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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
27. 4 · Therapie
321
5 Diese Anspannungszustände sind häug langanhaltend und für die Betroffenen
nur schwer zu regulieren.
Viele dysfunktionale Verhaltensweisen von Patienten mit einer BPS können aufgefasst werden als Versuche, die massive Anspannung zu regulieren. Zu diesen dys-
funktionalen Anspannungsregulationsstrategien zählen zahlreiche impulsive Verhaltensweisen:
5 Eigengefährdung
– Suizidversuche und Fassen von Suizidplänen,
– Selbstverletzungen, z. B. durch Schnittverletzungen, aber auch Verätzungen,
Schlucken oder Einführen von scharfen Gegenständen etc.,
– Substanzmissbrauch,
– Essanfälle.
5 Fremdgefährdung
– rücksichtsloses Fahren,
– Impulsdurchbrüche, z. B.Zerstörung von Gegenständen.
Bei Patienten, die über diese Symptome berichten, sollten die Kriterien der BPS
überprüft werden.
27
27.4 Therapie
27.4.1 Allgemeine Prinzipien
In der Leitlinie wird Psychotherapie als Mittel der Wahl in der Behandlung der
BPS empfohlen (DGPPN e.V.2022). Den höchsten Evidenzgrad hat die di a lektisch behaviorale Therapie (DBT). Psychopharmaka sollten nach der Leitlinie hingegen nur nach sorgfältiger Abwägung eingesetzt werden.
27.4.2 Psychopharmakotherapie
Psychopharmaka sind in der Behandlung der BPS in mehreren randomisierten
Studien untersucht worden. Es gibt kein Medikament, mit dem das Gesamtbild
der BPS erfolgreich behandelt werden kann. Psychopharmaka sollten daher
syndromorientiert eingesetzt werden (z. B. selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer
bei komorbider depressiver Störung oder Antipsychotika bei starkem paranoidem
Misstrauen). Allerdings ist bei Patienten mit einer BPS die Festlegung auf ein zentra les Syndrom oft schwer, sodass häug eine Mehrfachkombination an Medikamenten gegeben wird. Solche Mehrfachkombinationen sollten nach Möglichkeit
vermieden werden, indem gemeinsam mit dem Patienten Schwerpunkte gesetzt
werden.
27
322 Kapitel 27 · Borderline-Persönlichkeitsstörung
27.4.3 Psychotherapie
5 Gestaltung der therapeutischen Beziehung: Dialektische Strategien (siehe
7 Abschn. 6.2.2) und ggf. Einsatz von Motivationsstrategien, wenn Ver-
änderung besonders schwerfällt (siehe 7 Kap.7).
5 Verhaltensanalyse (siehe 7 Abschn. 6.3.1): Fokussierung auf Verhaltens-
muster, das angesichts einer dynamischen Hierarchisierung der Therapieziele
aktuell im Mittelpunkt steht (siehe 7 Abschn.6.1.3).
5 Zu Beginn der Behandlung werden meist Verhaltensmuster bearbeitet, die weit
oben in der Hierarchie stehen (z. B.Selbstverletzungen und Suizidalität), in dieser Phase ist das Erlernen von Fertigkeiten der Stresstoleranz und ggf. Erstellung eines Nichtsuizidentschlusses besonders wichtig (siehe 7 Abschn.7.3.2).
5 Daneben müssen auch die häugen komorbiden Störungen im Verlauf der Be-
handlung behandelt werden:
– Dissoziative Symptome und eine komplexe posttraumatische Belastungs-
störung sollten möglichst früh im Verlauf der Behandlung durch eine
traumafokussierte Behandlung adressiert werden (siehe 7 Kap. 21 und
7 Abschn.20.4.2).
– Danach folgen beispielsweise Expositionsbehandlung bei angstgetriebenem
Vermeidungsverhalten (siehe 7 Abschn. 7.3.3) oder Verhaltensaktivierung
bei depressivem Syndrom (siehe 7 Abschn.7.4.2).
323
Geschlechtsidentität und Geschlechtsdysphorie
Inhaltsverzeichnis
28.1 Epidemiologie – 324
28.2 Kriterien der Geschlechtsdysphorie (F64.2) – 324
28.3 Anamnese – 325
28.4 Therapie – 325
28.4.1 Allgemeine Prinzipien – 325
28.4.2 Psychotherapie – 325
28.4.3 Körpermodizierende Behandlung – 326
28
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_28
28
324 Kapitel 28 · Geschlechtsidentität und Geschlechtsdysphorie
28.1 Epidemiologie
5 Ein bedeutsamer Teil von Menschen mit Geschlechtsdysphorie hat keine psy-
chische Störung (Nieder and Strauß 2019).
5 Die Diagnose einer psychischen Störung bei Menschen mit einer Geschlechts-
dysphorie schließt die Diagnose einer Geschlechtsdysphorie keinesfalls aus.
28.2 Kriterien der Geschlechtsdysphorie (F64.2)
Ein seit mindestens 6 Monaten bestehender klinisch relevanter Leidensdruck, der
sich ergibt aus einer Diskrepanz zwischen Gender und Zuweisungsgeschlecht
(American Psychiatric Association 2013). Mindestens 2 der folgenden Kriterien
müssen erfüllt sein:
5 ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und den primären und/oder sekun-
dären Geschlechtsmerkmalen (oder, bei Jugendlichen, den erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmalen),
5 ausgeprägtes Verlangen, die eigenen primären und/oder sekundären
Geschlechtsmerkmale loszuwerden (oder, bei Jugendlichen, das Verlangen, die
Entwicklung der erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmale zu verhindern),
5 ausgeprägtes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechts-
merkmalen des anderen Geschlechts,
5 ausgeprägtes Verlangen, dem anderen Geschlecht anzugehören (oder einem
alternativen Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet),
5 ausgeprägtes Verlangen danach, wie das andere Geschlecht behandelt zu wer-
den (oder wie ein alternatives Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht
unterscheidet),
5 ausgeprägte Überzeugung, die typischen Gefühle und Reaktionsweisen des an-
deren Geschlechts aufzuweisen (oder die eines alternativen Gender, das sich
vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
> Denitionen
5 Geschlecht (engl. „sex“): Biologische Merkmale zur Unterscheidung von
männ lich und weiblich im Sinne der Reproduktionsfähigkeit.
5 Geschlechtszuweisung: erste Bestimmung des Geschlechts bei der Geburt.
5 Gender: Öffentliche Rolle als Junge oder Mädchen, Mann oder Frau (psycho-
soziales Geschlecht, Geschlechterrolle). Geschlechtsidentität: Individuelle
Identikation einer Person als männlich, weiblich oder andere Kategorie.
5 Geschlechtsinkongruenz: Die biologischen körperlichen Geschlechtsmerkmale
entsprechen nicht der eigenen Geschlechtsidentität.
5 Geschlechtsdysphorie: Relevanter Leidensdruck, weil Geschlechtsidentität und
Geschlechtszuweisung nicht übereinstimmen.
5 trans*: Überbegriff für Menschen, die sich nicht oder nur teilweise ihrem
Zuweisungsgeschlecht zugehörig fühlen. trans* Personen nutzen verschiedene
28.4 · Therapie
325
Begriffe zur Selbstbezeichnung wie beispielsweise transgender, transsexuell,
transident, non-binär(enby), agender, genderuid.
5 Transition (Geschlechtsangleichung): Weg eines trans* Menschen, das Zu-
weisungsgeschlecht der eigenen Geschlechtsidentität anzugleichen. Dazu zählen u. a. folgende Schritte:
– Coming-out,
– Wahl von Rufnamen und/oder Pronomen,
– juristische Änderung des Personenstandes,
– medizinische Interventionen:
– Hormonbehandlung,
– chirurgische Eingriffe.
28.3 Anamnese
28
Die Anamnese sollte nach den Empfehlungen der geltenden S3-Leitlinie folgende
Punkte umfassen (Nieder and Strauß 2019):
5 präpubertäre Geschlechtsidentität,
5 Pubertätsentwicklung, Partnerschaften,
5 gegenwärtige Geschlechtsidentität, Selbstbezeichnungen, Coming-out,
5 familiäre und gesellschaftliche Einüsse,
5 selbst angestrebte Maßnahmen zur Reduktion der Geschlechtsdysphorie.
28.4 Therapie
28.4.1 Allgemeine Prinzipien
5 Änderungen des Geschlechtseintrages im Personenstandsregister sind durch
eine einfache Erklärung beim Standesamt möglich, diese muss 3 Monate im
Vor aus angemeldet werden.
5 Eine erneute Änderung ist frühestens nach einem Jahr möglich (Selbst-
bestimmungsgesetz, April 202491:
28.4.2 Psychotherapie
Psychotherapie kann jedoch beitragen zu (Nieder and Strauß 2019):
5 Förderung der Selbstakzeptanz;
5 Unterstützung der Entscheidung für eine Geschlechterrolle und das Leben die-
ser Rolle;
5 Reexion und Bearbeitung von Konikten in der Geschlechterrolle;
5 Umgang mit Reaktionen anderer (z. B. mit ablehnenden Reaktionen):
1 Ein psychiatrisches Gutachten und ein gerichtliches Verfahren sind nicht notwendig.
28
326 Kapitel 28 · Geschlechtsidentität und Geschlechtsdysphorie
28.4.3 Körpermodizierende Behandlung
Das Vorgehen bei der Planung von körpermodizierenden Behandlungen richtet
sich nach den S3-Leitlinien (Nieder and Strauß 2019) und der Begutachtungsanleitung des GKV-Spitzenverbandes, die eine verbindliche Grundlage für die Begut ach tung durch den MDK darstellt.
S3-Leitlinie
z
5 Modizierende Behandlungen körperlicher Geschlechtsmerkmale sind für
trans* Personen, die diese Behandlungen in Anspruch nehmen wollen, die The-
ra pie der 1. Wahl (Nieder and Strauß 2019)
5 Es steht eine Reihe von körpermodizierenden Behandlungen zur Verfügung
(Details im Leitfaden Trans* Gesundheit des Bundesverband Trans*, BVT*):
– Genitalangleichende Operationen
– Mann-zu-Frau: Entfernung der Hoden sowie von Teilen des Penis und
Schaffung einer Neoklitoris und einer Neovagina.
– Frau-zu-Mann: Entfernung von Gebärmutter, Eileiter und Ovar und Va-
gi na.
– Weitere geschlechtsangleichende Maßnahmen
– Hormonbehandlung,
– Epilation der Gesichtsbehaarung,
– Mastektomie bzw. Mammaplastik,
– phonochirurgischer Eingriff etc.
5 Alltagserfahrung mit dem Wechsel von der bisherigen Geschlechterrolle in die
gewünschte Rolle können aufschlussreich sein für die Entscheidung für oder
gegen eine körpermodizierende Behandlung und ihren Zeitpunkt.
5 Weder Alltagserfahrung noch Psychotherapie ist eine notwendige Vo raus set-
zung für eine körpermodizierende Behandlung.
5 Menschen mit einer psychotischen Störung sollten zunächst adäquat behandelt
werden, bevor eine Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wird; bei nicht aus reichend behandelten psychotischen Störungen kann es dazu kommen, dass die
körpermodizierende Behandlung bedauert wird (Nieder and Strauß 2019).
Begutachtungsanleitung
z
5 Voraussetzung für die Durchführung einer körpermodizierenden Behandlung
ist unter anderem eine psychiatrisch/psychotherapeutische Indikationsstellung.
Diese sollte folgende Punkte beinhalten:
– Sicherung der Diagnose Geschlechtsdysphorie und deren Konsistenz, in klu-
sive Alltagserfahrungen mit dem Wechsel und erfolgte psychiatrische bzw.
psychotherapeutische Behandlung (siehe unten).
– Ausschluss bzw. Stabilität von psychischen Erkrankungen.
– Empfohlene körpermodizierende Behandlung und deren Eignung, den sich
aus der Geschlechtsdysphorie ergebenden Leidensdruck zu mindern.
– Informiertheit zu Diagnosen, Behandlung und Alternativen der Behandlung
und Fähigkeit der Person zur realistischen Einschätzung von Risiken und
Grenzen der Behandlung.
28.4 · Therapie
327
5 Um die Wahrscheinlichkeit des Behandlungserfolgs zu erhöhen und damit das
Risiko einer Retransition zu senken, wird eine Alltagserfahrung gefordert, bei
genitalangleichenden Operationen 12 Monate. Die anderen geschlechts-
angleichenden Maßnahmen können schon zu einem früheren Zeitpunkt der
Alltagserfahrung erforderlich sein, zum Beispiel wenn Bartschatten oder Brust-
prol das alte Zuweisungsgeschlecht „verraten“ und so die Transition er schwe-
ren. Die Alltagserfahrung sollte therapeutisch begleitet werden, beispielsweise
um positive Erfahrungen und auch Diskriminierungserfahrungen zu re ek tie-
ren. Diese und andere Abweichungen von den 12 Monaten Alltagserfahrungen
müssen begründet werden.
5 Streng genommen kann eine körpermodizierende Behandlung nur durch ge-
führt werden, wenn der sich aus der Geschlechtsdysphorie ergebende Lei dens-
druck nicht ausreichend durch eine psychiatrische oder psychotherapeutische
Behandlung gelindert werden kann. Diese sollte mindestens 12 Sitzung von je
50min umfassen und inklusive der Diagnostik 6 Monate nicht unterschreiten.
28
329
Paraphilie und paraphile Störungen
Inhaltsverzeichnis
29.1 Epidemiologie – 330
29.2 Diagnostische Kriterien – 330
29.2.1 Kriterien der paraphilen Störungen (F65) – 330
29.3 Anamnese – 332
29.4 Therapie – 332
29
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_29
29
330 Kapitel 29 · Paraphilie und paraphile Störungen
29.1 Epidemiologie
Die Paraphilie mit der größten gesellschaftlichen Bedeutung ist die Pädophilie. Sexueller Kindesmissbrauch geht allerdings meist von Menschen aus, die eigentlich
auf sexuell erwachsene Sexualpartner ausgerichtet sind. Nur die Minderheit der
Taten geht auf eine pädophile Sexualpräferenz zurück.
29.2 Diagnostische Kriterien
Zunächst einmal muss unterschieden werden zwischen Paraphilie und paraphiler
Störung:
5 Paraphilie: Intensives und anhaltendes sexuelles Interesse (mindestens 6 Mo-
nate), das kein Interesse an genitaler Stimulation oder an sexuellen Handlungen
mit phänotypisch gesunden, körperlich erwachsenen, menschlichen Partnern
darstellt. Sie kann sich äußern in:
– Fantasien,
– dranghaften Bedürfnissen,
– Verhaltensweisen.
Paraphilien können eingeteilt werden in Bezug auf (häug treten bei einer Per son
auch mehrere Paraphilien auf):
5 Wahl der sexuellen Objekte:
– Pädophilie: sexuelle Ausrichtung auf präpubertäre Kinder; ausschließlich
bzw. nicht ausschließlich, Jungen und/oder Mädchen, beschränkt oder nicht
be schränkt auf Inzest,
– Hebephilie: sexuelle Ausrichtung auf pubertäres Körperschema,
– Fetischismus: Gebrauch unbelebter Objekte oder spezisches Interesse an
nicht genitalen Körperteilen.
5 Wahl der sexuellen Praktiken:
– Werbeverhalten
– Exhibitionismus: Zurschaustellung der Genitalien gegenüber prä-
pubertären Kindern und/oder Erwachsenen,
– Frotteurismus: Berühren oder Sich-Reiben an nicht einwilligenden Perso-
nen,
– Voyeurismus: Beobachtung anderer Menschen bei intimen Handlungen.
– Algolagnische Praktiken (wörtlich „sexuelle Erregung durch Schmerz“) mit
oder ohne Asphyxiophilie (sexuelle Erregung durch Atmungseinschränkung):
– sich Demütigung, Unterwerfung und Leiden unterziehen (Masochismus),
– zufügen von Demütigung, Unterwerfung und Leiden (Sadismus).
29.2.1 Kriterien der paraphilen Störungen (F65)
Paraphilie hat mindestens eine der folgenden Eigenschaften (man spricht dann
auch von Störungen der sexuellen Präferenz):
29.2 · Diagnostische Kriterien
331
29
5 Paraphilie führt zum Leiden beim Betroffenen.
5 Dissexualität: Befriedigung der Paraphilie führt zum Schaden beim Betroffenen
und/oder zum Risiko der Schädigung anderer.
Paraphile Störungen werden als vollremittiert bezeichnet, wenn die Kriterien für
eine Störung seit mindestens 5 Jahren in ungeschützter Umgebung nicht erfüllt gewesen sind.
Einteilung paraphiler Störungen
5 Störungen der Wahl der sexuellen Objekte
– pädophile Störung (F65.4)
– fetischistische Störung (F65.0)
5 Störungen des Werbeverhaltens
– frotteuristische Störung (F65.81)
– exhibitionistische Störung (F65.2)
– voyeuristische Störung (F65.3)
5 algolagnischte Störungen
– sexuell masochistische Störung (F65.51)
– sexuell sadistische Störung (F65.52)
> Sexueller Missbrauch von Kindern und Jugendlichen
Im Strafgesetzbuch (§ 176) sind folgende Handlungen als sexueller Kin des miss-
brauch deniert (als Kinder gelten Personen unter 14 Jahren):
5 sexuelle Handlungen an Kindern,
5 sexuelle Handlungen vor Kindern,
5 Veranlassung sexueller Handlungen eines Kindes
– an sich selbst,
– an einer dritten Person,
5 Aufnahmen von sexuellen Handlungen von Kindern (z. B.Fotos oder Videos)
– Herstellung,
– Bereitstellung,
– Nutzung,
5 Vorzeigen pornograscher Abbildungen oder Darstellungen vor Kindern.
Im Strafgesetzbuch (§ 182) werden darüber hinaus bestimmte der oben genannten
sexuellen Handlungen an Jugendlichen (14–17 Jahre) unter Strafe gestellt, und zwar
unter folgenden Bedingungen:
5 sexuelle Handlungen zwischen Personen über 21 Jahren und Jugendlichen
unter 16 Jahren unter Ausnutzung der fehlenden Fähigkeit des Jugendlichen zur
sexuellen Selbstbestimmung (z. B. durch das große Altersgefälle),
5 sexuelle Handlungen zwischen Personen über 18 Jahren und Jugendlichen
unter Ausnutzung einer Zwangslage (z. B. wirtschaftliche Not oder psychische
Be las tung) oder gegen Entgelt (z. B. Geld, aber auch Wohnungsgewährung
oder Einladung zu Freizeitaktivitäten).