Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
да.
https://t.me/medicina_free
врач имеет время и возможности для диагностики заболевания и оперативного лечения в большинстве случаев.
аорты наблюдается крайне редко. Чаще расслоение
брюшной аорты служит продолжением расслоения груд-
аорты. Возникновению расслаивающей аневризмы
способствует артериальная гипертензия. На первом этапе отмечаются внезапные сильнейшие боли в животе и
пояснице, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, и развивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков
раздражения брюшины, в дальнейшем появляются вздутие живота и его болезненность. Этот период длится от
нескольких минут до нескольких часов.
Основным симптомом расслаивающей аневризмы
брюшной аорты является пульсирующее образование в
брюшной полости, над которым можно прослушать систолический
жет быть небольшой и тогда ее не удается пальпировать.
Обычными методами исследования трудно установить
диагноз расслаивающей аневризмы брюшной аорты.
Диагностика возможна при использовании ультразвукового сканирования и аортографии. При расслаивающей
аневризме грудной аорты установить диагноз проще,
так как это заболевание можно заподозрить при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Второй этап наступает в момент разрыва наружной
стенки аневризмы с массивным кровотечением и обычно
ведет к быстрой смерти
острым или хроническим в зависимости от времени, которое проходит между первым и вторым этапом. Хроническое течение, по данным ряда авторов, наблюдается у
больных.
На этом этапе больные отмечают усиление болей в жи-
воте, поясничной и паховой областях, быстро развивают-
ся симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом.
Иногда больные отмечают нарастающую слабость,
одышку, удушье. У большинства из них имеется напря-
жение передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации. В брюшной полости определяется
болезненное пульсирующее образование, которое или появилось, или увеличилось.
При хроническом течении расслаивающей аневризмы
имеются признаки обычной аневризмы:
при разрыве аневризмы у больного
аневризма только брюшной
аневризма мо-
Расслоение бывает
ультра-
звуковое и аортографическое исследование помогают
https://t.me/medicina_free
уточнить характер аневризмы.
Дифференциальная диагностика часто бывает необходима, так как некоторые опухоли, заболевания почек и
другие заболевания аорты могут проявляться сходной
клинической картиной.
Опухоли желудка, поджелудочной железы и увеличенные лимфатические узлы, располагаясь рядом с аортой,
могут иметь передаточную пульсацию и симулировать
аневризму аорты. Однако обычно опухоль бывает плотной консистенции, с бугристой поверхностью, малоподвижна и не имеет экспансивной пульсации. Кроме того,
над опухолью не выслушивается систолический шум, если только опухоль не сдавливает чревную или верхнюю
брыжеечную артерию.
В сомнительных случаях проводится рентгенологическое исследование желудка,
пия, а затем изотопная аортография и ультразвуковое
сканирование. В диагностике опухолей поджелудочной
железы и печени большую помощь может оказать изотопное и ультразвуковое сканирование.
Иногда подковообразная почка или опухоль почки
диагностируется как аневризма аорты. Такая же ошибка может произойти и при опущенной блуждающей поч-
ке, когда она интимно прилежит к аорте и имеет передаточную пульсацию. Однако такая почка смещается при
пальпации и над ней не выслушивается систолический
шум; пиелография и изотопная сцинтиграфия помогают
поставить правильный диагноз. Аортография вносит в
диагноз окончательную ясность. Большую лимфосаркому
брыжейки тонкого кишечника можно ошибочно принять
за аневризму брюшной аорты. Ультразвуковое сканирование и аортография позволяют уточнить диагноз.
Иногда за аневризму принимают нормальную аорту,
которая усиленно пульсирует у худых больных, особенно
при гипертензии. При изгибе аорты иногда это сходство
еще больше. Изотопная и
фия позволяет уточнить диагноз.
Правильный диагноз аневризмы брюшной аорты в подавляющем большинстве случаев можно установить при
простом клиническом исследовании больного.
Прогноз аневризмы брюшной аорты абсолютно небла-
гоприятен, так как естественный ход событий обычно за-
канчивается разрывом аневризмы и смертью больного.
и лапароско-
ангиогра-
172
Если аневризма выявляется клинически,
https://t.me/medicina_free
уже значительных размеров и вероятность ее разрыва
очень велика. Возникшая аневризма закономерно увеличивается и приближается к своему финалу.
Показания к хирургическому лечению вытекают из не-
благоприятного прогноза аневризмы брюшной аорты.
Следовательно, при выявлении аневризмы брюшной аор-
ты необходимо направить больного в специализированное сосудистое отделение для хирургического лечения.
Зависят ли показания к операции от возраста больного? Нет, не зависят. Операция показана в любом возрасте. Средний возраст оперированных больных составляет 60 лет,
старше с хорошими отдаленными результатами. Некоторые авторы оперируют и 90-летних больных. Возраст сам
по себе не является противопоказанием к операции, вопрос решает общее состояние больного, которое должен
оценивать специалист.
Если аневризма клинически никак себя не проявляет,
а выявлена случайно, нужно ли такого больного направлять на
симптомные аневризмы. Катастрофа
внезапно без каких-либо продромальных симптомов.
Если говорить о противопоказаниях к операции, то гипертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный
инфаркт миокарда или инсульт сами по себе не служат
противопоказанием. Через 3 мес после инфаркта больного можно успешно оперировать при стабильной ЭКГ и
без признаков динамического ухудшения коронарного
кровообращения.
Уже через 6 нед после острого расстройства мозгового
кровообращения возможна операция, если у больного
нет стойких неврологических повреждений.
Противопоказанием к операции являются свежие нарушения коронарного кровообращения, недостаточность
кровообращения
мозгового кровообращения. Но даже при тяжелой ишемической болезни сердца операция показана при угрозе
разрыва или наступившем разрыве аневризмы брюшной аорты.
Противопоказанием к реконструктивной операции служит окклюзия всех магистральных артерий нижних конечностей.
Важно подчеркнуть, что если показания к операции
часть больных оперируется в 75 лет и
Безусловно, да. Разрываются и бес-
наступает
III степени, острые расстройства
она
173
должен установить любой врач, то так как сам по себе
https://t.me/medicina_free
диагноз аневризмы брюшной аорты является прямым показанием к хирургическому лечению, вопрос о противо-
показаниях должен решаться только после полного
обследования больного специалистами сосудистого отде-
ления.
Оперативное лечение аневризм брюшной аорты на
временном уровне началось в марте 1951 г., когда Dubost
выполнил первую успешную резекцию аневризмы с
следующим замещением дефекта аорты гомотрансплан-
татом. В СССР первая успешная операция по поводу
аневризмы брюшной аорты была произведена в 1959 г.
(Жмур В.
чение больных с аневризмой брюшной
В настоящее время оперативное
получило
большое распространение. В США ежегодно выполняется 16 тыс. подобных операций.
Техника оперативного
может быть различной: резекция аневризмы с полным
удалением мешка и без его удаления, с протезированием
только аорты и
Предпочтение нужно отдать резекции
протезированием.
удаления анев-
ризматического мешка. У большинства больных произво-
дят резекцию с
протезированием,
что связано с частым сопутствующим атеросклерозом
подвздошных артерий.
Если у больного диагностируется разрыв аневризмы
брюшной аорты, то ему показана немедленная операция.
Не следует стремиться полностью восполнять кровопоте-
рю больным с разрывом аневризмы до остановки кровотечения. В этот момент важно вывести больного из кол-
лапса, но не поднимать АД до высоких цифр. Можно
использовать специальный костюм для наружной пневматической компрессии для
вотечения.
Очень важно в начале наркоза и интубации не использовать релаксанты, так как устранение напряжения
брюшной стенки может усилить кровотечение и привести
к смерти больного. Не следует удалять
гематому. До наложения зажима на аорту не надо широко вскрывать задний листок брюшины и удалять сгустки,
ибо при этом ликвидируется
эффект» и
кровотечение может возобновиться.
У больных с прорывом аневризмы брюшной аорты в
свободную брюшную полость следует через переднюю
174
90
https://t.me/medicina_free
80
70
60
50
Рис. 54. Актуарные кри-
вые выживаемости оперированных и неоперированных больных с анев-
ризмой брюшной аорты
(в процентах). По оси
абсцисс — годы наблю-
дения.
1 — оперированные больные
(данные автора); 2 — неоперированные больные (по
данным Estes-Wright).
40
30
20
10
О
Годы наблюдения
брюшную стенку кулаком прижать аорту под диафраг-
мой. Можно попытаться провести аортальный баллон
через бедренную артерию в грудную аорту и, раздув
временно приостановить кровотечение. Если это не удается, то необходима срочная лапаротомия, прижатие аорты и остановка кровотечения.
при резекции аневризмы брюшной
аорты в первую очередь зависит от формы аневризмы:
осложненная или неосложненная. При плановой резек-
ции неосложненной аневризмы брюшной аорты летальность колеблется в разных клиниках от 2 до
При
осложненных аневризмах летальность значительно выше
и составляет от 16 до 60%. Чем раньше оперируется
больной, тем летальность ниже. Эти данные с несомненностью говорят о том, что если аневризма брюшной аорты
то обязательно нужно оперировать
больного в плановом порядке, не ожидая ее разрыва.
результаты хирургического лече-
ния аневризм брюшной аорты можно признать отличны-
ми. При сравнении кривых продолжительности жизни, по
данным
с соавт.
популяции и неопери-
175
больных у последних выявилось ее уменьше-
https://t.me/medicina_free
ние в 80%, а среди оперированных
25% случаев.
По данным А. В. Покровского, выживаемость оперированных в 5 раз больше, чем неоперированных. У оперированных увеличивается и продолжительность жизни,
большинство из них возвращаются к нормальному образу жизни, к работе (рис.
Следовательно, основная задача
аневризму брюшной аорты у больного. Для этого вполне
достаточно внимательно провести обычное клиническое
исследование больного. Правильный диагноз можно поставить у большинства больных. Рентгенологическое
исследование, ультразвуковое сканирование и изотоп-
ная аортография дают точные сведения об имеющейся
патологии.
Хирургическое лечение должно проводиться сразу же
после установления диагноза, выжидание недопустимо.
Определение противопоказаний к операции можно дове-
рить только специалистам по сосудистой хирургии. Изу-
чение отдаленных результатов оперативного лечения показало, что оперированные больные возвращаются к
нормальной жизни и практически живут так же долго,
как все люди их возраста.
ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ
МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
лишь в
выявить
Внезапное прекращение кровотока в магистральной ар-
вызывающее ишемические нарушения, обозначают термином «острая артериальная непроходимость».
В основе этого клинического синдрома могут лежать
острый тромбоз, эмболия, травма, спазм, разрыв анев-
ризмы или ее тромбоз.
тромбоз артерии обычно развивается
вследствие нарушения нормальных соотношений коагу-
лирующих и антикоагулирующих систем крови на фоне
хронических стенозирующих заболеваний артерий конечностей и аорты (атеросклероз, артериит и др.) или резкого ухудшения регионарного кровотока вследствие нарушений общей гемодинамики (коллапс, шок, сердечная
ханического сдавления артерий извне (добавочное шей-
176
травмы сосудов (острая и
ме-
ное ребро, увеличение магки, опухоли), а также воспа-
https://t.me/medicina_free
лительно-инфекционных
развивающихся па-
Среди множества разновидностей
вых, воздушных, газовых, тканевых, паразитарных, инородными телами и т.
чение имеют эмболии частицами тромбов из полостей
сердца и просвета аорты. Заболевания сердца являются
источником эмболии в
приходится на эмболии из аневризм аорты, магистральных артерий и другие причины.
Наиболее частыми причинами эмболии являются ост-
рый инфаркт миокарда, диффузный и постинфарктный
острые и хронические аневризмы левого
желудочка. Эти причины приводят к эмболиям приблизительно в 55% случаев. Ревматические пороки сердца
(и особенно митральный порок) в
ляются источником эмболии. Чаще эмболия наблюдается у больных с нарушениями ритма сердечных сокращений (мерцание предсердий).
Наиболее часто возникает эмболия в висцеральные
ветви брюшной
мозга (до
лия бифуркации аорты и артерии конечностей (Савельев В.
нечностей распределяются так: бедренные, подвздошные
артерии, бифуркация аорты, подколенные, подключичные, плечевые и артерии голени. Различают одиночные и
множественные эмболии конечностей. Последние могут
быть многоэтажными, комбинированными (артерии раз-
ных конечностей) и
другие ветви
димости может быть спазм
путствовать эмболии или тромбозу, может быть следствием травмы артерии или острого флеботромбоза. Арте-
риальный спазм редко сохранялся более 3 ч. Стойкое
отсутствие пульсации артерий конечностей дольше того
срока заставляет думать о механической причине арте-
риальной непроходимости.
различают 3 степени ишемии конечности:
онемения, похолодания, парестезии конечности;
кроме тех же клинических признаков, существует боле-
1974). По частоте эмболии аорты и артерий ко-
Кроме того, причиной острой артериальной непрохо-
В классификации, предложенной В. С. Савельевым,
и лишь в 25% случаев отмечается эмбо-
наибольшее практическое зна-
случаев, 5% случаев
случаев яв-
(до
(артерии конечностей и
Он может со-
жиро-
ощущение
—
вой синдром;
https://t.me/medicina_free
ности и
полная плегия конечности;
циальный отек конечности;
тура.
Конечным результатом ишемии может быть гангрена
конечности.
Клиническая картина острых ишемий конечности при
эмболии, тромбозе и остром спазме артерий конечностей
имеет особенности.
При
сильная, постоянная, распространяющаяся на
весь
Затем возникают онемение, бледность и похолодание конечности, снижается мышечная сила, а затем полностью
утрачивается способность двигать конечностью. У части
больных боли сначала появляются в
лах конечности, а затем распространяются проксимально.
При исследовании отмечается исчезновение пульсации
на магистральных артериях, изменение окраски (сначала побледнение, затем цианоз) и снижение температуры
кожных покровов. Выраженная бледность кожных покровов развивается сначала на дистальных отделах стопы, а затем распространяется проксимально.
Нарушения тактильной, болевой, температурной и глубокой чувствительности могут появляться раньше и быть
более выраженными, чем нарушения моторной функции.
Уточнить выраженность этих нарушений очень
так как они говорят об обратимости ишемических явлений. Если болевая и тактильная чувствительность сохранена, то ткани еще жизнеспособны. Исчезновение глубокой чувствительности, мышечная контрактура свидетельствуют о тяжелой ишемии и являются плохими прогностическими признаками.
Тяжесть расстройства кровообращения в конечности
зависит от локализации эмболии, существования продолженного тромбоза, выраженности сопутствующего спазма, развития коллатерального кровообращения, состояния общей гемодинамики. Клиническое течение эмболии
последовательно проходит несколько
циональных до органических изменений. При плохом
коллатеральном русле выраженные явления ишемии могут развиться через
выявляются нарушения чувствитель-
движений в суставах конечности;
развивается
наступает
первым симптомом является острая
от уровня закупорки отдел
отде-
от функ-
ч.
—
178
При
https://t.me/medicina_free
также присутствует весь описанный
но он развивается постепенно и более медленно. Боль не
столь интенсивна. Начало заболевания обычно выражается похолоданием
шечной слабостью. Гипотермия, как правило, менее выражена и разница температур не превышает
ствительность чаще нарушается по типу гиперестезии,
редко наступает
ности. Граница ишемии обычно не соответствует уровню
окклюзии.
Все эти различия клинической картины эмболии и
тромбоза обусловлены тем, что тромбоз чаще развивается на фоне облитерирующего заболевания артерий ко-
нечности и развитое коллатеральное кровообращение
обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения
к конечности. Исключение составляет тромбоз артерии
вследствие травмы. Здесь развитие ишемии мало отличается по темпам от эмболии.
Если заболевание начинается с быстро прогрессирую-
щего отека, нарастающего цианоза конечности, а впос-
ледствии к нему присоединяются признаки артериальной
недостаточности, то следует думать о развитии у данного
больного тромбоза глубокой венозной сис-
с присоединившимся артериальным спазмом.
Следует помнить, что для острой артериальной недоста-
точности отек конечности не характерен, он проявляется
лишь на поздних стадиях выраженной ишемии конечно-
сти.
Наиболее ярко и остро развивается острая эмболия бифуркации
ниеносно, возникают интенсивные боли в обеих ногах,
половине живота; боли иррадиируют в поясни-
цу, крестец, промежность. Отмечается быстрое похоло-
дание обеих ног с ощущением их онемения и мышечной
Кожа вплоть до паховых складок и ягодиц
становится бледной, затем мраморной. Верхняя граница
нарушений всех видов чувствительности также быстро
поднимается и достигает уровня паха. Активные движе-
ния конечностью становятся невозможными уже через
ч, а через
тура. Поскольку эмбол в бифуркации обычно имеет вид
«наездника», он неполностью окклюзирует одну из подвздошных артерий. В связи с этим на первых стадиях
ч развивается мышечная контрак-
отделов конечности, мы-
полная потеря чувствитель-
Внезапно, иногда мол-
артерии
Чув-
7* 179
Рис. 55.
https://t.me/medicina_free
тируется левая
зирует правую подвздошную артерию. Контуры аорты и
ровные.
заболевания картина ишемии может быть более выражена в одной из конечностей. Пульсация бедренных артерий обычно отсутствует. Вследствие ишемии тазовых органов возможны ложные позывы
дефекацию.
При эмболии бифуркации возможна одновременная
в висцеральные ветви брюшной аорты или нарастающий проксимально тромб может окклюзировать
нижнюю брыжеечную артерию с симптомами ишемии
левой половины толстого кишечника. Об этом могут свидетельствовать такие клинические признаки, как сильные боли в животе, жидкий стул с примесью крови,
раздражения брюшины при отсутствии напряже-
ния мышечной стенки, выраженный коллапс, рвота
180
при эмболии бифуркации аорты. Не
артерия.
продолжается и стено-
мочеиспускание и
•
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана