Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
В плане дифференциальной диагностики следует пом-
https://t.me/medicina_free
нить, что сходную клиническую картину могут иметь
расслаивающая аневризма нисходящей аорты, а также
поперечный острый миелит. Однако при нем всегда сохранена пульсация бедренных артерий.
Специальные
следования служат для определения уровня окклюзии
магистральной артерии, компенсации коллатерального
кровотока, степени ишемии тканей.
Для получения информации о пульсации магистральных артерий используют реографию, объемную сфигмографию, которые позволяют четко регистрировать уро-
вень окклюзии. Этим же целям служит и такой распро-
страненный метод исследования, как осциллография.
Можно использовать ультразвуковую допплерографию.
Ценным является метод миографии, определяющий биоэлектрическую активность мышц. Для определения вы-
раженности расстройств кровообращения в конечности
используют и радиоизотопное исследование тканевого
кровотока.
Ангиографическое исследование показа-
но: 1) при неясной клинической картине заболевания;
2) при несоответствии уровня исчезновения пульсации
границе ишемических расстройств; 3) с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной
непроходимости; 4) в случаях множественной, много-
этажной и сочетанной тромбоэмболии; 5) в случаях острой артериальной непроходимости с большой давностью
заболевания; 6) во время операции, если адекватность
вызывает сомнения; 7) после операции,
если явления ишемии сохраняются.
признаки эмболии заключаются в
перерыве контрастирования магистральной артерии с
ровными гладкими контурами аорты и артерии.
терали очень слабо выражены (рис. 55, 56). При остром
тромбозе отмечается картина органического поражения
артериального русла (неровность,
образность контуров). Уровень тромбоза имеет форму
неровной линии с выемками, иногда наблюдается фено-
мен постепенного исчезновения контрастного вещества.
Коллатеральная сеть выражена в разной степени.
Спазм артерий может иметь различную ангиографи-
ческую картину: а) резкое сужение основной магистра-
ли, проходимой на всем протяжении; коллатерали не
ис-
четко-
Рис. 56.
https://t.me/medicina_free
а — при эмболии бедренной артерии. Виден обрыв контрастирования артерии,
место расположения
ровные;
б) резкое сужение магистрали с постепен-
ным исчезновением контрастного вещества; в) резкий
спазм проксимального сегмента и заполнение дисталь-
русла через коллатерали. Сегмент спазма плавно
переходит в нормальные сегменты.
Лечение. Лечебная тактика при эмболии и тромбозе
бифуркации аорты и
стей заключается прежде всего в правильной оценке со-
стояния кровообращения в конечности, степени ишемии,
На
ские препараты, гепарин с целью предупреждения дальнейшего тромбоза (первоначальная доза гепарина
182
и
сегмент артерии; контуры артерии
гемодинамики.
больным вводят спазмолитиче-
артерий конечно-
б — при эмболии подколенной артерии в области ее развилки; видна подко-
https://t.me/medicina_free
ленная артерия, артерии голени с неизмененными
плечевой
плохо выражены коллатерали.
листальное русло плечевой артерии не прослеживается,
в — при эмболии
ЕД
10 мл/кг. Больным, которых в дальнейшем предполагают
лечить консервативно,
терапию:
борьбы с шоком и психомоторным возбуждением применяют анальгетики. Центральная гемодинамика корриги-
руется
сердечными гликозидами. Больным целесообразно катетеризировать подключичную или яремную вену для определения центральный гемодинамики и проведения трансфузии.
Основными факторами, определяющими дальнейшую
тактику лечения, являются давность заболевания, лока-
реополиглюкин по
назначать тромбо-
Для
объема циркулирующей жидкости,
лизация поражения, степень ишемии конечности и общее
https://t.me/medicina_free
состояние больного. Прямой зависимости между длительностью и степенью ишемии может не быть.
Лечение всегда начинают с консервативной терапии,
однако острая окклюзия сосуда является показанием к
реконструктивной операции. Восстановление функцио-
нальной полноценности органа возможно только после
адекватного восстановления магистрального кровотока.
Никакая консервативная терапия не приводит к такому
результату. Современная хирургия придерживается не
только принципа сохранения конечности, но и восстанов-
ления ее полноценной функции.
Оперативное лечение показано при эмболиях
бифуркации аорты, подвздошных, бедренных, подключичных и плечевых артерий. При другой локализации
эмболов возможно как хирургическое, так и консервативное лечение.
Экстренная реконструктивная операция противопоказана в агональном состоянии больного и при ишемии конечности III степени. При ишемии
желом общем состоянии больного первоначально прово-
дится консервативное лечение, а после улучшения со-
стояния больного выполняется эмболэктомия.
Условия и методика оперативных вмешательств обус-
общим исходным состоянием больных и локализацией окклюзии. В связи с обычно
сердечно-сосудистыми заболеваними предпочтительно
проводить операцию под местной анестезией.
Основная методика операции в настоящее время за-
ключается в непрямой
катетеров типа Фогарти, «Север». При эмболии
бифуркации аорты пользуются двусторонним трансфемо-
доступом. При окклюзии артерий верхних конечностей к ним проникают через плечевую артерию в
области ее развилки.
При тромбозе артерии на фоне органического поражения артериального русла показаны различные виды реконструктивных операций. При ишемии
показана одновременная флеботомия с венозным крово
пусканием и фасциотомия.
Лечение после операции направлено на борьбу с интоксикацией, поддержание адекватной сердечной деятельности, нормальной функции легких, почек.
Процент хороших результатов операций по поводу
и
степени и тя-
с помощью балло-
степени
184
острых окклюзии магистральных артерий (восстановле-
https://t.me/medicina_free
ние кровообращения в конечности) колеблется от 72 до
94. Однако ближайшая послеоперационная летальность
все еще остается высокой и зависит от тяжести основного заболевания, а также сроков вмешательства и объема
консервативной терапии.
По данным клиники, руководимой В. С. Савельевым
процент больных, у которых удалось достичь восстановления кровообращения в конечности, прямо пропорционален степени ишемии и длительности с момента
начала эмболии и колеблется от 90 до 70.
Современные методы комбинированного консерватив-
ного и хирургического лечения при своевременной диа-
гностике и хорошо организованной службе экстренной по-
мощи позволяют добиться удовлетворительных резуль-
татов у этой очень сложной группы больных.
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Среди различных
ной полости острые нарушения мезентериального кровообращения занимают особое место. Пожалуй, ни одно хирургическое заболевание не дает столь высокой леталь-
ности, как данная патология.
Впервые в 1843 г. немецкий патологоанатом Tiedemann
на аутопсии выявил полную непроходимость верхней
брыжеечной артерии. И. В.
в литературе сведения о 5144 случаях острых нарушений
мезентериального кровообращения. Среди поступающих
в хирургические отделения больные с острыми наруше-
ниями мезентериального кровообращения составляют от
Причиной острого нарушения мезентериального крово-
обращения может быть эмболия
основным источником которой является пристеночный тромбоз левого предсердия или левого желудочка
при ревматических пороках, инфаркте миокарда, кардио-
склерозе, эндокардите. Источниками эмболии могут
явиться атеросклеротические бляшки в аорте, а также
тромботические массы, содержащиеся в аневризме аорты. В литературе описаны и другие виды эмболии
заболеваний органов брюш-
в 1978 г. собрал
артерий: бактериально-грибковая,
https://t.me/medicina_free
эмболия тканью опухоли.
Типичная локализация
жеечной артерии. Описаны редкие случаи эмболии ее ветвей, а также нижней брыжеечной артерии. Тромбозы у
большинства больных развиваются в ранее пораженных
различными
Основной причиной является атеросклероз, реже другие
неспецифический артериит, облитерирую-
щий эндартериит, узелковый периартериит и др.
Другой причиной является тромбоз
Различают восходящий (или первичный) и нисхо-
дящий (или вторичный) тромбоз
При восходящем вначале тромбируются
вены, а затем более крупные венозные стволы, при нисхо-
дящем тромбоз воротной или селезеночной вены пред-
шествует тромбозу мезентериальных.
Причиной первичного тромбоза являются флебиты
брыжеечных вен вследствие гнойных и воспалительных
заболеваний органов брюшной полости (острый аппенди-
цит, тифлит, холецистит,
тромбоз возникает в основном при заболевании печени и
селезенки. В отличие от тромбоза артерий тромбоз вен
охватывает большое количество венозных стволов, часто
наступает тотальный тромбоз всей портальной системы.
Редко наблюдается смешанная окклюзия. К этому ви-
ду относится окклюзия одновременно артерий и вен ки-
шечника.
По классификации, предложенной В. С. Савельевым и
соавт. (1976), различают основные причины нарушений
кровообращения:
рий, тромбоз вен, окклюзия артерий вследствие заболева-
ний аорты) и
занная с нарушением центральной
Выделяют следующие формы течения: с компенсацией
кровотока, с субкомпенсацией и с де-
компенсацией (быстро или медленно прогрессирующее
По стадиям болезни выделяют стадию ишемии
(ишемии и геморрагического пропитывания при венозном
стадию инфаркта, стадию перитонита.
В основе морфологических изменений кишечной стенки при острых нарушениях
щения лежат деструктивно-некротические процессы, в ре-
зультате которых возникает инфаркт кишечной стенки.
186
в стволе верхней бры-
заболеваниями сосудах.
вен.
и т. д.). Вторичный
(эмболия, тромбоз арте-
(ангиоспастическая, свя-
кровообра-
Клиническая картина. В большинстве случаев заболе-
https://t.me/medicina_free
вание начинается с острых болей в животе, сопровождающихся тошнотой и рвотой, позывами на
иногда и одно-двукратным стулом. Возможно постепенное начало заболевания, когда за несколько часов или
дней до возникновения острых болей наблюдаются уме-
ренные боли в животе, чувство дискомфорта,
иногда рвота.
В стадии ишемии больные жалуются на
мучительные боли в животе, которые по интенсивности
напоминают боли при остром
последнего боли не бывают опоясывающими. Наркотики
не снимают боль. Поведение больных обычно беспокойное. Они беспрестанно меняют положение в постели, не
находя такого, какое
При осмотре больного отмечают, что язык суховат, но
не обложен. Живот еще не вздут или вздут незначительно,
участвует в акте дыхания. Напряжение брюшных мышц не
но пальпация живота резко болезненна. Несоответствие между интенсивностью болей при пальпации и
отсутствием мышечного напряжения имеет большое дифференциально-диагностическое значение. При аускульта-
живота определяется обычная, а в первые часы заболевания даже несколько усиленная перистальтика кишечника. Пульс учащен, АД в этой стадии заболевания
довольно часто повышается.
В стадии инфаркта кишечника боли несколько
стихают, но наряду с этим усиливается тошнота и уча-
щается рвота. Иногда в рвотных массах появляется
кровь. Язык становится сухим, обложенным. Появляется
живота, однако и в этой стадии напряжение
мышц живота не обнаруживается. При выслушивании
устанавливают прекращение всех кишечных шумов. Становится более выраженной тахикардия
120 уд/мин), появляется тенденция к снижению АД
вследствие нарастающей интоксикации и гиповолемии.
В стадии перитонита состояние больного становится тяжелым, увеличивается интоксикация и присоединяются явления перитонита. Рвота и тошнота становятся непрерывными, что приводит к выраженным нарушениям водно-электролитного баланса. Вздутие живота
вследствие стойкого пареза кишечника прогрессирует.
Однако даже в этой стадии у половины больных живот
продолжает участвовать в акте дыхания. По мере разви-
бы боль.
В отличие от
а
187
тия перитонита появляется и нарастает напряжение
https://t.me/medicina_free
мышц брюшной стенки, в брюшной полости может определяться жидкость.
Стадия ишемии занимает первые 6 ч, стадия инфаркта
начинается через 6 ч от начала заболевания и заканчивается к
Следует подчеркнуть, что эти сроки не абсолютны. Более того, развитие указанных выше стадий заболевания
не всегда закономерно. Смена стадий и течение заболевания в целом зависят от множества факторов: вида и
уровня
ращения в момент развития острой окклюзии, основного
заболевания, на фоне которого возникло острое
ние мезентериального кровообращения, возраста больного и общего состояния организма и др. Эти факторы обусловливают различное течение острых нарушений мезен-
териального кровообращения. -
Диагностика. Как показывают данные литературы, в
первые сутки от начала заболевания госпитализируется
менее половины больных. Чаще больные направляются в
стационар в более поздние сроки и при этом нередко с
другими диагнозами (острый панкреатит, острый аппендицит, непроходимость кишечника, острый холецистит,
прободная язва, желудочно-кишечное кровотечение,
«острый живот», инфаркт миокарда, внематочная бере-
менность и др.).
По данным И. В. Спиридонова
анализе 150 наблюдений острых нарушений мезентериального кровообращения, правильный диагноз на догос-
питальном этапе обследования был поставлен в 16,7%
случаев.
При сборе анамнеза заболевания следует придавать значение указаниям больных на: 1) острое начало
заболевания; 2) симптомы хронической абдоминальной
ишемии в прошлом; 3) сопутствующие заболевания сердца и сосудов (ревматический порок сердца, эндокардит,
аневризмы сердца, заболевания аорты и др.).
При
на несоответствие объективных данных пальпации живо-
та субъективным ощущениям (резкая болезненность при
смотря на резкую боль при пальпации, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. В первые несколько ча-
сов заболевания отсутствует локальная болезненность.
ч, переходя в стадию перитонита.
состояния коллатерального кровооб-
основанным на
больных следует обращать внимание
Живот участвует в акте дыхания. Не-
Боли ограничиваются областью живота, не
https://t.me/medicina_free
поясницу, в
при ряде других острых заболеваний органов брюшной
полости.
Среди методов лабораторного исследования
наибольшее значение
мулы. Лейкоцитоз при острых нарушениях мезентериального кровообращения достигает чрезвычайно высоких
цифр, не встречающихся ни при одном другом остром за-
болевании органов брюшной полости. Сдвиг лейкоцитар-
ной формулы влево до
филов отмечается уже на ранних стадиях заболевания.
При инфаркте кишечника рентгеноскопией уста-
навливается полное отсутствие перистальтических дви-
жений,
тонкого кишечника, где в норме его не бывает, служит
важным симптомом для диагностики многих заболеваний
органов брюшной полости. Для
бозов характерно скопление газа соответственно локали-
зации и объему
тощей кишки, справа и
вздошной кишки. При окклюзии первого сегмента верх-
ней брыжеечной артерии парез кишечника и
газа наблюдаются во всем тонком и в правой половине
толстого кишечника. Следует подчеркнуть, что в толстой
кишке газ выявляется и в норме. Однако при нарушении
мезентериального кровообращения наблюдается асимметричное скопление газа соответственно локализации
ращения в бассейне нижней брыжеечной артерии, в правой
ной артерии.
Жидкость в просвете пораженных петель при острых
мезентериальных тромбозах не перемещается из одного
колена арки в другое. Характерно и то, что уровни жидкостей гораздо короче, чем при механической непроходи-
мости кишечника.
На рентгенограммах можно различить и широкие, набухшие складки слизистой оболочки. При нарушениях
мезентериального кровообращения утолщенные складки
кишки сохраняются и видны в расширенных петлях кишечника. При деструкции ткани спиральный рисунок
складок нарушается, появляются неровности, зазубрен-
ность внутреннего контура кишечной стенки.
в петлях кишечника. Появление газа в петлях
в левой половине при нарушениях кровооб-
при тромбоэмболиях верхней брыжееч-
или другие области, что бывает
изучение лейкоцитарной фор-
и юных нейтро-
тром-
и сверху при инфарк-
при инфаркте под-
189
в
При распаде тканей в толще стенки кишки обнаружи-
https://t.me/medicina_free
вается газ, который определяется в виде небольших локальных просветлений округлой, овальной или продолго-
ватой формы по контуру кишки.
Лапароскопия позволяет установить диагноз ост-
рых нарушений мезентериального кровообращения
ранних стадиях заболевания.
В стадии ишемии особых изменений брюшины не вы-
является. Она остается гладкой и блестящей. Петли кишечника ярко-красные при
мичные при окклюзии артерий. Преобладают перистальтические движения спастического характера; во время
прохождения перистальтической волны ишемизированная петля становится еще более бледной. Можно отме-
тить отсутствие пульсации краевых сосудов и изменение
сосудистого рисунка стенки кишки.
В стадии инфаркта брюшина теряет блеск. При ишемическом инфаркте в малом тазу и латеральных каналах
появляется небольшое количество желтоватой жидкости.
Петли кишечника приобретают сероватый цвет, серозный
покров становится тусклым, определяются небольшие, но
местами сливающиеся кровоизлияния.
При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной
полости определяется геморрагический выпот. Петли ки-
шечника становятся багрово-красными с синюшным от-
тенком. Выражен отек брыжейки кишки. По брыжеечно-
му краю кишки видны набухшие, темные вены.
В стадии перитонита в брюшной полости определяется
большое количество мутноватого геморрагического вы-
пота, брюшина тусклая, местами отмечаются фибринозные наложения. Петли кишечника
черного цвета, в их просвете видна жидкость.
Ангиография является высокоинформативным методом диагностики острых нарушений мезентериального
кровообращения. С помощью ангиографии точно опреде-
ляют виды нарушений кровотока, локализацию окклю-
протяженность поражения, пути и компенсаторные
возможности коллатерального кровообращения. Для по-
лучения максимальной информации следует проводить
как двухпроекционную аортографию (переднезадняя и
боковая), так и селективную
При окклюзии первого сегмента ствола верхней бры-
жеечной артерии определяется культя артерии. В первые
секунды исследования не контрастируются ствол и ветви
190
вен и бледные, ане-
коричнево-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана