Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
сью. Обычно при непрохо-
https://t.me/medicina_free
димости верхней полой
вены мы осуществляем
анастомоз полубиологического шунта с
одной из безымянных вен
по принципу конец в бок,
а проксимальный — с уш-
ком правого предсердия
по принципу конец в конец, предварительно сре-
зав верхушку ушка.
При
бедренном тромб
з е мы выполняли также
различные шунтирующие
операции. В ряде случаев
накладывали сафено-бед-
шунт (операция
в других —
- бедренный
или
шунт. При изолированных подвздошно-бедрен-
тромбозах, на наш
будет оптималь-
Рис. 79. Флебограмма при тромбо-
зе бедренной вены.
ным
шунт с использованием в
качестве шунта большой
подкожной вены бедра «на
ножке».
При небольших по протяженности тромбозах, возник-
ших вследствие
вены рубцами после ножевого
ранения или травмы вены во время операции, хороши короткие свободные
шунты, которые анастомозируются концами с пораженной веной выше и ниже
места закупорки
подвздошно-бед-
ренные,
Наконец, среди данной группы больных с подвздошно-
тромбозом встречаются лица, у которых патологический процесс захватывает всю глубокую венозную
сеть нижней конечности, т. е. оказываются пораженными
как
так и глубокие вены
голени (рис. 78, 79). В литературе мы не встретили работ,
касающихся оперативной техники таких
и на
353
Рис, 80. Флебограмма после
https://t.me/medicina_free
вания при тромбозе правой подвздошной вены. Над лобком хорошо
виден проходимый шунт. • '
основании собственного опыта стали выполнять им две
последовательные операции. Вначале у данных больных
производили операцию Пальма для разгрузки кровотока
верхнего этажа конечности (рис. 80), а через
вторую модифицированную операцию Линтона для улучшения венозного кровотока на голени. Подобные операции мы сделали всем нашим больным с
бозом глубоких вен голени и
тромбозом, и у всех получили неизменно хороший результат. Таким образом, данную хирургическую тактику
двухэтапного оперативного лечения подобных больных
можно считать оправданной и пользоваться ею в клини-
ческих условиях.
Наконец, последнюю многочисленную группу больных
354
перекрестного шунтиро-
—
тром-
составляют лица с непроходимостью ствола
https://t.me/medicina_free
нижней полой
боз ствола нижней полой вены, так же как и его отдель-
ных сегментов (надпочечного, почечного и
встречается довольно редко. Чаще всего тромбоз нижней
полой вены сочетается с
зом и образует так называемый
тромбоз, дающий клиническую картину синдрома ниж-
ней полой вены.
Хирургическое лечение подобных больных возможно
только в тех случаях, когда, во-первых, распространение
тромбоза к периферии заканчивается где-то на уровне
бедренных вен, причем чем выше, тем лучше; во-вторых,
центральное распространение тромба не доходит до почечных вен, так как под почечными венами необходим
участок для наложения верхнего анастомоза при опера-
ции аутовенозного шунтирования.
При подобной локализации тромбоза можно наложить
одно- и двусторонний шунт. Однако подобная
«идеальная» локализация тромбоза встречается довольно
редко. Из оперированных нами 13 больных с кава-илио-
тромбозом аутовенозное шунтирование
удалось осуществить только у 3, когда одному больному
был наложен
му — бедренно-кавальный шунт слева и третьей больной — двусторонний подвздошно-кавальный шунт. Во
всех случаях в качестве шунта использовалась большая
подкожная вена бедра в свободном виде.
Всем остальным больным были выполнены те или иные
паллиативные операции, среди которых при синдроме
нижней полой вены наибольшего внимания заслуживает
модифицированная операция Линтона. В данном случае
она является
приносит значительное облегчение больным.
Данных об операциях Линтона у больных с тромбозом
нижней полой вены мы в литературе не встретили, одна-
основываясь на результатах изучения венозной гемодинамики у подобных больных, пришли к следующему
выводу. У абсолютного большинства больных
кой венозной непроходимостью магистральных вен системы нижней полой вены через тот или иной промежуток
времени развивается коллатеральная сеть венозного оттока и наступает реканализация тромбов. Это зависит от
Обычно изолированный тром-
тромбо-
или подвздошно-ка-
шунт слева, друго-
паллиативной, но в то же время
355
локализации тромботического процесса. Так, если под-
https://t.me/medicina_free
венозный участок имеет хорошие пу-
ти коллатерального венозного оттока, то глубокие вены
голени при удовлетворительной реканализации подобного
коллатерального оттока венозной крови не имеют. Нао-
борот, подкожные вены голени и бедра, которые вначале
берут на себя компенсацию оттока венозной крови из
пораженной конечности, в дальнейшем при реканализа-
ции глубоких вен голени варикозно расширяются и усугубляют венозную недостаточность.
Таким образом, если при тотальном сочетанном тромбозе нижней полой вены и глубокой венозной системы
нижней конечности, образно выражаясь, верхний этаж
в конце концов находит какие-то пути для компенсации
венозного оттока, то нижний этаж их не имеет и наша
задача — содействовать их созданию. Мы стали
подобным «безнадежным» больным операцию Лин-
тона и получили вполне удовлетворительные результаты.
Операции аутовенозного шунтирования вполне заслужили права гражданства, и их можно рекомендовать и
выполнять при хронической непроходимости магистраль-
ных вен крупного калибра обеих венозных систем. Оптимальны шунты наименьшей длины, взятые в свободном
виде или как трансплантаты «на ножке». Целесообраз-
ность такого оперативного лечения подтверждается непосредственными и отдаленными результатами.
Непосредственный послеоперационный период у основ-
ной массы больных протекал гладко (81,5%) и только у
10,4% больных шунты тромбировались. В отдаленные
сроки наблюдения (от 1 до 5 лет) тромбоз шунта наступил еще у
Следовательно, если взять общее количество тромбозов
шунтов в ближайшем и отдаленном послеоперационном
периодах, то оно составит 29,4% по отношению ко всем
операциям аутовенозного шунтирования. Нам кажется,
что подобный результат можно считать вполне удовлет-
ворительным, если учесть, что данная категория больных
совершенно бесперспективна в отношении консервативно-
го лечения. В более поздние сроки еще больший
шунтов тромбируется. Однако это наступает после того,
как развиваются новые коллатерали и шунт теряет свое
компенсирующее значение.
В последние годы мы стали пользоваться при пласти-
ческих венозных операциях временным наложением арте-
больных.
356
фистул (на
https://t.me/medicina_free
скорость венозного кровотока в
нед), которые повышают
раз и тем самым
препятствуют раннему тромбозу шунтов.
Некоторые хирурги предложили новые варианты пластических операций. Так, А. П. Веденский (1975, 1977)
рекомендует накладывать анастомозы между бедренной
веной и глубокой веной бедра, так как клапанный аппарат глубокой бедренной вены меньше страдает при посттромбофлебитическом синдроме.
ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Частота тромбоэмболии
ной артерии значительно колеблется в зависимости
от контингента больных. В США, например, на 12 млн.
операций эмболия легочной артерии возникла у 3,3%
больных. Среди причин послеоперационной летальности
она составляет
По данным В. С. Савельева с соавт.
случаев.
тромбоэм-
болия легочной артерии на секции была выявлена в
0,2% от числа госпитализированных больных и в 4,4%
всех аутопсий. По другим данным, тромбоэмболия легоч-
ной артерии встречается в 10% аутопсий. Среди больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота тромбо-
эмболии легочной артерии колеблется от 15 до 30%, сре-
ди больных с травмами она составляет до 20%, довольно
часто она встречается при гинекологических, неврологи-
ческих и других заболеваниях.
Частота тромбоэмболии легочной артерии в зимние месяцы выше, чем летом. По данным большинства авторов,
за последние
рии участились в
случаи тромбоэмболии легочной арте-
раз. Однако обычно анализируются
смертельные исходы или случаи массивных змболий легочной
поэтому истинная частота тромбоэмболии
легочной артерии значительно выше.
Так, при систематическом сканировании легких у боль-
ных после операции
(1974) обнаружили
признаки микроэмболии легочной артерии у 18% больных. Во многих случаях микроэмболия легочной артерии
клинически не распознается.
Следует различать первичный тромбоз и
лию легочной артерии, хотя во многих случаях на осно-
357
вании
https://t.me/medicina_free
личить эти два заболевания. Первичный тромбоз
ной артерии обычно развивается при застое в малом круге
сердца. В. С. Савельев с соавт. (1978) при вскрытии обнаружили первичный тромбоз легочной артерии в 20%
случаев среди тромботических поражений легочной артерии. Подавляющее большинство умерших были старше
60 лет, у
артерии и у 60% он был двусторонним.
Источниками
ней полой вены
данным тех же авторов, источником тромбоэмболии в
43,5% случаев явились вены нижних конечностей, в 41%
таза, в
система верхней полой вены.
Сам по себе тромбоз глубоких вен голени в связи с их
небольшими размерами, несмотря на распространенное
мнение, не может быть источником массивной тромбоэмболии легочной артерии. Однако он часто является причиной тромбообразования в крупных магистральных венах конечности, а также может давать микроэмболии
ветвей легочной артерии.
Главными источниками массивной эмболии легочной
артерии являются подколенная, поверхностная и общая
бедренные, подвздошные и нижняя полая вены. Тромбозы
болии" в 36%, а
Предрасполагающими факторами у 20% больных послужили ранее произведенные операции, у 7%
опухоли. Важно, что у трети больных эмболия не имела
каких-либо видимых причин. Из этого следует, что эмбо-
чается не так уже редко.
В. С. Савельев с соавт. выделяют
ные тромбозы, называя так тромбозы с флотирующим,
плавающим тромбом, который фиксирован лишь в дистальном своем отделе. По данным этих авторов, среди
оперированных больных с
23% он локализовался в подколенно-бедренном сегменте.
У всех больных он был обусловлен восходящим тромбозом из глубоких вен голени и большой подкожной вены
бедра. Флотирующая часть тромба обычно располагается
найден тромбоз мелких ветвей легочной
как правило, служат тромбозы системы ниж-
венозный тромбоз без видимой причины встре-
при тяжелых заболеваниях легких и
сегмента были источниками эм-
данных нельзя точно
легочной
По патологоанатомическим
отделы сердца и лишь в
— в
тромбозом у
случаев.
веноз-
358
в общей бедренной вене в месте ее слияния с глубокой ве-
https://t.me/medicina_free
ной бедра.
У 77% больных
в илиокавальном сегменте, и обычно основание флотиру-
ющего тромба располагалось в наружной подвздошной ве-
не. Крайне опасным источником массивной тромбоэмболии являются флотирующие тромбы в нижней полой ве-
не, выявляемые у трети больных с тромбозом илиокавального сегмента. Характерной чертой
бов является то, что большая часть флотирующего тромба располагается в интенсивном потоке крови.
По локализации различают:
1) тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает одновременно с обеих сторон или
справа и никогда не приводит к смерти; 2) тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии,
которая заканчивается смертью в 6% случаев, и 3) массивную тромбоэмболию легочной артерии, при которой
эмбол чаще локализуется в обеих главных ветвях легочной артерии. Последняя форма почти в 60% сочетается
с эмболией ветвей легочной артерии. При массивной
тромбоэмболии молниеносная смерть наступает у
75% больных. Однако у 37% больных массивной тромбоэмболии предшествуют микроэмболии ветвей легочной
артерии.
Можно выделить 3 группы по объему поражения легочного русла: 1)
ветвей легочной артерии; 2)
левых ветвей легочной артерии с выключением более чем
45% сосудистого русла легких; 3) эмболия ветвей легочной артерии, которая вызывает суммарное уменьшение
перфузии в объеме меньше чем одно легкое. Классификации по
другу.
Н. А. Рзаев (1970) по течению заболевания выделяет
4 формы: I
больного наступает внезапно в течение первых 10 мин
от острой асфиксии или остановки сердца; II
острая, с внезапным началом в виде сильных болей за
грудиной, затруднения дыхания (больные не могут глубоко вдохнуть) и коллапса. Обычно больные умирают в
течение первых суток; III
ется постепенно и проявляется в виде инфаркта легкого.
Исход этой формы зависит от основной причины заболе-
и объему поражения близки друг
молниеносная, при которой смерть
тромбоз локализовался
тром-
эмболия ствола и главных
эмболия до-
—
подострая, развива-
359
вания; IV форма — хроническая, не имеет внезапного на-
https://t.me/medicina_free
чала и проявляется симптомами легочно-сердечной недостаточности. Причиной являются чаще тромбозы, чем
тромбоэмболии. Клиническое проявление — инфаркты
легкого. Исход определяется характером и тяжестью ос-
новного заболевания.
По клиническому течению В. С. Савельев с соавт.
(1978) выделяют 3 варианта: 1) появление клинических
признаков периферического венозного тромбоза предшествует тромбоэмболии легочной артерии (по данным авторов, это наблюдалось у
больных); 2) симптомы
периферического венозного тромбоза появляются уже
после эмболии легочной артерии (такой вариант в зарубежной литературе называют «поздней ногой»; он отмечен у 43% больных) и 3) венозный тромбоз, явившийся
причиной тромбоэмболии легочной артерии; протекает латентно (этот вариант, «молчащая нога», встречается у
16% больных).
Клиническая картина тромбоэмболии легочной
артерии разнообразна и зависит от локализации, объема
поражения и степени нарушения перфузии легких, тяжести общего состояния больного и других причин.
Тромбоэмболия легочной артерии в
раза чаще наб-
людается у женщин. С увеличением возраста больных ча-
стота эмболии нарастает, особенно это касается больных
старше 50 лет. Наиболее часто эмболия легочной артерии
возникает у больных с сердечно-сосудистыми заболевани-
ями.
Одышка является одним из наиболее частых и постоян-
ных симптомов. Она может возникать в качестве компен-
сации уменьшения сердечного выброса и перфузии лег-
ких, но вместе с тем может быть и рефлекторной. Одышка, как
внезапно.
С такой же частотой у больных внезапно возникают
сильные
или преврального, или коронарного происхождения. Очень сильная коронарная боль может быть
вызвана рефлекторным спазмом или перегрузкой и перерастяжением правого желудочка и нарушением оттока из .
вен. Острые плевральные боли связаны с инфарктом легкого и усиливаются при кашле, глубоком
вдохе; они обычно локализуются в
отделах
грудной клетки. Больные обычно не могут глубоко вдохнуть.
Следующим симптомом является
ц и а-
360
который чаще бывает на лице, верхней части туло-
https://t.me/medicina_free
вища и конечностях.
Внезапно появившиеся одышка и цианоз бывают дос-
таточно ранними симптомами эмболии и в сочетании с
сильной болью и тахикардией типичны для тромбоэмбо-
лии легочной артерии.
Кашель с
наблюдается обычно позже, при развитии инфарк-
та легкого, и бывает лишь у
Некоторые авторы в клинической картине эмболии ле-
гочной артерии выделяют
(одышка, плевральная боль, цианоз, кашель с кровянистой мокротой),
или чувство дискомфорта, тахикардия и гипотония вплоть
до коллапса), церебральный синдром (потеря сознания,
гемиплегия, судороги), почечный синдром (секреторная
анурия). Редко наблюдается абдоминальный синдром
(боли в правом верхнем квадранте живота), который может быть следствием острого застоя в печени с растяже-
нием глиссоновой капсулы или плевритом.
Обычно больной предпочитает лежать. Шейные вены
набухают, отмечается положительный венный
ленный сердечный толчок.
Постоянным симптомом является тахикардия. АД
обычно снижается в момент эмболии и при явлениях острой сердечной недостаточности. Коллапс наступает почти у каждого третьего больного с острой формой заболе-
вания.
Важным симптомом является повышение центрального
венозного давления. При пальпации может определяться
острое увеличение границ печени. При аускультации определяется акцент II тона на легочной артерии, иногда
диастолический шум слева во втором межреберье и шум
трения перикарда.
Внезапное появление указанных симптомов характерно
для эмболии легочной артерии. Постоянная одышка, особенно в сочетании с цианозом, тахикардией и коронарными болями, чаще всего свидетельствует о массивной эм-
болии легочной артерии.
Диагностике помогает рентгенологическое
Одним из самых ранних симптомов считается симптом повышенной прозрачности легочного поля, связанный с обеднением сосудистого рисунка легкого
в месте эмбола. Кроме того, может выявляться резкое
кровянистой
больных.
синдром
синдром (боль за грудиной
уси-
361
корней.
https://t.me/medicina_free
Достаточно надежным диагностическим признаком являются патологические тени, обусловленные инфарктом
легкого. Важным в диагностическом отношении является
сочетание инфаркта легкого и небольшого плеврального
выпота. Еще одним характерным признаком служит высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее дыхательных экскурсий. Однако большинство рентгенологических симптомов появляется поздно, на
сутки за-
болевания.
Типичные для эмболии легочной артерии изменения
встречаются не очень часто (около
типичные изменения ЭКГ бывают часто, почти в
хотя не-
слу-
чаев. Для эмболии характерна острая перегрузка правых
отделов сердца с изменением электрической оси сердца,
иногда остро возникающая блокада правой ножки пред-
сердно-желудочкового пучка, перегрузка правого пред-
сердия, синдром Мак-Джинна — Уайта.
Наиболее отчетливые данные видны на ЭКГ, снятой в
первые часы заболевания, в остром периоде, в дальней-
шем изменения ЭКГ чаще всего исчезают. Изменения
ЭКГ обычно бывают лишь при массивных эмболиях.
В последнее время для диагностики тромбоэмболии
легочной артерии используется
ф и я. При анализе реопульмонограмм рассчитывают
реографический индекс, период напряжения правого же-
лудочка, периоды быстрого и медленного кровенаполне-
ния и изгнания.
При эмболии легочной артерии снижается реографичес-
кий индекс, увеличивается период напряжения правого
желудочка. При сравнении данных реопульмонограмм с
величинами давления в легочной артерии В. С. Савельев
с соавт. отметили, что при давлении выше 30 мм рт. ст.
значительно снижается реографический индекс (до 0,96
при норме 1,9) и удлиняется период напряжения правого
желудочка (0,14 с при норме 0,10
Реопульмонограмма дает возможность оценить распространенность и локализацию тромбоэмболии и проследить за динамикой заболевания в процессе лечения.
Большое значение в диагностике эмболии легочной артерии имеет метод перфузионного
вания
На сканограммах выявляются очаги
неравномерного распределения изотопа. За счет непер-
362
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана