Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ние, определяемое в вертикальном положении больного,
https://t.me/medicina_free
соответствует нормальным
При дальнейшем развитии болезни и особенно при симптомах клапанной недостаточности давление в варикозных венах возрастает до
можно объяснить обратным током крови по этой вене
сверху вниз. Наибольшему давлению подвергаются стенки вены в нижнем отделе.
Увеличение венозного давления на голени объясняется
еще и тем, что здесь много перфорирующих вен с недос-
таточным клапанным аппаратом. Эти вены короткие и
широкие, их стенки лишены мышечной опоры, а поэтому
они подвержены растяжению кровью и варикозным изменениям, в результате чего кровоток по
ным
аппаратом извращается и вместо обычного, от поверх-
ностных вен в глубокие, становится баллотирующим. Это
усугубляет застойные явления в поверхностных варикозных венах, значительно повышая давление в них.
Кроме того, по данным
шение венозного давления в поверхностных венах ведет
к дальнейшему
торые происходит сброс артериальной крови в вены, что
в свою очередь еще более повышает венозное давление.
Гипертензия при варикозном расширении вен отмечается почти всеми авторами. Так, по данным Г. С. Топровера (1957), давление в варикозных венах колеблется от
40 до 160 мм вод. ст. в горизонтальном положении больного и от 1000 до 1700 мм
По данным М. П. Вилянского, Е. А. Жукова, Н. С. Зуе-
ва, А. Д. Сутько (1969), в горизонтальном положении
больного давление в варикозных венах голени колеблется
в пределах
(под углом
840 мм
венах нижних конечностей давление в положении больного лежа равно нулю, в положении стоя — 88 мм рт. ст.,
а при натуживании
больных с варикозно расширенными венами нижних конечностей, не наблюдали падения давления в венах во
время ходьбы, как это наблюдалось у здоровых лиц. При
вод.
ст.
Adams (1956) считает, что в варикозно расширенных
(1949), исследуя венозное давление при ходьбе у
венам с несостоятельным клапанным
мм вод ст., в наклонном положении
оно увеличивается до
224 мм рт. ст. Hjensgard и
мм вод. ст. и более. Это
И. Кузина (1969), повы-
анастомозов, через ко-
в положении стоя.
мм вод. ст.
расширен-
неактивных
сдавлении подкожных вен выше места измерения давле-
https://t.me/medicina_free
ние резко падало.
По данным Schumackera,
контрастное вещество, введенное в подкожные варикоз-
ные узлы, перемещалось вниз, наполняло
лы и по коммуникационным ветвям переходило в глубокие вены. В покое в вертикальном положении и при дви-
жениях оно перемещалось к сердцу не по подкожным венам, а только по глубоким. При введении контрастного
вещества в подкожную вену часто наблюдался его обрат-
ный ток в подкожные варикозные узлы голени. При об-
ратном токе крови в большой подкожной вене эта кровь
по коммуникационным венам переходит в глубокие ве-
ны. При недостаточности клапанов коммуникационных
вен возможен обратный ток крови из глубоких вен в под-
кожные. У таких больных давление в подкожных венах
нижних конечностей не уменьшается при движениях, а
наоборот, увеличивается.
В настоящее время так называемый
дения» контрастного вещества при функциональной дис-
тальной флебографии считается
недостаточности клапанного аппарата и поверхностных,
и глубоких вен, так же как сброс контрастного вещества
из глубоких вен в поверхностные является типичным для
недостаточности клапанного аппарата
Campbell (1954),
уз-
осаж-
для
вен.
В вертикальном положении и при ходьбе у этих больных происходит нарушение оттока крови из вен
нижних конечностей, застой ее в венах в количестве до
и даже 2000 мл. Давление в венах на голенях
и стопах может превышать АД. Все это затрудняет переход крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в
венулы и вены, т. е. развивается стаз
и капиллярах с переходом жидкой части крови в
ткани, в кожу и подкожную клетчатку с развитием трофических изменений на голенях и стопах. Эти изменения
могут проявляться в самых различных формах. Возникают периоститы, атрофические изменения в
сы на голенях выпадают, кожа истончается и пигментируется за счет отложения в нее кровяного пигмента
и т. п. Длительная отечность кожи и подкожной клетчатки нередко приводит к упорным дерматитам, хронической экземе и варикозным язвам. Если ранее считали,
что варикозные или трофические
воло-
име-
274
ют в основе недостаточное кровоснабжение артериальной
https://t.me/medicina_free
кровью в результате образовавшегося вокруг них рубцового вала, то в настоящее время точно установлено, что
язвы обусловлены не артериальной ишемией, а венозной
особенно связанной с недостаточностью
вен, причем после хирургической коррекции венозной
рецидивируют.
В отечной клетчатке свернувшийся белок плазмы кро-
ви организуется, клетчатка склерозируется, уплотняется.
Все это ведет к нарушению
раженной конечности. ~
По данным Г. Д. Константиновой (1977), в развитии
отека при варикозном расширении поверхностных вен ос-
новная роль принадлежит функциональной или органи-
ческой
конечностей. Длительная перегрузка приводит ко вторич-
ной слоновости.
Таким образом, в развитии первичного варикозного
расширения вен имеют значение такие предрасполагаю-
щие факторы, как наследственность, пол, нейроэндокрин-
статус, разнообразные интоксикации, повышение
давления в венах, их дилатация, несостоятельность клапанов,
Преимущественное повышение давления в поверхностных
венах приводит к расширению магистральных подкож-
стволов, т. е. к истинному или первичному варикозу.
Повышение давления преимущественно в глубоких венах
(в силу разных причин) приводит к несостоятельности
клапанного аппарата коммуникационных вен и повышению давления вначале в мелких подкожных венах и уже
затем — в магистральных.
Варикозное расширение вен нижних конечностей явля-
ется как бы одной
таточности, при которой нарушен отток венозной крови
из пораженной конечности. В связи с этим для определе-
ния истинного, первичного варикоза нижних конечностей
нужно получить четкие сведения о состоянии всех трех
отделов венозной системы — глубокой, межуточной и
и подкожной, так как только подобные сводные данные
позволяют правильно формулировать диагноз и наметить
рациональные пути лечения.
ваний населения (Гейнац В. Н., 1926; Старошклов-.
раскрытие
язвы быстро заживают и не
из по-
лимфатической системы нижних
анастомозов.
хронической венозной недос-
По данным массовых обследо-
10* 275
М.
https://t.me/medicina_free
1948; Червяков И. В., 1958; Мамамтавришвили Д.
Ковалева А. Г., 1967; Раевская А. К. и др., 1976), варикозное расширение вен нижних конечностей встречается
у
наиболее выраженное клиническое проявление преимущественно у лиц
ного возраста (Шейнис Р. Н., 1954; Аскерханов Р. П.,
1960, 1969, и др.), Dodd, Cocett (1976) считают, что стар-
ше 45 лет каждая 5-я женщина и каждый
страдают варикозным расширением вен нижних конеч-
ностей.
Phuters, Anderson (1961) указывают, что до 20-летнего
возраста
ностей страдает одинаковое число мужчин и женщин,
между 20 и 30 годами число женщин относится к числу
мужчин как
50
В Советском Союзе больных варикозным расширением
вен нижних конечностей насчитывается до 35 млн. человек (Кузин М.
дизация достигает 48% (Аскерханов Р. П.,
козное расширение поверхностных вен нижних конечнос-
тей характеризуется разнообразием форм, полиморф-
ностью клинической картины, что требует точной терминологии и рациональной классификации.
С. П. Ходкевич (1931, 1933, 1948) в своей классификации по анатомическому принципу выделяет: расширение
большой подкожной вены, расширение малой подкожной
вены, расширение кожных вен и т. п.
Б. С. Быковский, И. А. Костриков
другие авторы различают 4 степени варикоза, относя к
первой начальные формы, а к четвертой — осложненные
случаи, где варикоз сочетается с динатидом, экземой,
язвами и т. п.
А. Т. Лидский (1958) в основу своей классификации положил клинические признаки, выделяя цилиндрические,
извилистые, рассыпные и смешанные формы.
Р. П. Аскерханов, долго придерживавшийся классифи-
кации варикозного расширения вен по анатомическому
признаку, в своей последней классификации
вывается прежде всего на разграничении истинного первичного варикоза вен и так называемого псевдоварикоза
276
1926; Ходкевич С. П., 1945; Костромов И.
всех обследованных, причем болезнь имеет
лет, т. е. наиболее трудоспособ-
расширением вен нижних конеч-
1; от 30 до 40
— как 4 : 1.
1969); при этом заболевании инвали-
Истинное или первичное вари-
как
1; от 40 до
1950, 1953) и
1964;
осно-
свищи) и компенсаторного расширения
https://t.me/medicina_free
вен, наблюдающегося при постфлебитическом синдроме,
а среди истинного варикоза различает первично-атони-
ческий, наиболее часто встречающийся, первично-клапанный и клапанно-атонический. В группе псевдоварикоза
он выделяет компенсаторный и симптоматический.
Г. Г. Сычев (1971) выделяет 3 формы первичной дилатации магистральных стволов системы нижней полой вены с функциональной неполноценностью клапанного ап-
парата: поверхностную форму (дилатация супрафасци-
вен), глубокую форму (дилатация
вен), смешанную форму (дилатация супра- и суб-
различая также стадию компенсации,
субкомпенсации и декомпенсации.
В. С. Савельев с соавт. (1972) считают, что при вари-
козной болезни имеются две стадии: стадия компенсации
(А и Б) и стадия декомпенсации (без трофических нару-
шений или с трофическими
Каждая из приведенных классификаций имеет как недостатки, так и рациональное зерно, однако последняя
классификация В. С. Савельева с соавт. кажется наиболее удобной для практического применения.
Наиболее важной является проблема язв нижних конечностей вообще и венозной этиологии в частности. До
последнего времени она была мало изучена, что
ло множество терминов и классификаций: «трофические
язвы», «хронические неспецифические язвы», «варикозные язвы» и т. п.
Р. П. Зеленин (1964) предлагает следующую классификацию «венозных» язв: 1) посттромботические язвы —
глубокие вены конечностей
тические язвы — глубокие вены
козные
глубокие вены нормальны.
Терминология и
различных форм вари-
2) тромбо-
3) вари-
козного расширения вен нижних конечностей часто встречающихся осложнений, связанных с этим заболеванием,
требуют дальнейшего изучения и пересмотра с точки зре-
современных представлений об этиопатогенетической
сущности данной патологии.
Клиника и диагностика. Клиническая
варикозного расширения вен нижних конечностей весьма
различна и зависит главным образом от стадии заболевания.
В стадии компенсации, которая может длиться
277
годами и десятилетиями, больные обычно не предъявляют
https://t.me/medicina_free
жалоб или же их жалобы незначительны. Они обычно
сводятся к ощущению тяжести и полноты в ногах, иногда
ноющих болей, судорожных сокращений мышц ночью.
У некоторых больных после длительной ходьбы появляется пастозность на внутренней поверхности нижней трети голени. Истинных болей в стадии компенсации прак-
тически нет, болевые ощущения редко локализованы, чаще они диффузно распространяются на всю конечность.
В стадии
отток крови из нижних конечностей, жалобы больных ста-
новятся более отчетливыми. Появляются отеки голени и
стоп, подкожные вены резко расширены, боли становятся
судорожное подергивание мышц. Стадия декомпенсации
при соответствующем лечении может довольно долго не
переходить в фазу осложнения.
Фаза осложнений всегда характеризуется выра-
женной хронической венозной недостаточностью. Быстро
нарастают отеки, кожный зуд усиливается, лишая больных покоя и сна, на коже голени появляются трофические расстройства, выпадают волосы. Развивается экзема
или возникают язвы. Подкожная клетчатка индурируется, присоединяются
лимфангиты, возникают кровотечения из лопнувшей вены, реже бывает рожистое воспаление с частыми рецидивами и слоновостью конечности.
Так, по данным Д. Г. Мамамтавришвили (1964), в фазе осложнений язвы наблюдаются у 25% больных, экзема
и
у
По данным Р. П. Аскерханова (1951), среди больных с
варикозным расширением вен нижних конечностей вари-
козные язвы встречаются у 13%, экземы и
у 44%,
(1969) считает, что число осложнений в значительной сте-
пени зависит от формы первичного варикоза вен. При так
называемой первично-атонической форме осложнения
встречаются у 6% больных, при
при смешанной — у 49
Переход одной стадии заболевания в другую и выра-
женность клинической симптоматики зависят прежде всего как от степени поражения самой венозной стенки и
клапанного аппарата поверхностных вен, так и от вовле-
присоединяется мучительный кожный зуд,
у 48%,
у 3% больных.
у
Однако Р. П.
когда нарушается
тромбофлебиты,
и
—
—
у
278
чения в процесс глубокой венозной системы и особенно
https://t.me/medicina_free
вен. Тогда сильно нарушается венозная
гемодинамика и значительная часть крови по изменен-
ным
нозной системы в поверхностную, что резко повышает венозное давление, создавая условия для развития выраженной хронической венозной недостаточности со всеми
вытекающими отсюда последствиями. Важно заметить,
что даже в длительной стадии компенсации изменения
стенки вены и ее клапанного аппарата необратимы, поэтому нет никаких оснований надеяться на их обратное
развитие при самых современных методах консервативного лечейия и мерах профилактики.
Диагностическое исследование больного с
варикозным расширением вен нижних конечностей должно дать ряд ответов для построения правильного плана
лечения. Необходимо определить локализацию пораже-
ния, протяженность, функциональную способность клапанного аппарата в системе большой подкожной вены,
малой подкожной вены и коммуникационных вен, характер и выраженность варикоза, выяснить вопрос о первичном или вторичном поражении подкожных вен, определить функциональные возможности глубоких вен нижней
конечности, выяснить степень трофических нарушений.
При
ние покровов, их трофические изменения, разницу в объеме конечностей и кожной температуры. Особое внимание
следует уделять варикозным венам, их расположению,
калибру, степени извитости, напряженности и т. п.
Определение функциональной
ности клапанного
коммуникационных вен следует начинать, используя ряд
классических тестов. Наиболее доступной из них является
проба
эту пробу для установления обратного кровотока в боль-
шой подкожной вене или его отсутствия. В первом случае
проба считается положительной, во втором — отрица-
тельной. Другими словами, при положительной пробе
имеется недостаточность клапанного аппарата всего
ствола большой подкожной вены с обратным кровотоком
в подкожной системе вен. Отрицательная проба Тренде-
ленбурга — Троянова подтверждает нормальную функ-
циональную способность большой подкожной вены и ее
клапанного аппарата с сохранением в ней нормального
венам сбрасывается из глубокой ве-
следует обращать внимание на состоя-
большой, малой и
—
Авторы предложили
279
кровотока, несмотря на варикозное расширение вен.
https://t.me/medicina_free
ба Тренделенбурга —
может дать сведения и о
функциональном состоянии малой подкожной вены. Для
этого больному в горизонтальном положении с приподня-
той пораженной конечностью на бедро накладывают жгут
и пальцем зажимают малую подкожную вену в подколенной ямке. Затем больного просят встать. Если при зажа-
той пальцем малой подкожной вене ее система не запол-
няется, а после отнятия придавливающего пальца она
мгновенно набухает, то ее клапаны недостаточны.
Для определения первичности варикоза подкожных вен
или проходимости глубоких и коммуникационных вен
нижней конечности пользуются «маршевой пробой» или
пробой Пертеса. При пробе Пертеса больному в положе-
нии стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий под-
кожные вены, и предлагают ходить
ходьбе расширенные вены спадаются, то
мин. Если при
указывает
на проходимость как коммуникационных, так и глубоких
вен конечности, т. е. кровь из подкожных вен при ходьбе
направляется в систему глубоких вен, а оттуда к сердцу
под влиянием мышечных сокращений. При неспадении
варикозных вен или их большом наполнении проба считается отрицательной, что говорит о функциональной не-
коммуникационных и глубоких вен ко-
нечности.
Для определения функциональной способности коммуникационных вен применяют ряд специальных проб.
К ним относится наиболее популярная проба Претта и
трехжгутовая проба
Шейниса. Проведение всех
указанных выше и ряда других проб является обязательным при обследовании всех больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. К сожалению, в значительном проценте случаев эти пробы не дают убедительных результатов. Это особенно относится к больным
с осложненными формами варикоза, где для правильной
трактовки патологического процесса и степени его распространенности следует применять ряд дополнительных
диагностических методик. Среди них особую диагности-
ческую ценность представляет рентгеноконтрастное исследование вен — флебография.
У нас в стране впервые флебографию варикозных
вен сделал С. А. Рейнберг в 1925 г. В начале 50-х годов
Р. П. Аскерханов, В. Н. Шейнис и др. пытались внедрить
в практику внутрикостную флебографию, дающую хоро-
280
шее контрастирование глубоких вен конечностей. Однако
https://t.me/medicina_free
этот метод не получил широкого распространения, так
как в те годы еще не существовало сосудистой хирургии
в современном смысле этого слова и не было нетоксичных
рентгеноконтрастных веществ. Указанные авторы применяли для флебографии малопригодный препарат серго-
зин, вызывавший ряд осложнений и, в частности, тромбофлебиты. Первые неудачи флебографии насторожили
многих хирургов, занимающихся венозной патологией.
Так, И.
в своих руководствах по венозной патологии очень
сдержанно говорят о флебографии при варикозном рас-
ширении вен нижних конечностей, ссылаясь на опасность
и трудность метода. В настоящее время в связи с развитием сосудистой хирургии и появлением малотоксичных
отечественных рентгеноконтрастных веществ флебография вообще и внутрикостная флебография в частности,
направленная на выяснение проходимости глубоких и
коммуникационных вен нижних конечностей, должны ис-
пользоваться в клинической практике.
Серия работ прошлых лет (Зуев Н.
шов В. Г., 1968; Пегин С.
и др.), посвященных флебографическому исследованию
больных с варикозным расширением вен нижних конеч-
ностей, подтверждает тот факт, что эта ценная диагности-
ческая методика в различных модификациях прочно входит в клиническую практику (рис. 74). Большинство ав-
торов пользуются так называемой функциональной
флебографией, позволяющий точно определить дееспособ-
ность клапанного аппарата
нечностей. Ряд исследователей (Сычев Г, Г., 1971; Кащенко-Боган В. Г., 1972; Константинова Г. Д., 1977)
считают, что флебография показана вообще всем боль-
ным с первичным варикозным расширением вен нижних
конечностей. Г. Д. Константинова (1977) для определения
состояния клапанного аппарата глубоких вен голени и
малой подкожной вены советует применять ретроград-
ную флебографию путем чрескожной пункции подколен-
ной вены. Мы не стоим на этих крайних позициях и считаем, что флебографическое исследование в практиче-
ских учреждениях следует проводить лишь
больных с первичным варикозным расширением вен ниж-
них конечностей, главным образом при
осложненных формах.
(1961), Д. Г. Мамамтавришвили
1967; Ер-
1969; Гроза С. В., 1969,
системы нижних
281
Рис. 74. Флебограммы при
https://t.me/medicina_free
вены
области
вен
"
Расширенные
То же относится и к
нужно
лишь по специальным показаниям
Другие
роко применяемые в клинической
вании
венозного
кожная
ное диагностическое значение, однако в ряде случаев их
282
больных
-
- имеют
исследованию
методики ши-
определение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана