Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 6. Изотопная аортография при окклюзии левой
https://t.me/medicina_free
артерии.
артерия.
два варианта исследования тканевого кровотока.
В первом варианте (из сосудов в ткань) изотоп вводят
в кровяное русло и в определенном участке измеряют нарастание радиоактивности (рис. 6); во втором варианте
(из ткани в сосуды) создают внутритканевое депо радио-
активного изотопа и определяют время его исчезновения.
Метод радиоактивной индикации открывает большие
возможности для изучения периферического кровообращения, в частности так называемого тканевого кровотока, отражающего в основном состояние капиллярного
кровообращения в коже, подкожной клетчатке, мышцах
и т. д. (Малов Г.
Функциональные пробы. Оценивая состояние перифе-
рической артериальной системы по данным
фии и объемной сфигмографии, можно прийти к ошибочному заключению, поскольку однотипные изменения
регистрируемых кривых наблюдаются и при органиче-
ских, и при функциональных нарушениях. Для дифференциации обратимых функциональных и органических
20
брюшная аорта и правая подвздошная
1965; Milles, Wilson, 1951, и др.).
нарушений, а также для выявления скрытых или не-
https://t.me/medicina_free
отчетливых изменений в сосудистой системе применяют
различные функциональные пробы с приемом веществ,
обладающих сосудорасширяющим действием (нитрогли-
церин и др.), пробы с изменением положения тела, пробу с дозированной физической нагрузкой, ишемическую
пробу и др. Наиболее часто применяется нитроглицериновая проба
Действие нитроглицерина наступает через
продолжается 30—40 мин.
При функциональных изменениях тонуса сосудов прием нитроглицерина приводит к нормализации кривых.
При органических изменениях эффект нитроглицерина
менее выражен или отсутствует. Необходимо помнить,
однако, что при некоторых функциональных расстройствах кровообращения реакции на нитроглицерин может
и не быть, а органические заболевания сосудов часто
сопровождаются спазмом.
КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным методом прижизненного выявления морфологических изменений сосудов является ангиография, которая широко применяется при различных заболеваниях.
Контрастное исследование сосудов необходимо прово-
дить у больных, которым планируется хирургическое ле-
чение, а также в сомнительных случаях, когда другие
методы не позволяют установить диагноз заболевания.
Круг противопоказаний в настоящее время значительно сужен, так как, например, ангиография проводится и
при остром инфаркте миокарда, и при остром инсульте
и даже при почечной недостаточности (если без ангиографии нельзя подтвердить или отвергнуть
Противопоказанием к ангиографии является
непереносимость больным контрастного вещества. Поэтому перед исследованием больному обязательно проводится проба на чувствительность к контрастному веществу. Осложнения при проведении ангиографии в специ-
ализированных учреждениях в настоящее время
составляют сотые доли процента.
В настоящее время наибольшее распространение полу-
чили следующие виды ангиографии.
таблетка нитроглицерина под язык).
мин и
21
Аортография. Для контрастирования аорты и ее ветвей
https://t.me/medicina_free
при сохраненной пульсации бедренной артерии чаще
всего используется методика чрескожной катете-
ризации аорты по
тируют бедренную артерию и через нее проводят металлический проводник в виде струны. Иглу удаляют, а
проводник остается в просвете артерии и по нему вводят
катетер. После удаления проводника катетер проводят в
аорту или ее ветви и выполняют аортографию.
При проведении зонда через бедренную артерию возможны контрастирование восходящей и грудной аорты,
ветвей дуги аорты (или изолированно одной из
брюшной аорты и селективная артериография висцеральных артерий, артериография сосудов нижних конечностей и т. д. Для хорошего контрастирования контра-
стное вещество следует вводить из расчета 1 мл/кг. При
необходимости повторного введения дозу контрастного
вещества можно увеличить до 2
Чрескожная катетеризация аорты по Сельдингеру возможна также через плечевую или подмышечную артерию. К проведению катетера через эти артерии чаще всего прибегают при непроходимости бедренных артерий.
Методика чрескожной катетеризации аорты во многих
смыслах является универсальной и поэтому ее используют чаще всего.
Для контрастирования брюшной аорты и артерий нижних конечностей при их поражении атеросклерозом, аор-
то-артериитом или другим процессом предпочтение
дует отдать прямой
Пунктируют аорту специальной иглой
со стороны спины. Если необходимо получить контрастирование висцеральных ветвей брюшной аорты, то выполняют высокую
цией аорты на уровне XII грудного позвонка. Если задачей исследования является контрастирование бифуркации брюшной аорты и артерии нижних конечностей, то
прибегают к низкой транслюмбальной пункции аорты
на уровне нижнего края II поясничного позвонка.
