Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
наблюдаются у 75% больных, отмечаются оптико-паре-
https://t.me/medicina_free
тические или
пароксизмы.
Поражение позвоночных артерий вызывает несколько
вариантов расстройств. При первом имеются симптомы
поражения задней мозговой
при
воз-
никают приступы острой ишемии ствола мозга или моз-
жечка, при третьем варианте выявляются симптомы хронической ишемии тех же отделов мозга, а при четвертом
наблюдаются
расстройства. Вне
пароксизмов у ряда больных выявляются отдельные негрубые микроочаговые симптомы поражения мозга в ви-
де нистагма, центральных парезов
XII пар черепных нервов, оральных рефлексов, элементов пирамидной
недостаточности и часто синдрома Горнера.
Особенности неврологической симптоматики зависят
также и от развития коллатерального кровообращения и
компенсации мозгового кровотока. Иногда даже окклюзия брахиоцефального ствола и выключение двух бассейнов кровоснабжения головного мозга могут не сопровождаться выраженными неврологическими расстройствами.
По данным А. В. Покровского, одновременное проксимальное поражение всех ветвей дуги аорты наблюдается в
случаев. У таких больных клиника складывается из симптомов недостаточности кровоснабжения
всей верхней половины туловища. Наряду с типичными
жалобами на головные боли и головокружения, которые
были у 73% больных, в этой группе
и более редкие симптомы, такие, как «перемежающаяся хромота» жевательных мышц, кратковременные эпизоды
потери сознания. Многие больные этой группы имеют
настолько выраженное нарушение мозгового кровообращения, что с трудом ходят и предпочитают лежать, так
как в горизонтальном положении у них не бывает потери сознания. Жалобы на слабость верхних конечностей
и боли в них при физической
щаяся хромота»
предъявляли 65% больных.
«перемежаю-
Были и центральные, и периферические неврологиче-
ские симптомы.
расстройства мозгового
кровообращения даже у этой тяжелой группы больных
могут быть выражены по-разному. Неврологические на-
рушения колебались от очень легких моно- и гемипаре-
зов, корковых дизартрии до грубых афазий, гемианоп-
сий, афато-паретических и
оптико-
40
паретических синдромов. Для этой группы больных так-
https://t.me/medicina_free
же характерны симптомы поражения спинного мозга и
плечевого сплетения.
Нарушения зрения могут наблюдаться при поражении и сонных, и
окклюзии внутренней сонной артерии
артерий, так как при
давление в глазной артерии, а при поражении позвоночных
артерий нарушается кровоснабжение затылочных долей
мозга. Несмотря на то что нарушения зрения отмечаются
у больных с поражением ветвей дуги аорты, они бывают
не у всех больных. Это объясняется хорошими возможностями коллатерального кровообращения, в котором участвуют наружная сонная артерия, сосуды артериального
круга большого мозга и др.
Нарушения зрения колеблются от незначительного
снижения до полной слепоты. При преходящих нарушениях кровообращения в
не кратковременный
был отмечен лишь у 10%
бассей-
больных, а при нарушениях в каротидном бассейне
односторонняя слепота некоторое время наблюдалась у
75% больных.
В. Шмидт (1963) обнаружил стойкие нарушения
зрения у
рий, а классический оптико-пирамидный
больных с поражением сонных арте-
у
четверти больных. Paillas, Bonnae (1959) ввели понятие
об окулопирамидном синдроме при окклюзии сонной артерии, в котором объединили такие симптомы, как сни-
жение зрения, падение давления в центральной артерии
сетчатки, синдром Горнера или только миоз, реже мид-
риаз, деколорацию радужки, отек сетчатки, гемианопсию, атрофию сосков зрительного нерва и др.
синдром Горнера отмечается у 80%
больных с поражением сонных артерий. Наиболее часто
бывает неполный синдром
миоз без
мии. Этот симптом связан с ишемическим поражением
синаптических волокон каротидного сплетения. Деколорация радужки и отек зрительного нерва наблюдаются
редко.
Следует иметь в виду, что у больных неспецифическим
аорто-атериитом при синдроме вазоренальной гипертензии картина глазного дна совершенно другая и, несмотря
на поражение
сосудов, чаще характер-
на для гипертонической ретинопатии.
Многие авторы придают большое диагностическое зна-
41
Рис. 9. Реоэнцефалограмма при проксимальной окклюзии всех бра-
https://t.me/medicina_free
А — до операции, снижение и деформация кривых во всех отведениях; Б —
после реконструкции восстановился нормальный характер кривых;
окципито мастоидальное отведение
артерий
отведение;
чение измерению давления в центральной артерии сетчатки, которое всегда меньше системного. В норме систолическое давление колеблется от 70 до 90 мм рт. ст., а диастоличексое — от 40 до 50 мм рт. ст. Снижение как
систолического, так и диастолического давления больше
чем на 25% считается признаком уменьшения кровотока
в глазной артерии
ее поражении.
Для определения давления в центральной артерии сетчатки применяют офтальмодинамографию, глазную плетизмографию, сфигмографию и др. Kartchner (1973) со-
поставил данные глазной плетизмографии с ангиографи-
ей при стенозе сонной артерии и нашел их совпадение в
случаев.
42
— височно височное отведение,
—
—
следовательно, свидетельствует о
методы диагностики по-
ражений
https://t.me/medicina_free
ния пульсации магистральных артерий и кровоснабжения головного мозга и конечностей.
При окклюзии подключичной артерии всегда есть
асимметрия высоты и характера волн
объемной сфигмограммы
В диагностике поражений сонной и безымянной арте-
рий большую помощь оказывает сфигмография сонных
и поверхностных височных артерий. При окклюзии сни-
жаются и деформируются волны кривой.
Некоторые авторы, в частности Eastcott
определения кровотока внутренней сонной артерии применяют надглазничную плетизмографию.
Электроэнцефалография при расстройствах крово-
снабжения головного мозга не дает никаких специфиче-
ских сведений, так же как и эхоэнцефалография.
Большую помощь оказывает
торая при одностороннем поражении сонной артерии обнаруживает признаки
воснабжения мозга, а при
ных ветвей регистрирует резкое снижение волн реограмм
во всех отведениях (рис.
телей
литудой волн, реографическим индексом и коэффициен-
том асимметричности.
Для первичной диагностики поражений брахиоцефальных сосудов применяется термография в инфракрасном спектре. Патологической считают термоасимметрию больше
снижение температуры в различных областях при одно-
сторонней окклюзии сонной артерии. Ишемизированная
половина лица практически не дает инфракрасного излучения.
В последние годы большое распространение получи-
ли ультразвуковые методы исследования кровотока
(Е. И. Гусев, Ю. М. Никитин,
Barker, Marshall и др.). Ультразвуковым датчиком на
принципе эффекта Допплера можно определить не только пульсацию артерии, но и направление и скорость кровотока в ней.
Ультразвуковым датчиком устанавливают пульсацию
и уровень артериального давления на верхних конечностях, кровоток в общей сонной, позвоночной и глазничной артериях. Как показал клинический опыт, ультра-
При термографии лица выявляется
сосудов касаются определе-
и
для
ко-
асимметрии кро-
всех брахиоцефаль-
Из многочисленных показа-
чаще всего пользуются амп-
43
https://t.me/medicina_free
Рис. 10. Схема ультразвуковой
https://t.me/medicina_free
с надглазничной артерии (2), с надглазничной артерии при компрессии (указано стрелкой) наружной височной артерии (3). Стрелками показано направление кровотока.
а — кривые флоуметрии в норме; б — окклюзия левой внутренней сонной артерии, кровоток слева в мозг осуществляется через ветви наружной сонной
артерии и при компрессии височной артерии он исчезает (3), в — окклюзия
левой общей сонной артерии; кровоток по ней не регистрируется (1): кровоток осуществляется через ветви правой сонной артерии и ветви левой наружной сонной артерии (2), при компрессии которых он исчезает (3).
с общей сонной артерии
звуковой метод имеет наибольшее значение в диагностике окклюзии внутренней сонной артерии (рис. 10).
Топический диагноз поражения
сосудов устанавливается только
исследовании. Для диагностики поражения сонной артерии целесообразнее использовать чрескожную прямую
пункцию общей сонной артерии, при этом снимки делают
обязательно в двух проекциях. При множественном поражении ветвей
аорты целесообразно выполнить
панаортографию.
Для атеросклеротического поражения бифуркации
сонной артерии характерен стеноз начального сегмента
внутренней сонной артерии, который лучше выявляется в
боковой проекции (рис.
Неспецифическому
больше свойственно стенозирование или окклюзия общих сонных артерий,
чем внутренних сонных (рис. 12).
45
При атеросклерозе чаще
https://t.me/medicina_free
отмечаются односторонние, а
при аорто-артериите — двусторонние поражения подключичных артерий. Если
для атеросклероза типична
окклюзия в первом сегменте,
то при аорто-артериите чаще
страдают второй и третий
сегменты артерии.
Внимательное изучение серийных ангиограмм позволяет выяснить особенности патологии и коллатерального
кровообращения у каждого
больного. В связи с этим у
больных с поражением ветвей дуги аорты всегда следу-
ет проводить серийную ангиографию и получать
о состоянии всех
рех сосудов, питающих го-
ловной мозг.
Поставить диагноз
но просто у больных неспе-
цифическим аорто-артериитом и атеросклерозом при
Рис.
проекции.
терии.
Аортограмма в боковой
стеноз бифуркации сонной ар-
множественном поражении
ветвей дуги аорты: выслушивание систолического шума
над сосудами, асимметрия
пульсации и АД на конечно-
стях позволяют не только по-
ставить диагноз сосудистого
но и достаточ-
но точно установить и его локализацию.
Значительно сложнее поставить правильный диагноз
при изолированном поражении сонной артерии, так как
только у половины больных выслушивается систолический шум у угла нижней челюсти. В таких случаях помогает ультразвуковой метод определения проходимости
внутренней сонной артерии.
Дифференциальная диагностика. Следует помнить о
поражения
артерий го-
ловного мозга, нарушений мозгового кровообращения
46
Рис. 12.
https://t.me/medicina_free
правой общей сонной и обеих подключичных артерий. Кровоснабжение мозга осуществляется только через левую сонную артерию.
Неспецифический аорто-артериит.
вследствие изменений общей гемодинамики (артериальной гипер- и гипотонии, сердечной недостаточности) и
других заболеваний. В распознавании заболевания основную роль играют
определение пульса-
артерий и АД.
Систолический шум над артериями, ослабление пульсации височной или лучевой артерий сразу повышают
вероятность окклюзирующего поражения брахиоцефаль-
сосудов. Однако окончательно подтвердить или
опровергйуть диагноз может только детальная ангиогра-
фия.
Прогноз заболеваний
сосудов неблагоприятен. Интересные данные приводят Thompson
с соавт. (1976). Они наблюдали в течение 10 лет 102
больных, у которых только выслушивался систолический
шум на сонной артерии и не было никаких симптомов
мозговой недостаточности. У 46% этих больных возникла ишемия головного мозга, причем у 19% сразу наступил
инсульт без преходящих нарушений мозгового кровооб-
47
ращения. Thevent (1972) установил, что при естествен-
https://t.me/medicina_free
ном развитии бессимптомных окклюзии брахиоцефаль-
сосудов в течение 3 лет значительные клиниче-
ские нарушения выявляются у 62% больных, причем
ловину этого числа составляют тяжелые инсульты.
По данным литературы, у больных с
нарушениями мозгового кровообращения инсульт возникает в
раз чаще, чем у лиц соответствующего возраста без таких нарушений. Средняя летальность при
ишемическом инсульте составляет 20%; кроме того, по
данным большинства авторов, в течение года после ишемического инсульта умирает еще приблизительно 4%
больных.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное
проводят
в зависимости от особенностей заболевания у данного
больного, степени ишемии головного мозга и вида
гомеостаза.
При остром нарушении мозгового кровообращения
ишемического характера назначают антикоагулянты
прямого действия (гепарин), возможно применение и
фибринолитических препаратов (стрептаза, урокиназа).
Наряду с этим при высоком гематокрите, гемоглобине и
нарушении вязкости крови для улучшения реологических
свойств крови целесообразно вводить реополиглюкин из
расчета 10 мл/кг внутривенно ежедневно в течение недели. Относительным противопоказанием к применению
является артериальная гипертензия.
При преходящих нарушениях и хронической сосудисто-мозговой недостаточности показано комплексное лече-
ние в виде длительных повторных курсов в течение нескольких месяцев. Целесообразно применять сосудорасширяющие,
и
препараты. Комбинация препаратов зависит от особенностей
больного.
Так, при нарушении реологических и коагуляционных
свойств крови необходимо назначать антикоагулянты
непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в комбина-
ции с дезагрегирующими препаратами. Депрессантами
агрегации тромбоцитов и эритроцитов являются куран-
тил
или -персантин) и ацетилсалициловая
48
кислота. Курантил назначают по 50 мг
https://t.me/medicina_free
ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в день в течение
курсов.
Из
ангинин, или продектин, стугерон. Компламин, помимо
сосудорасширяющего действия, увеличивает скорость
кровотока, снижает уровень фибриногена и повышает
фибринолитическую активность, улучшая микроцирку-
ляцию. Ангинин, или продектин, нормализует обмен в
сосудистой стенке и в то же время является депрессантом агрегации тромбоцитов, так как в его состав входит
небольшая доза дипиридомола (курантила). Стугерон
обладает центральным сосудорасширяющим эффектом, а
также нормализует тонус сосудистой стенки. Этот пре-
парат целесообразно применять при артериальной гипотонии и сосудистой
Следует еще раз подчеркнуть целесообразность комплексного применения препаратов. Однако выбор и дли-
тельность применения каждого из них зависят от особенностей клинической картины. Лечение нельзя внезапно
прекращать, целесообразно постепенно уменьшать дозы
препаратов.
Показания к Оперативному
нованы на следующих положениях: 1) любое обеднение
кровотока мозга или конечности ставит под угрозу их
нормальную функцию, особенно в условиях повышенной
нагрузки; 2) атеросклероз или неспецифический аорто-
артериит приводят к таким морфологическим изменениям
сосудов, которые не претерпевают обратного развития и
прогрессируют; 3) существование атеросклеротической
бляшки или пристеночного тромба в любой момент
может привести к микроэмболии сосудов головного
мозга или тромбозу артерии; 4) постоянная экстравазальная компрессия не только нарушает проходимость
сосуда, но и ведет к его повреждению с последующим
тромбозом и окклюзией.
При поражении внутренней сонной артерии операция
показана не только для улучшения мозгового кровообращения при стенозе этого сосуда, но и, что не менее важно, для удаления источника микроэмболов даже когда
стеноз артерии незначителен и кровоток в ней остается
нормальным. Такие показания к реконструктивной
Для улучшения микроциркуляции делают
реополиглюкина через день
препаратов применяют
раза в день,
раз в виде
ос-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана