Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
В четвертом периоде операция обязательна, хотя и
https://t.me/medicina_free
сопряжена с большими трудностями в связи с наступаю-
щими изменениями аорты и сосудов. В пятом периоде
операция показана, несмотря на все возрастающий риск,
так как только она может ликвидировать или уменьшить
синдром, который является основным
источником смертельных осложнений.
При коарктации аорты III типа показания к операции
следует формулировать, исходя из имеющегося сочетания пороков и общего состояния больного. Например,
при сочетании с аортальным пороком уделяют внимание
трем вопросам: а) требует ли аортальный порок коррекции; если да, то б) в какой последовательности проводить оперативное вмешательство (одновременно или в
два этапа; в последнем случае
ровать сначала) и в) есть ли сердечная недостаточность.
Для радикальной коррекции аортального порока в на-
стоящее время целесообразно использовать искусствен-
ное кровообращение, чтобы иметь возможность в случае
необходимости провести протезирование клапана. В свя-
зи с этим целесообразно проводить коррекцию пороков
в два этапа и первым этапом устранять коарктацию
аорты.
У больных с дефектами перегородок сердца также
лучше разделить оперативное лечение на два этапа и
первым этапом ликвидировать коарктацию аорты.
Противопоказанием к операции служат сердечная недостаточность, а также острые гнойные и инфекционные заболевания.
Очень внимательно следует относиться к заболеваниям печени и почек. Инфекционный гепатит служит про-
тивопоказанием к операции, и больного можно опериро-
вать самое малое через
цесса при хороших биохимических показателях функции
При остром нефрите операцию следует отло-
жить на 6 мес.
Хирургическое
применяют 4 вида операции при коарктации аорты:
1) резекция суженного участка с последующим наложением анастомоза конец в конец; 2) резекция с последующим замещением дефекта аорты трансплантатом;
3) прямая и непрямая
Безусловно, операцией выбора является резекция ко-
арктации с последующим наложением анастомоза конец
80
мес после окончания про-
В настоящее время
порок корриги-
4) шунтирование.
Р
1
I
в конец. У взрослых больных важно, чтобы анастомоз
https://t.me/medicina_free
аорты был не меньше 15 мм или
диаметра дуги аорты.
Показанием к протезированию служат длинный учас-
ток сужения, узкий
участок аорты,
сопутствующая аневризма аорты или межреберной артерии.
Летальность при оперативном лечении коарктации аорты колеблется от 0 до 5% и зависит от возраста
больных.
Результаты оперативного лечения больных коарктацией аорты можно признать хорошими.
В отличие от других врожденных пороков при коарк-
аорты после операции шумовая симптоматика не
исчезает, хотя интенсивность шумов становится значительно меньше, и главное, нормализуется гемодинамика.
По данным А. В. Покровского и Б. Я. Турсунова, суммарно в отдаленном периоде до 14 лет у 70% больных
получены отличные и хорошие результаты. АД у них колеблется в пределах
мм рт. ст.
При изучении отдаленных результатов хирургического
лечения больных коарктацией аорты методом «жизнен-
ных таблиц» или актуарным методом найдена значительная разница в результатах в зависимости от типа произведенной операции (рис.
После резекции коарктации аорты с анастомозом конец в конец через 5 лет отличные и хорошие результаты
наблюдались у 83% больных и в сроки до 14 лет резуль-
таты стабильно удерживаются на этом уровне. При протезировании аорты отличные и хорошие результаты получены у
лось до
однако к 10-му году их число уменьши-
больных.
Таким образом, отличные и хорошие результаты после
резекции коарктации с анастомозом конец в конец значительно более устойчивы, чем результаты после протезирования.
При изучении частоты хороших результатов в зависимости от возраста, в котором был оперирован больной,
что между возрастом больного и результатами операции имеется прямая зависимость. Наилучшие
результаты получены у больных, оперированных в возрасте
В первые
лет.
мес после операции больной нуждается
в освобождении от учебы или работы. Необходим контроль за АД. При сохраняющейся гипертензии показано
4-411
81
Длительность наблюдения (в годах)
https://t.me/medicina_free
Рис. 22. Актуарные кривые.
хорошие результаты после резекции коарктации аорты с анастомозом
конец в конец (1) и при протезировании аорты (2); б — хорошие результаты
хирургического лечения больных коарктацией аорты в зависимости от возраста в момент операции: 1 —
лет, 3
ше 30
лет.
б
лет; 4 — больные
в возрасте
лет; 2 — больные
лет; 5 — больные
лечение гипотензивными препаратами, включая бета-
https://t.me/medicina_free
лечение нужно проводить курсами.
Восстановление трудоспособности и полная реабили-
тация больных после резекции коарктации наступают
после операции. В первый год необходимы
восстановительное лечение и лечебная физкультура.
В основе восстановительного лечения при сохраняющей-
ся гипертензии лежит дифференцированная терапия препаратами различного механизма действия (например,
резерпин, обзидан, верошпирон и т.
Практически после операции больные могут занимать-
ся любым трудом, вести нормальный образ
ро-
жать детей и т. д.
Задача врачей заключается в раннем выявлении боль-
ных с
аорты и их оперативном
луч-
ше в возрасте до 15 лет.
ВРОЖДЕННАЯ ИЗВИТОСТЬ
ДУГИ АОРТЫ
Врожденная извитость дуги
это врожденный порок аорты, который характеризуется удлинением, извитостью и перегибами дуги аорты при патологическом
строении ее стенки. Врожденная извитость дуги аорты —
редкая аномалия сосудистой системы человека. Этот сосудистый порок в литературе описан под разными тер-
минами: кинкинг дуги аорты, псевдокоарктация аорты,
атипичная коарктация, субклиническая коарктация, баклинг дуги аорты, мегааорта.
В литературе первые сведения об этой патологии по-
явились в 1951 г. Всего было описано около
наблюдений. А. В. Покровский наблюдал 18 больных с врожденной извитостью дуги аорты, большинство из них были
женщины. Согласно данным литературы частота порока
составляет
стой системы и
всей патологии сердечно-сосуди-
общего
коарктации
аорты.
Этиология аномалии окончательно не выяснена. По
мнению ряда авторов, порок формируется в эмбриональном периоде, а его причиной является поздняя редукция
девой половины четвертой пары первичных аортальных
дуг, которая в дальнейшем и превращается в дифинитив-
ную дугу аорты.
4* 83
Ill
https://t.me/medicina_free
Рис. 23. Варианты врожденного удлинения и извитости дуги аорты.
Серым цветом обозначено нормальное положение дуги аорты, чер-
ным — при удлинении и извитости. Объяснение в тексте.
течения этого порока обусловлены
некоторыми анатомическими различиями (рис. 23).
А. В. Покровский выделяет два клинических типа аномалии: I
II
удлинение и извитость дуги аорты с симптома-
удлинение и извитость
ми стенозирования аорты.
В зависимости от локализации изгиба удлиненной дуги аорты можно различать варианты с перегибом аорты
между безымянной и левой сонной артерией, с переги-
бом аорты в сегменте между левой сонной и левой под-
ключичной артерией, а также варианты с перегибом в
сегменте аорты дистальнее отхождения левой
чичной артерии. Перегиб чаще располагается дистальнее
левой сонной артерии.
84
аорты;
Каждый из этих типов может сочетаться с аневризмой
https://t.me/medicina_free
аорты и другими врожденными пороками сердечно-сосудистой системы.
Клиническая картина. У больных с врожденной извитостью дуги аорты часто бывают боли за грудиной и в
левой половине грудной
одышка в покое и при
физической нагрузке, периодические сердцебиения, реже
головные боли и головокружение.
При
выявляется патологическая пульсация левой сонной артерии на шее и пульсация левой подключичной артерии в левой надключичной ямке.
Для больных с врожденной извитостью дуги аорты
характерна асимметрия пульса и АД на верхних конечностях. На левой лучевой артерии пульс обычно несколько ослаблен по сравнению с правой. Соответственно и
АД на левой руке ниже на
мм рт. ст. Уровень АД
на ногах близок таковому на левой руке. В некоторых
случаях отмечается повышение АД на правой руке до
мм рт. ст., в то время как на нижних
конечностях оно не превышает
мм рт. ст.
При пальпации у части больных в левой надключичной области определяется пульсирующий сосуд, над
которым ощущается систолическое дрожание.
При аускультации в области сердца во всех случаях выслушивается систолический шум различной интенсивности. Он более выражен во
третьем
межреберье слева от грудины.
При- рентгенологическом исследовании
имеется ряд типичных признаков врожденной извитости
дуги аорты. В переднезадней проекции отмечается рас-
ширение тени верхнего средостения и высокое стояние
дуги аорты, чаще всего увеличенной. Средостение также
расширено за счет левого
аорты выбухает влево и вверх. В первой косой проекции дуга аорты
более развернута. В области перехода дуги в нисходящую часть аорта деформирована за счет перегиба. У час-
ти больных сразу же после участка деформации аорта
имеет аневризматическое расширение, причем иногда отмечается кальциноз стенок аневризмы.
Таким образом, для больных с врожденной извитостью
дуги аорты характерными симптомами являются умерен-
ная гипертензия, определяющаяся только на правой руке, градиент систолического АД между обеими верхними
конечностями и между правой верхней и нижними конеч-
85
т. е. симптомы
https://t.me/medicina_free
сис-
шум над серд-
цем и
сосудами, иногда опреде-
ляемое пульсирующее об-
разование с дрожанием в
левой надключичной ямке.
В диагностике врожден-
ной извитости дуги аорты
важны рентгенологические симптомы: необычно
большой клюв аорты со
смещением влево и вверх
характерны для этого по-
рока.
Достоверные показатели врожденной извитости
дуги аорты можно получить только после аортографии, которую необходимо делать при всяком
подозрении на этот
На аортограмме выяв-
ляется значительное удли-
нение и смещение влево
Рис. 24.
денном удлинении и извитости
ги аорты в прямой проекции. Ди-
стальный сегмент дуги резко удлинен, смещен вверх и делает крутой перегиб.
при врож-
вверх дуги и грудного от-
дела аорты с образовани-
ем перегиба либо в области дуги, либо сразу же
после отхождения левой
подключичной артерии. В
боковой проекции место
патологического перегиба видно особенно хорошо. Дальше участка перегиба аорта в 50% случаев расширена,
иногда до аневризматических размеров. Чаще перегиб
располагается на участке аорты сразу же после отхождения левой подключичной артерии (рис.
У ряда больных патологическая извитость сочетается
с другими врожденными пороками сердца: тетрадой
Фалло, дефектом межжелудочковой перегородки, зеркальной декстрокардией, надклапанным стенозом аорты.
При дифференциальной д и а г н о с т и к е необ-
ходимо помнить, что коарктация аорты, аневризма аор-
86
ты, опухоли и кисты средостения могут иметь сходную
https://t.me/medicina_free
клиническую картину. В отличие от
врожденной извитости дуги аорты нет систолического
шума по ходу коллатералеи, не пальпируются расширенные межреберные артерии, при рентгенологическом
следовании не обнаружваются
ты не отсутствует, наоборот, выявляется его увеличение
и дополнительная тень в средостении слева вверху.
Для аневризмы аорты не характерна разница в систолическом АД между конечностями, а при опухоли или
кисте нет систолического шума и пульсации самого обра-
зования.
Диагностические сомнения разрешает аортография,
которая позволяет также уточнить показания к опера-
тивному лечению. При наличии градиента давления,
аневризмы и выраженной извитости дуги аорты больному показано оперативное лечение. Следует учесть, что
извитость приводит к возникновению турбулентного потока крови в дуге аорты; это вызывает истончение стен-
ки, а затем и образование аневризм. Имеет значение и
неполноценность анатомического строения стенки аорты,
поэтому со временем порок не остается стабильным, а
прогрессирует. Это также определяет необходимость хи-
рургического лечения. Таким образом, оперативное лечение имеет целью не устранение извитости дуги аорты
как таковой, а призвано исправить вызванные ею нарушения гемодинамики и другие осложнения.
В случаях сочетания с другими врожденными пороками сердца показания к операции зависят от выраженности того или другого порока. В первую очередь корри-
гируют порок, ведущий к нарушениям гемодинамики.
Оперативное лечение извитости дуги аорты показано в
связи с вызванной ею патологией (сужение аорты, анев-
ризма аорты, симптомы сдавления).
При хирургическом лечении иногда можно выполнять
прямой анастомоз концов аорты, а в некоторых случаях
приходится прибегать к протезированию.
А. В. Покровский оперировал 15 больных, из них 4
больным после резекции измененного сегмента анасто-
моз аорты удалось наложить конец в конец. Остальным
выполнено протезирование.
результаты хирургического лечения больных с врожденной извитостью дуги аорты обычно благоприятные. Все симптомы порока исчезают.
ребер, клюв аор-
при
87
Таким образом, врожденная извитость дуги аорты яв-
https://t.me/medicina_free
ляется редкой аномалией, которая сравнительно легко
распознается. Большинство больных с этой патологией
нуждаются в хирургическом лечении, которое в настоя-
щее время хорошо разработано.
АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ
Аневризмой аорты называется локальное мешковидное
выбухание стенки аорты или диффузное расширение
аорты больше чем в 2 раза по сравнению с нормой. Частота аневризм грудной аорты по патологоанатомическим
данным колеблется от 0,9 до
Этиология аневризм грудной аорты чрезвычайно разнообразна. Они могут развиваться вследствие
тельных заболеваний (сифилис, ревматизм, неспецифический
Частой причиной аневризм
ляется атеросклероз. Отдельную группу составляют
травматические и ложные послеоперационные аневризмы. Аневризмы наблюдаются при некоторых врожденных заболеваниях
медионекроз, синдром
Марфана, врожденная извитость дуги и
В
гг. отношение атеросклеротических и си-
филитических аневризм аорты составляло
1972 гг. оно стало 5:1. В первый указанный период атеросклеротические аневризмы всех локализаций составляли 40% от общего числа, а в
чались в 73% случаев всех аневризм аорты.
Неспецифический аорто-артериит редко приводит к
аневризме аорты. По данным японских авторов, он чаще
поражает восходящий отдел аорты и аортальное фиброзное кольцо и вызывает аортальную недостаточность.
Травматические аневризмы грудной аорты чаще отме-
чаются после закрытых травм (автомобильных, реже
В момент травмы аорта разрывается в
типичном месте: в начальном сегменте нисходящего от-
дела, сразу же дистальнее левой подключичной артерии,
где аорта фиксирована этой артерией и связкой артериального (боталлова) протока. Во время удара нисходящая грудная аорта смещается вперед и в первую очередь
разрывается ее наружная стенка дистальнее левой под-
88
в
гг. они отме-
ключичной артерии. Описаны травматические аневризмы
https://t.me/medicina_free
аорты после пулевых, осколочных, ножевых и других
ранений.
Особую группу составляют больные с послеопераци-
онными ложными аневризмами аорты. Эти аневризмы
чаще возникают при инфицировании шва аорты или
вследствие прорезывания швов из-за деструкции стенки
аорты.
Классификация аневризм грудной аорты основана на
этиологии, локализации, форме и виде.
По этиологии аневризмы делятся на: 1) невоспали-
тельные (атеросклеротические, травматические, после-
2) воспалительные (при неспецифиче-
ском
микотические и
сифилитические, ревматические,
3) врожденные (при синдроме
фана, кистозном медионекрозе, при врожденной извитости дуги аорты, коарктации). По локализации аневризмы грудной аорты подразделяются на: 1) аневризмы синусов Вальсальвы; 2) аневризмы синусов Вальсальвы
и восходящей аорты; 3) аневризмы восходящей аорты;
4) аневризмы восходящей аорты и ее дуги; 5) аневризмы
дуги аорты; 6) аневризмы восходящей части, дуги и
нисходящей аорты; 7) аневризмы дуги и нисходящей
аорты; 8) аневризмы нисходящей аорты и 9)
аневризмы.
По виду аневризмы делят на истинные, ложные и рас-
слаивающие.
Патологическая анатомия атеросклеротических анев-
ризм характеризуется в первую очередь тем, что стенка
аорты теряет свою эластичность и начинает диффузно
расширяться, причем в первую очередь разрушается
средняя оболочка аорты. Травматические и послеопера-
ционные аневризмы в большинстве являются ложными
аневризмами, их стенки не имеют строения, свойственно-
го аорте, а сформированы
соединительной
тканью и слоями фибрина.
Для сифилитического мезаортита более характерны
мешковидные аневризмы. Тяжесть поражения аорты сифилисом постепенно убывает в дистальном направлении
от восходящей аорты. Гистологически при сифилисе от-
мечается разрушение мышечных и эластических волокон
средней оболочки аорты. Интима морщинистая, ее часто
сравнивают с шагреневой кожей.
При синдроме
основные изменения локали-
89
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана