Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
https://t.me/medicina_free
клюзиях аорты дают иногда повод к диагнозу воспаления
https://t.me/medicina_free
седалищного нерва. Сходство еще больше увеличивается,
когда периферические артерии
и не определяется пульсация на стопах, а сами конечности холодвые. Однако при ишиасе боли не зависят от физической
нагрузки, они не исчезают в покое и склонны к ночным
обострениям. У таких больных на артериях нет сосудистого шума, а выявляется вся неврологическая симптома-
тика воспаления седалищного нерва.
Прогноз заболевания без оперативного лечения счита-
ется неблагоприятным, так как нарушения постоянно
прогрессируют. Большинство больных с поражением аор-
ты через
года после появления симптомов стано-
вятся нетрудоспособными.
Показанием к оперативному лечению считается
ишемия
III и IV стадий у больного с поражением
аорты и подвздошных артерий. При I и ПА стадиях по-
казано консервативное лечение.
Противопоказаниями к оперативному лечению
служат свежий инфаркт миокарда, инсульт, перенесен-
ный 3 мес назад, сердечная недостаточность III степени,
тяжелая эмфизема легких с ограниченным дыхательным
цирроз печени, почечная и печеночная недоста-
точность и другие общие заболевания. Сами по себе воз-
раст и сопутствующие заболевания не являются прямыми
противопоказаниями к операции. У тяжелых соматических больных с ишемией
стадии могут быть выполнены «облегченные» реконструктивные операции типа
бедренно-бедренного или подвздошно-бедренного шунти-
рования.
Только окклюзия
отделов глубокой арте-
рии бедра и полная непроходимость всех трех артерий
голени служат противопоказанием к операции.
Оперативное лечение поражений брюшной аорты в нас-
тоящее время является хорошо разработанным разделом
сосудистой хирургии.
Для восстановления нормальной проходимости брюш-
Рис. 35.
а — окклюзия правой общей, внутренней и наружной подвздошных артерий,
стенозы левой подвздошной артерии; видны коллатерали, идущие к правой
внутренней и наружной подвздошной артериям; б — высокая окклюзия брюшной аорты, аорта проходима только до уровня почечных артерий, устья обеих
артерий етенозированы.
121
Рис. 36. Схемы операции при поражении бифуркации брюшной аорты
https://t.me/medicina_free
и подвздошных артерий.
I — резекция с
тирование.
II — бифуркационное
шун-
нои аорты используют все три вида реконструктивных
операций: резекцию с протезированием, шунтирование
(рис. 36). На основании накопленного
опыта можно сделать следующий главный вывод: не мо-
жет быть одной универсальной операции при поражения
брюшной аорты, а есть показания к конкретной операции
или к их комбинации в зависимости от патологии сосудов.
Все реконструктивные операции целесообразно соче-
тать с поясничной симпатэктомией.
Каковы же показания к каждому виду реконструктивной операции? При окклюзии брюшной аорты выполняется резекция (без удаления аорты) с протезированием
(рис. 37,а).
Если при стенозирующем поражении брюшной аорты
сохранена проходимость внутренней подвздошной артерии, то лучше выполнить операцию типа шунтирования,
при которой сохраняется кровоток по внутренней под-
вздошной артерии (рис.
Дезоблитерирующие операции типа открытой или по-
лузакрытой эндартерэктомии на брюшной аорте в ка-
122
честве самостоятельной операции в настоящее время не
https://t.me/medicina_free
производятся.
При тяжелом соматическом состоянии больного для
восстановления кровообращения в нижних конечностях
можно использовать методы «поверхностного» подвздошно-бедренного или перекрестного бедренно-бедренного и
перекрестного подвздошно-бедренного шунтирования.
Даже при ишемии конечности III и IV степеней у 70%
больных удается выполнить реконструктивную операцию
и спасти конечность.
Приходится учитывать, что у большинства больных
имеется двустороннее поражение сосудов. Несмотря на
то что клиника может быть выражена с одной стороны,
реконструкцию сосудов необходимо выполнять с обеих
сторон.
Летальность при реконструктивных операциях
на брюшной аорте колеблется от 2 до 10% случаев.
хирургического лечения у большинства
больных хорошие. У 83% больных длительно сохраняется
хороший результат.
Улучшение кровообращения в конечности регистрируется ультразвуковыми методами, реовазографией, плетизмографией, осциллографией и др. Заметно возрастает
и мышечный кровоток.
Хотя у большинства больных после реконструктивных
операций наблюдается стойкий хороший результат и нет
симптомов ишемии, у
симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом
реконструированного сегмента из-за прогрессирования
процесса или разрастания неоинтимы в области
тые протезы, как правило, не дают осложнений.
При сохранении проходимости дистального сосудисто-
го русла конечности (глубокой артерии бедра и хотя бы
одной артерии голени) больному можно выполнить повторную операцию, которая приносит успех у 75% боль-
ных и вновь восстанавливает кровообращение в конечностях.
По данным Terpstra, Thomcer (1975), на 1700 артериальных реконструкций брюшной аорты и артерий нижних
конечностей было 9% ретромбозов. При первичной операции летальность была 0,9% случаев.
Изучив отдаленные результаты актуарными методами,
А. В. Покровский приводит следующие данные в группе
оперированных больных
анастомозов. Сами
123
где был восстановлен только кровоток в глубо-
https://t.me/medicina_free
кую артерию бедра. Через 5 лет суммарные хорошие
зультаты отмечаются у 74,5% больных, при
кобедренном шунтировании через 5 лет хорошие
таты сохраняются у 82,5% больных (рис. 38).
Разница отдаленных результатов была значительной
между группами, где одновременно с операцией производилась симпатэктомия и ее не делали. При сочетании с
симпатэктомией хорошие результаты к 5-му году наблюдались у 80% больных, а без
эта разница стала еще
тов с симпатэктомией и лишь 65% без нее.
Исход реконструктивных операций в значительной степени зависит от состояния
ла. При хороших путях оттока к 5-му году сохранялось
78% хороших результатов, а при плохом дистальном русле они были лишь у 43% больных.
124
у 72%, а к 10-му
70% хороших результа-
рус-
Рис. 37. Аортограммы.
https://t.me/medicina_free
а —
и протезирования брюшной аорты и подвздошных артерий, хо-
рошо видны гофры протеза;
б — аортограмма после бифуркационного аорто-бедренного
шунтирования; справа от проте-
за видна стенозированная левая подвздошная артерия.
после резекции
С другой стороны, при изучении отдаленных результа-
тов актуарными методами в группе больных с прегангре-
ной и гангреной через 5 лет после реконструктивной операции хорошие результаты и сохранение конечности отмечено у 58% больных, которые были обречены на
ампутацию.
В целом мы должны отметить, что реконструктивные
операции при окклюзирующих заболеваниях брюшной
аорты у подавляющего большинства больных устраняют
симптомы ишемии и позволяют вернуться к нормальному
образу жизни.
Консервативное лечение. Больным с поражением
брюшной аорты и артерий нижних конечностей при ише-
мии
курсами по
проводить
степени показано
мес. Такое же лечение целесообразно
раза в год больным после
лечение
125
Рис. 38.
https://t.me/medicina_free
аорто-глубокобедренного протезирования при одновременной пояс-
ничной
кривые хороших отдаленных результатов после
и без нее.
сосудистых операций. Можно использовать следую-
щие группы препаратов.
1. Препараты ганглиоблокирующего действия:
тол,
васкулат.
2. Препараты поджелудочной железы: андекалин,
ангиотрофин, падутин,
креин,
При ишемии конечности
не показаны.
3. Сосудорасширяющие препараты, действующие на
гладкую мускулатуру сосудов: папаверин, но-шпа, никошпан, компламин. Галидор одновременно улучшает
обмен в сосудистой стенке. Из этих препаратов
выделить компламин, который у многих больных дает
хороший эффект.
Так как при заболевании брюшной аорты и артерий
нижних конечностей у большинства больных имеется
гиперкоагуляция и нарушаются реологические свойства
126
степени эти препараты
крови, им необходимо проводить соответствующее лече-
https://t.me/medicina_free
назначать антикоагулянты непрямого действия
(фенилин, пелентан, неодикумарин,
остром тромбозе используют гепарин, стрептазу, стрепто-
киназу и урокиназу.
В настоящее время большое значение придают именно
нарушению реологических свойств крови вследствие агрегации и
этим целесообразно применение ацетилсалициловой кислоты, курантила, которые обладают дезагрегирующими
свойствами. С этой же целью применяют ангинин и продектин. В условиях стационара для улучшения микро-
циркуляции назначают реополиглюкин из расчета
мл/кг внутривенно через день; всего
При артериальной гипертензии препарат следует применять осторожно.
Для лечения больных с ишемией
также баротерапию: диадинамические токи (токи
Бернара), массаж, назначают санаторное лечение с при-
менением сероводородных ванн и т. п.
После реконструктивных операций больным целесообразно постоянно принимать ацетилсалициловую кислоту
по 0,5 г 3 раза в день (если нет заболеваний желудка),
по 1 таблетке 3 раза в день,
водить
физиотерапевтическое лечение. Необходима
физкультура.
После сосудистых операций больные нетрудоспособны
в течение
больные могут работать по своей специальности; 2 раза
в год им проводят амбулаторно профилактические курсы
лечения.
тромбоцитов и эритроцитов. В связи с
курсы лечения компламином и
мес. При ликвидации симптомов ишемии
и
инфузий.
стадии исполь-
раза в год про-
При
ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
По данным ВОЗ, 10% населения
вышенное АД. С расширением наших знаний о генезе повышения АД выделяются новые формы симптоматической гипертензии и уменьшается число больных гипертонической болезнью. По данным Института кардиологии
(Ратнер Н.
имеют 23% больных из общего числа лиц с повышен-
1974), симптоматическую
ным АД.
шара имеют по-
127
Для практического пользования А. В. Покровский
https://t.me/medicina_free
предлагает следующую классификацию симптоматичес-
ких гипертензий.
I группа — почечная гипертензия (при
нефрите, поражении почек при коллагенозах, туберкулезе, гидронефрозе) ;
II
а) коарктации аорты, б) неспецифическом аортите, в) вазоренальной гипертензий, г) при поражении
III
б) синдром Иценко — Кушинга, в) первичный альдостеронизм (синдром
IV группа — гипертензий, связанные с поражением центральной
нервной системы (на почве энцефалита, опухолей, при посттравматических повреждениях и т д.).
Больным с гипертензией I группы назначают патогенетическое
консервативное лечение Исключение могут составить лишь больные
со сморщенной почкой, которым показана операция.
Основным видом лечения больных с гипертензией II и III групп
является хирургическое вмешательство.
гипертензия при поражении аорты и ее ветвей:
надпочечниковая
артерий;
а)
пиело-
Вазоренальная гипертензия обусловлена поражением
(стенозом, окклюзией или аневризмой) почечных арте-
рий и наблюдается у
больных с артериальной
гипертензией.
По данным Foster, Still, частота вазоренальной гипер-
тензий среди детей колеблется от 5 до
Они считают,
что среди детей до 10 лет с гипертензией 90% больных
имеют вазоренальную форму.
Связь между заболеваниями почек и гипертензией
впервые подметил в 1834 г. Bright. В настоящее время су-
ществуют две теории участия почек в возникновении гипертензий. Первая
основную
роль в возникновении гипертензий отводит ренину и гипертензину (Goldblat, 1934; 1958; Page, 1939). Вторая
основана на
что недостаточная выработка почкой депрессорного вещества приводит к возникновению гипертензий, так как
отсутствует физиологический регулятор АД.
Большинство авторов считают, что основную роль в
возникновении вазоренальной гипертензий играет ренин-
ангиотензинная система и альдостерон.
Этиология. Поражения почечных артерий могут быть
врожденными и приобретенными. Среди врожденных ано-
малий почечных артерий наблюдаются
ная дисплазия, атрезия, гипоплазия почечной артерии,
ангиомы, аневризмы и
свищи.
128
Имеют значение множественные и добавочные почеч-
https://t.me/medicina_free
ные артерии, так как почка разделена на 5 артериальных
сегментов и между ними нет анастомозов. В связи с этим
каждая добавочная артерия является сегментарной и
при ее сужении или закупорке возникают те же измене-
ния в сегменте почки, ведущие к гипертензии, что и при
поражении главной почечной артерии.
В группу приобретенных заболеваний входят поражения почечных артерий на почве атеросклероза, неспецифического аорто-артериита, тромбоза и эмболии, в част-
при восходящем тромбозе брюшной аорты, при высокой окклюзии у больных с синдромом Лериша, патология в результате травмы, аневризмы, сдавления артерии
опухолью или тканями снаружи.
поражение почечных
артерий является наиболее частой причиной вазоренальной гипертензии. Атеросклеротическая бляшка, как правило, локализуется в устье и первом сегменте артерии.
Принципиально важно, что она располагается в интиме
и лишь частично захватывает медию артерии.
дисплазия — вторая
по частоте причина поражения почечных артерий — является врожденным заболеванием. В отличие от атеросклероза при
средняя треть почечной артерии и ее
бифуркация и
розно-мышечной дисплазии возможно вовлечение всех
слоев стенки артерии, однако основные изменения локализуются в медии: при этом обнаруживают утолщение,
фиброз, аневризмы и расслаивающие аневризмы, изме-
нения
Для
характерно поражение в первую очередь адвентиции, выраженный перипроцесс и воспалительная инфильтрация
медии и интимы с разрушением эластического каркаса.
Первично в большинстве случаев поражается стенка
аорты, что приводит к стенозированию устья артерии.
Процесс, как правило, захватывает первый сегмент почечной артерии. Поражение
ных артерий при неспецифическом аорто-артериите наблюдается лишь у 10% больных.
У молодых больных, особенно в возрасте
30
этиологическим моментом чаще является фиброз-
образование мышечных шпор, которые и
сужение просвета.
дисплазии чаще поражены
отделы,
ветви артерий. При фиб-
аорто-артериита
сегментов почеч-
129
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана