen).
5 Supported Employment: Patienten erhalten ohne langwierige Trainingszeit eine
Anstellung auf dem ersten Arbeitsmarkt und werden vor Ort trainiert.
Leistungen zur Teilhabe
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5 Berufsvorbereitende Maßnahmen: Förderung von sozialen und kognitiven
Kompetenzen, Bewerbungstraining und Vermittlung in Praktika (z. B. einer,
Rehabilitation für psychisch Kranke (RPK), die über einen Zeit raum von 6
Monaten bis zu 2 Jahren eine Verzahnung von medizinischer und beruicher
Rehabilitation bietet und nanziert wird von Kran ken ver si che rung, Rentenversicherung und Arbeitsagenturen).
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Behandlungsziele
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J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
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