При выполнении транслюмбальной пункции аорты
важно тщательно соблюдать методику исследования, в
частности двухэтапное удаление иглы: сначала ее извлекают из аорты и лишь спустя несколько • минут — из
пространства. Это позволяет предупре-
дить образование больших
аортографию с пунк-
Иглой пунк-
пунк-
гематом,
22
С этой же целью у больного с
https://t.me/medicina_free
тельно снижают АД пентамином,
предвари-
или другим
препаратом.
Эти две методики, чрескожная катетеризация аорты
Сельдингеру и
пункция аорты, наи-
более широко применяемые для контрастирования аорты
и ее ветвей, позволяют получить изображение почти любого сегмента артериального русла. Применение этих
методик в условиях специализированных отделений сопряжено с минимальным риском
и в то же
время является высокоинформативным.
Чрескожная пункционная артериография. Этот метод
применяется для диагностики поражений сосудов конеч-
ностей.
Бедренную артерию обычно пунктируют в паховом сгибе. При введении контрастного вещества между
иглой и шприцем обязательно должна быть эластичная
переходная трубка, так как без
игла может
сместиться и проколоть вторую стенку артерии.
К
артериографии следует прибегать только при подозрении на поражение в дистальной части
бедренной артерии, при заболеваниях подколенной артерии и артерий голени. У больных с атеросклеротическим
поражением артерий нижних конечностей следует предпочесть транслюмбальную аортографию даже при отсутствии признаков поражения аорто-подвздошного сегмента, так как
бляшки и стенозы арте-
рий могут не выявляться клинически.
Для диагностики поражений ветвей дуги аорты также
можно использовать
артер'иографию. Для
визуализации позвоночной артерии контрастное вещество вводят против тока крови путем чрескожной пункции
При подозрении на поражение бифуркации сонной
артерии наибольшую информацию можно получить при
чрескожной пункционной артериографии
с обязательными снимками в двух проекциях
(прямой и
Другие методики контрастного исследования
пункция или катетеризация артерий, транссептальная
пункция левого предсердия, прямая пункция левого желудочка сердца, внутривенная аортография и другие,
применяются в настоящее время редко. Они
ар-
такие, как открытая
38
ся только в тех случаях, где невозможно выполнить опи-
https://t.me/medicina_free
санные ранее методы контрастного исследования.
Радиоизотопная ангиография. Среди предварительных
методов исследования при заболеваниях аорты и маги-
стральных артерий в настоящее время большое место от-
водят радиоизотопным методам с применением гамма-камеры и
методами исследования этот метод в
ангиологии получил название радиоизотопной ангиогра-
фии.
Уступая в разрешающей способности рентгеноконтра-
методам
фия обладает рядом несомненных преимуществ: простотой (внутривенный способ введения
логичностью и необременительностью для обследуемых.
Исследования проводят с помощью гамма-камеры.
В качестве индикатора используют
количестве
в локтевую вену. Наряду со
мощью «окон интереса» регистрируются кривые разведения индикатора с определенных участков аорты и магистральных артерий с целью выявления нарушения кровотока.
В
зрения детектора определяется брюшная аорта на всем
протяжении с гомогенным распределением радиоактивности и ровными контурами. С помощью радиоизотопной ангиографии можно получить изображение не только
аорты, но и магистральных артерий: общих подвздошных, бедренных, поверхностных бедренных. Начало визуализации этих артерий зависит от времени циркуля-
ции и в норме наступает через
изотопа.
При каждом заболевании радиоизотопная ангиогра-
фия имеет свои особенности.
Радиоизотопная ангиографическая картина окклюзии брюшной
визуализации нижних отделов аорты. При коллатераль-
ном кровотоке, который, как известно, выражен при окклюзиях аорты, на сцинтифотограммах выявляется диффузное накопление радиоактивности в брюшной полости
в результате прохождения индикатора по каллатералям
и экстраваскулярного выхода препарата.
Анализ параметров кривой разведения дает возмож-
через
изотопов. По аналогии с рент-
радиоизотопная ангиогра-
физио-
в
в объеме до 1,5 мл. Его вводят
с по-
с после введения изотопа в поле
с после введения
характеризуется отсутствием
24
ность определить степень нарушения гемодинамики. Так,
https://t.me/medicina_free
среднее время циркуляции индикатора до аорты при ее
окклюзиях оказалось более чем в 2 раза замедленным по
сравнению с контролем.
и подвздошных и бедрен-
артерий радиоизотопная ангиография выявля-
ет особенности поражения сосудистого русла в зависимо-
сти от степени и симметричности нарушения кровотока.
При окклюзии подвздошных и бедренных артерий нет
пораженного сегмента.
Сужение просвета артерий нижних конечностей приво-
дит к значительному снижению радиоактивности ниже
пораженного сегмента и замедлению прохождения индикатора в этой области, но этим методом нельзя опреде-
лить локализацию сужения артерий. В противополож-
ность этому при повторном исследовании больных после
реконструктивных операций с подозрением на тромбоз
браншей протеза радиоизотопная ангиография четко
выявляет локализацию поражения, так как контуры про-
сосудистых протезов хорошо визуализируются.
При
ниями
изотопные данные совпадают с данными других методов
в 95%
индикатора в крови сильно уменьшается до поступления
в бедренную артерию, и визуализация глубоких бедренных и
терий,
ет четкой. Не
подвздошные артерии. Что касается артерий голени и
стопы, то концентрация индикатора в них настолько снижается, чго определить их контуры практически не удается.
помощью радиоизотопной ангиографии можно выявить
во всех случаях. /
Расширение просвета сегмента аорты и гиперконтрастирование в месте поражения по сравнению с выше- и
нижележащими участками, а также замедление кровотока являются
признаками
размеров аневризмы аорты нельзя полагаться на радио-
изотопную
да можно определить только внутренний просвет аорты.
больных с
сегментов артерий радио-
Однако концентрация радиоактивного
отделов поверхностных бедренных ар-
которых не более
можно визуализировать внутренние
периферических артерий с
радиоангиографическими
аорты. Для определения
так как с помощью этого мето-
не всегда быва-
пораже-
25
Большую помощь оказывают радиоизотопная ангио-
https://t.me/medicina_free
графия в дифференциальной диагностике аневризм брюш-
ной аорты. Так, у ряда больных, направленных с диагнозом аневризмы брюшной аорты и исследованных с помощью гамма-камеры, была выявлена девиация аорты или
нормальная брюшная аорта. Во всех этих случаях нор-
мальным было и среднее время циркуляции изотопа.
Большое значение имеет радиоизотопная ангиография
в выявлении вазоренальной
В норме после введения радионуклида на
секунде
хорошо визуализируются брюшная аорта и почки, они
визуализируются одновременно и с одинаковой интенсивностью.
При одностороннем стенозе почечных артерий, как
правило, изображение пораженной почки появляется с
опозданием. При двустороннем стенозе почечных артерий симптомы замедленного появления и задержки изотопа в почке наблюдаются реже: следует также определять среднее время циркуляции. Так, среднее время
транзита радиоактивного нуклида от аорты до почки составляло 12,45±2,87 с при норме
с, т.
почти в
7 раз превышало нормальные показатели, а после рекон-
структивной операции на почечной артерии среднее вре-
мя транзита стало практически нормальным
±0,32
Безусловно, существуют различные
визуализации отдельных участков грудной (аорты при исследовании с помощью гамма-камеры. В первую очередь
это относится к отделам нисходящей аорты, которые не
очень
визуализируются и в норме. Аневризматические образования восходящей части аорты и ее дуги выявляются лучше, чем аневризмы нисходящей аорты, так
как геометрические условия визуализации последней
хуже.
аорты
хуже при радио-
ангиографическая картина, как правило, в большинстве случаев показывает увеличение восходящей аорты. Одним из кардинальных симптомов коарктации аорты является развитие
которые рано или
с
аортой заполняются радионуклидом. В связи с этим в
ряде случаев при выраженных
не выявляется сужение перешейка аорты, так как на его контур
накладывается радиоактивность с коллатералей. В про-
26
тивоположность
https://t.me/medicina_free
ния перешейка аорты выявляются наиболее четко при
анализе серийных
тервалом 1 с.
Таким образом, радиоизотопная ангиография значи-
тельно расширила возможности диагностики основных по-
ражений аорты и магистральных артерий, однако она значительно уступает по разрешающей способности рентге-
ангиографии. С помощью радиоизотопной
ангиографии нельзя точно определить морфологию и локализацию сосудистого поражения. Тем не менее целесообразность ее применения для диагностики заболеваний аорты и магистральных артерий очевидна, так как
этот метод не только прост и безопасен, но и высокоинформативен. Он позволяет ставить предварительный диа-
гноз заболевания, выбрать метод рентгеноконтрастного
исследования и, что не менее важно, контролировать эф-
фективность реконструктивных операций на сосудах в
динамике.
Возможности радиоизотопной ангиографии расширились с внедрением компьютерной обработки получаемых
данных. В частности, например, при изотопной ангиографии стало возможным определять кровоснабжение отдельных участков головного мозга и видеть зоны его
ишемии. Дальнейшее внедрение электронно-вычислительной
дики. '
Флебография. Для исследования венозной системы
можно применять различные методики рентгеноконтра-
стной флебографии. Основными задачами флебографии
являются выяснение состояния глубокой венозной систе-
мы и
тока в них и направления кровотока в
венах. Универсальной методики флебографии для выяснения патологии венозной системы любой локализации
существует. При поражении венозной системы той или
иной локализации следует предпочесть какую-либо кон-
кретную методику или последовательно применить несколько из них.
При заболеваниях глубокой венозной системы нижних
конечностей
тикальную
Для ее выполнения пунктируют
стопы (чаще
повысит информативность этой мето-
вен, определение характера крово-
использовать дистальную вер-
краевую
образованиям суже-
выполненных с ин-
из
при отеке сто-
тыла
из небольшого разреза катетеризируют эту же вену
https://t.me/medicina_free
или впереди медиальной лодыжки обнажают большую
подкожную вену. Важно, чтобы контрастное вещество
вводилось по направлению к большому пальцу. Лучше ис-
пользовать 50% контрастный раствор. Для предотвра-
щения заполнения поверхностных вен целесообразно на
голень выше лодыжек накладывать жгут. Рентгеновский
стол устанавливают под углом
лучше производить в несколько этапов. После первого
введения контрастного вещества производят снимок голе-
ни в прямой проекции,
внутрь на
го
фронтальный снимок бедра в
трети. После третьего введения контрастного вещества
проводят функциональную флебографию во время мак-
симального расслабления мышц исследуемой конечности
и в момент сокращения мускулатуры при подъеме на
пальцы стопы. Третий снимок делают при повторном расслаблении мускулатуры ноги, но в момент задержки дыхания на вдохе (проба
После введения контрастного вещества в вену обяза-
тельно вводят изотонический раствор хлорида натрия с
гепарином и новокаином.
Внутрикостная флебография (через пяточную кость, лодыжку или бугристость
кости) используется только при невозможности произвести внутривенную флебографию (непроходимость по-
Для выявления состояния бедренной вены и ее клапа-
нов флебографию производят путем чрескожной
пункции или
по
ся в дистальном направлении в момент выполнения
больным пробы Вальсальвы.
Для контрастирования подвздошных вен и нижней по-
лой вены применяют проксимальную тазовую
ется чрескожная пункция и катетеризация бедренной
вены, которая осуществляется так же, как катетеризация
аорты по Сельдингеру. Если катетер не удается ввести,
то флебографию можно выполнить путем прямой пунк-
ции бедренной вены Для получения изображения обеих
подвздошных вен и нижней полой вены целесообразно
28
а после второй инъекции контрастно-
снимок области коленного сустава и
вен, отек, трофические язвы и т.
Контрастное вещество вводит-
Наилучшим методом для этого явля-
голени, ротированной
и бедренной ве-
Флебографию
а затем в верхней
контрастное вещество вводить одновременно с обеих
https://t.me/medicina_free
сторон.
При неудачной попытке пунктировать бедренную
у тучных больных, при рубцах в паховой области проксимальную тазовую флебографию можно выполнить
через катетер, введенный в большую подкожную вену.
Для этого вену обнажают в области медиальной лодыжки и через нее катетер проводят до верхней трети бедра
или же большую подкожную вену обнажают и катетеризируют ниже паховой связки.
Для лучшего контрастирования подвздошных вен флебографию производят в момент пробы
в вену другого бедра вводят катетер с баллоном на конце, который во время флебографии раздувают в нижней
полой вене для задержки контрастного вещества.
Только в редких случаях, в частности, при остром тромбозе магистральных вен таза, прибегают к внутрикостной
ф и и. Для этого большой вертел бедра пунктируют толстой иглой на глубину
ния контрастного вещества в полой вене на верхнюю
треть другого бедра накладывают жгут. После введения
новокаина больной задерживает на вдохе дыхание, и в
этот момент вводят контрастное вещество, а затем —
обязательно новокаин с гепарином. При подобной методике контрастируются наружная, внутренняя и общая
подвздошная вены и даже проксимальный сегмент бедренной вены.
При необходимости контрастировать нижнюю полую
флебографию можно выполнить путем введения
контрастного вещества непосредственно через зонд, проведенный через вену руки в правое предсердие, а оттуда
в нижнюю полую вену.
Для получения дополнительных сведений прибегают к
ретроградной бедренной флебографии, к одной из методик горизонтальной, вертикальной, наклонной или качающейся флебографии.
С целью изучения венозной гемодинамики при катетеризации вен проводят флебоманометрию в покое и при
различных функциональных нагрузках.
Данные о проходимости глубокой венозной системы
нижней конечности,
можно получить путем изотопной флебографии с помощью гамма-камеры. Особенно хорошо при изотопной
тазовой флебогра-
см. Для меньшего размыва-
и нижней полой вея
или
29
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана