Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
лить на 4 группы: 1) консервативные; 2) склерозирующие
https://t.me/medicina_free
или инъекционные; 3) хирургические; 4) комбинированные.
лечения варикозных
вен нижних конечностей малоперспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии в виде постоянного ношения лечебных чулок или эластичных бинтов. Излечение при этом не достигается, правда, больные ощущают
меньшую тяжесть в ногах, ослабевает чувство распирания и другие неприятные субъективные ощущения. В некоторой степени компрессионная терапия служит профи-
лактикой быстрого прогрессивного
шает застойные явления в конечностях и опасность
присоединения воспалительных изменений. Однако постоянное ношение лечебных чулок или эластических бинтов крайне обременительно для больных, особенно в жар-
кое время года. Консервативную терапию следует рекомендовать только тем больным, кому оперативное
лечение противопоказано.
Склерозирующая терапия довольно широко
стала применяться в последние годы как за рубежом, так
и у нас в стране. Этот метод основан на том, что некоторые вещества, введенные в просвет вены, вызывают деструкцию интимы и коагуляцию крови с последующим
склерозом стенки сосуда и облитерацией его просвета.
Впервые этот метод в 1853 г. применил
дя в Просвет варикозной вены полуторахлористое железо.
Однако в дальнейшем
лишь немногие авторы
Кнак Н.
Linser, 1923, и др.). Это объясняется тем, что в качестве
натрия,
бромида нагрия,
твор
зирующим эффектом, вызывают некрозы паравенозной
клетчатки и аллергические реакции. Тем не менее в последние годы
лярность. Это можно объяснить, с одной стороны, простотой метода,
виях, неплохим косметическим эффектом, а с другой стороны — появлением новых надежных специальных скле-
тромбовара.
1958; Воробьев
применяли
раствор хлорида натрия, 30% раствор
раствор йодида натрия, 40% рас-
обладают недостаточным склеро-
применимостью в поликлинических усло-
веществ типа варикоцида, висторина и
1963; Sicard, 1922;
раствор салицилата
вновь завоевывает попу-
умень-
вве-
занимались
Д. Г., 1937;
283
Существует три вида инъекционного лечения варикоза
https://t.me/medicina_free
вен нижних конечностей. Первые два из них — метод Унгера — Тавеля — Шиасси
метод Грелетти — Босвиля
ваны на одномоментном массивном введении склерозирующих веществ с предварительной высокой перевязкой
большой подкожной вены или без такой манипуляции.
Эти методы у нас в стране почти не применялись, они
опасны, гак как вызывают массивные тромбозы поверхностных вен, чреватые переходом на глубокие вены
Третий метод — Линзера — Сикара
основанный на множественных инъекциях склерозирую-
веществ малыми дозами, наоборот, получил слишком
широкое распространение в нашей стране. Многие хирур-
ги злоупотребляют данным методом лечения, применяя
его при диффузном варикозном расширении вен нижних
конечностей. Курс лечения включает несколько десятков
инъекций, вызывая выраженную воспалительную реакцию в варикозных венах, опасную осложнениями в виде
тромбозов, эмболии и поражений клапанного аппарата.
XI Пленум правления Всероссийского общества хирургов (1969) в своей резолюции подчеркнул, что склерозирующая терапия может применяться как самостоятельный метод только по строгим показаниям при начальных
формах варикозного расширения вен нижних
стей. Нам кажется, что склерозирующая терапия должна
найти основное применение в комбинации с хирургическими методами лечения при долечивании больных после
операции.
В настоящее время склерозирующая терапия выполняется следующим образом: больному в положении стоя
производят пункцию одного из участков варикозно расширенной поверхностной вены либо на голени, либо на
бедре с тем, чтобы последующую облитерацию вены производить либо снизу
пункции вены больного просят сесть или лечь и через
пункционную
5% раствор варикоцида,
11,2% или 21,5% раствор висторина) в количестве 1 —
1,5 мл. При последующих инъекциях дозу одномоментно
вводимого склерозанта можно увеличить вдвое, если нет
побочных явлений. Склерозант перед инъекцией набира-
ют таким образом,
попало
вводят один из склерозантов (3% или
мл воздуха, а при введении склерозанта в
либо сверху вниз. После
вместе с препаратом в шприц
—
— Bosviel) — осно-
или 3% раствор тромбовара,
— Schiassi) и
—
284
просвет вены первым поступает воздух
https://t.me/medicina_free
кое введение склерозанта с воздухом способствует
что воздух вытесняет из сосуда кровь и обеспечивает непосредственный контакт интимы с неразведенным веществом.
Опасность воздушной эмболии легочной артерии в данном случае равна нулю. Об этом свидетельствует опыт
не только авторов
1974), но и одного из наших
в поликлинических условиях за 15 лет тысячи инъекций
по принципу «air-block» без каких-либо осложнений. Пос-
ле введения склерозанта конечность бинтуют эластичным
бинтом от основания пальцев стопы до места инъекции и
выше. Больному предлагают ходить в течение 30 мин —
1 ч для быстрейшей эвакуации части склерозируюшего
вещества, неизбежно попадающего в
глубокие вены. Повторные инъекции делают через
7 дней. В перерывах между инъекциями больной все время носит эластичный бинт, не снимая его и ночью. При
правильном применении данного метода он вполне без-
опасен и эффективен.
Хирургическое лечение в настоящее время по-
лучило наибольшее распространение.
Начало оперативного лечения варикозных вен нижних
конечностей относится к глубокой древности (Цельс —
I в. до н.
XVII в. и
имеет лишь историческое значение. Оставлены ввиду
травматичности, длительности послеоперационного пе-
риода и неудовлетворительных результатов циркулярные
и круговые разрезы на бедре и голени (способы Шеде,
Рейндфлейна,
применяется вследствие частых рецидивов подкожная
дисцизия вен, предложенная Броди в 1847 г. Операция
Дельбе с
же не нашла последователей из-за неудовлетворительных
отдаленных результатов и сложности техники. Операции
множественной чрескожной или подкожной перевязки вен
в их различных модификациях (Шеде, Кохер, Клаппа,
Н. И. Соколова) также в настоящее время самостоятель-
ного значения не имеют, так как приемлемы не при всех
формах варикоза, кропотливы в исполнении и в половине
случаев приводят к рецидивам. Наиболее радикальные
операции, направленные на иссечение варикозных вен
Гален —
Большинство этих оперативных методов
С.
сафено-бедренного анастомоза так-
1969; Толордава А.
выполнившего
гг.; Луи Пти —
Венезаля). Очень редко
Та-
и
285
Нарата, И. П.
https://t.me/medicina_free
травматичны и в ряде случаев дают неудовлетворительный результат. Операция Троянова — Тренделенбурга,
выполненная как самостоятельное вмешательство, дает
до 70% рецидивов. Наконец, наиболее часто применяе-
мая операция Бебкока, предложенная в 1907 г., — под-
кожная экстирпация расширенных вен — хотя и дает хорошие косметические и отдаленные результаты, невыпол-
нима при сильно извитых венах. Кроме того, она
сопровождается обрывами вен с образованием в послеоперационном периоде обширных гематом.
Основываясь на всестороннем знании венозной гемодинамики нижних конечностей при варикозном расширении вен, современный хирург должен стремиться к вы-
полнению такой операции, которая могла бы полностью
ликвидировать обратный ток крови в систему большой
или малой подкожной вены из подвздошной или бедрен-
ной вены, ликвидировать ток крови из глубоких вен в
подкожные вены через коммуникационные вены с пораженными клапанами и, наконец, обеспечить отток венозной крови из нижних конечностей в основном по глубоким
венам. Подобная операция должна быть достаточно радикальной и предусматривать полное иссечение недостаточных подкожных вен с их нефункционирующим клапан-
ным аппаратом вплоть до места их впадения в бедрен-
ную или подколенную вену, а также пересечение всех
коммуникационных вен, имеющих недостаточность кла-
панов.
Таким образом, все указанные методы в изолированном виде вряд ли могут удовлетворить современным требованиям, касающимся радикальности, косметичности и
отдаленных результатов. В настоящее время большинство
хирургов при оперативном лечении комплексно используют несколько оперативных вмешательств. Наиболее часто
применяют операции Троянова — Тренделенбурга в сочетании с операцией Бебкока или Маделунга и лигатурными методами, а также операцию Бебкока в сочетании
с инъекционным лечением в послеоперационном периоде.
И. М. Тальман, применяя операцию Бебкока, в послеоперационном периоде после снятия швов тщательно
осматривает оперированную
больного стоя и при обнаружении отдельных сохранив-
шихся варикозных узлов или отрезков вен проводит соот-
ветствующую склерозирующую терапию. Д. Г. Мамам-
довольно
в положении
286
тавришвили на 580 операций по поводу варикозного рас-
https://t.me/medicina_free
ширения вен нижних конечностей также применил 8
различных вариантов вмешательства, сочетая отдельные
методы. Мы в своей практике еще ни разу не выполняли
какой-либо операции в изолированном виде. Наиболее
часто объединялись операции Бебкока —
лунга —
Изыскание новых видов операций при варикозном расширении вен нижних конечностей весьма актуально и
практически необходимо. В 1965 г. на основании изучения
венозной гемодинамики, флебографического исследования больных с первичным
нижних конечностей в
бенно при трофических расстройствах и язвенных осложнениях, мы пришли к выводу, что для устранения хрони-
ческой венозной недостаточности у этих больных оперативное лечение должно корригировать кровоток не толь-
ко в поверхностных венах, но и в глубокой и межуточной
системах.
С 1965 г. подобным больным мы стали выполнять операцию Линтона, включающую в себя полное иссечение
большой и малой подкожных варикозно расширенных вен
любыми способами: чаще всего по Бебкоку, широкое
вскрытие апоневроза на медиальной или задней поверхности голени, перевязку и рассечение
под апоневрозом и в ряде случаев
новление целостности апоневроза. В дальнейшем наши
сотрудники (Токмаков М. Г., 1973;
лордава А. Г., 1974) проверили отдаленные результаты
этих операций и убедились в почти полном отсутствии рецидивов заболевания. В дальнейшем перспективность операции Линтона
расширения вен нижних конечностей была подтверждена
и другими авторами
ев В.
С 1955 г. применяется новый метод эндоваскулярной
электрокоагуляции варикозных вен нижних конечностей,
предложенной чешскими хирургами Фиртом и Гейгалом.
Этот метод в настоящее время нашел ряд сторонников,
которые, постоянно его усовершенствуя, получают хоро-
шие непосредственные и отдаленные результаты. Если
Гейгал пользовался монополярным электродом, дающим
много осложнений, в первую очередь ожоги окружающих
коагулируемую вену тканей, то в 1964 г. у нас в стране
1971;
и т. п.
расширением вен
стадии, осо-
Л.
осложненных формах варикозного
Т.
Д. Г., 1977).
1971; Савель-
1973; То-
вен
восста-
287
Р. Лампер создал биполярный электрод для эндовас-
https://t.me/medicina_free
электрокоагуляции, который в большой мере
лишен недостатков электрода Гейгала. В дальнейшем
появился ряд работ (Пигин С.
1969; Ершов В. Г.,
1968), настойчиво пропагандирующих этот метод.
Так, В. Г. Ершов (1968), применяя усовершенствован-
ный цанговый биполярный
чими головками различного
электрод с рабо успешно произ-
водил электрокоагуляцию варикозных вен не только
магистрального, но и рассыпного типа, чего не позволяли
старые электроды. Автор, проведя наблюдение над
178 больными в отдаленные сроки (от 6 мес до 5 лет)
после электрокоагуляпии, отметил у 61,5% хорошие, а у
26% больных — удовлетворительные результаты .
Техническая простота операции, косметический эффект,
малое число рецидивов и осложнений позволяют рекомен-
довать эндоваскулярную электрокоагуляцию подкожных
вен нижних конечностей при определенных показаниях
как операцию выбора среди других хирургических методик лечения.
В 1977 г. в нашем отделении прошел клиническое испы-
тание первый отечественный высокочастотный коагу-
лятор ЭС-30
специально предназначенный для электрокоагуляции варикозных вен. Аппарат прост в применении, удобен, надежен, дает хорошие непосредственные
результаты. В ближайшее время коагулятор поступит в
серийное производство.
Последние 10 лет мы пользуемся американским аппа-
ратом «Vein — Eraser» фирмы
для перивазальной электрокоагуляции варикозных вен нижних конечностей. Аппарат прост в обращении, биполярные электроды
смонтированы на одном рабочем стержне и при электрокоагуляции вен стержень ведется перивазально вдоль вены, ход которой размечается перед операцией. При не-
большом первичном варикозе мы получаем хорошие не-
посредственные и отдаленные результаты.
Применение этого аппарата позволяет делать не раз-
резы, а только маленькие насечки кожи
см) для
введения стержня в пораженную клетчатку. Кроме того,
не требуется иммобилизации и вскрытия коагулируемых
вен. Аппарат пригоден для работы в условиях
ники.
Предоперационная подготовка и
уход за больными с варикозным
288
расширением вен нижних конечностей несложны. Перед
https://t.me/medicina_free
операцией больной проходит общеклиническое обследование, дополненное специальными пробами, а иногда фле-
бографией. Непосредственно перед операцией хирург обязательно должен сделать точную разметку всех варикозно расширенных вен на конечности какой-либо краской.
Мы для этого пользовались 2% раствором бриллиантовой
зелени.
У нас в стране большинство хирургов оперируют варикозные вены под местной анестезией. Мы предпочитаем
оперировать под
наркозом, который значительно сокращает время операции, устраняет эмоциональные факторы и, главное, позволяет при необходимости быстро расширить операционное поле. Очевидно, что
с развитием анестезиологии в нашей стране многие хирурги также предпочтут
наркоз.
Мы стоим на позициях активного ведения больного в
послеоперационном периоде. После операции больного
укладывают в постель с приподнятым ножным концом
(на
головной конец кровати должен оставаться
горизонтальным. Сразу же после операции больному
разрешают двигать ногами, а на следующий день он мо-
жет начать ходить. Однако сидеть с опущенными ногами
больному запрещают. Швы на бедре снимают на
8-й день, на голени — на
день. С первых дней
после операции необходимо тугое бинтование ног эластичными бинтами, которые больной должен носить 2 мес
после операции.
Практически больным с варикозным
расширением вен нижних конечностей оперативное лечени показано в тех случаях, когда первичный варикоз сопровождается хронической венозной недостаточностью.
Обычно это определяется по недостаточности клапанов
большой или малой подкожной вены, т. е. при наличии
положительной пробы Тренделенбурга — Троянова. Оперативное лечение становится совершенно необходимым,
когда возникают явления расстройства кровообращения
в нижних конечностях с присоединением к варикозу различных осложнений — экзем, дерматитов, язв, тромбозов
и тромбофлебитов варикозных узлов.
Г. Д. Константинова
трофических изменений
считает, что в патогенезе
основную роль играет ише-
мия тканей. Ее причиной является запустевание
лярного русла из-за длительно существующего юкстака-
289
пиллярного кровотока. Изменение микроциркуляторного
https://t.me/medicina_free
русла, так же как и лимфатическая недостаточность нижних конечностей, мало корригируется хирургическим
вмешательством. Целесообразно производить операции
до развития трофических расстройств кожи и выраженных отеков.
Противопоказанием к оперативному лечению
являются общее тяжелое заболевание, например, выраженная артериальная легочная
пороки сердца, гнойные процессы и др. Из мест-
ных противопоказаний следует отметить острый тромбо-
флебит глубоких вен, обострение воспалительного про-
цесса в варикозных язвах, обострение хронической экземы или дерматита, слоновость конечности.
Престарелых людей следует оперировать только в слу-
чае прогрессирующих расстройств кровообращения в
нижних конечностях. Если заболевание ограничивается
клапанной и венозной недостаточностью без существенных расстройств кровообращения, от оперативного лечения следует воздержаться.
К оперативному лечению варикозных вен при беременности следует подходить крайне осторожно. В литературе
имеется много описаний оперативного лечения варикозных вен при беременности от 2 до 7 мес, прошедшего
вполне удачно. Однако почти у 50% беременных женщин
подкожные вены нижних конечностей расширены и пере-
полнены кровью в связи с беременностью, и только у
имеется истинный варикоз. Следует оперировать
ные вены при беременности только в тех редких случаях,
корда они приносят страдания больной и сопровождаются
отеками и трофическими расстройствами на ногах.
и
В ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших радикальную операцию по поводу варикозного
расширения вен нижних конечностей, наиболее серьезными осложнениями следует считать тромбоз и тромбофлебит глубоких вен.
Так, Suke и Miller (1948) сообщают о 16 случаях тромбофлебита глубоких вен после операций по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, причем
10 случаях тромбофлебит глубоких вен протекал с отека-
ми нижних конечностей, экземой и трофическими язвами.
У 6 больных тромбофлебит осложнился легочной эмбо-
в результате чего 4 из них умерли,
декомпенси-
290
как свидетельствуют данные
https://t.me/medicina_free
болии легочной артерии после радикальных операций у
больных с варикозными венами нижних конечностей
встречаются редко. По данным Myers и Smith (1954), в
клинике Мейо на 2600 операций варикозных вен нижних
конечностей наступила одна смерть от легочной эмболии.
Очевидно, лучшей профилактикой послеоперационных
тромбозов и тромбофлебитов является активное поведе-
ние больного после операции. В частности, ранняя ходь-
ба, соответствующая лечебная физкультура на следую-
щий же день после операции будут способствовать лучшей циркуляции крови в глубоких венах нижних конеч-
ностей, предохраняя их от тромбообразования. Кроме того, во время операции хирург должен стремиться перевязывать большую подкожную вену максимально выше, у
самого ствола бедренной вены, с тем чтобы не оставалось
емкого мешка культи подкожной вены, в котором очень
легко образуется тромб.
варикозного расширения вен нижних ко-
нечностей после современных радикальных операций воз-
никают относительно редко. Большинство авторов
о
литературе большого статистического материала по это-
му вопросу, достоверно подтверждающего эти цифры.
Очевидно, что главной причиной возникновения рециди-
вов является нерадикальность оперативного вмешатель-
ства. Низкая перевязка большой подкожной вены в области овальной ямки, неполное удаление крупных ветвей
большой и малой подкожных вен, куда могут вливаться
большой подкожной вены и оставление малой подкожной
вены при ее поражении и, главное, неполная перевязка
ратом — вот основные причины рецидивов.
И. М. Тальман
94% оперированных больных, прослеженных в течение
лет. Он подчеркивает, что такого результата уда-
лось добиться не только одномоментным выполнением
операции. После радикальной операции в ближайшем
послеоперационном периоде автор проводил тщательные
повторные обследования больных. При обнаружении от-
дельных варикозных узлов и участков расширенных вен,
оставленных после
повторное иссечение или склерозирующая терапия.
рецидивов. Однако мы не встретили в
с недостаточными клапанами, удаление
вен с несостоятельным клапанным аппа-
о хороших результатах у
операции, производилось их
эм-
291
Д. Г.
https://t.me/medicina_free
(1964) сообщает, что из
378 оперированных им больных с варикозными венами
нижних конечностей спустя 5 лет рецидивы были обнаружены у 19 больных
причем основное количество
рецидивов наблюдалось в группе больных с тяжелыми
трофическими нарушениями. Отличные и хорошие резуль-
составляли 53%, удовлетворительные — 32% и
плохие —
В. Г. Кащенко-Боган (1972) считает, что причиной рецидивов чаще всего является нерациональность
а также низкая перевязка устьев вен и оставление несостоятельных перфорирующих вен. Среди этой группы
больных, по данным автора, через 5 лет рецидив варикозных вен наблюдался у 77,4% обследованных.
Т. А. Саидханов сообщает, что при выполнении операции
больным с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей непосредственные хорошие результаты составили 98,4%, отдаленные (через
года) — 94,2%.
М. Г. Токмаков (1973) после различных комбинирован-
ных операций на поверхностных варикозных венах через
5 лет отметил 24% случаев с рецидивами заболевания.
У другой группы больных после операции Линтона рецидив наблюдался лишь в единичных случаях.
Мы также считаем, что для уменьшения количества рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде необходимо корригировать кровоток во всех трех отделах венозной системы нижних конечностей: поверхностной, глубокой и межуточной. Этим требованиям лучше всех
удовлетворяет операция Линтона.
ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ
Венозный тромбоз — острое заболевание,
характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением оттока крови. Воспалительный процесс в зоне тромбоза положен в основу другого часто
употребляющегося названия этой болезни — тромбофлебит. Заболевание может спонтанно заканчиваться выздо-
ровлением, в некоторых случаях оно склонно к рециди-
вированию, часто осложняется хроническим нарушением
венозного оттока крови, иногда тромб может
вызывая эмболию в системе легочной артерии.
292
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана