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Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
23
288 Kapital 23 · Essstörung und Adipositas
den in 7 Abschn.23.2 beschrieben Essstörungen eingesetzt werden, sondern sind
auch in der Behandlung der Adipositas hilfreich (Abb. A.5).
5 Essvereinbarung
– Zweck: Erleichtert es dem Patienten trotz auftretender Scham, eine feste
Mahlzeitenstruktur einzuhalten; diese dient unterschiedlichen Zielen:
– Bulimie/Binge-Eating Störung: Reduktion der Auftretenswahrscheinlich-
keit von Essanfällen.
– Alle Essstörungen: Normalisierung des Körpergewichts (sowohl bei Über-
als auch bei Untergewicht).
– Vorgehen: Sollte schriftlich festgehalten werden, mindestens 3 feste Mahl-
zeiten beinhalten und vom Patienten und vom Therapeuten unterschrieben
sein. Bei Untergewicht dynamische Anpassung der Essvereinbarung in Abhängigkeit von der Gewichtszunahme (siehe 7 Abschn.23.4.4).
5 Essprotokoll: Achten Sie bei der Auswertung des Essprotokolls nicht nur da-
rauf, ob der Patient sich an die Essvereinbarung gehalten hat, sondern auch, ob
er nach dem Essen gegenregulatorische Strategien eingesetzt hat (z. B.Er brechen oder exzessive Bewegung).
23.4.2 Psychopharmakotherapie
Folgende Medikamente sind wirksam in der Behandlung von Essstörungen
(Fornaro etal. 2023):
5 Anorexie
– Olanzapin, beginnend mit 2,5 mg/d, dann langsame Aufdosierung auf 10
mg/d (stärkere Gewichtszunahme als Placebo: Hedges‘ g= 0,283). Der Einsatz wird ebenfalls empfohlen bei ausgeprägtem Bewegungsdrang und Gedankenkreisen um Essen und Gewicht.
5 Bulimie
– Fluoxetin, schrittwiese Aufdosierung. Dosierung 60mg (stärkere Abnahme
der Essanfälle als Placebo: Hedges‘ g= 0,203). Der Einsatz wird empfohlen
bei nicht wirksamer oder nicht gewünschter Psychotherapie bzw. bei komorbider De pres si on, Angst- oder Zwangsstörung.
5 Binge Eating Störung
– Lisdexamfetamin, Dosisbereich von 30–70mg (stärkere Abnahme der Ess-
anfälle als Placebo: Hedges‘ g = 0,571). Der Einsatz wird empfohlen bei
nicht aus rei chend wirksamer oder nicht gewünschter Psychotherapie.
23.4.3 Psychotherapie
Die Psychotherapie von Essstörungen orientiert sich an den in 7 Kap.6 be schrie benen allgemeinen Prinzipien. Eine besonders große Rolle spielen folgende Elemente:
5 Strukturierung der Sitzung (siehe 7 Abschn.6.1.2): Hier sollten folgende Ele-
mente Teil der Sitzungsroutine werden: gemeinsame Betrachtung der Essprotokolle und Abgleich mit der Essvereinbarung.
23.4 · Therapie
289
5 Dynamische Hierarchisierung von Therapiezielen (siehe 7 Abschn.6.1.3), bei-
spiels wei se sollten folgende Verhaltensweisen in den Mittelpunkt der Be handlung gerückt werden, wenn sie auftreten:
– restriktives Essen trotz starkem Untergewicht (BMI< 15),
– bulimisches Verhalten, das zu medizinischen Komplikationen führt (z.B.Hy-
po ka li ämie).
5 Verhaltensanalyse (siehe 7 Abschn.6.3): Zu Beginn und im weiteren Verlauf
der Behandlung sollten Verhaltensanalysen angefertigt werden zu den gerade
wichtigsten essstörungstypischen Verhaltensweisen. Beispiele:
– Beginn der Behandlung: Entwicklung eines gemeinsamen Störungsmodells
(Makroanalyse),
– Nach Auswertung der Essprotokolle: Mikroanalyse eines bestimmten Ver-
haltens (z. B. eines Essanfalls oder einer gegenregulatorischen Maßnahme
wie ausgeprägte Bewegung) und Entwicklung von alternativen Bewältigungsstrategien.
5 Motivationsaufbau (siehe 7 Kap.7).
5 Fertigkeiten der Emotionswahrnehmung (siehe 7 Abschn.7.3.1) und Übungen
zur Emotionskonfrontation, beispielsweise Reizexposition gegenüber ver-
miedenen Lebensmitteln oder Lebensmitteln, die mit Essanfällen verbunden
sind („cue exposure“, siehe 7 Tab.7.7).
23
23.4.4 Spezielle Aspekte inder Behandlung der Anorexie
Ziele der Behandlung
z
Die Ziele der Behandlung sind unter anderem abhängig von der Krankheitsdauer
(DGPM und DGKJP 2018):
5 Bei kurzer Krankheitsdauer hat die Normalisierung von Ernährung und Ge-
wicht höchste Priorität, um eine Chronizierung zu verhindern.
5 Bei einem schweren und langen Krankheitsverlauf sollten folgende Ziele mit
dem Patienten gemeinsam gewichtet werden (siehe 7 Kap.11):
– Heilung durch Normalisierung von Essverhalten und Gewicht,
– Begrenzung negativer Folgen der Essstörung durch Verbesserung der Le-
bens qua li tät, der sozialen Integration oder der körperlichen Gesundheit.
Ernährungstherapie
z
Das Ziel der Ernährungstherapie sollte eine Gewichtszunahme von 250–450 g/
Woche im ambulanten Setting und bis 700–1000 g im stationären Setting sein, ggf.
auch 1500 g/Woche (DGPM und DGKJP 2018). Soweit möglich, sollten diese
Ziele durch eine vielseitige orale Mischkost erreicht werden. Ergänzend kann
Trinknahrung angeboten werden, um die Differenz zwischen erwarteter und erreichter Energieaufnahme auszugleichen (z. B. Fresubin® Energy DRINK
300 kcal/200ml, oder Fresubin® 3,2 kcal DRINK 400 kcal/125 ml, oder Resource®
400 kcal/200 ml).
23
290 Kapital 23 · Essstörung und Adipositas
Bezüglich der initialen Energiezufuhr existiert kein einheitlicher Konsens
(DGPM und DGKJP 2018). Man kann sich jedoch an folgenden Angaben orientieren (da raus ergeben sich tägliche Gesamtmengen von ca.> 2000 kcal/Tag in der
Phase der Gewichtszunahme):
5 Initiale tägliche Nahrungszufuhr von 30–40 kcal/kg Körpergewicht, diese muss
im weiteren Verlauf der Behandlung gesteigert werden (z. B. 200 kcal/Tag),
denn
5 für eine Gewichtszunahme von 100 g/Tag müssen über die Erfordernisse des
Grundumsatzes hinaus zusätzlich etwa 800–1200 kcal/Tag aufgenommen
wer den.
Auch bei Patienten mit deutlichem Untergewicht (BMI< 13) kann die Ernährung
von Beginn an hochkalorisch erfolgen (> 2000 kcal/Tag) (Koerner etal. 2020). In
diesem Fall sollte in den ersten beiden Wochen der Behandlung eine Sub sti tu ti on
von Phosphat (z. B. 2× tgl. Reducto spezial 602/360 mg) und Thiamin erfolgen (200
mg/Tag). Es kann hilfreich sein, dass die Patienten mit einem BMI< 13 sich in einem
Rollstuhl auf Station bewegen, um den Energieverbrauch gering zu hal ten.
Ein pragmatisches Vorgehen ist, die Energiezufuhr gleichmäßig auf 3 Hauptmahlzeiten zu verteilen und dann wie folgt weiter zu verfahren (dieses Vorgehen
sollte in einer Essvereinbarung festgehalten werden):
5 Wenn die Patienten die Mahlzeiten nicht vollständig essen, erhalten sie Trink-
nahrung:
– wenn sie mindestens die Hälfte der Mahlzeit gegessen haben: 400 kcal,
– wenn sie weniger als die Hälfte der Mahlzeit gegessen haben: 800 kcal.
5 Wenn das Gewichtszunahmeziel nicht erreicht wird, dann werden die Portions-
größen erhöht und/oder bis zu 3 Zwischenmahlzeiten eingeführt. Es kann not-
wen dig sein, bis zu 4000 kcal/Tag anzubieten, damit eine ausreichende Ge-
wichts zu nah me erreicht wird.
23.4.5 Adipositaschirurgie
5 Indikation zur Adipositaschirurgie
– Adipositas Grad 2 (BMI> 35) mit erheblicher organischer Komorbidität
bzw. Risikofaktoren bzw. Adipositas Grad 3 (BMI> 40),
– konservative Behandlung unter ärztlicher Aufsicht ausgeschöpft,
– akzeptables Operationsrisiko,
– Patient muss ausreichend motiviert und vollständig aufgeklärt sein.
5 Heute meist Magenbypass-OP
– Ergebnisse (Sjöström etal. 2007; Colles etal. 2008):
– durchschnittliche Abnahme des Körpergewichts 30–35%,
– Verbesserung des Gesamtüberlebens,
– Abnahme des Binge Eating, jedoch leichte Zunahme von Grazing.
5 Kontraindikationen
– Die Studienlage bezüglich psychischer Prädiktoren ist sehr uneinheitlich,
eine an den Leitlinien orientierte Übersicht gibt . Tab.23.2.
23.4 · Therapie
. Tab. 23.2 Psychiatrische Kontraindikationen für Adipositaschirurgie
Diagnose Schwellenwert Begründung
291
23
Bulimia nervosa In den letzten 3 Wochen mindes-
tens 1× wöchentlich Essanfälle
und Erbrechen
Schwere BingeEating- Störung
Instabile psychopathologische Zustände, beispielsweise akute Suizidalität oder akute psychotische Symptomatik
Schwere BorderlinePersönlichkeitsstörung
Schwere depressive
Episode
Aktive Substanzabhängigkeit
Tägliche Essanfälle
Schwere Selbstverletzungen oder
Suizidversuche im Vordergrund
Gegenwärtig unzureichend behandelt
Erhöhte postoperative
Komplikationsrate
Risiko eines Suizidversuchs
nach Adipositas-OP erhöht
Es kann nach Adipositas-OP zu
einer Zunahme des Alkoholkonsums kommen
293
24
Sexuelle Funktionsstörungen inkl. zwanghaftem sexuellen Verhalten
Inhaltsverzeichnis
24.1 Epidemiologie – 294
24.2 Diagnostische Kriterien – 294
24.2.1 Sexuelle Funktionsstörung – 294
24.2.2 Zwanghaftes sexuelles Verhalten (F52.7) – 296
24.3 Anamnese – 296
24.4 Diagnostik – 297
24.5 Therapie – 298
24.5.1 Allgemeine Prinzipien – 298
24.5.2 Psychotherapie – 298
24.5.3 Pharmakotherapie – 300
© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE,
ein Teil von Springer Nature 2025
J. P. Klein, E. M. Klein, Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie,
https://doi.org/10.1007/978-3-662-71440-9_24
294 Kapitel 24 · Sexuelle Funktionsstörungen inkl. zwanghaftem sexuellen Verhalten
. Tab. 24.1 Epidemiologie sexueller Funktionsstörungen
24
Vermindertes sexuelles Interesse (Männer) 18–24 Jahre: 6%
66–74 Jahre: 41%
Erektionsstörung 13–21% < 40–50 Jahre: 2%
Dyspareunie/Vaginismus 15%
Verzögerte Ejakulation 25% 1%
Vorzeitige Ejakulation 20–30% 1–3%
Orgasmusschwierigkeiten bei Frauen 10–42% 10%
Zwanghaftes sexuelles Verhalten 3–6%
a
10% erleben niemals einen Orgasmus, nur ein Teil davon leidet auch darunter.
1,8%
> 60–70 Jahre: 40–50%
a
24.1 Epidemiologie
Sexuelle Probleme sind häug, sind jedoch nur selten so stark ausgeprägt, dass Sie
die Kriterien einer sexuellen Funktionsstörung erfüllen (American Psychiatric Association 2013) (siehe . Tab.24.1).
24.2 Diagnostische Kriterien
24.2.1 Sexuelle Funktionsstörung
Allgemeine Kriterien einer sexuellen Funktionsstörung
5 Sexuelle Funktionsstörungen werden diagnostiziert, wenn folgende allgemeine
Kriterien erfüllt sind (American Psychiatric Association 2013):
– Symptome bestehen über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten,
– Symptome bestehen bei fast allen oder allen (etwa 75–100%) sexuellen Be-
gegnungen (in bestimmten situativen Kontexten oder, wenn generalisiert, in
allen Kontexten),
– Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden.
5 Darüber hinaus müssen noch die speziellen Kriterien der jeweiligen sexuellen
Funktionsstörung erfüllt sein.
24.2 · Diagnostische Kriterien
295
5 Sexuelle Funktionsstörungen können genauer charakterisiert werden anhand
der folgenden Merkmale:
– lebenslang vs. erworben (die Störung ist erst nach einem Zeitraum von relativ
normalem sexuellem Funktionieren aufgetreten),
– generalisiert vs. situativ (tritt nur bei bestimmten Arten der sexuellen Sti mu-
la ti on, in bestimmten Situationen oder mit bestimmten Partnern auf).
24
Spezielle Kriterien einzelner sexueller Funktionsstörungen
Sexuelle Funktionsstörungen können in unterschiedlichen Phasen auftreten:
5 Interesse (Libido),
5 Erregung,
5 Orgasmus.
Daher werden sie eingeteilt in folgende Störungen; dabei müssen jeweils auch die
5 Störungen des sexuellen Interesses (F52.0)
– Fehlen oder deutliche Verminderung von sexuellem Interesse (z.B. fehlende
oder deutlich verminderte sexuelle Fantasien, keine oder deutlich verminderte Initiative zu sexuellen Aktivitäten bzw. fehlende oder deutlich verminderte Empfänglichkeit für Versuche des Partners, sexuelle Aktivitäten
einzuleiten)
5 Störungen der sexuellen Erregung (F52.2)
– Fehlen oder deutliche Verminderung von sexueller Erregung (z. B.Reaktion
auf sexuelle Reize, genitale und nicht genitale Empndungen bzw. Lust bei
sexuellen Aktivitäten) (F52.2).
– Deutliche Schwierigkeiten, eine Erektion während der sexuellen Aktivität zu
er rei chen und/oder bis zum Ende der sexuellen Aktivität aufrechtzuerhalten
(F52.21).
5 Schmerzstörungen (Dyspareunie/Vaginismus F52.6)
– Schmerzen oder Verkrampfung im vulvovaginalen Bereich oder Becken bzw.
deutliche Furcht oder Angst in Erwartung von, während oder nach vaginaler
Pe ne tra ti on.
5 Orgasmusstörungen (F52.3)
– Deutliche Verzögerung, deutlich reduzierte Häugkeit oder Fehlen des Or-
gas mus oder deutliche Verminderung der Intensität des Orgasmuserlebens
– Deutliche Verzögerung oder reduzierte Häugkeit oder Fehlen der Ejakula-
tion (verzögerte Ejakulation: F52.32).
– Auftreten einer Ejakulation, bevor die Person es wünscht, d. h. bereits vor
oder innerhalb etwa 1min nach vaginaler Penetration (vorzeitige Ejakula-
24
296 Kapitel 24 · Sexuelle Funktionsstörungen inkl. zwanghaftem sexuellen Verhalten
24.2.2 Zwanghaftes sexuelles Verhalten (F52.7)
Kriterien nden sich in der ICD-11 und orientieren sich an den Kriterien der
Substanzkonsumstörungen (siehe 7 Abschn.14.2.1):
5 unkontrollierbare sexuelle Impulse und Verhaltensweisen (z. B. exzessiver Kon-
sum von pornograschen Inhalten, ständig wechselnde Partner oder immer ex-
tremere sexuelle Praktiken),
5 sexuelles Verhalten wird zu einem zentralen Fokus im Leben zulasten anderer
Lebensinhalte,
5 Versuche, das Verhalten zu kontrollieren, scheitern trotz negativer Konsequen-
zen.
Im DSM-5 wurde eine Kategorie „hypersexuelle Störung“ vorgeschlagen. Diese ist
auch charakterisiert durch wiederholte Beschäftigung mit sexuellen Fantasien, Impulsen und Verhalten als Reaktion auf dysphorische Gefühlszustände oder belastende Lebensereignisse. Dabei werden Verhaltensspezikatoren genannt:
5 Masturbation und Prädominanz autoerotischen Verhaltens,
5 exzessiver Pornograekonsum,
5 Promiskuität/multiple Sexualpartner.
24.3 Anamnese
5 Haltung
– Vermitteln Sie Offenheit für das Thema und sprechen Sie Sexualität offen
und direkt an und verzichten Sie auf eine belustigende oder bewertende
Sprache.
– Achten Sie die Selbstbestimmung Ihres Patienten und lassen Sie ihn darüber
entscheiden, worüber er sprechen möchte. Es müssen auch nicht alle der folgenden Fragen in jeder Anamnese relevant sein.
5 Einstieg (sollte idealerweise in jeder Anamnese gefragt werden)
– Wie geht es Ihnen mit Ihrer Sexualität?
– Gibt es Probleme im Bereich Sexualität?
5 Systematische Erhebung (Erhebung vor allem, wenn der Schwerpunkt der Di a-
gnos tik und Behandlung im Bereich der sexuellen Gesundheit liegt)
– Sexualverhalten
– Lustdimension: Wie wichtig ist Ihnen Sexualität? Welche sexuellen Fanta-
sien bzw. Handlungen führen bei Ihnen zu sexueller Erregung? Gibt es in
diesem Be reich Probleme? Für den Fall, dass die sexuellen Präferenzen
nicht im Bereich der einvernehmlichen Sexualität mit einwilligungsfähigen
erwachsenen Menschen liegt (Paraphilien), nden Sie vertiefende Fragen
in 7 Kap.29
– Handlungsdimension: Welche sexuellen Handlungen praktizieren Sie? Pe-
netrativen Geschlechtsverkehr? Masturbation? Oralen Geschlechtsver-
24.4 · Diagnostik
297
kehr? Strei cheln mit oder ohne genitale Stimulation? Nutzung von Medien
zur sexuellen Sti mu la ti on (z. B. pornograsches Material)? Treten dabei
Probleme auf?
– Beziehungsdimension: Leben Sie in einer Partnerschaft? Handelt es sich um
eine monogame, offene oder polyamoröse Partnerschaft? Gleichgeschlechtlich, gegengeschlechtlich oder beides? Gibt es Probleme in der Partnerschaft? Welche Rolle spielt Sexualität in Ihrer Partnerschaft? Welche Auswirkungen haben sexuelle Probleme auf Ihre Partnerschaft? Wünschen Sie
und/oder Ihr Partner eine Be hand lung wegen sexueller Problemen?
– Fortpanzungsdimension: Besteht ein Kinderwunsch? Bei Ihnen und/oder
Ihrem Partner? Welchen Einuss hat das sexuelle Problem auf diesen Kinder wunsch?
– Gegebenenfalls dann noch systematische Erhebung von spezischen Proble-
men im Bereich Erregung, Schmerz und Orgasmus
– Erregung: Kommt es zu einer Erektion bzw. Feuchtwerden von Vulva und
Va gi na?
– Schmerz: Leiden Sie an Verkrampfungen oder Schmerzen?
– Orgasmus: Erleben Sie einen Orgasmus bzw. Ejakulation?
– Genauere Beschreibung der Probleme im Bereich der sexuellen Gesundheit
– Haben diese Probleme bestanden, solange Sie denken können? Oder sind
diese erst zu einem bestimmten Zeitpunkt aufgetreten? Können Sie einen
Auslöser er ken nen?
– Treten diese Probleme immer auf oder nur in bestimmten Situationen?
Zum Beispiel nur bei bestimmten Arten der sexuellen Stimulation oder bei
bestimmten Partnern?
24
24.4 Diagnostik
5 Sexuelle Funktionsstörungen können auch im Rahmen von körperlichen Er-
krankungen oder Einnahme von Medikamenten/Drogen auftreten; diese sollten bei der Einordnung und Behandlung berücksichtigt werden (z. B.Einbezug
von Fachärzten für Gynäkologie/Urologie).
– Hormonelle Störungen:
– Altersbedingte hormonelle Veränderung (z. B.Klimakterium),
– Medikation: z. B. Antiöstrogene bei Brustkrebsbehandlung oder Anti-
androgene bei Prostatakrebsbehandlung.
– Sensibilitätsstörungen:
– Altersbedingte Degeneration der sensiblen Innervation der Genitalien
kann zu Störungen der sexuellen Erregung beitragen.
– Medikamente/Substanzen
– Medikamente: beispielsweise Psychopharmaka (siehe 7 Abschn.3.1.12)
oder Antihypertensiva (z. B.Betablocker),
– Substanzen: z. B.Alkohol.
24
298 Kapitel 24 · Sexuelle Funktionsstörungen inkl. zwanghaftem sexuellen Verhalten
24.5 Therapie
24.5.1 Allgemeine Prinzipien
5 Im Bereich der Sexualität ist vieles möglich und nichts ein Muss (auch wenn
zahlreiche Normvorstellungen existieren, die den Eindruck erwecken, dass be-
stimmte Anforderungen zu erfüllen sind) (Fritzsche and Wirsching 2020).
5 Eine zu starke Orientierung an diesen Normvorstellungen oder an vermuteten
bzw. ausgesprochenen Wünschen des Partners kann dazu führen, dass Ver lan-
gen und/oder Erregung ausbleiben und es nicht zum Orgasmus kommt.
24.5.2 Psychotherapie
Sexuelle Funktionsstörung
z
5 Das Ziel der Behandlung ist daher, dass Patienten ihre Sexualität gemäß ihren
Bedürfnissen, Wünschen und Vorlieben gestalten können; oftmals ist es dafür
not wen dig, dass Patienten diese zunächst entdecken, beispielsweise durch syste-
matische Exploration von Fantasien und Handlungen, die als angenehm und/
oder erregend erlebt werden.
5 Am Beginn der Behandlung steht die Verhaltensanalyse (siehe 7 Abschn.6.3.1)
zum besseren Verständnis, in welchen Situationen die sexuellen Funktions-
störungen auftreten und wie genau die Betroffenen sich dann verhalten und was
dieses Verhalten aufrechterhält. Die Verhaltensanalyse kann helfen zu ver ste-
hen, vor welchem Hintergrund die sexuelle Funktionsstörung aufgetreten ist,
und zur Fest le gung des Fokus der Behandlung beitragen.
5 Dabei sollten auch weitere psychosoziale Faktoren berücksichtigt werden, die
zu sexuellen Funktionsstörungen beitragen können:
– Gespräche über Sexualität sind für viele Menschen ungewohnt oder scham-
behaftet; das kann dazu führen, dass Partner sich nicht darüber verständigen,
was sie bei intimen Kontakten erleben und sich wünschen.
– Sexuelles Interesse kann im Verlauf einer Beziehung abnehmen, zum Beispiel
in Folge von sexueller Routine oder Schwierigkeiten im Umgang mit unterschiedlichen sexuellen Bedürfnissen.
– Alltagsstress und -sorgen können die Lust auf Sexualität nehmen und es
schwer machen, in intimen Situationen die Aufmerksamkeit auf das eigene
Erleben und den Partner zu lenken mit der Folge, dass nicht mehr genug stimulierende Reize erlebt werden.
– Belastende Vorerfahrungen mit Sexualität (z. B. sexueller Missbrauch oder
forderndes Verhalten eines Partners) können zur Folge haben, dass sexuelle
Er re gung ausbleibt oder als unangenehm erlebt und abgelehnt wird.
– Nutzung von pornograschen Inhalten kann dazu führen, dass partnerschaft-
liche Sexualität als langweilig und unattraktiv empfunden wird.