Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
венозного кровотока. Перевязка магистральной вены
https://t.me/medicina_free
крайне нежелательна. —
При отеке мышц в
зательно производят
При сочетанной травме сосудов и переломе костей в
первую очередь сопоставляют отломки костей или выполняют остеосинтез, а затем занимаются восстановлением
сосудов, как артерии, так и магистральной вены. При одновременном повреждении нерва обязательно накладывают первичный шов нерва после восстановления целости сосудов.
В последнее время появились сообщения об
операциях реплантации пальцев, кисти и
даже всей конечности. Это стало возможным лишь в ус-
ловиях специализированных сосудистых отделений. В
связи с этим при травматических ампутациях части или
всей конечности ампутированную часть тела следует доставлять
с пострадавшим. В отделении проводится перфузия ампутированной части конечности охлажденным изотони-
ческим раствором хлорида натрия. Операция реплантации состоит из следующих этапов: остеосинтез, восста-
новление
нерва и швы мягких тканей.
Изолированное ранение магистральной вены. Ранения
вены можно заподозрить при обильном венозном кровотечении, отеке конечности с набуханием периферических
подкожных вен, расположении раны по проекции
гистральной вены. Для венозного кровотечения харак-
терно непрерывное истечение темной крови. Нередко об-
разуются внутритканевые гематомы, которые обычно бывают небольшими и не пульсируют. Исключение составляют ранения подвздошных вен или нижней полой вены,
когда
размеров. Обильное кровотечение наблюдается при ране-
нии подключичной вены с повреждением плевры (напри-
мер, при неудачной пункции подключичной вены с целью
ее
Как и при ранении артерии, при повреждении магист-
ральной вены основной задачей первой помощи является
временная остановка кровотечения. Лучше это сделать
с помощью давящей повязки. Если таким способом не
удается остановить кровотечение, прибегают к тугой там-
понаде раны с наложением сверху давящей повязки или
охлажденные льдом) в больницу вместе
затем артериального кровотока, шов
гематомы достигают очень больших
отделах конечности обя-
201
швов на кожу. Первая врачебная помощь
https://t.me/medicina_free
транс-
фузии крови и плазмозамещающих растворов. Если
вотечение нельзя остановить, пострадавшего необходимо
срочно оперировать; реанимационные мероприятия в та-
ких случаях проводятся параллельно.
До последнего времени основной операцией при ранении магистральной вены была ее перевязка. Однако с
современных позиций такой подход нельзя признать пра-
вильным. При ранении вены следует стремиться к восстановлению ее проходимости с помощью бокового или
шва, а при больших
путем
пластики, используя большую подкожную
вену бедра.
Перед реконструкцией вены необходимо удалить все
из ее просвета, массируя конечность по ходу сосуда от периферии к центру. Иногда с этой целью можно
использовать баллонный катетер.
Послеоперационное течение при острой травме сосудов
зависит от ее характера, наличия
поражений
и степени ишемии мягких тканей. Перечислим наиболее
частые осложнения.
При восстановлении магистрального кровотока в ко-
нечности после длительной ишемии в ней часто развива-
ются некротические
Граница некроза кожи обычно располагается дистальнее, чем уровень некроза мышц, и поэтому жизнеспособная кожа может покрывать
мышцы. По некото-
рым данным, скелетные мышцы способны к регенерации
с полным восстановлением функции после 12-часовой то-
тальной ишемии.
Одним из самых тяжелых осложнений, связанных с
длительной тяжелой ишемией конечности, является так
называемый
Помимо поступления токсических продуктов из ишемизи-
мышц, у больных отмечается гиперкалиемия,
гиперфосфатемия, выраженный метаболический
В этих условиях возможно повреждение почек и развитие острой почечной недостаточности. В связи с этим
необходим постоянный контроль за диурезом, кислотнощелочным состоянием и уровнем электролитов в крови.
При олигурии применяют диуретики типа лазикса (доза
может достигать 1000 мг в сутки и более). Одновремен-
но проводится коррекция ацидоза. При нарастании ост-
202
рой почечной недостаточности назначают гемодиализ,
https://t.me/medicina_free
который повторяют при показаниях.
Для профилактики интоксикации из-за ишемии конеч-
ности некоторые авторы во время операции наряду с вос-
становлением сосудов при больших сроках ишемии про-
водят
ности.
Из осложнений возможно такое нарушение микроцир-
куляции в конечности, когда при восстановленном маги-
стральном кровотоке возникает спазм капилляров и на-
ряду с этим паралич сфинктеров
томозов, что приводит к
ней. Несмотря на восстановленный магистральный кровоток, в таких случаях развивается гангрена конечности;
этому симптомокомплексу дали название феномена
Из других осложнений следует назвать
ние в раннем периоде. Обычно оно связано с
техническими погрешностями операции и требует не-
медленной повторной операции с наложением дополни-
тельных швов на анастомоз при резекции анастомоза и
нового его наложения. Для профилактики раннего крово-
течения целесообразно во время операции проверять гер-
метичность анастомоза артерии при искусственной ги-
Значительно труднее бороться с поздним крово-
обусловленным нагноением раны. В таких
случаях приходится прибегать к лигированию артерии
регионарную перфузию конеч-
анас-
ишемии тка-
труб
ны конечности, необходима операция по восстановлению
кровообращения конечности. С этой целью прибегают к
шунтированию в обход гнойной ране. Одним из вариантов такого шунтирования может быть перекрестное бедренно-бедренное или подключично-бедренное шунтирова-
ние. Такое шунтирование лучше выполнять с помощью
Тромбоз восстановленной артерии часто
связан с недостаточным иссечением травмированных
концов сосуда или наложением узкого анастомоза.
Тромбозу артерии способствуют гипотония во время
операции или после нее, а также образование гематомы
вокруг сосуда, для избежания которой следует использо-
вать активный дренаж.
При тромбозе магистральной артерии показана пов-
203
торная операция, которая обычно заключается в резек-
https://t.me/medicina_free
ции анастомоза, тромбэктомии (при тромбозе дистального сегмента для тромбэктомии используют баллонный ка-
тетер) и повторном наложении прямого анастомоза или
пластике артерии.
Для профилактики послеоперационного тромбоза сосудов целесообразно использовать переливание низкомолекулярного реополиглюкина (в среднем по 800 мл в
сутки из расчета 10 мл/кг). Спазм устраняют папаверином, длительной эпидуральной блокадой.
Результаты лечения травматических повреждений сосудов зависят от характера и локализации
величины кровопотери, времени, прошедшего с момента
травмы. Конечно, результаты лечения
травм
значительно хуже, чем лечения изолированных повреж-
дений сосудов. Значительно колеблется и частота осложнений по данным различных авторов. Так, частота ампутаций определяется цифрами от
до
Ле-
тальность при изолированном повреждении сосудов сос-
тавляет
до
а при сочетанных травмах повышается
Травматические повреждения артерий мо-
гут привести к формированию травматических аневризм,
свищей, хронической закупорке арте-
рии и артериальным
представляют
собой ложную, обычно мешковидную аневризму, стенку
которой после образования пульсирующей гематомы составляет соединительная ткань. Во время Великой Отечественной войны частота возникновения артериальных
по данным
В. Святухина, составляла 9%;
в мирное время она значительно меньше (около 5%).
Образование травматических артериальных аневризм
целиком
от первичной и специализированной хирургической помощи. При правильно определенных показаниях и адекватной технике первичной операции травматические аневризмы артерий в принципе не должны
возникать.
Аневризмы образуются при сохранении кровотока в
поврежденном участке артерии и отсутствии оттока крови наружу или его затруднении. Следует отметить, в частности, возникновение аневризм после реконструктивных
операций на аорте и артериях, после пункции и канюлирования артерии, что обусловлено дегенерацией стенки
сосуда, непрочностью шовного шелка или инфекцией.
204
Рис. 57.
https://t.me/medicina_free
артерии.
при травматической аневризме плечевой
Клиническая картина артериальной аневризмы скла-
дывается из боли и пульсирующей припухлости, над ко-
торой обычно выслушивается систолический шум. Шум
исчезает или резко ослабевает после прижатия приводящей артерии. Пульсация периферической артерии дистальнее аневризмы обычно ослаблена, а пульсовая волна
запаздывает по сравнению со здоровой стороной.
В большинстве случаев диагноз травматической артериальной аневризмы можно поставить на основании
обычных клинических данных. Для уточнения диагноза
используют изотопную ангиографию, ультразвуковую
эхографию и
ангиографию
(рис.
Лечение артериальных аневризм только хирургическое.
При большой аневризме можно не выделять аневризма-
тический мешок, а мобилизовать проксимальный и дис-
отрезок артерии, вскрыть аневризму и нало-
жить боковой шов или провести резекцию артерии с по-
следующей пластикой.
Травматический
свищ
сопровождается повреждением артерии и вены с форми-
Рис.
https://t.me/medicina_free
а —
сосудов, видно одновременное контрастирование артерии и вены, аневризма
в области свища; ранение вызвано дробью;
при травматическом
рованием патологического сообщения между артерией и
веной со сбросом крови в венозную систему. Возможна
комбинация свища с артериальной или венозной анев-
ризмой.
Постоянный сброс артериальной крови в венозную систему приводит к гипертензии в
нозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличе-
нию объема циркулирующей крови и нагрузки на миокард. Чем больше свищ и чем ближе он расположен к
сердцу, тем тяжелее расстройства гемодинамики.
При артериовенозном свище (особенно длительно су-
между крупными сосудами) больные жалу-
ются на неприятные ощущения и боли в области
отеки. Клиника свища в области сосудов ниж-
206
свище
отделах ве-
окра
https://t.me/medicina_free
б —
вследствие
и правая подвздошная вена с огромной
при травматическом свище правых подвздошных сосудов
ранения. Контрастируются аорта и подвздошные артерии
них конечностей обычно дополняется симптомами веноз-
ной недостаточности.
Поверхностно расположенный
определяется дрожанием при пальпации. Главным симптомом при
кий
который проводится и в дистальном, и в проксимальном направлении с эпицентром над свищом. Для
артериовенозного свища характерны урежение пульсации
и исчезновение или ослабление шума при сдавлении
водящей артерии.
Для уточнения диагноза применяют
определение насыщения венозной крови кислородом,
изотопную и
(рис. 58).
аневризмой в области свища.
свищ
является систолодиастоличес-
ангиографию
207
незия, аплазия), а также их неправильного формирова-
https://t.me/medicina_free
ния или развития (гипоплазия или сохранение добавоч-.
эмбриональных сосудов). В процессе развития
кровеносного ствола стенка может оказаться порочно
сформированной, что может привести в постнатальном
периоде к
эктазий или истинных аневризм.
Наконец, отсутствие или недоразвитие клапанного аппа-
рата вен может обусловить хроническую венозную недос-
таточность пораженной конечности.
В клинической практике отдельные виды мальформаций могут сочетаться, обусловливая разнообразие клинической картины.
ФОРМЫ
Клиническая картина врожденных
свищей легких склады-
вается из симптомов хронической гипоксемии, выражен-
ность которой зависит от сброса венозной крови в артериальное русло.
Характерны одышка, сердцебиение, утомляемость, головные боли, носовые кровотечения. При осмотре обра-
щает на себя внимание синюшность кожных покровов,
губ, форма пальцев в виде барабанных палочек, физическое недоразвитие больного. При аускультации шумы над
сердцем и сосудами, как правило, не выслушиваются.
Над пораженным легким иногда может выслушиваться
систолодиастолический шум, ослабевающий
на выдохе.
АД нормальное.
При рентгенологическом исследовании легких обычно
выявляются зоны усиленной
иногда до-
полнительная тень в наиболее пораженной доле легкого.
Размеры сердца увеличены. При исследовании
—
полиглобулия, снижение насыщения артериальной крови
кислородом, уменьшение свертывающей способности крови. Нарушены показатели внешнего дыхания.
Сложность диагностики артериовенозных свищей легких обусловлена сходной симптоматикой некоторых
врожденных пороков сердца синего типа, болезней крови,
заболеваний легких. Поэтому решающее значение в диагностике этой формы
следует придавать
катетеризации полостей сердца с исследованием газового состава и давления с последующей серийной ангио-
210
Рис. 59.
https://t.me/medicina_free
средней доли правого легкого.
Врожденные
При зондировании определяется величина сброса ве-
нозной крови в левое предсердие (иногда достигающего
минутного объема). На ангиопульмонограммах
при больших свищах определяются расширение ветви легочной артерии и широкие легочные вены пораженного
поступление контраста в легочные вены
и левое предсердие без васкуляризации мелких ветвей
легочной артерии, иногда выявляются сосудистые полости (рис.
Показанием
Поражение может быть двусторонним.
лечению этой формы
дисплазий сосудов являются: 1) хроническая гипоксемия; 2) закономерно развивающиеся дегенеративные изменения вовлеченных сосудов, что обусловливает реальную опасность грозных осложнений (кровотечение, тромбоэмболия, септический эндоваскулит, эндокардит,
абсцесс
3) постепенно развивающаяся легочная
гипертензия. Противопоказанием к хирургическому лечению служит двустороннее обширное поражение легких.
8*
свищи
211
Рис. 60. Артерио-
https://t.me/medicina_free
граммы.
а — при врожденных
правой нижней конечности. Хорошо контрастируется вся сосудистая
сеть конечности с боль-
шим количеством сосудов, чего никогда не
бывает в норме;
арте-
свищах
Хирургическое лечение не показано также при бессимп-
томном течении и отсутствии цианоза.
Операцией выбора является экономная резекция легкого
устранения
билоб-,
После
свищей легкого симптомы
заболевания претерпевают обратное развитие с норма-
лизацией показателей газового состава
внешнего
дыхания, работы сердца и внутрисердечной гемодинамики.
Клиническая картина врожденных
свищей периферических сосудов прежде всего зависит от локализации процесса (голова и шея,
пояс верхних конечностей и верхняя конечность, пояс
нижних конечностей и нижняя конечность) и в основном
складывается из типичных признаков врожденного заболевания вторичных трофических нарушений в результате
212
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана