Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

16 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 378 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Рис. 18. Объемная сфигмография с различных сегментов конечностей

https://t.me/medicina_free

больного с

А — с верхних и нижних конечностей до операции

Б — после операции с тех же сегментов конечностей.

аорты.

мозга были обнаружены у 12,5% больных в возрасте до 20 лет и у 28% церебральными сосудистыми кризами возрастом от 5 до

Офтальмоскопия выявляет картину, характер-

ную для гипертонической болезни: извитость сосудов

конъюнктивы, значительную бледность лимба, резкое сужение и извитость артерий сетчатки и небольшое расширение вен, резкое повышение

столического давления в центральной артерии сетчатки.

Рентгенологическое исследование явля-

снижены и де-

старше 20 лет. Число больных с

и си-

Рис. 19. Рентгенограмма ребер у больного с

https://t.me/medicina_free

рошо видна узурация нижнего края.

аорты. Хо-

ется одним из важных методов диагностики

аорты. У больных старше 15 лет нижний край ребер волнистый. Эта узурация ребер зависит от давления резко расширенных и извитых межреберных артерий (рис. 19). Чаше она отмечается по нижнему краю

пар ребер. Данный признак не является но наиболее часто встречается именно у. больных с ко-

арктацией аорты.

Тень сердца при исследовании в прямой проекции уве-

личена влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Верхушка левого желудочка обычно закруглена и приподнята

диафрагмой, талия сердца хорошо выраже-

на, правые отделы сердца не изменены.

Характерны изменения тени сосудистого пучка. Спра-

ва он выбухает за счет увеличения восходящей аорты,

левый его контур необычно сглажен и как бы вытянут

краниально. По левому контуру отсутствует привычная тень дуги левому контуру сосудистого пучка

клюв аорты. В некоторых случаях по

западсние в виде буквы «3». Во второй косой проекции отмечается увеличение тени левого желудочка сердца. По левому контуру значительно выступает

восходящей

Очень важно исследовать больного с

барием

особенно в прямой и во второй

Рис. 21. Аортограмма.

https://t.me/medicina_free

а — в боковой проекции, хорошо видно Конусовидное сужение аорты;

шума, который усиливается в горизонтальном

положении и ослабевает при пробе

Такой

шум необязателен, при небольшом артериальном прото-

ке его не бывает.

При

исследовании

отмечается увеличение кровенаполнения сосудов малого

круга за счет артериального русла. Зондирование и ангиографию целесообразно проводить у больных с подозрением на легочную

Клиническая картина коарктации аорты в сочетании с

открытым артериальным протоком значительно тяжелее

у новорожденных и маленьких детей. У грудных детей, как правило, имеется выраженная недостаточность кровообращения: одышка до

дыханий в 1 мин, частота сердечных сокращений доходит до

мин, печень увеличена до

см. Для правильной диагностики важно, что при пальпации не определяется пульсация артерий на нижних конечностях.

б — при

https://t.me/medicina_free

проходимости аорты

сужения) и большое количество коллатералей.

аорты у ребенка грудного возраста; полный перерыв

нисходящая аорта дистальнее

При коарктации

III типа из всех сочетаний пороков у детей и взрослых на первом месте стоит комбинация коарктации аорты с аортальным пороком. Двустворчатый аортальный клапан без порока не относится к этой группе, хотя он встречается у ных, так как обычно он не вызывает гемодинамических нарушений и выявляется лишь при ском исследовании.

При сочетании ко

и аорты с аортальным стенозом больные часто жалуются на боли в области сердца, иногда стенокардического характера, сердцебиение, головные боли. В клинике заболевания преобладают симптомы коарктации, в частности, существование двух режимов кровообращения. Однако сопутствующий аортальный стеноз можно заподозрить при пальпации, когда во втором

справа от грудины и в яремной вырезке определяется грубое систолическое дрожание. Существование аортального

боль-

https://t.me/medicina_free

Рис. 20.

аорты.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б

во II косой проекции.

косой проекции. Во второй косой проекции на левом кон-

https://t.me/medicina_free

туре

пищевода отмечается Е-образное вдавление, которого нет при аорто-артериите и гипоплазии аорты.

Ряд авторов (Кевеш Л. Е. и др., 1961; Рабкин И.

1962;

1961) придают большое значение томографии, считая, что при правильно выбранной глубине снимка на нем можно получить изображение места сужения аорты.

Изображение коарктации аорты можно получить при помощи изотопной ангиографии. Контрастное исследование в настоящее время проводится лишь в сомнительных случаях.

У взрослого больного на аортограмме видны необычно

расширенные

сосуды. Резко расширены левая подключичная артерия (она может достигать размера дуги аорты), внутренние грудные и межреберные артерии. Сужение аорты обычно локализуется на уровне

V грудных позвонков и может иметь вид перетяжки, песочных часов или двух конусов, обращенных вершинами друг к другу (рис.

Зондирование не систолического давления места

градиент давления колеблется от 30 до

выявляет разницу в уров-

и дистальнее

150 мм рт. ст.

На

у детей часто отмечаются правограмма и признаки перегрузки правого желудочка. У взрослых больных чаще бывает левограмма.

позволяет определить степень

гипертрофии левого желудочка сердца.

Особенности клинической картины коарктации аорты в сочетании с другими пороками. При сочетании с открытым артериальным протоком

аор-

II т и п а) больные чаще жалуются на сердцебиение, одышку, утомляемость. При пальпации у некоторых больных во втором межреберье слева от грудины определяется дрожание.

Основной симптом

ского АД между верхними и нижними

градиент систоличе-

—

обычно сохраняется. Диастолическое АД на верхних

конечностях при широком открытом артериальном про-

токе может быть снижено.

При аускультации II тон над легочной артерией не вы-

слушивается из-за непрерывного дующего систолодиасто-

подтверждается при аускультации. Систолический шум

https://t.me/medicina_free

выслушивается над всей поверхностью сердца, имеет грубый, скребущий оттенок и эпицентр во втором межреберье справа от грудины. Шум слышен очень близко, чего не бывает при коарктации. Гипертензия на верхних конечностях выражена меньше, но обязательно имеется градиент давления между верхними и нижними конечностями. Для диагностики важны признаки выраженной перегрузки и гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ и их несоответствие умеренной гипер-

на верхних конечностях. Рентгенологическое исследование обнаруживает значительное увеличение левого желудочка и восходящего отдела аорты, который иногда имеет вид аневризматического расширения. Большую помощь в диагностике аортального стеноза оказывает эхокардиография.

Для выяснения степени и характера аортального стеноза (клапанный или левого желудочка сердца с записью давления и измерением градиента систолического давления по обе стороны от аортального клапана. По уровню диастолического давления в левом желудочке можно судить о его слабости. Градиент систолического давления между левым желудочком и аортой характеризует выраженность аор-

тального стеноза и может колебаться от 24 до 120 мм

рт. ст. После введения контрастного вещества можно определить характер изменения аорты в области коарктации.

На втором месте по частоте при коарктации III типа стоит ее сочетание с дефектом межжелудочковой Даже при небольшом дефекте при коарктации сброс крови слева направо больше, чем у больных с изолированным дефектом межжелудочковой перегородки. Аускуль-

тативно в отличие от коарктации грубый систолический шум имеет эпицентр в третьем — четвертом межреберье слева у грудины. При рентгенологическом исследовании отмечаются признаки переполнения малого круга крово-

особенно у детей до 1 года.

показана пункция

зация крови и повышение давления в правом желудочке,

У части больных коарктация аорты сопровождается поражением ветвей дуги аорты, что проявляется разницей в пульсации артерий и уровне АД на руках. сужении устья левой

арте-

гипертензия определяется лишь на правой руке, на

https://t.me/medicina_free

рентгенограммах

ребер имеются лишь с правой

стороны.

При аномальном аберрантном отхожде-

правой подключичной артерии дистальнее места сужения (a. lusoria) у больных наблюдается обратная картина: гипертензия есть только на левой руке и «узуры» ребер только слева, на рентгенограмме контрастированного пищевода сзади отмечается типичное вдавление от a. lusoria.

Возможны сочетания коарктации с приобретенными

пороками митрального и аортального клапанов.

Диагностика. Клиническая картина коарктации аорты

настолько

и типична у большинства больных, что правильная диагностика возможна даже при обычном клиническом исследовании больного.

Наиболее часто заболевание ошибочно квалифициру-

ют как гипертоническую болезнь. Учитывая обычно

лодой возраст больного и неэффективность консерватив-

ной терапии, врач ставит диагноз: «злокачественная гипертония». Избежать этой ошибки можно, взяв за прави-

ло определять пульсацию артерий и измерять АД не

только на руках, но и на ногах. Помогают также правильная интерпретация систолического шума (особенно при его локализации в области реберных дуг и в межлопаточном

а также выявление признаков коллатерального кровообращения (пульсация межреберных

Второй по частоте ошибкой является диагноз аортального порока у больных коарктацией аорты. К ошибке приводят распространенный систолический шум,

рый при этих заболеваниях может проводиться на сосуды шеи, назад в межлопаточное пространство, и призна-

ки гипертрофии миокарда левого желудочка. Однако

при аортальном пороке нет двух режимов кровообраще-

ния в верхней и нижней частях тела больного, симпто-

мов развитого коллатерального кровообращения и торых

признаков (узурация ребер,

аортальной дуги, изгиб пищевода в первой

косой проекции).

Иногда больным ставят диагноз митрально-аорталь-

ного порока сердца, принимая во внимание в

данные и не заметив различия в харак-

тере пульсации артерий и в уровне АД на верхних и

нижних конечностях. Рентгенологическое исследование

https://t.me/medicina_free

помогает поставить точный диагноз.

У детей довольно часто ставят диагноз врожденного

порока сердца, в частности дефекта межжелудочковой

или межпредсердной перегородки,

артериального протока. Все эти диагнозы в первую очередь основываются на данных аускультации, которая может появляться в раннем детстве. Однако систолический шум при дефектах перегородок сердца имеет другой характер и иное распространение, он редко проводится на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. При рентгенологическом исследовании отсутствуют симптомы усиленного кровотока в малом круге кровообращения и выявляются характерные для коарктации признаки. И в этом случае решающими для диагностики

быть результаты пальпации артерий (в

бедренных) и измерение АД на нижних конечностях.

Некоторые заболевания аорты могут иметь сходную с

коарктацией клиническую картину.

В первую очередь речь идет о неспецифическом аорти-

те. Например, при локализации сужения в нисходящем

отделе грудной аорты шум выслушивается в обычных

однако его эпицентр смещается каудально: на спине он в основном выслушивается на уровне позвонков, спереди его максимальная громкость опреде-

ляется над реберными дугами и в

сти. Имеется также градиент давления между верхними и нижними

Однако при рентгенологическом исследовании

ребер отсутствуют или они

них

дочка. Главное, хорошо дифференцируются все дуги по

левому контуру сердца и, в частности, дуга аорты, нет отклонения

сой проекции. Контрастное исследование уточняет диа-

меньше выражена гипертрофия левого желу-

пищевода во второй ко-

на руках.

лишь на послед-

открытого

XII

обла-

При локализации сужения в брюшной аорте больные чаще жалуются на боли и утомляемость нижних конечностей. Систолический шум на передней брюшной стенке. Нет реберных обычного увеличения ражена дуга аорты. ным методом вильный диагноз.

на пояснице,

левого желудочка, хорошо

является обязатель-

и позволяет поставить пра-

Кроме перечисленных выше заболеваний, бывает псев-

https://t.me/medicina_free

при кинкинге дуги аорты. Клиническая

картина врожденной извитости дуги аорты описана в со-

ответствующем разделе.

Иногда за коарктацию аорты принимают ее гипопла-

зию. Гипоплазия аорты является врожденным заболева-

нием и чаще бывает у женщин. Она характеризуется

уменьшением диаметра аорты и сужением только про-

света при нормальной, тонкой стенке без каких-либо гис-

тологических изменений, кроме гипоплазии всех слоев.

Гипоплазия может быть в грудном или брюшном отделе аорты. В клинической картине преобладают симптомы гипертензии и сердечной недостаточности. Возможно

сочетание гипоплазии и неспецифического аортита.

ЛЕЧЕНИЕ

Коарктация аорты является врожденным

пороком, резко нарушающим гемодинамику. Важно от-

метить, что порок не остается стабильным, с возрастом

он прогрессирует. Попытки консервативно лечить гипер-

синдром у больных

аорты не дают сколько-нибудь длительного эффекта. Хирургическое лечение — единственный путь спасти больного и

ликвидировать порок.

Показания к операции в свете этого положе-

ния предельно

Значит ли это, однако, что больного нужно оперировать независимо от периода заболевания и состояния? Нет. В первом периоде

у детей в возрасте до 1 года операция показана при высокой гипертензии и эпизодах сердечной недостаточности, не поддающихся интенсивной медикаментозной терапии.

Во втором периоде операция показана также лишь при

высокой гипертензии и эпизодической недостаточности

сердца. Если этого нет, то целесообразно отложить операцию на следующие годы.

Наиболее благоприятное время для оперативного ле-

третий период, когда ребенок достигнет

7 лет. В этом

даже при отсутствии жалоб у ре-

бенка и при умеренной гипертензии коарктация служит

показанием к неотложной операции. Это подкрепляется и тем, что неврологические симптомы обычно на 2-м десятилетии жизни.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 378 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202617 Мб0Книга_3802_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202617 Мб0Книга_3803_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202616 Мб0Книга_3809_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202616 Мб1Книга_3810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202616 Мб0Книга_3811_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202616 Мб0Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_3819_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_3820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_3821_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_3823_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf