Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
верхней брыжеечной артерии. Более длинная культя со-
https://t.me/medicina_free
суда с ровным контуром обрыва или в виде дугообразной
линии в проксимальном направлении свойственна эмболиям. При тромбозе линия обрыва культи имеет дугооб-
разный вид в дистальном направлении.
При окклюзии второго сегмента ствола верхней брыжеечной артерии на ангиограммах хорошо заметна проксимальная линия закупорки ствола сосуда.
При спазме
вид тонких линий не более 1 мм в
рий похожи на воронки, обращенные основанием к стволу верхней брыжеечной артерии, что и позволяет говорить о спазме сосуда.
При тромбозе вен брыжейки на ангиограммах отсутст-
вует венозная фаза, а артериальная фаза пролонгирована. Наблюдается удлинение капиллярной фазы исследования, происходит более продолжительное и более ин-
тенсивное контрастирование кишечной стенки.
Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения зависит от течения и стадии заболевания. При
компенсации мезентериального кровообращения целесообразно проводить консервативное лечение спазмолитиками, антикоагулянтами. При субкомпенсации мезентериального кровообращения на первом этапе проводится
консервативное лечение, и дальнейшая тактика зависит
от течения заболевания. При нарастании симптомов показано оперативное лечение. При декомпенсации
териального кровообращения показано только оператив-
ное лечение.
Заболевание с последующей компенсацией или субкомпенсацией кровотока наблюдается редко. В связи с этим
в комплексе лечебных мероприятий у больных с острыми •
нарушениями мезентериального кровообращения главным является оперативное вмешательство. Характер и
объем операции определяются видом окклюзии, стадией
заболевания, локализацией и протяженностью пораже-
ния кишечника и т. д.
Следует подчеркнуть, что паллиативные операции
(пробная лапаротомия, выведение некротизированной
петли кишки на брюшную стенку, наложение наружного
свища и др.), как правило, заканчиваются летально. По
данным литературы, процент пробных лапаротомий составляет от 44,3 до 68.
Надеяться на благоприятный исход можно лишь после
артерий последние имеют
устья арте-
191
радикальных оперативных вмешательств. Радикальные
https://t.me/medicina_free
операции при
куляризации брыжеечных артерий; 2) резекции кишечника; 3) реваскуляризации брыжеечных артерий в сочетании с резекцией кишечника.
операции следует производить в
стадии ишемии. При необратимых изменениях кишечника (инфаркт кишечника) реваскуляризацию брыжеечных
артерий следует сочетать с резекцией кишечника для
предотвращения прогрессирования внутрисосудистого
тромбоза и восстановления кровоснабжения оставляемых
участков кишечника.
При окклюзии мелких артерий с ограниченным инфарктом кишечника, а также при невозможности реконструктивной сосудистой операции производится изолированная р е зек ци я кишечника.
Безусловно, с улучшением диагностики заболевания и
хирургическим вмешательством в начальных стадиях
возможность проведения сосудистых операций возрастает. Операции при острых нарушениях мезентериального
кровообращения производятся из срединной лапарото-
выполняют при помощи зонда Фогарти,
который вводят через артериотомическое отверстие в
просвет верхней брыжеечной артерии сначала в проксимальном, а затем в дистальном направлении. Восстановление пульсации верхней брыжеечной артерии и интес-
ветвей, появление розовой окраски кишечника
свидетельствуют об эффективности принятых мер.
Тромбоз верхней брыжеечной артерии часто требует
резекции артерии с протезированием. Если после резекции пораженного сегмента артерии остается достаточно
мобильный участок артерии,
аорту.
При тромбозе воротной вены с переходом на ствол
верхней брыжеечной вены или при окклюзии ствола
верхней брыжеечной вены в них производится тромбэктомия. Тромбоз брыжеечных вен, спазм артерий позволяют
ограничиться периартериальной симпатэктомией. Инфаркт и гангрена участка кишечника делают неизбежной
его резекцию.
При выполнении сочетанной операции первым этапом
производится резекция кишечника. Участки «сомнительной жизнеспособности» не удаляют. Затем выполняется
кишечника сводятся к: 1) ревас-
реплантация в
192
реваскуляризация брыжеечных сосудов. После восста-
https://t.me/medicina_free
новления брыжеечного кровотока окончательно оценива-
ют жизнеспособность тканей кишечника, при необходи-
мости производят дополнительную резекцию и наклады-
вают кишечный анастомоз.
Ранняя целенаправленная релапаротомия имеет
целью повторный осмотр брюшной полости, окончатель-
ную оценку жизнеспособности кишечника, при необходи-
мости его дополнительную резекцию.
дует проводить в случаях, когда при первой операции
после реваскуляризации брыжеечных артерий были оставлены петли кишечника «сомнительной жизнеспособности». Если операция на брыжеечных сосудах выполне-
на в ранние сроки и жизнеспособность кишечника не вы-
зывала сомнений, от повторной
держаться.
Всем больным с острыми нарушениями мезентериаль-
ного кровообращения обязательно назначают
мероприятия с целью: 1) коррекции
2) уменьшения интоксикации; 3) нор-
мализации сердечной деятельности; 4) коррекции мета-
болических нарушений.
Объем циркулирующей крови восстанавливается
ливанием крови и кровезаменителей. С целью улучшения
реологических свойств крови и дезагрегации клеточных
элементов следует вводить низкомолекулярный
гемодез и др.
Назначают спазмолитические и сосудорасширяющие
средства (но-шпа, папаверин и др.). Коррекция метаболи-
ческих нарушений достигается введением раствора би-
карбоната натрия или, по показаниям, хлорида калия.
Для борьбы с интоксикацией перед операцией вводят
большие количества жидкости (концентрированные растворы глюкозы, гемодез, неокомпенсан и
эвакуируют содержимое желудка через введенный в
зонд.
Общая летальность при острых нарушениях ме-
зентериального кровообращения
100%. По данным В. С. Савельева с соавт., в
1975 гг. благодаря специальным методам диагностики и
радикальным хирургическим вмешательствам летальность снизилась до 74,9%. По сводной статистике Demig-
и соавт. (1969), включающей 62 сосудистые опера-
ции, благоприятный исход был достигнут у 11
следует воз-
от 87,6 да
сле-
больных. И. В. Спиридонов
https://t.me/medicina_free
рованных сосудистых операций
выздоровления у 9 больных.
Безусловно, достигнутые результаты пока скромны. На
наш взгляд, улучшить результаты лечения данного забо-
левания можно только ранней госпитализацией больных,
применением радикальных хирургических вмешательств
и выполнением реконструктивных сосудистых операций
у больных при поражении висцеральных артерий.
ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ
Частота и характер повреждений сосудов различны в военное и мирное время. Во время Великой Отечественной
войны частота ранений крупных сосудов составляла
2,3% от общего числа раненых. В американской армии
ранения сосудов составили 0,95% всех ранений. В мирное
время частота ранений сосудов колеблется от 0,3 до
хотя, например, при переломах костей повреждения
крупных сосудов происходят у
В мирное время приблизительно 40% ранений сосудов
связано с транспортной травмой. Около
дований аорты и магистральных сосудов осложняются
травмами артерий.
Классификация предусматривает разделение
повреждений сосудов на открытые (с нарушением кожных покровов) и закрытые (с сохранением целости кожных
Можно различать 3
го повреждения сосуда: I
наружных слоев сосуда без ранения интимы; II
сквозное отверстие в стенке сосуда и III
ное пересечение сосуда. От степени повреждения сосуда
зависит клиническая картина.
Патогенез открытых ранений сосудов связан с характером повреждения (резаная, колотая, огнестрельная рана
или разрыв сосуда), кровотечением, величиной кровопо-
тери'и ишемии тканей.
При открытых артериальных повреждениях в результате острой травмы всегда есть наружная рана в проек-
ции сосудистого пучка и признаки артериального крово-
течения (за исключением повреждения сосуда I
осуществив 15 изоли-
добился
пострадавших.
иссле-
выраженности
повреждение
—
пол-
194
В условиях мирного времени больше половины повреж-
https://t.me/medicina_free
дений артерий сопровождают резаные и колотые ранения. Повреждения после огнестрельных ранений значительно тяжелее.
При
ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи
внутрь, выраженность повреждения слоев стенки сосуда
бывает обратной — наибольшая по отношению к
наименьшая — к
При тупых травмах с повреждением сосуда I степени
разрывается только интима сосуда. В таких случаях нет
наружного кровотечения, но обычно возникает тромбоз
артерии, который ведет к ишемии конечности. При пов-
реждении II степени, например, травматический разрыв
интимы и медии в аорте в результате тупой травмы (чаще
при автомобильной аварии) приводит к образованию
аневризмы аорты в типичном
шейка.
В противоположность открытым артериальным пов-
реждениям при закрытой тупой травме повреждения сосудов III степени сопровождаются обширными внутри-
тканевыми кровоизлияниями, образованием
сдавливающих окружающие ткани.
Одним из вариантов закрытого повреждения сосудов
является их перерастяжение и разрыв при
тавов (плечевого, тазобедренного, коленного) и сильно
смещенных переломах. Повреждение сосудов может быть
I, II или III степени. В клинике на первый план выступа-
ют симптомы острого артериального тромбоза с призна-
ками ишемии периферических отделов.
Кроме того, повреждения сосудов делят на
и осложненные. К острым осложнениям относят ,
кровотечение, шок, острую артериальную недостаточ-
ность.
Особое место занимает сочетанная травма сосудов
(с повреждением костей,
Травматические повреждения сосудов в 75%
наблюдаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у
мужчин. Больше половины случаев приходится на пора-
жения сосудов нижних конечностей. В половине
одновременно поражаются артерии и вены, приблизительно у четверти больных одновременно имеются пов-
реждения нервов и костей.
Клинические признаки при травме зависят от характе-
в отличие от открытых
в области пере-
сус-
195
pa раны и размера поврежденных сосудов,
https://t.me/medicina_free
повреждений костей и нервов, обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного. Это состояние
определяется величиной кровопотери, шоком, степенью
ишемии конечности.
Открытые повреждения артерий. Первыми клиническими проявлениями служат кровотечение и признаки значительной кровопотери в виде бледности, снижения АД,
тахикардии. У половины больных
1000 мл и сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики. Особенно это касается пострадавших с ранениями таких крупных артерий, как подключичная, подвздошная и бедренная.
Однако сходная клиническая картина может быть обус-
ловлена травматическим шоком, и это не должно вводить
в заблуждение и мешать постановке правильного диа-
гноза.
Половина больных с открытыми повреждениями артерий доставляется в больницу в состоянии шока. У таких
больных трудно выявить местные признаки ранения артерии. Быстрое
циркулирующей жидкости путем трансфузий помогают
правильной диагностике.
признаки открытого повреждения артерий слагаются из следующих моментов: локализация
раны в проекции сосудов, наружное артериальное кровотечение, образование гематомы, ишемия конечности (онемение, парестезии,
кожи, снижение температуры, спадение стенок перифе-
рических вен, нарушение функции конечности, не связан-
ное с повреждением костей, суставов и нервов).
При боковых ранениях артерии кровотечение обычно
бывает более длительным, чем при полном перерыве артерии, когда оно может остановиться вследствие сокращения сосуда, вворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует гипотония.
К моменту доставки раненого в больницу кровотечение
может прекратиться, поэтому отсутствие кровотечения не
исключает повреждения магистральной артерии.
При обследовании больного следует осторожно пальпировать зону ранения. При повреждении артерии часто
отмечается пульсирующая припухлость. Напряженная
пульсирующая гематома бывает ограниченной, она рас-
положена по ходу сосуда. Диффузные гематомы, не имею-
и восстановление объема
боли, изменение цвета
щие четких границ, не характерны для ранения артерий.
https://t.me/medicina_free
Важным и наиболее частым признаком повреждения
артерии является ослабление пульса на периферии или
его отсутствие. Более четко ослабление пульсации периферических сосудов выявляется при сравнении пульсации
одноименных артерий на здоровой и поврежденной ко-
нечности.
симптомом повреждения артерии с
образованием пульсирующей гематомы является выслу-
шивание систолического шума над ней, однако этот симп-
том обычно появляется на
У 80% пострадавших имеются признаки недостаточ-
ности кровообращения конечности в виде ишемических
болей и расстройств чувствительности.
Закрытые повреждения артерий. Такие травмы сосудов
чаще сопровождают переломы и вывихи, и диагностика
их более сложна. На мысль о повреждении артерии долж-
ны наводить такие симптомы, как резкая бледность или
цианоз кожи конечности, отсутствие или исчезновение ранее определявшейся периферической пульсации, обширная гематома по проекции магистральной артерии, симп-
томы острой артериальной недостаточности. Если после
репозиции отломков или вправления вывиха нет шока, но
кровообращение в конечности и периферическая пульса-
ция не восстанавливаются, то следует думать о повреж-
дении артерии.
Таким образом, при каждом повреждении конечности
необходимо исследовать
судов. В диагностике травмы артерии могут помочь ос-
и реография, объемная сфигмография, которые
регистрируют резкое снижение кровотока дистальнее
места травмы.
Чрезвычайно ценные данные можно получить путем
ультразвукового исследования, основанного на эффекте
Допплера. Ультразвуковая флоуметрия и определение
АД при ослаблении или отсутствии пульсации перифе-
рических артерий дают объективные сведения о повреждении артерии. Резкое снижение скорости кровотока и
АД на поврежденной конечности являются достоверными симптомами травмы артерии, если у больного нет
окклюзирующего поражения сосудов.
В сомнительных случаях показана ангиография, осо-
бенно у больных с переломами и вывихами. Вообще по-
казания к ангиографии при подозрении на травму магист-
день после ранения.
периферических со-
197
ральных сосудов нужно ставить более широко. При от-
https://t.me/medicina_free
крытом повреждении и необходимости хирургической
обработки раны следует шире использовать операцион-
ную ангиографию.
Необходимо подчеркнуть, что если после выведения
больного из шока, репозиции отломков или
вывиха сохраняются симптомы острого нарушения кровообращения в конечности, не восстанавливается периферическая пульсация или имеются признаки продолжающегося кровотечения, то в течение
вести ангиографию или операционную ревизию раны с
обязательным осмотром сосудов. До тех пор, пока целостность магистральной артерии под сомнением, необходимо
избегать всех мероприятий, которые могут еще больше
ухудшить кровообращение (например, возвышенного по-
ложения конечности, наложения гипсовой повязки
Лечение повреждений артерий. В первую очередь оно
направлено на спасение жизни раненого, а затем на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальной
функции конечности или органа.
Для спасения жизни пострадавшего
Это можно сделать, прижав пальцем артерию выше места повреждения или на
его уровне. Вторым способом остановки артериального
кровотечения является наложение асептической давящей
повязки на место кровотечения. Наложения жгута следует избегать, Так как это приводит к тотальной ишемии
конечности. Неправильно наложенный жгут приносит
больше вреда, чем пользы. Если жгут все же приходится
накладывать, то это надо делать ближе к месту ранения
сосуда, кожу следует покрыть какой-либо тканью. Жгут
необходимо снимать каждый час, артерию в это время
прижимают пальцем. Для остановки кровотечения вместо жгута можно использовать тампонаду раны в сочета-
нии с давящей повязкой. Это лучше, чем жгут.
Важное значение имеет иммобилизация и покой поврежденной конечности. Не надо поднимать поврежденную конечность и не следует ее согревать или охлаждать.
Можно положить холод, если конечность нельзя спасти
ампутация неизбежна. В таких случаях холод снимает
боль и уменьшает всасывание токсических продуктов распада.
Не следует терять время на окончательную остановку
кровотечения, пострадавшего необходимо как можно
ч необходимо произ-
т. п.).
198
быстрее доставить в больницу, где наряду с остановкой
https://t.me/medicina_free
кровотечения будет обеспечена борьба с
е р е
кий раствор хлорида натрия, плазмозаменители и кровь.
Не надо стремиться возмещать кровопотерю только пере-
куляция. По данным
(1973), в среднем одному больному с ранением магист-
ральной артерии необходимо перелить от 1 до 2,5 л цель-
ной крови и около 4 л
глюкин, гемодез, плазму, альбумин и др. Для улучшения
микроциркуляции целесообразно использовать реополиглюкин. Введение средств с сосудосуживающим действи-
параты, по
лизированное сосудистое отделение, целесообразно на-
чать введение гепарина или реополиглюкина для предотвращения тромбоза дистального русла. Если везти больного придется долго, то в условиях районной больницы
необходимо в концы артерии вставить полиэтиленовую
трубку в качестве временного шунта для сохранения
кровообращения в конечности и начать лечение гепари-
ном.
тельно, чтобы систолическое АД у больного было выше
100 мм рт. ст., частота сердечных
ше 100 в 1 мин, а центральное венозное
ше 100 мм вод. ст. Однако если эти параметры не достигнуты, а кровотечение продолжается, то показана экстренная операция для остановки кровотечения.
терии зависят от жизнеспособности конечности, которая
не строго обязательно определяется временем, прошедшим с момента травмы. Имеют значение локализация и
характер ранения, возможность коллатерального кровообращения, состояние общей гемодинамики и микроциркуляции. В целом, конечно, результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло более 6 ч.
Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то
восстановления кровотока по поврежденной артерии следует добиваться независимо от срока,
мента травмы.
Для этого внутривенно переливают изотоничес-
крови, так как при этом ухудшается микроцир-
И.
Из плазмозамещающих растворов применяют поли-
противопоказано. Применяются обезболивающие пре-
сердечные и другие средства.
Если больного необходимо транспортировать в специа-
Перед
Показания к восстановительным операциям на ар-
и В. П. Коломиец
растворов.
операцией жела-
мень-
вы-
с мо-
199
Исчезновение глубокой чувствительности и появление
https://t.me/medicina_free
резкой напряженности мышц (их контрактура) в дистальном отделе конечности являются признаками нежизнеспособности и показаниями к ампутации.
Операция при ранении артерии состоит из первичной обработки раны и восстановления целости сосуда.
Характер реконструкции сосуда зависит от вида повреждения: накладывают боковой или циркулярный шов. ар-
терии или производят ее пластику.
При дефекте в
см после мобилизации сосуда лучше наложить прямой анастомоз конец в конец. Важно
тщательно иссечь поврежденный участок артерии и про-
верить проходимость дистального отрезка баллонным ка-
тетером.
Анастомоз выполняется непрерывным швом атравма-
тической иглой. При диаметре артерии меньше 3 мм
предпочтение следует отдать узловому шву. На небольших артериях целесообразно для расширения анастомоза использовать косые анастомозы и заплаты из ау-
Более чем в половине случаев удается восста-
новить целость артерии с помощью шва.
При большом дефекте артерию восстанавливают с по-
мощью
и только при больших дефектах под-
вздошной, подключичной артерий целесообразно приме-
нение аллотрансплантатов.
При травме периферических артерий (например, пальцев при их травматической ампутации) для восстановления сосудов с успехом используется микрохирургическая
техника, когда швы или анастомоз накладывают под микроскопом.
Перевязка магистральной артерии оправдана только
ради спасения жизни пострадавшего в тех случаях, когда
общее состояние раненого не позволяет выполнить ре-
конструктивную операцию. В области голени и предплечья артерии можно перевязать, если проходимы две
другие
При повреждении всех артерий голени
или предплечья нужно стремиться восстановить
одну артерию.
При одновременном ранении магистральной вены и ар-
терии обязательно восстанавливают целость обеих сосу-
дов, в первую очередь вены. Предпочтение также отдается шву или прямому анастомозу. Для улучшения результатов венозного анастомоза временно накладывают арте-
свищ для ускорения и увеличения объема
200
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана