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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
2.3 · Wirkungen amRezeptor
2.3.4 NMDA (. Tab.2.5)
. Tab 2.5 Wirkungen der NMDA-Rezeptoren
Hauptwirkung Nebenwirkung
17
2
NMDA (N-Methyl-D-
Aspartat)
- Agonismus - Normale Aktivie-
- Antagonismus
(z. B.Acamprosat,
Ketamin, Memantin)
a
a
rung: u. a. Wachheit
- Memantin: Neuroprotektion
- Ketamin: antidepressiver Effekt
Die genaue Funktion des NMDA-Rezeptors ist umstritten.
- Starke Aktivierung; Symptome einer
Manie oder Panik
- Extreme (Dauer-)Aktivierung:
Nervenzelluntergang (z. B. bei
Alzheimer-Erkrankung)
18 Kapitel 2 · Psychopharmakotherapie: Grundwissen
2.3.5 Serotonin (. Tab.2.6)
2
. Tab 2.6 Auswahl der wichtigsten Wirkungen an den serotonergen Rezeptoren. 5-HT:
5-Hydroxytryptamin, SSRI: selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer, EPS: extrapyramidalmotorische Symptome
Hauptwirkung Nebenwirkung
Serotonin
- 5-HT1
- Agonismus (z. B. serot-
antidepressiv, anxiolytisch
onerg wirkende Antidepressiva)
- 5-HT2
- Agonismus (z. B. serot-
onerg wirkende Antidepressiva)
- Agitation
- Insomnie
- Sexuelle Dysfunktion
- Antagonismus (z. B.Clo-
zapin oder Mirtazapin)
- Verstärkung der Wirkung an den
anderen serotonergen Rezeptoren
- Evtl. Zunahme des
Körpergewichts
- Verbesserung der Negativsympto-
matik
- Reduktion von EPS
- 5-HT3
- Agonismus (z. B. serot-
- Übelkeit
onerg wirkende Antidepressiva)
- Antagonismus (z. B. das
- antiemetisch
Antiemetikum Ondansetron)
2.3 · Wirkungen amRezeptor
19
2.3.6 Andere Neurotransmitter: Histamin und Acetylcholin
(. Tab.2.7)
. Tab 2.7 Wirkungen weiterer Rezeptoren TZA: trizyklische Antidepressiva
Hauptwirkung Nebenwirkung
Histamin
- Antagonismus (z. B.TZA und
niederpotente Antipsychotika)
Acetylcholin
- Antagonismus (z. B.TZA und
niederpotente Antipsychotika)
- Müdigkeit (z. T. ist dies auch eine erwünschte Wirkung)
- Delirante Symptome
- kognitive Dezite
- Mundtrockenheit
- Miktionsstörungen bis zum Harnverhalt
- Obstipation
- Anstieg des Augeninnendruckes bis
zum Glaukomanfall
2
21
Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
Inhaltsverzeichnis
3.1 Nebenwirkungsmanagement – 23
3.1.1 Blutbildveränderungen und Agranulozytose – 23
3.1.2 Extrapyramidalmotorische Symptome (EPS) – 24
3.1.3 Gewichtszunahme – 26
3.1.4 Hautnebenwirkungen – 26
3.1.5 Herzrhythmusstörungen (HRST) – 30
3.1.6 Hyperprolaktinämie – 33
3.1.7 Hyponatriämie/Syndrom der inadäquaten
ADH-Sekretion (SIADH) – 34
3.1.8 Hypothyreose – 35
3.1.9 Leberfunktionsstörung – 35
3.1.10 Restless-Legs-Syndrom (RLS)/Muskelzuckungen – 36
3.1.11 Senkung der Krampfschwelle – 37
3.1.12 Sexuelle Dysfunktion – 37
3.1.13 Thrombozytenaggregationshemmung – 38
3.1.14 Zentrales serotonerges Syndrom – 38
3
3.2 Routineuntersuchungen bei Gabe
von Psychopharmaka (Auswahl) – 38
3.3 Psychopharmakotherapie bei Nieren- und
Leberfunktionsstörung – 42
3.3.1 Antipsychotika – 42
3.3.2 Antidepressiva – 42
3.3.3 Anxioloytika/Sedativa – 42
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_3
3.3.4 Stimmungsstabilisierer – 42
3.3.5 Antidementiva – 42
3.3.6 Weitere – 43
3.4 Psychopharmaka inSchwangerschaft und Stillzeit – 43
3.4.1 Antipsychotika – 43
3.4.2 Antidepressiva – 43
3.4.3 Benzodiazepine – 43
3.4.4 Stimmungsstabilisierer – 44
3.5 Absetzen von Psychopharmaka – 44
3.5.1 Antidepressiva – 45
3.5.2 Antipsychotika – 46
3.5.3 Lithium – 46
3.1 · Nebenwirkungsmanagement
3.1 Nebenwirkungsmanagement
Psychopharmaka haben neben den beabsichtigten Hauptwirkungen (z. B. antidepressive Wirkung) immer auch zahlreiche Nebenwirkungen. Es ist kaum möglich, sich diese Nebenwirkungen für die einzelnen Substanzen alle zu merken. Vielmehr braucht es eine Struktur, die einen Überblick über die wichtigsten Nebenwirkungen gibt. Daher wurden in 7 Abschn. 2.3 zunächst die entscheidenden
durch Psychopharmaka beeinussten Rezeptorsysteme und entsprechenden
Haupt- und Nebenwirkungen aufgeführt. Bei der Beschreibung der einzelnen
Substanzklassen und der wichtigsten Wirkstoffe (7 Abschn.3.5) werden jeweils
die Neurotransmitter genannt, welche durch die Substanz beeinusst werden, sodass schnell ersichtlich wird, mit welchen Haupt- und Nebenwirkungen bei der jeweiligen Substanz zu rechnen ist. In diesem Abschnitt werden weitere wichtige
Nebenwirkungen von Psychopharmaka und ihr Management erläutert (z. B.Herzrhythmusstörungen).
3.1.1 Blutbildveränderungen und Agranulozytose
Auftretenswahrscheinlichkeit
z
5 Das Risiko einer Agranulozytose (schweren Neutropenie, d.h. <500 neutro-
philen Granulozyten/mm3) ist unter Clozapin am höchsten. Bei 1–2% der mit
Clozapin behandelten Patienten kommt es zu einem Abfall der neutrophilen
Granulozyten, der zum Absetzen zwingt.
5 Das Risiko einer Agranulozytose ist in den ersten Wochen am höchsten, der
Häugkeitsgipfel liegt in der 6.–14. Behandlungswoche.
5 Auch unter anderen Psychopharmaka (und unter Metamizol) können Leuko-
penien auftreten. Dazu zählen:
– Antipsychotika (z. B.Olanzapin, Quetiapin oder Melperon),
– Antidepressiva (v. a. Mirtazapin),
– Antiepileptika (Carbamazepin, evtl. auch Valproat),
– Benzodiazepine (in seltenen Fällen).
5 In Bezug auf das Auftreten von Agranulozytose besonders sichere Antipsycho-
tika sind:
– Antipsychotika der 1. Generation: Haloperidol, Benperidol,
– Antipsychotika der 2. Generation: Amisulprid, Aripiprazol.
5 Risikogruppen für das Auftreten einer Agranulozytose sind: ältere Frauen und
asiatische Patienten.
23
3
Monitoring bei Behandlung mit Clozapin
z
5 Erstbehandlung mit Clozapin
– BB-Kontrolle wöchentlich für 18 Wochen, dann monatlich bis zu einem Jahr
nach Beginn der Behandlung, dann alle drei Monate für ein weiteres Jahr
und dann jährlich (monatliche Kontrollen sind nur notwendig, wenn es unter
Clozapin eine leichte Neutropenie – 1000–1500/mm3 – aufgetreten ist) (de
Leon et al. 2025)
24 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
5 Wiederaufdosierung von Clozapin
– Patienten, die mindestens zwei Jahre mit Clozapin behandelt wurden, und bei
denen nie eine Neutropenie aufgetreten ist, können unabhängig von der Dauer
der Unterbrechung ihr Behandlungsschema fortsetzen (jährliche Kontrollen)
– Andernfalls: sechs Wochen Überwachung bei Unterbrechung von weniger
als vier Wochen; Schema wie bei Erstbehandlung bei Unterbrechung von
3
mehr als vier Wochen
Vorgehen bei Auftreten einer Agranulozytose
z
5 Clozapin muss sofort abgesetzt werden, wenn eine mittelschwere oder schwere
Neutropenie auftritt (< 1000/ mm3).
Vorgehen nach Clozapin-induzierter Granulozytopenie/Agranulozytose
z
5 Rund 60% der Patienten mit einer clozapininduzierten Neutropenie konnten
erfolgreich wieder aufdosiert werden. Von einer Wiederaufdosierung von Clozapin nach Agranulozytose (< 500 neutrophile Granulozyten/μl) wird ab ge raten; hier wurden weniger als 20% der Patienten erfolgreich wieder aufdosiert
(Manu etal. 2012).
> Merke
Jeder mit Clozapin behandelte Patient muss über folgende Punkte schriftlich auf geklärt sein (dabei sollte ein standardisiertes Formular verwendet werden, dort sind jedoch die folgenden Punkte handschriftlich einzutragen, um zu dokumentieren, dass
über diese Punkte tatsächlich aufgeklärt wurde):
5 Agranulozytoserisiko und die Notwendigkeit regelmäßiger Blutbildkontrollen.
5 Verhalten bei eberhaftem Infekt: sofort einen Arzt aufsuchen und Blutbild
be stimmen lassen.
5 Bei Abfall der Granulozyten unter einen kritischen Wert muss Clozapin
abgesetzt werden.
3.1.2 Extrapyramidalmotorische Symptome (EPS)
Einleitung
z
5 EPS werden zum Teil benannt in Bezug auf den Zeitpunkt des Auftretens nach
Beginn der Behandlung.
5 Das bedeutet jedoch nicht, dass z. B. eine Akathisie nur bei Patienten auftritt,
die zuvor eine Frühdyskinesie hatten.
Auftretenswahrscheinlichkeit
z
5 Antipsychotika unterscheiden sich darin, welche EPS sie besonders stark hervor-
rufen (die Angaben zu den Risk Ratios [RR] nden sich bei Huhn etal. 2019):
– Amisulprid: Frühdyskinesien,
3.1 · Nebenwirkungsmanagement
25
. Tab. 3.1 Extrapyramidalmotorische Symptome (EPS) von Antipsychotika, aufgelistet in
der Reihenfolge ihres Auftretens nach Beginn der Behandlung
3
Name Auftreten in
Abhängigkeit
von Beginn
der Behandlung
nach…
Frühdyskinesien
Parkinsonoid
Akathisie Wochen bis
Tardive
Dyskinesien
Stunden bis
Tage
Tage bis
Wochen
Monate
Monate bis
Jahre
Symptomatik Therapie
Vor allem ZungenSchlund- Krämpfe,
schlimmstenfalls
lebensbedrohliche laryngeale Dystonie und
Dyspnoe
Einschränkung der
Feinmotorik, verminderte Mitbewegung
der Arme, kleinschrittiger Gang
Quälende Sitz- und
Stehunruhe und Reizbarkeit
Stereotype Bewegungen der
Zungen-, Mund- und
Gesichtsmuskulatur
(z. B.Schmatzbewegungen)
Biperiden (Akineton®) i. v. 2,5–5 mg,
bei leichteren Verläufen auch oral
(unretardiert t
s. Parkinsonoid), Achtung: i. v.-Gabe
von Biperiden kann zu anticholinergem Syndrom führen
Dosisreduktion oder Umsetzen des
Antipsychotikums
Biperiden retard (Akineton
8 h) 4–12mg oral, möglichst niedrige Dosis, Absetzen so bald als
möglich
Dosisreduktion oder Umsetzen des
Antipsychotikums; BetaRezeptorenblocker (Propranolol
30–120 mg/d) oder Mirtazapin
(7,5–15 mg/d, Alternativen: andere
5-HT2A-Antagonisten wie Mianserin oder Trazodon) (Hasan und
Leucht 2022)
Umstellung auf Clozapin
= 1–2 h, Dosierung:
max
®
, t
max
=
– Haloperidol und andere ältere Antipsychotika (z. B.Fluphenazin und Flu-
pentixol): Parkinsonoid (RR 3,06–6,14),
1
– Fluphenazin, Zuclopenthixol und Flupentixol: Akathisie (RR 12,16–23,81),
– Clozapin, auch Sertindol, Olanzapin und Quetiapin: besonders selten EPS
(. Tab.3.1)
1 Gemessen als Häugkeit der Notwendigkeit der Gabe von Medikamenten zur Behandlung eines
Parkinsonoids.
26 Kapitel 3 · Psychopharmakotherapie: Grundfertigkeiten
3.1.3 Gewichtszunahme
Auftretenswahrscheinlichkeit
z
5 Antipsychotika:
– Besonders stark fällt beispielsweise die Gewichtszunahme aus bei Clozapin
3
und Olanzapin (ca. 3 kg), gefolgt von Sertindol, Quetiapin, Paliperidon, Risperidon und Asenapin (ca. 1–2 kg) (Huhn etal. 2019; Pillinger etal. 2020).
– Die Gewichtszunahme ist dosisabhängig, meist wird bei Standard-
dosierungen ein Plateau erreicht; bei Clozapin, Olanzapin und Paliperidon
gehen steigende Dosierung bis in einen hohen Dosisbereich mit zunehmender
Gewichtszunahme einher (Wu etal. 2022).
– Unter Ziprasidon und Haloperidol (und mit Einschränkungen auch Cari-
prazin und Amisulprid) wird hingegen kaum Gewichtszunahme beobachtet
(Huhn etal. 2019; Pillinger etal. 2020).
5 Antidepressiva (Serretti und Mandelli 2010; Gill etal. 2020):
– In der akuten Behandlungsphase ist die Gewichtszunahme (ca. 2 kg) be son-
ders stark ausgeprägt bei Mirtazapin und trizyklischen Antidepressiva (v. a.
Amitriptylin und Nortriptylin).
– In der Erhaltungsphase (nach mindestens 4 Monaten) kommt es auch bei be-
stimmten
– Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) bzw.
– Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)
zu einer Gewichtszunahme (v. a. Paroxetin und Citalopram, aber möglicherweise auch Duloxetin, Escitalopram und Sertralin). Das ist wahrscheinlich
dadurch zu erklären, dass die Appetitminderung zu Beginn der SSRI-Behandlung der Gewichtszunahme entgegenwirkt (möglicherweise keine Gewichtszunahme bei Fluoxetin und Venlafaxin).
– Bupropion führt sowohl kurz- als auch langfristig eher zu einer Ge wichts ab-
nah me.
Behandlung
z
5 Aripiprazol (~10 mg/d) und Metformin (~1000 mg/d) sind wirksam in der Be-
hand lung von durch Antipsychotika hervorgerufene Gewichtszunahme (off-label); die Gewichtsabnahme ist unter Metformin möglicherweise stärker ausgeprägt (3,17kg vs. 2,13 kg) (Mizuno etal. 2014). Eine möglicherweise noch
etwas größere Gewichtsabnahme kann erreicht werden mit den Glucagon-like
Peptid- 1 (GLP-1)-Agonisten Exenatid und Liraglutid (3,71 kg) (Siskind etal.
2019).
3.1.4 Hautnebenwirkungen
An dieser Stelle sind nur die wichtigsten Hautnebenwirkungen aufgeführt (für eine
gute Übersicht siehe Lissner und Dobmeier 2006).
3.1 · Nebenwirkungsmanagement
Arzneimittelexanthem (exanthemische Eruptionen)
z
5 Aussehen: morbiliforme (masernartige) makulopapuläre Hautausschläge, häu-
g juckend (. Abb.3.1).
5 Verteilung: symmetrisch, stammbetonter Beginn und sekundäre Ge ne ra li sie-
rung.
5 Zeitverlauf: Beginn 1–2 Wochen nach Therapiebeginn und Ende ca. 2 Wochen
nach Absetzen der Medikation.
5 Auslösende Medikamente (wichtige Beispiele): Dieses Exanthem kann durch
nahezu jedes Medikament hervorgerufen werden. Besonders zu nennen sind
Carbamazepin, Oxcarbazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Lithiumcarbonat, Topiramat, Valproat; jedoch auch Sertralin, Fluoxetin, Trizyklika, Johanniskraut
und Antipsychotika.
5 Therapie: Absetzen des auslösenden Medikamentes, Antihistaminika bei star-
kem Juckreiz, ggf. dermatologische Vorstellung zur Klärung der Indikation zur
Kortikoidgabe.
27
3
. Abb. 3.1 Arzneimittelexanthem. (Abbildung: Lissner und Dobmeier 2006, Abdruck mit freund-
licher Genehmigung)