Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
зуются в соединительной ткани. Характерны дегенера-
https://t.me/medicina_free
ция эластических волокон и дезорганизация средней оболочки сосудов эластического типа. Наблюдаются разрушение эластических мембран и очаги
которые авторы ставят
и синдромом
равенства между кистозным
другие считают,
что это два разных заболевания.
Клиническая картина.
ризм грудной
зависит от локализации
анев-
аневризмы и складывается из симптомов нарушения гемодинамики и сдавления окружающих органов.
Этиология аневризм часто связана с возрастом больных. Неспецифический аорто-артериит, врожденная патология обычно свойственны молодым людям в возрасте до
лет. Сифилитические аневризмы чаще наблюда-
ются у больных
лет, а больные с атеросклеротиче-
аневризмами обычно старше 50 лет. Аневризмы
грудной аорты наблюдаются преимущественно у мужчин.
Жалобы больных аневризмой аорты часто неопре-
деленные, но иногда можно установить характерные бо-
ли в грудной клетке; при аневризмах восходящей аор-
при аневризмах дуги
с иррадиацией в шею, плечо, спину, при аневризмах нисходящей аорты — в спине.
При больших аневризмах восходящего отдела аорты и
аневризмах дуги аорты наблюдаются головная боль и
отечность лица, вызванные сдавлением верхней полой
вены. При аневризмах дуги и больших аневризмах нисходящей аорты с распространением в средостение бывает осиплость голоса (сдавление возвратного нерва) и
кашель (давление на трахею). У некоторых больных от-
мечается дисфагия. При аневризмах нисходящей
больных жалуются на боли в верхней половине туло-
вища,
больных в основном беспокоит одышка и кашель вследствие давления на трахею и корень левого
легкого.
Осмотр обычно выявляет только большие сифилитические аневризмы аорты, что сейчас бывает редко. При
аневризме средних размеров внешний осмотр больного
не выявляет характерных симптомов. Исключение составляют больные с синдромом Марфана.
При типичном синдроме Марфана больные обычно
высокого роста, худые, с узким лицевым скелетом, у них
непропорционально длинные конечности и
90
Рис. 25. Рентгено-
https://t.me/medicina_free
грамма в переднезад-
проекции при
аневризме восходящей аорты. Видно выбухание аневризмы по
правому контуру со-
судистого пучка.
пальцы, иногда имеется кифосколиоз, воронкообразная грудная клетка. У 50% больных имеется поражение глаз, в частности эктопия или подвывих хрусталика,
выявляющийся при быстром движении глазного яблока.
При пальпации асимметрия пульса на верхних конеч-
ностях, а также разница в уровне систолического АД
наблюдаются редко. При перкуссии можно отметить
расширение сосудистого пучка вправо от грудины.
позволяет обнаружить основной симп-
том аневризмы — систолический шум, который при анев-
ризмах восходящего отдела и дуги аорты выслушивается
во втором межреберье справа от грудины. При вовлечении в процесс аортального кольца и аортальной недостаточности в третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический шум. Аускультативно
шумы определяются у 75% больных аневризмой грудного отдела аорты.
При
аневризмах на первый
план обычно выступают симптомы поражения висцеральных артерий брюшной аорты, обусловленные их сте-
нозированием. Эти больные обращаются к врачу преиму-
щественно с жалобами на боли в животе, в эпигастральной области, чувство тяжести, усиленной пульсации в
животе. Диспепсические явления и похудание бывают
91
Рис. 26. Рентгено-
https://t.me/medicina_free
грамма в переднезадней проекции при
аневризме дуги аорты. Тень аневризмы
занимает все верхнее
средостение и выходит в левое легочное
поле.
связаны с поражением чревной и брыжеечной артерий.
АД часто повышено. У некоторых больных удается обнаружить пульсирующее образование в эпигастральной об-
ласти, над которым выслушивается систолический шум.
Инструментальное обследование. Наибольшее значе-
ние имеет рентгенологическое
При аневризмах восходящей аорты на переднезадних рентгенограммах отмечается расширение тени сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты (рис. 25). Увеличение восходящего отдела
аорты лучше выявляется во второй косой проекции по
левому контуру. В переднезадней проекции слева в области аортального клюва можно видеть поперечный срез
дуги аорты, это позволяет оценить размеры дуги и уточ-
нить локализацию аневризмы.
При аневризмах дуги аорты тень расширенной аорты
располагается по средней линии или больше выступает
весь сосудистый пучок резко расширен (рис.
Довольно
виден кальциноз стенок аневризмы.
нисходящего отдела аорты выбухают в левое
легочное поле и обычно хорошо выявляются при многоосевом исследовании, они хорошо видны во второй косой
92
проекции. У большинства больных аневризма смещает
https://t.me/medicina_free
пищевод.
Такие симптомы аневризмы, как
позвонков
и ребер, наблюдаются редко.
Аневризмы грудной аорты выявляются при многоосевом исследовании больного. Для аневризмы аорты характерны выраженная пульсация, неотделимость контура аневризмы от тени аорты и характерный ровный наружный контур аневризматического мешка.
Большое значение в диагностике аневризм синусов
и определении функции аортального клапана имеет
На эхокардиограмме можно определить точные размеры
аортального кольца и движение створок аортального
клапана. Неполное смыкание,
движение аортального клапана, трепетание передней створки митрального клапана позволяют диагностировать аортальную
недостаточность.
Большую помощь в диагностике аневризм грудной
аорты на предварительном этапе может оказать
топная ангиография. При аневризме аорты отмечается гиперконтрастирование аневризматического
мешка.
Окончательный диагноз можно установить лишь после
рентгеноконтрастного исследования —
Методом выбора считается чрескожная катетеризация
аорты по Сельдингеру через бедренную артерию.
При веретенообразной аневризме восходящего отдела
аорты отмечается значительное увеличение поперечника
аорты в области аневризмы с преимущественным увеличением правой стенки аорты. Аневризмы восходящей
аорты начинаются обычно над луковицей аорты и мак-
симально увеличиваются
см) в средней трети.
Мешковидные аневризмы восходящего отдела аорты
обычно располагаются в ее средней и дистальной третях
и не захватывают синусы Вальсальвы (рис. 27,
Аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты
фактически начинаются с фиброзного кольца аортально-
го клапана и нет типичного нормального
су-
жения между синусами Вальсальвы и восходящим отде-
лом
(рис.
27,
По данным А. В. Покровского, аневризмы восходящего
отдела аорты, включая и аневризмы синусов Вальсаль-
вы, составляют 44% всех аневризм грудной аорты.
93
Рис. 27. Аортограмма, боковая проекция.
https://t.me/medicina_free
— при мешковидной аневризме восходящей
уз:
зурирует
аортальной недостаточности
видно что
Аневризмы дуги аорты также могут быть мешковидными и диффузными. Дуга чаще поражается сифилисом, и
преобладают мешковидные аневризмы. Они располагаются на боковых и нижней стенках дуги аорты. Наибо-
лее характерен рост аневризм дуги аорты вправо, вниз
и кзади в «окно» аорты. Аневризмы дуги аорты лучше
выявляются в боковой проекции.
Проксимальный сегмент нисходящей аорты, расположенный сразу же за левой подключичной
излюбленное место травматических аневризм.
ческая
как правило, имеет мешковидную
форму и образуется в области левой боковой стенки нисходящей аорты. Очень часто полость травматической
аневризмы тромбирована (рис.
рактерна также для
Эта локализация ха-
аневризм.
аневризмы обычно начинаются
со среднего сегмента нисходящей аорты и захватывают
94
б — при аневризме синусов
https://t.me/medicina_free
тального кольца.
проксимальный сегмент брюшной аорты вместе с висцеральными и почечными артериями. Аневризма оканчива-
ется чаще в инфраренальном отделе. Аортографию при
них обязательно проводят в двух проекциях, чтобы выяснить состояние начальных сегментов висцеральных ар-
терий.
Диагноз аневризмы грудной аорты следует ставить на
основании
диастолический
зультатов ультразвукового исследования. Диагноз под-
тверждает только аортография.
Дифференциальная диагностика бывает необходима,
поскольку опухоли и кисты средостения, рак легкого и
некоторые другие заболевания имеют сходную симптоматику. Следует учитывать, что боль появляется только при
очень больших опухолях средостения, систолический
шум над опухолью обычно не выслушивается. При анев-
аневризма начинается сразу от аор-
(систолический шум, систоло-
рентгенологических данных, ре-
Рис. 28.
https://t.me/medicina_free
аорты в переднезадней проекции. Аневризматический мешок контрастируется частично вследствие его тромбоза. Истинные размеры аневризмы выявляются в виде слабо контрастированной дополнительной
тени слева.
при травматической аневризме нисходящей
ризмах восходящей аорты можно заподозрить кисту перикарда, при аневризмах нисходящей аорты — опухоль
средостения,
Следует принимать во внимание
то, что контуры аневризмы обычно ровные, четкие, а
внешние контуры опухолей бугристые, полициклические.
Аортография помогает разрешить сомнения.
Прогноз при аневризме грудной аорты неблагоприя-
тен. По данным
у 596 больных с аневризмами грудной аорты средняя продолжительность
жизни колебалась от 6,3 до 8,9 мес после установления
диагноза. Только 3% больных жили более 2 лет после
появления симптомов заболевания. Даже аневризмы
нисходящей аорты имеют плохой прогноз. По сводной
96
статистике Schildberg, Heberer (1971), через 3 года пос-
https://t.me/medicina_free
ле установления диагноза умирают
а через
5 лет — 54 % больных.
Лечение. Консервативное лечение аневризм аорты не-
возможно.
Показания к операции и
лечение. Доказанная аневризма аорты служит пока-
занием к операции. Противопоказанием к операционному лечению являются свежий инфаркт миокарда, острое
расстройство мозгового кровообращения, значительные
нарушения функции почек, недостаточность кровообращения
III степени.
Техника оперативного вмешательства зависит от лока-
лизации и вида аневризмы.
Аневризма восходящего отдела
Метод операции определяется характером аневризмы.
При мешковидных аневризмах возможна краевая резек-
ция аневризмы с последующим швом аорты. При диф-
фузных аневризмах выполняется резекция аорты с протезированием в условиях искусственного кровообраще-
ния.
В 1968 г. Bentall и De Bono сообщили о резекции анев-
ризмы синусов
с протезированием аорты,
замещением аортального клапана и имплантацией коро-
нарных артерий в сосудистый протез.
В 1970 г. Edwards и
предложили протезировать
аортальный клапан и восходящую аорту одним предва-
рительно подготовленным
ются устья коронарных артерий. В 1973 г.
в который вшива-
предло-
жил при необходимости удлинять коронарную артерию,
имплантируемую в сосудистый протез, большой подкожной веной.
Аневризма дуги аорты представляет собой
одну из самых сложных хирургических задач. При мешковидных аневризмах
лучшим видом операции
является резекция аневризмы со швом аорты или вши-
в дефект аорты синтетической заплаты. При
аневризмах дуги аорты многое зависит от состояния восходящей аорты и вовлечения ее в процесс, а также от
наличия аортальной недостаточности. При аортальной
недостаточности необходимо произвести замещение аортального клапана и протезирование восходящего
и дуги аорты.
Во время резекции аневризмы дуги аорты с пласти-
97
https://t.me/medicina_free
Рис. 29.
https://t.me/medicina_free
а — в передне-задней проекции; б — резекция аневризмы дуги с протезированием, виден протез дуги аорты с вшитыми в него протезами для замещения
брахиоцефальных артерий; в —
аневризмы дуги аорты с протезированием дуги и всех брахиоцефальных
артерий.
Аневризма дуги аорты.
кой ее ветвей используется искусственное кровообращение с коронарной и каротидной перфузией. Однако все
операции с искусственным кровообращением связаны с
гепаринизацией и большой кровопотерей. Если у больного поражена вся восходящая аорта, то лучше проводить
протезирование дуги аорты и брахиоцефальных артерий
в ретроградном направлении. Если у больного с диффузной аневризмой дуги аорты имеется хотя бы небольшой
участок неизмененной восходящей аорты, операцию мож-
но выполнить вообще без искусственного кровообращения и гипотермии.
В нашей стране первую успешную резекцию аневризмы дуги аорты с протезированием дуги и всех брахиоцефальных ветвей произвел А. В. Покровский в 1972 г.;
это оптимально при резекции аневризмы дуги аорты
Значительно легче выполнить резекцию аневризмы
того же
после резекции
99
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана