Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 45. Аортограммы.
https://t.me/medicina_free
а — через 8 лет после двустороннего шунтирования обеих почечных
при
рия,
видна
Риолана за счет нижней брыжеечной артерии;
операции зависит не от вида реконструкции почечной
артерии, а только от ее правильного выбора и выполне-
ния.
Послеоперационная летальность непосредственно
зависит от контингента больных, этиологии поражения и
характера операции. По данным
струкции только почечной артерии она колеблется от 1
до 5% случаев.
ния больных
редь связаны с правильным определением показаний к
операции и длительностью гипертензии.
140
протез хорошо
верхняя
В связи с
арте-
при рекон-
хирургического лече-
гипертензией в первую оче-
б —
https://t.me/medicina_free
бифуркационным протезом обеих почечных артерий; протез вшит в
поверхность аорты.
в боковой проекции после одновременного протезирования
Чтобы показать значение отбора больных для опера-
тивного лечения, приведем данные Foster, Dean (1975).
При разнице в содержании ренина в почечных венах
больше чем в
раза у 95% больных были получены
хорошие результаты.
При изучении отдаленных результатов лечения у груп-
пы больных А. В. Покровский отметил, что среднее систолическое АД снизилось с
±3,3 мм рт. ст., а
±7,1 до
1,8 мм рт. ст., т. е. гемодинамика полностью
нормализовалась.
Большое значение для получения хороших результа-
тов имеет и правильная реабилитация больных после операции. В течение 3 мес больные находятся на амбулатор-
до 130,0±
с 131,9±
141
ном
https://t.me/medicina_free
Если АД сразу не вернулось к норме, то
необходима гипотензивная терапия.
При необходимости в интенсивном гипотензивном лечении применяют сочетания трех или четырех
таких, как резерпин, гипотиазид, допегит, изобарин, обзидан, гемитон, фуросемид,
бринальдикс и
др. Целесообразнее комплексно использовать препараты
в меньших дозировках, чем один препарат в больших дозах. Лечение проводят постоянно или курсами
тельностью в несколько недель.
Кроме того, при атеросклерозе можно назначать атро-
витамины
а при аорто-артериите с признаками воспалительного
лон
в течение
мг в
течение
гепарин
нед), метиндол (по 2 капсулы Зраза в день
в течение 1 мес и по 1 капсуле 3 раза в день в течение
2
Для коррекции гемодинамики используют препараты
различного механизма действия. На торможение симпатической нервной системы направлены: а)
препараты, подавляющие вазомоторную активность. Это
резерпин (по
мг
раза в день), улучшающий
почечное кровообращение, а также девинкан,
б)
— пентамин; в) блокато-
адренорецепторов кровеносных сосудов — гуанетидин
(исмелин,
санотензин). Гипотензивный эффект
обусловлен воздействием на повышенное общее перифе-
рическое сопротивление и ударный индекс. Лечение начинают с небольших
рат противопоказан
по
мг в сутки. Препа-
недавно (до 6 мес) пере-
несшим инфаркт миокарда или инсульт; г) препараты,
подавляющие секрецию
альфа-метил-
допа (допегит). Основное действие обусловлено сниже-
нием общего периферического сопротивления. Кроме того,
улучшает почечный кровоток, снижая почечное сосудистое сопротивление. Начальные дозы составляют
250 мг по 3 раза в день, затем назначают до
в сутки; д)
индерал (обзи-
дан). Основное действие препарата обусловлено сниже-
нием ударного индекса; е)
Их
действие обусловлено блокадой адренорецепторов. Из
этой группы можно назвать редергам. Его назначают по
20 капель 3 раза в день или по 2 мл внутримышечно.
Аналогичным действием обладает аминазин. Следует
142
упомянуть и лекарственные препараты, направленные на
https://t.me/medicina_free
увеличение диуреза, уменьшающие объем циркулирующей крови, выводящие из организма натрий (гипотиазид,
фуросемид, урегит,
препараты антиальдостеронового действия — верошпи-
рон (особенно показан при вторичном
Исследование толерантности больных к физической
нагрузке с помощью велоэргометрии показало, что при
отличном результате наблюдается реакция нормотонического типа. Нагрузка для женщин колеблется от 200
до 550 кГм/мин, а для мужчин — от 250 до 750 кГм/мин.
После восстановительной терапии число больных с хо-
рошими результатами значительно увеличивается. В реабилитации больных очень полезны занятия лечебной
физкультурой.
При хорошем результате лечения больные трудоспо-
собны через
блюдение за больными должно включать, кроме измерения АД, аускультацию сосудов для своевременного выявления новых сосудистых поражений, рено- и пиелографию (один раз в
мочи. При неудовлетворительном результате операции,
кроме обследования перечисленными методами, больно-
му показана аортография для выяснения причин гипертензии.
В целом следует отметить, что разработка хирургичес-
ких методов лечения вазоренальной гипертензии открыла
новые возможности лечения этой тяжелой категории
больных с симптоматической гипертензией.
мес после операции. Диспансерное на-
мес), периодические анализы
а также лекарственные
ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Нарушение проходимости висцеральных артерий, обусловленное экстра- или
зывает ишемию органов брюшной полости. Некоторые
авторы для обозначения этого заболевания применяют
термин angina abdominalis, так как заболевание проявля-
ется приступом болей в животе в момент наибольшей
функциональной активности органов пищеварения. Меха-
низм возникновения болей идентичен стенокардии напря-
жения и связан с недостатком притока оксигенированной
причинами, вы-
143
крови к активно функционирующему органу из-за нару-
https://t.me/medicina_free
шения кровотока по артерии.
Другие авторы называют этот синдром
или «висцеральной ангиной». Заболевание называют
недостаточностью мезентериальной артерии, синдромом
«малых порций», хронической облитерацией мезентери-
артерий, мезентериальной артериальной недоста-
точностью, хронической ишемией кишечника, ишемичес-
энтеропатией, абдоминальным ишемическим синдро-
мом, хронической интестинальной ишемией и т. д.
На наш взгляд, более обоснован термин «синдром хро-
нической абдоминальной ишемии».
Этот синдром определяется триадой симптомов:
1) приступообразными ангинозными болями в животе,
развивающимися после приема пищи на высоте пищеварения; 2) дисфункцией кишечника; 3) прогрессирующим
похуданием.
Частота заболевания до сих пор точно не известна, что
объясняется трудностью дооперационной
По патологоанатомическим данным, поражение чревной
артерии наблюдается в
в среднем в 30% случаев (Debray et
Demos et
ва с соавт. (1974), при вскрытии 134 умерших поражение
чревного ствола было отмечено в 19,4%, верхней брыже-
в 22,5% случаев. Всего авторы выявили пораже-
ние висцеральных артерий у 49,2% умерших.
При ангиографическом исследовании поражение висцеральных артерий также выявляется по-разному и колеблется от 4 до 54% случаев. Tongio с соавт. (1976)
анализе 2393 ангиограмм установили поражение
висцеральных артерий у 14,5% обследованных.
Следует обратить внимание на то, что у большого чис-
ла умерших больных с острым
зом при жизни наблюдались симптомы хронической ише-
мии органов пищеварения. М. Н Чуприкова (1975) от-
метила это у 39% больных, Rob (1968)
и т. д.
В группе больных с ангиографически выявленными поражениями висцеральных артерий клинические проявления наблюдались у
товский Г.
Van
1962, и
в 31,3% и нижней брыжеечной арте-
1974; Obbert et
1976). .
По данным С. М. Курбангалее-
36% (Брагин Б.
верхней брыжеечной ар-
1961;
тромбо-
50% больных
1971;
1973; Heinal et
1974;
Этиология. Заболевания, приводящие к расстройству
https://t.me/medicina_free
висцерального кровообращения, многочисленны. Можно
выделить группы болезней, которым свойственны или
острые расстройства, или хроническая абдоминальная
ишемия. А. В. Покровский выделяет 5 групп факторов,
к нарушению висцерального кровообраще-
ния: 1) эмболии, 2) функциональные нарушения (спазм,
гипотензии различного генеза), 3) ишемические расстройства при заболеваниях крови (полицитемия, лейкоз
и др.), 4) заболевания висцеральных артерий с наруше-
нием их проходимости, 5) нарушение проходимости вис-
церальных сосудов вследствие экстравазального сдавле-
ния. Первые три группы вызывают в основном острые на-
рушения висцерального кровообращения.
Синдром хронической абдоминальной ишемии обусловливается приобретенными и врожденными заболеваниями
сосудов и
сдавлениями висцеральных
артерий. Среди приобретенных заболеваний основное
значение имеет
Поражение висце-
ральных артерий при атеросклерозе характеризуется
что атеросклеротическая бляшка располагается чаще в
проксимальном сегменте артерии на протяжении
см,
при этом процесс как правило, переходит со стенки
аорты.
свой-
ственно одновременное поражение нескольких ветвей
брюшной аорты; изолированного поражения отдельных
висцеральных артерий не наблюдается. Протяженность
поражения висцеральных артерий больше, чем при ате-
росклерозе, но обычно вовлекаются только проксималь-
ные сегменты артерий, так как процесс переходит со стенок аорты.
При узелковом периартериите поражаются
артерии среднего и малого калибра с клеточной реакцией
и пролиферацией всех слоев сосудистой стенки.
Причиной экстравазальной компрессии
чревного ствола чаще является сдавление артерии серповидной связкой диафрагмы. Сдавление может быть связано с высоким отхождением чревного ствола от аорты, а
также с низким прикреплением диафрагмы при нормальном уровне отхождения артерии. Кроме того, перегиб
чревной артерии может возникнуть из-за ее низкого отхождения от аорты, тогда она прижимается при переходе через поджелудочную железу.
145
Среди
https://t.me/medicina_free
заболеваний отмечаются
дисплазия, гипоплазии и аномалии
развития висцеральных артерий,
Поражения артерий чаще бывают в форме стенозов и
окклюзии, значительно реже возникают аневризмы и ар-
свищи.
При изучении этиологии поражения отдельных висцеральных артерий наблюдается следующая закономерность: причиной изолированного поражения чревной ар-
терии чаще всего является экстравазальная
верхняя брыжеечная артерия несколько чаще поражает-
ся неспецифическим аорто-артериитом, чем атеросклеро-
зом. Нижняя брыжеечная артерия страдает преимущественно при атеросклерозе.
компрессии и
неспецифический аорто-артериит чаще наблюдаются у
женщин. Атеросклероз, как известно, — болезнь мужчин,
это подтверждается на примере поражения висцеральных
артерий.
Течение синдрома хронической абдоминальной ишемии
прогрессирующее, так как стеноз постепенно усиливается. При экстравазальной компрессии постоянная травма
артерии приводит к органическому стенозу.
Классификация синдрома хронической абдоминальной
ишемии имеет в основе этиологию заболевания (приобретенное, врожденное, экстравазальная
учитывает локализацию поражения и характер клинических проявлений, а также степень нарушения кровообращения.
По локализации и характеру клинических проявлений
различают формы: 1) чревную, 2) брыжеечную тонко-
кишечную, 3) брыжеечную толстокишечную. В клиническом течении хронических нарушений висцерального кровообращения можно выделить 3 стадии: I ста-
компенсации, II
субкомпенсации, III ста-
дия — декомпенсации.
При II стадии имеется поражение висцеральных артерий, однако дефицит магистрального кровотока в бассейне пораженной артерии хорошо компенсируется путем
коллатерального кровоснабжения из других сосудистых
бассейнов. Функция органов практически не нарушена.
По мере
заболевания нарастает дефицит кровоснабжения органов брюшной полости и появляются симптомы абдоминальной ишемии. Вначале
клинические симптомы непостоянны, появляются лишь на
146
высоте функциональной нагрузки органов пищеварения.
https://t.me/medicina_free
Появление клинических симптомов свидетельствует о
том, что заболевание перешло в стадию субкомпенсации.
Снижение компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения и увеличение стеноза висцеральных
артерий приводит к тому, что у больного постоянно сох-
раняются симптомы абдоминальной ишемии. Это приз-
нак декомпенсации
вания.
Клиническая картина заболевания. Атеросклеротичес-
поражения висцеральных артерий наблюдаются в ос-
новном начиная с 5-го десятилетия жизни.
заболевание в основном молодых людей (в возрасте до 40
прессия наблюдается одинаково часто во всех возрастных
Основной жалобой при синдроме хронической абдоми-
нальной ишемии является
возникают после приема обильной или жирной пищи.
Вначале это только ощущение тяжести в эпигастральной
области, затем появляются ноющие боли, а потом они
становятся интенсивными. Боль обычно появляется через
мин после приема пищи и продолжается
т. е. весь период пассажа пищи через кишечник. Боли
стихают самопроизвольно и возникают вновь при приеме
пищи. Боли в животе были отмечены П. О. Казанчяном у
83% больных с клиническими проявлениями синдрома
хронической абдоминальной ишемии. Болевой синдром
всегда наблюдается при поражении трех висцеральных
артерий; при нарушении кровообращения в чревной артерии боль отмечена у 76% больных. При поражении верхней брыжеечной артерии боль наблюдается в 37%, ок-
клюзия нижней брыжеечной артерии проявляется болью
лишь в 8% случаев. При
скольких висцеральных артерий 64% больных отмечают
боли в животе.
В большинстве случаев боли локализуются в эпигастральной области и иррадиируют в правое подреберье.
Кроме того, боль может быть в мезогастральной и левой
подвздошной областях. Для поражения чревного ствола
более характерны сильные судорожные боли в эпигаст-
рии, для процесса в верхней брыжеечной
пые, ноющие боли в мезогасгрии, которые появляются
через
мин после приема пищи. Для патологичес-
— III стадия заболе-
Экстравазальная ком-
На
поражениях не-
этапе боли
ту-
ч,
6* 147
ких изменений в нижней брыжеечной артерии типичны
https://t.me/medicina_free
ноющие боли в левой подвздошной области.
Боль уменьшается при самоограничении в еде,
му больные стараются меньше
пищи», хотя аппетит у них сохранен. Кроме того, некото-
рые больные
воте, особенно в эпигастральной области.
Вторым симптомом хронической абдоминальной ише-
мии является дисфункция
клюзии брыжеечных артерий дисфункция кишечника
имелась у большинства больных. У ряда больных дисфункция кишечника служит единственным клиническим
проявлением синдрома хронической абдоминальной ише-
мии.
Дисфункция кишечника выступает в виде нарушений
моторной, секреторной и абсорбционной функции.
При поражении верхней брыжеечной артерии страдает
секреторная и абсорбционная функция кишечника, при
окклюзии нижней брыжеечной артерии нарушается эва-
функция толстой кишки. Эти нарушения сначала выражаются в неустойчивости стула: понос сменяется запором и наоборот. В дальнейшем появляются вздутие живота, стул становится неоформленным, содержит
плохо переваренную пищу, слизь.
Третьим симптомом хронической абдоминальной ишемии является прогрессирующее
Оно обусловлено несколькими факторами. Во-первых,
болевой синдром после приема пищи заставляет сначала
сократить количество, а затем и число приемов пищи. Вовторых, резкие нарушения секреторной и всасывательной
функции кишечника также ведут к уменьшению массы
тела. Этот симптом характерен для поражения чревной
и верхней брыжеечной артерий. Резкое похудание заставляет заподозрить у больного опухоль.
больных хронической абдоминальной ише-
мией не выявляет
вания. Поражение висцеральных артерий, кроме экстравазальной компрессии, наблюдается при таких заболева-
ниях, как атеросклероз, аорто-артериит, которые обычно
поражают артериальную систему в нескольких сегментах, поэтому следует тщательно исследовать больного.
Необходимо определить пульсацию периферических ар-
терий и провести аускультацию аорты и магистральных
артерий.
чувство постоянной тяжести в жи-
«синдром малой
При ок-
признаков заболе-
148
У 78% больных со стенозом чревного ствола выслуши-
https://t.me/medicina_free
вается систолический шум в эпигастральной области, при
поражении верхней брыжеечной артерии шум определяется у половины больных. Выслушивание систолического
шума сразу же дает доказательства сосудистого заболевания. Кроме того, обнаружение патологии в других сосудистых бассейнах увеличивает вероятность вовлечения
в процесс висцеральных артерий. По данным А. В. Покровского и П. О.
изолированное поражение
висцеральных артерий отмечено только у 13%, остальные
87% больных имели
поражения.
При рентгенологическом исследовании
желудочно-кишечного тракта можно выявить некоторые
неспецифические изменения, в частности медленный пас-
саж бария в желудке и кишечнике, увеличение газа в кишечнике. Кроме того, наблюдаются симптомы хронической ишемии кишечника в виде различной величины дефектов наполнения из-за отека слизистой оболочки, которые исчезают при повторном исследовании. Отмечаются
участки просветления из-за сегментарных
спазмов ишемизированной кишки и сегментарные стено-
зы кишечника. В толстой кишке исчезает гаустрация, за-
медляется ее опорожнение.
Г а
я и колоноскопия
могут выявить язвы и другие изменения. Следует обращать внимание на отсутствие пульсации верхней прямокишечной артерии. Для выявления поражения поджелудочной железы можно использовать изотопные и радиоиммунные методы исследования.
Из
методов исследования в
первую очередь необходимы те, которые могут оценить
абсорбционную и секреторную функцию кишечника и
дать сведения о функции печени. Из простых методов
можно отметить копрограмму, которая указывает на
большое количество слизи, нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Это исследование нужно
проводить, назначив больному определенную диету.
П. О. Казанчян и Е. Н. Михайлова провели исследова-
ние общего белка,
тов
активности фермен-
фракций
билирубина, дифениламиновой реакции, тимоловой про-
бы, электролитов, серотонина и
кислоты. Эти исследования показали, что отклонения от нормы наблюдаются уже в стадии субкомпенсации. В стадии
149
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана