Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 46. Аортограмма в боковой проекции. Резчайший стеноз чрев-
https://t.me/medicina_free
ного ствола в области устья вследствие экстравазального сдавления.
Верхняя стенка верхней брыжеечной артерии также деформирована.
декомпенсации многие показатели нарушены у 89% боль-
ных. Отмечается
минов и нарастанием глобулинов, повышение активности
ферментов АлАТ и ЛДГ. Установлено, что окклюзионные
поражения висцеральных артерий вызывают функциональные нарушения органов пищеварения, тяжесть которых возрастает параллельно выраженности клинических
проявлений абдоминальной ишемии и не зависит от этиологии заболевания.
Если у больного с болями в животе, связанными с приемом пищи и дисфункцией кишечника, многократное
следование не выявило патологии желудочно-кишечного
с уменьшением альбу-
47.
https://t.me/medicina_free
ковой проекции. Атероскле-
стеноз верхней
брыжеечной артерии в области устья.
в бо-
тракта, особенно если при этом у больного выслушивается сосудистый систолический шум и выявляется какаялибо патология аорты и ее ветвей, то необходимо провести рентгеноконтрастное исследование висцеральных
сосудов.
Аортографию обязательно делают в двух проек-
циях:
и боковой. Боковая проекция осо-
бенно важна, так как дает возможность увидеть и оце-
нить состояние устьев чревной и верхней брыжеечной
артерий. Снимков только в одной переднезадней проек-
ции недостаточно для постановки диагноза.
Для поражения чревного ствола вследствие экстрава-
зальной компрессии типично вдавление (дефект) по его
верхнему краю в пределах 1 см от устья, которое выявляется в боковой проекции. Нижняя стенка артерии не
деформирована (рис.
Обычно после вдавления сра-
же отмечается постстенотическое расширение. Вся
артерия при этом идет вверх. Вдавление в месте
Рис. 48.
https://t.me/medicina_free
артериит с окклюзией верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Контрастируется заполняющаяся в краниальном направлении
дуга
артерии.
большого диаметра. Виден стеноз правой почечной
в прямой проекции. Неспецифический аорто-
ба характерно для экстравазальной компрессии чревного
ствола. При атеросклеротическом стенозе чревного ствола отмечается сужение на протяжении
см в самом
начале артерии, определяемое в боковой проекции. Стеноз чревного ствола в большинстве случаев сопровождается превышением диаметра печеночной артерии над
селезеночной за счет перераспределения кровотока.
В норме селезеночная артерия обычно большего диаметра. Этот симптом определяется у 55% больных.
Стеноз верхней
артерии выявляется только в боковой проекции, так как обычно сужение располагается на протяжении первых двух сантиметров от
устья (рис. 47). В прямой проекции выявить этот стеноз
не удается. При неспецифическом аорто-артериите одновременно отмечается деформация аорты и увеличение
диаметра дуги Риолана (рис. 48). Для атеросклероза
также характерно поражение начального сегмента верх-
ней брыжеечной артерии. При фиброзно-мышечной дис-
152
плазии бывают
https://t.me/medicina_free
по ходу артерии, обычно в среднем сегменте, что также
выявляется только в боковой проекции.
Стеноз или окклюзию нижней брыжеечной артерии,
легче выявить на снимках в прямой проекции.
Обычно нижняя брыжеечная артерия поражается при
атеросклерозе, а для него характерно изменение начального сегмента артерии на протяжении
Наряду с этими прямыми признаками поражения висцеральных артерий большое значение в диагностике имеют косвенные признаки, в
рального кровообращения.
Наиболее важным косвенным признаком
ния чревного ствола является функционирующий в про-
ксимальном (краниальном) направлении чревно-брыже-
ечный анастомоз.
Поражению верхней брыжеечной артерии свойственно
расширение нижней брыжеечной артерии и дуги Риолана, особенно у больных аорто-артериитом (рис.
воток по межбрыжеечному анастомозу (дуге Риолана)
идет в краниальном направлении, и сначала контрасти-
нижняя, а затем верхняя брыжеечная артерия.
При окклюзии нижней брыжеечной артерии ее система
варианте функционирует в каудальном направлении.
Сначала контр астируется верхняя брыжеечная, а затем
ветви нижней брыжеечной артерии.
При сочетанном поражении чревной и верхней брыже-
ечной артерии весь кровоток идет в краниальном направ-
лении через нижнюю брыжеечную артерию и дугу Рио-
лана. В другом наблюдении при окклюзии верхней и
нижней брыжеечных артерий и стенозе аорты все крово-
снабжение оранов брюшной полости осуществлялось
через резко расширенную чревную артерию, которая
снабжала кровью практически всю нижнюю половину
тела больного.
Для атеросклероза типична узкая дуга Риолана, идущая по большому радиусу, для аорто-артериита, наоборот, — широкая дуга Риолана, которая располагается по
малому радиусу. По дуге Риолана часто можно судить
об этиологии поражения.
Диагноз поражения сосудов органов брюшной полости
ставят на основании следующих симптомов: боль, связанная с приемом пищи, дисфункция кишечника, реже
по дуге Риолана, которая в данном
множественные сужения
см.
симптомы коллате-
Кро-
похудание, систолический сосудистый шум и ангиогра-
https://t.me/medicina_free
фически выявленные нарушения проходимости висцеральных артерий.
При дифференциальной диагностике, в частности
при
редь следует думать об опухоли (желудка, поджелудоч-
ной железы, печени).
Для исключения опухоли нужно провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, эзофагогастроскопию и изотопное исследование, в частности,
сканирование печени и поджелудочной железы. Иногда
разрешить сомнения помогает лапароскопия. Если у
больного есть сопутствующие поражения аорты и ее ветвей, то вероятность поражения висцеральных артерий
возрастает.
Конечно, сходная клиническая симптоматика может
наблюдаться при многих заболеваниях (язвенная болезнь, гастрит, холецистит, панкреатит и др.). Однако
ни при одном из этих заболеваний нет подобных
графических изменений висцеральных сосудов, что и об-
условливает исключительную важность ангиографии для
диагностики хронической абдоминальной ишемии.
Прогноз, показания к хирургическому лечению следует
определять, исходя в первую очередь из того, что органическое нарушение проходимости висцеральных артерий
будет постепенно прогрессировать, а ишемия органов пи-
щеварения приводит сначала к функциональным, а затем
к структурным изменениям. Во-вторых, следует реально
оценивать возможности консервативной терапии, которая
уменьшает симптоматику, но не ликвидирует сужение
сосуда. В-третьих, хирургическое лечение может предотвратить острые расстройства мезентериального крово-
обращения, в большинстве случаев приводящие к
смерти.
Показанием к операции служит
и декомпенсированная хроническая абдоминальная ише-
мия при ангиографически выявленном поражении висцеральных артерий.
Противопоказания к операции на висцеральных ветвях брюшной аорты такие же, как и к другим
сосудистым операциям. Из местных условий
сохранение проходимости дистального сосудистого русла
пораженной артерии, чем определяется возможность реконструкции.
сдавлении сосудов, в первую оче-
—
154
Лечение.
https://t.me/medicina_free
ской абдоминальной ишемии является симптоматиче-
ским. Больному рекомендуют соблюдать диету, прини-
мать пищу часто и малыми порциями. Некоторым боль-
ным помогают спазмолитики. Больным с атеросклероти-
ческим поражением и аорто-артериитом целесообразно
назначать антикоагулянты.
Хирургическое лечение поражений висцеральных
артерий.
246 операциях, произведенных до марта 1972 г.; из них
только
сделал 125 операций на висцеральных артериях.
При экстравазальной компрессии чревной артерии
производят декомпрессию артерии из срединной лапаро-
томии.
При атеросклеротическом стенозе чревной артерии из
Если бляшка уходит далеко от устья артерии, то пока-
зана резекция с протезированием.
При реконструкции чревного ствола А. В. Покровский
принципиально не использует методику шунтирования,
считая, что более физиологично восстанавливать прямой
протезированием или эндартерэктомии (рис.
Характер операции при окклюзии верхней брыжееч-
ной артерии зависит от патологии: при коротком стенозе в области устья целесообразна трансаортальная
ражения более 1 см артерии предпочтительнее резекция
с протезированием.
ческим аорто-артериитом часто имеют одновременное
поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, А. В. Покровский в 1971 г. разработал новый вид
эктомию.
Если поражение обеих артерий достаточно протяженное, то лучше произвести резекцию с протезированием.
Для одновременного протезирования чревной и верхней
брыжеечной артерии можно использовать бифуркационный протез.
Многие авторы
терий используют методику шунтирования. По сводным
с соавт. (1972) собрали сведения о
были реконструктивными. А. В. Покровский
эндартерэктомия.
кровоток по артерии путем резекции с
в случае продолженного стеноза и по-
что больные атеросклерозом и неспецифи-
одномоментную трансаортальную эндартер-
реконструкции висцеральных ар-
лечение хрониче-
доступа выполняется
Рис. 49.
https://t.me/medicina_free
а — в боковой проекции после резекции и протезирования чревного ствола;
данным литературы, приведенным Heberer с
(1972), эта методика была использована в
для коррекции абдоминальной ишемии. Однако операции типа шунтирования гемодинамически менее адекватны.
Для реконструкции нижней брыжеечной артерии используется или методика
мии, или ее реплантация в протез аорты.
Летальность после операции полностью
зависит от объема реконструкции. По сводным данным
литературы (Heberer et
операционная летальность составила 6,5% случаев. Опе-
156
операций
эндартерэкто-
на 246 операций после-
в — в прямой проекции после одномоментной операции бифуркационного
https://t.me/medicina_free
тезирования чревного ствола и левой почечной артерии при их
поражении.
рационная летальность при декомпресии чревного ствола
определяется менее чем 1 % случаев. А. В. Покровский
при реконструкции только висцеральных ветвей не потерял ни одного больного.
Результаты хирургического лечения синдрома
хронической абдоминальной ишемии можно признать
хорошими. Обычно сразу же после операции у больных
исчезает главный симптом заболевания — боль. Боль-
ные начинают нормально питаться и быстро поправля-
ются, исчезает дисфункция кишечника.
По сводным данным литературы, приведенным Hebe-
с соавт. (1972), около 90% больных, оперированных
157
по поводу хронической абдоминальной ишемии, после
https://t.me/medicina_free
операции избавились от симптомов заболевания и не
предъявляли жалоб.
Анализ сборных данных о результатах декомпрессии
чревного
у 140 больных, проведенный этими же
авторами, показал, что у 90% больных наблюдается стойкое выздоровление.
В заключение следует сказать, что несмотря на трудности диагностики хронических ишемических
ний висцерального кровообращения, знание клиники этого заболевания поможет выявлять это заболевание в
большем числе случаев. На первом этапе на оснований
болевого синдрома, дисфункции кишечника важно
дозрить это заболевание. Выслушивание систолического
шума в эпигастрии или над другими сосудами увеличивает вероятность сосудистого заболевания.
тельный диагноз можно поставить при проведении аор-
тографии обязательно в боковой проекции. Разработан-
ные методы хирургического лечения позволяют у подавляющего большинства больных получить стойкие хорошие результаты.
АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ
Аневризма брюшной
стенки или диффузное увеличение всей аорты более чем
в 2 раза по сравнению с
данным различных авторов, в
тий. Аневризмы брюшной аорты встречаются в
чаще у мужчин, чем у женщин.
Аневризмы брюшной аорты чаще образуются при атеросклерозе, сифилисе,
лезе и неспецифическом аорто-артериите. Описаны аневризмы микотического происхождения. В связи с врожден-
ными заболеваниями аневризмы возникают крайне редко. Отдельную группу составляют ложные травматические аневризмы брюшной аорты, стенка которых образо-
вана соединительной тканью. В настоящее время основ-
ной причиной образования аневризм брюшной аорты
является атеросклероз.
При нем поражается мышечная
липоидоз, атероматоз с дистрофией и некрозом эласти-
158
локальное выбухание ее
обнаруживается, по
всех вскры-
раз
при ревматизме, туберку-
возникает
ческих и
https://t.me/medicina_free
мембран. Гистологическое исследование показывает резкое истончение медии и адвентиции; интима, наоборот, утолщена и состоит из атерома-
масс и бляшек. Эластический каркас стенки почти полностью разрушен. Стенку аневризмы составляет
новообразованная соединительная ткань, выстланная изнутри фибрином. Вместо ожидаемой организации тромботической массы возникает некроз в месте ее прилегания к стенке аневризмы в связи с ухудшением питания.
Повреждается и сама стенка. Таким образом, отложения
фибрина вместо укрепления приводят к ослаблению
стенки аневризмы.
Травматические аневризмы брюшной аорты могут
наблюдаться при закрытых травмах брюшной полости
или позвоночника. Расслаивающие аневризмы брюшного
отдела аорты наблюдаются очень редко. Обычно рас-
слоение начинается в
грудном отделе аорты,
а затем может распространяться на брюшной
отдел.
Классификация аневризм брюшной аорты
строится с учетом этио-
логии, морфологии, ло-
кализации и клинического течения заболева-
ния.
Аневризмы подразделяются по этиологии
следующим образом.
Приобретенные: а) невоспалительные (атеросклеротические, травматические); б) воспа-
лительные (сифилити-
ческие, при аорто-арте-
врожденные.
По морфологии аневризмы делятся на истинные, ложные и рас-
а по
мешковидные
фор-
И
брюшной
аорты. Объяснение
в
диффузные. тексте.
159
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана