Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
б — артериограмма при
https://t.me/medicina_free
врожденных артериове-
свищах
коленного сустава, уве-
подколенная ар-
терия.
артериовенозного сброса. Как правило, первые признаки
патологии
утолщение или удлинение конечности) выявляются или с рождения, или в детские годы; заболевание постепенно прогрессирует.
Больных беспокоят боли, чаще возникающие после фи-
зической нагрузки. При поражении лица и шеи больные
часто жалуются
шум в голове на стороне поражения,
особенно в положении лежа. При тяжелых трофических
поражениях, особенно
отделов конечности,
больные страдают от жгучих, постоянных интенсивных
болей. В области поражения может появляться хроническая трофическая язва, часто с обильными кровотече-
ниями. Поводом для обращения к врачу могут быть кос-
метические дефекты в виде изменения окраски кожи в
результате гемангиом, асимметрии лица за счет опухолевидного образования, увеличение
пояса
213
Рис. 61. Артериограммы
https://t.me/medicina_free
а — при
чение приводящей артерии и скопление контрастного вещества в гемангиоме;
артериовенозной
кисти, видно резкое увели-
верхних или нижних конечностей и т. д. При поражении
лица часто возникают обильные носовые кровотечения.
Нередко у больных отмечается одышка и сердцебиение,
особенно при физической нагрузке.
При внешнем осмотре необходимо обращать внимание
на кожные
розового цвета различной величины или возвышающиеся плоские гемангиомы коричневого цвета. Гипертрофия
мышечных групп
(лицо, пояс верхних и нижних конечностей, конечность),
пульсирующие опухолевидные образования (на лице, в
области суставов), особенно с усиленным подкожным венозным рисунком или варикозным расширением вен конечности, являются типичными признаками артериове-
свищей. Увеличение длины конечности или ее сег-
мента, а также гипертрофия какой-либо кости лицевого
отдела черепа могут
от едва заметных до
значительно выраженных. Наибольшие изменения претер.
певают те сегменты конечности, на уровне которых в основном локализуются
избыточную
области эпифизов костей.
свищи, создавая
При сравнительной пальпации магистральных артерий
конечности или шеи отмечается усиление пульсации и
увеличение их диаметра по сравнению со здоровой сторо-
214
б — при врожденных артериовенозных свищах верхней конечности,
https://t.me/medicina_free
увеличен диаметр всех артерий, в — при врожденных артериовенозных
щах руки резко увеличены плеч'евая артерия и артерии предплечья, большое
сосудов а области
Рис. 62.
https://t.me/medicina_free
а —
жевательной мышцы;
ной, нередко улавливается дрожание в области свищей.
является непрерывный систолодиастолический сосудистый шум в области поражения. При диффузных микро-
поражениях систолодиастолический шум
выслушивается в том или ином сегменте или на всем протяжении конечности вдоль проекции сосудистого пучка.
Феномен урежения пульса (симптом
возникающий после пережатия приводящей артерии, является
свищей и свидетельствует о влиянии сброса крови на
центральную гемодинамику.
При исследовании кровообращения с помощью объем-
ной сфигмографии и реоэнцефалографии постоянно отме-
216
при артериовенозной гемангиоме.
признаком
признаком артериовенозных
свищей
: носа, щечной области и верхней губы.
https://t.me/medicina_free
чаются признаки усиленного кровоснабжения поражен-
ной стороны лица или конечности по сравнению со здоровой. При рентгенографии часто определяют ряд дополнительных признаков заболевания. Так, остеогипертро-
фия, как правило, сочетается с признаками остеопороза
костной ткани
истончением кортикального слоя костей.
Участки деструкции костной ткани различной величины
(чаще челюстные кости) за счет остеолиза свидетельст-
вуют о
мангиом.
Для уточнения диагноза больным показана ангиогра-
фия. При поражении конечности обязательно производят
одновременную ангиографию обеих конечностей. Ангио-
графические признаки свищей складываются из картины
локализации
ге-
217
ускоренного кровотока по приводящей артерии (по срав-
https://t.me/medicina_free
нению с контралатеральной стороной), быстрого перехода контрастного вещества в вену, зоны скопления контрастного вещества в
ется также расширение приводящей
области. Отмеча-
иногда с
образованием аневризмы, и отводящей вены, обильная
коллатеральная сеть (рис. 60, 61,
Нередко встречаются аномалии развития крупных со-
судов (артерий срединного или седалищного нерва, от-
сутствие плечевой с высоким отхождением от подмышеч-
ной артерии лучевой и локтевой артерий и т.
При поражении лица и шеи закономерно развиваются обильные
коллатеральные перетоки из системы внутренней сонной
и позвоночной артерий той же стороны к контралатераль-
ной наружной сонной артерии.
Показаниями к хирургическому лечению врожденных
свищей периферических сосудов являются прогрессирующее течение заболевания, нарушение
местной и общей гемодинамики, опасность фатальных
кровотечений, выраженный косметический дефект, хро-
ническая венозная недостаточность.
Идеальным вариантом хирургического лечения артериовенозных свищей является иссечение непосредственных соустьев или
рацию можно выполнить в изолированном виде
К сожалению, такую опе-
у
ограниченного числа больных. У большинства больных
имеются распространенные, диффузные формы
ния, при которых радикальное иссечение зоны поражения сопряжено с большим анатомическим ущербом для
конечности или с угрозой значительной операционной
кровопотери. В этих случаях хирургическая коррекция
кровообращения заключается в скелетизации магист-
ральной артерии с перевязкой и рассечением всех отхо-
дящих ветвей и в дозированном сужении магистральной
артерии (Ю. Д.
Лишь после этого иссека-
ют артериовенозную гемангиому. В дальнейшем при сох-
раняющейся хронической венозной недостаточности на
нижней конечности показаны ношение лечебных чулок,
операция Линтона.
При диффузных распространенных формах артериовенозных гемангиом головы и шеи, по данным Ю. Д. Москаленко, рационален лишь радикальный тип операции. Осо-
бенности диффузных гемангиом лица состоят в их пре-
имущественной локализации в мышечных группах, чаще
218
в височной и жевательной. Иссечение этих мышц не
https://t.me/medicina_free
водит к нарушению акта жевания. Одновременно производится первичное закрытие дефекта лица. При поражении тела и корня языка клиновидная резекция в пределах половины органа не влияет заметно на его функцию.
При
кровотечениях из лунок зубов
при остеолитических гемангиомах челюсти лишь экстрен-
ная операция может спасти жизнь больному.
Хорошие результаты операций по нормализации регионарной
функции конечности или органа
общей гемодинамики и восстановлению
области свидетельствуют об их большей перспективности
по сравнению с паллиативным, лигатурным или органо-
уносящим типом вмешательств.
ВЕНОЗНЫЕ ФОРМЫ
Капиллярные
клинически представляют собой гладкие или возвышающиеся
образования кожи различной величины и формы. Их окраска колеблется от ярко-красной до синей, нередко они
бывают коричневыми. При
бледне-
при прекращении давления вновь наполняется кровью. Гемангиомы состоят из скоплений расширенных тонкостенных капилляров в сосочках дермы, в дерме, в подкожной клетчатке и имеют непосредственные связи с афферентными и эфферентными артериолами и венулами.
Они могут встречаться изолированно или в сочетании с
другими пороками кровеносных сосудов, являясь досто-
верным
врожденного генеза.
— это тонкостенные
сосудистые полости губчатой структуры и различной локализации. Стенки, разделяющие эти лакуны, прерывис-
тые. Кавернозные гемангиомы всегда имеют обособлен-
ные сообщения с афферентными и эфферентными
дами.
Ветвистые
значительно расши-
ренные извитые тонкостенные конгломераты сосудов ве-
артериального или промежуточного типа. Постоянно отмечается диспропорциональное истончение этих
сосудов по отношению к их просвету с нарушением морфологической структуры мышечных волокон и эластического каркаса. Ветвистые формы нередко сочетаются с
кавернозными.
219
Эти врожденные венозные дисплазии встречаются ча-
https://t.me/medicina_free
ще, чем
дают лица женского пола. Локализация процесса может
быть самой разнообразной (голова, туловище, конечности, внутренние органы). Клиническое течение отличается
медленным прогрессированием и переходом на соседние
области. При стволовых формах, как правило, страдает
регионарная венозная гемодинамика. Обширные геман-
лица, полости
только служат выраженным косметическим дефектом, но
и чреваты развитием кровотечения.
Диагностика венозных кавернозных и ветвистых гемангиом в большинстве случаев не трудна, особенно при их
сочетании с кожными (капиллярными) гемангиомами,
что наблюдается у
сводятся к наличию косметического дефекта, болям, чув-
ству тяжести и распирания в конечности.
При осмотре отмечается опухолевидное образование
различных размеров, расположенное в мягких тканях на
любой глубине и нередко выступающее над уровнем ко-
жи. При поверхностном расположении кавернозной или
ветвистой
синюшную окраску. При пальпации опухоли определяется
мягкая консистенция, образование легко спадается при
надавливании, при прекращении давления вновь наполняется кровью, принимая прежний вид, форму и размеры. Иногда в глубине пальпируются мелкие, плотные, ве-
личиной с горошину флеболиты, свидетельствующие о
кавернозном типе поражения. При сочетании с липомой
или фибромой консистенция опухоли изменяется. Венозная гемангиома никогда не пульсирует, сосудистые шумы
не выслушиваются. При глубоком расположении гемангиомы с вовлечением мышц диагностика может быть
затруднена. В этих случаях обзорная рентгенография может выявить флеболиты в виде многочисленных мелких
образований округлой формы, располагающихся в кавер-
нозной массе гемангиомы.
Ангиографически при кавернозных гемангиомах выявляются
ных размеров, сообщающиеся друг с другом. Они могут
представлять собой округлой формы сосудистые конгло-
мераты или располагаться вдоль венозного тракта, реже
венозный тракт бывает представлен тотальной каверноз-
ной гемангиомой. Скорость кровотока в ней резко замед-
формы поражения. Чаще стра-
суставов, кисти или стопы не
больных. Жалобы обычно
кожа над ней истончена и имеет
множественные полости различ-
220
лена. При ветвистых гемангиомах виден сильно развитый
https://t.me/medicina_free
венозный рисунок в области поражения. Сосуды гемангиомы извиты, большого диаметра, сохраняется ровность
их контуров. Клапанов не бывает (рис. 63). При гипоплазии или аплазии магистральных вен диффузные
могут служить коллатеральным путем отто-
ка крови из глубокой в поверхностную венозную систему.
В связи е прогрессирующим течением кавернозных и
ветвистых гемангиом, выраженным косметическим дефектом, снижением функции пораженной конечности, опасностью
вами необходимо хирургическое лечение.
но-, склеротерапия в подобных случаях неэффективны
или оказывают кратковременный эффект.
Клинические проявления врожденной аплазии
или гипоплазии венозной
ности характеризуются увеличением ее объема, варикоз-
ным расширением вен, сохранением боковой эмбриональной вены, часто в сочетании с различными видами гемангиом (капиллярная, кавернозная, ветвистая). Выраженность клинических проявлений в основном обусловлена
степенью сужения или протяженностью аплазии глубокой
венозной системы. Чаще поражается нижняя конечность.
Основным методом диагностики этой патологии служит
серийная флебография, при которой определяется аплазия
или гипоплазия магистральной вены. Основными призна-
ками гипоплазии или
ное сужение или отсутствие просвета глубоких вен конечности; 2) преимущественное распространение контрастного вещества по костным лакунам; 3) венозный колла-
теральный кровоток в обход пораженного сегмента вены,
часто по боковой эмбриональной вене, диффузным кавернозным или ветвистым
панов или их несостоятельность в
глубоких вен; 5)
щества из глубоких вен; 6) расширенные и извитые ком-
панного аппарата или его отсутствием (рис. 64).
Больным показано постоянное ношение лечебного
чулка.
Извращенный венозный кровоток с гипертензией и кар-
тиной хронической венозной недостаточности, трофичес-
кими нарушениями тканей являются основными показа-
ниями к
кровотечений и прочими обстоятельст-
рентге-
конеч-
являются: 1) значитель-
4) отсутствие кла участках
эвакуации контрастного ве-
вены с признаками недостаточности кла-
лечению. Однако полное или
Рис. 63. Флебограммы.
https://t.me/medicina_free
а
венозной кавернозной
полости
верхней конечности: заполняются
почти полное отсутствие просвета магистральной вены на
достаточно большом протяжении должно служить противопоказанием к корригирующей операции. В этих условиях можно ставить вопрос о протезировании глубокой
венозной магистрали в сочетании с корригирующей опе-
рацией.
При операции стремятся к возможно более радикаль-
ному устранению вторичных проявлений заболевания
(варикозное расширение вен, гемангиомы, эмбриональные
вены) с тем, чтобы направить основной венозный кровоток в глубокие вены конечности в расчете на расширение
венозной магистрали и развитие
222
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана