Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
дистальной части дуги. Расположение аневризмы дис-
https://t.me/medicina_free
левой сонной артерии позволяет оперировать в
условиях поверхностной гипотермии или экстракорпорального шунтирования.
нисходящего отдела грудной
чаще бывают травматическими или атероскле-
ротическими. При мешковидных аневризмах возможна
резекция с последующим швом аорты или вшиванием в
дефект аорты заплаты. При диффузных аневризмах в
настоящее время отказались от полного выделения аневризматического мешка и производят лишь выделение
аорты проксимальнее и дистальнее аневризмы, после чего вскрывают аневризму и выполняют протезирование.
встре-
чаются редко, но представляют значительную трудность
для оперативного лечения в связи с большой протяжен-
ностью аневризмы и необходимостью коррекции крово-
тока в ветвях брюшной аорты. Для поддержания кровообращения в момент резекции разные авторы использу-
ют временное наружное шунтирование, искусственное
кровообращение, гипотермию. Большинство хирургов
пользуются предложенной De Bakey с сотр. (1960) мето-
дикой шунтирования с помощью сосудистых протезов.
В настоящее время применяется поэтапная резекция и
протезирование торакоабдоминальной аорты и ее
ветвей.
Летальность после резекции аневризмы грудной
аорты в первую очередь зависит от локализации аневризм. Так, Singh,
(1972) оперировали 10 больных
с аневризмами восходящей аорты, у которых было про-
ведено протезирование восходящей аорты и аортального
клапана, и добились успеха у 8 больных.
с
соавт. (1975) при протезировании аортального клапана
и восходящей аорты имплантировали коронарные артерии; выжили 5 из 6 больных.
По сборной статистике Schildberg, Heberer (1971), из
224 больных, оперированных по поводу аневризмы нисходящей аорты, умерли
смертность после резекции
травматических аневризм составляет 7% на 218 опе-
раций.
хирургического лечения можно признать хорошими. По сводным данным
Schildberg, Heberer (1971), только 9% больных умерли
после выписки из стационара. Среди оперированных
100
больных с аневризмами нисходящей аорты 74% благо-
https://t.me/medicina_free
получно живут до 13 лет после операции.
Parienty (1970) приводит данные о том, что в США
погибают в автомобильных катастрофах до
50 тыс. человек, и каждый 7-й умирает от разрыва грудной аорты. До 20% из них могут пережить острый период и перенести операцию. Без хирургического лечения
не более 10% больных живут дольше 3 мес, а 60% уми-
рают в первые две недели.
Таким образом, несмотря на трудности хирургического
лечения аневризм грудной аорты, усовершенствование
хирургической техники привело к значительному улучшению исходов операции. Отдаленные результаты хирургического лечения свидетельствуют о его высокой эффективности.
АНЕВРИЗМА
АОРТЫ
аневризмы грудной аорты выделяются
в особый вид аневризм. Он характеризуется расслоением
собственной стенки аорты на различном протяжении с
образованием двух каналов для кровотока. По данным
ряда авторов, расслаивающие аневризмы наблюдаются
в 0,3% всех аутопсий.
Расслаивающие аневризмы грудной аорты чаще образуются при атеросклеротическом изменении стенки аорты у больных с сопутствующей артериальной гипертензией или у молодых больных при кистозном медионекрозе и синдроме Марфана, у беременных женщин.
При надрыве измененной интимы сначала образуется
внутристеночная гематома, затем расслаивающая аневризма. Расслоение идет по средней оболочке, обычно дегенеративно измененной. Ложный просвет обычно значи-
тельно сдавливает истинный просвет аорты, особенно в
нисходящем грудном отделе. Более половины разрывов
интимы в восходящем отделе аорты происходит на рас-
стоянии 2 см от аортального клапана, расслоение может
распространяться не только в дистальном, но и в проксимальном направлении, вплоть до фиброзного кольца
аорты. В восходящей аорте расслоение обычно происходит по правой и задней стенке, при распространении на
101
дугу вовлекается задняя и верхняя стенки, а в нисходя-
https://t.me/medicina_free
щей и брюшной
задняя и левая, так что обычно
поражается левая почечная и левая подвздошная арте-
рия. В нисходящем отделе аорты, если нет второй фене-
(прорыва ложного канала в истинный просвет
аорты), обычно наблюдается частичный тромбоз ложного просвета. Если в дистальном отделе аорты имеется
фенестрация, то тромбоза ложного канала может не
быть, и аорта имеет форму двустволки.
De Bakey классифицирует расслаивающие аневризмы
в зависимости от локализации начала расслоения и его
протяженности на три типа. При I типе расслоение начинается в восходящем отделе аорты и распространяется
на грудной и брюшной отделы. При II типе расслоение
возникает и ограничивается восходящим отделом аорты.
При III типе расслоение появляется в начале нисходящего отдела аорты и может захватывать брюшной сегмент аорты. Почти в 80% случаев расслоение начинается
в восходящей аорте и лишь в 20%
аорте.
Характеристика II типа расслаивающей аневризмы
ясна. При I и III типе очень важно, какой отдел аорты
вовлечен в аневризму: только ли грудной или вместе с
ним и брюшной сегмент. В связи с этим в I и III типах
А. В. Покровский предлагает выделять вид А, когда расслоение ограничивается только грудной аортой, и вид Б,
когда в процесс расслоения вовлечена грудная и брюшная аорта (рис.
В клиническом течении расслаивающей аневризмы
можно выделить два этапа. Первый этап соответствует
разрыву интимы аорты и образованию внутристеночной
гематомы и началу расслоения. Второй этап характери-
зуется полным разрывом стенки аорты с последующим
кровотечением.
На первом этапе развития расслаивающей аневризмы
возможны 3 формы течения: острая, ведущая к смерти
в течение нескольких часов или
дней;
когда заболевание протекает несколько дней или
4 нед; хроническая, когда время процесса определяется
месяцами.
По данным Hirst с соавт.
из 425 человек с расслаивающими аневризмами 21% погибли в течение первых 24 ч, т. е. у них имелась острая форма заболевания.
Только 26% больных имели хроническую форму и жили
дольше 2 нед. В течение первых двух дней умирают до
102
I
https://t.me/medicina_free
тип
Рис. 30. Классификация расслаивающих аневризм.
а — схемы I и II типа расслаивающей аневризмы
место разрыва интимы, ложный просвет аневризмы имеет точечную штри-
ховку,
схема III типа расслаивающей аневризмы, объяснения в тексте
тип
III тип
стрелкой указано
45% больных. По другим данным, в течение месяца уми-
рают 83% больных.
Наиболее часто смерть наступает от массивного кро-
вотечения из-за прорыва аневризмы в плевральную по-
лость или в связи с тампонадой сердца из-за прорыва
аневризмы в полость перикарда. Последний вариант
встречается в
расслаивающих аневризм восходящей
аорты.
Расслаивающие аневризмы в
раза чаще наблюдаются у мужчин, особенно часто в возрасте от 40 до
50 лет. Приблизительно 80% больных имели или имеют
повышенное АД.
Для острой
расслаивающей аневризмы
характерны жесточайшие боли за грудиной, в спине или
эпигастральной области, редко
в шею и
верхние конечности. Сильная внезапная боль, которая
то затихает, а то вновь появляется, может указывать на
дальнейшее расслоение и фатальный прорыв аневризмы
в перикард или плевральную полость. Как правило, в
первый момент развития аневризмы у больных повышается АД, а затем оно снижается. Такое начало заболевания дает основание заподозрить у большинства больных
острый инфаркт миокарда. Боль может быть мигрирующей, волнообразной, постепенно распространяться по
103
Рис.
https://t.me/medicina_free
а
выступающей в левое легочное поле;
больших размеров аневризма нисходящей аорты; восходящая и дуга аорты
нормального диаметра.
Рентгенограмма при расслаивающей аневризме
проекция; видна дополнительная тень большой
типа.
косая проекция, хорошо видна
спине, вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты).
https://t.me/medicina_free
Больные находятся в состоянии двигательного беспокойства.
При I и II типах расслаивающей аневризмы может
остро развиться аортальная недостаточность с низким
диастолическим АД, систолодиастолическим шумом над
аортой, быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. У некоторых больных
пульса на верхних или нижних конечностях, могут воз-
никнуть
Очень важные сведения дают динамическое рентгено-
логическое исследование, которое выявляет увеличение
средостения, тени аорты, иногда гемоторакс, и эхокар-
диография, выявляющая расслоение восходящей аорты.
Для дифференциальной диагностики очень важно, что
сильнейшие боли при расслаивающей аневризме не снимаются морфином, имеют мигрирующий, волнообразный
характер. На ЭКГ чаще нет признаков инфаркта, хотя
могут быть симптомы коронарной недостаточности. Появление аортальной недостаточности, возникновение шумов, наличие асимметрии пульса и АД на верхних конечностях, неврологические симптомы — все это заставляет
заподозрить расслаивающую аневризму аорты. В этих
условиях рентгенограмму и эхокардиограмму следует
снять у больного в постели.
Для точной диагностики больным показана аортография с визуализацией всей грудной и брюшной аорты, однако некоторые авторы считают возможным оперировать острые расслаивающие аневризмы и без аортогра-
параплегии или инсульт.
асимметрия
фии.
Хроническая форма расслаивающей аневризмы
характеризуется в первую очередь картиной острого расслоения в анамнезе. При выслушивании сердца можно
обнаружить систолический или систолодиастолический
шум над аортой при I и II типах расслаивающей аневризмы, а при III
При рентгенологическом исследовании для I и II типа
расслаивающей аневризмы характерно резкое увеличение восходящего отдела аорты, хорошо выявляемое в
переднезадней и второй косой проекции. Пульсация
ты обычно усилена. При III типе аневризмы в переднезадней проекции определяется значительное расширение
нисходящей аорты, она как бы выбухает в левое легочное поле. Во второй косой проекции вся нисходящая аор-
систолический шум.
105
Рис. 32. Аортограммы при расслаивающей аневризме.
https://t.me/medicina_free
а — грудной отдел аорты в прямой проекции, хорошо видно два просвета
аорты — истинный просвет узкий справа, ложный просвет широкий слева;
та резко расширена и имеет форму надутого баллона
(рис. 31).
Диагноз можно уточнить при помощи аортографии по
методике Сельдингера. При аортографии основным признаком расслаивающей аневризмы является двойной
контур аорты. Истинный просвет аорты всегда узкий и
чаще расположен медиально. Ложный просвет большой,
неравномерно расширен (рис. 32).
При
и
типах расслаивающих аневризм часто
имеются отрывы почечных артерий от истинного просве-
та и отхождение их от ложного просвета. Иногда наблю-
окклюзии почечных артерий в результате их
отрыва.
. В настоящее время большую помощь в диагностике
106
б —
https://t.me/medicina_free
расслоенная с двумя просветами левая подвздошная артерия.
отдел аорты при варианте «Б» расслаивающей аневризмы;
дополнительная аневризма брюшной аорты и хорошо видна
расслаивающих аневризм может оказать ультразвуковое
исследование, в частности, ультразвуковое эхосканиро-
вание. При этом исследовании можно точно выявить
недостаточность аортального клапана по трепетанию передней створки митрального клапана, истинные
размеры аортального кольца с точностью до миллиметров (в норме его размер колеблется от 31 до 39 мм) и
даже увидеть расслоение стенки аорты по двойному эхо,
записанному от передней или задней части корня аорты.
Створки аортального клапана нормальные.
Лечение. В 1965 г. Wheat, Palmer и др. показали воз-
можность лечения расслаивающих аневризм аорты кон-
сервативным путем. Для лечения применяли арфонад,
резерпин, обзидан и гуанетидин, т. е. препараты, угнетающие сократимость миокарда и снижающие АД.
107
В остром периоде необходимо снять боль, а после того,
https://t.me/medicina_free
как больной выведен из шока, целесообразно поддерживать АД на уровне
мм рт. ст., если нет ишемии
мозга, сердца и почек.
Для лечения используют
гипотензивные и обезболивающие препараты. Больной должен находиться в реанимационном отделении, а после снятия
болей и снижения АД его нужно перевести в сердечнососудистое отделение. В острой фазе операция производится при невозможности снизить АД или снять
при появлении аортальной недостаточности, в случае
прогрессирования расслоения (сохранение болей), при
компрессии жизненно важных ветвей аорты (сонные,
верхняя брыжеечная, почечные, подвздошные артерии),
наличии крови в плевральной полости или перикарде.
Еще одним показанием к операции является образование мешковидных аневризм.
При стабильной гемодинамике и отсутствии указанных
осложнений оперативное лечение лучше проводить через
нед от начала острого расслоения.
Хирургическое лечение расслаивающих аневризм I и II типа возможно только в условиях искусственного кровообращения. Принципиально выделяют два
варианта операции: резекцию со сшиванием обеих стенок
аорты с последующим анастомозом конец в конец и резекцию с протезированием сегмента аорты.
По данным
Cooley
из 80 оперированных
больных с расслаивающей аневризмой у 70% было произведено протезирование аортального клапана, у
выполнено протезирование восходящей аорты и только у
17% операцию ограничили сшиванием стенок и наложе-
нием первичного анастомоза.
В некоторых случаях расслоение восходящей аорты
идет до фиброзного кольца, тогда при протезировании
приходится предварительно сшивать стенки аорты. Однако если расслоение переходит на устья коронарных ар-
терий, то необходима их реплантация или аутовенозное
аорто-коронарное шунтирование (Seybold, 1975).
При III типе расслаивающей аневризмы операцию
можно выполнять с частичным искусственным кровообра-
под гипотермией.
В
периоде необходимо продолжать
гипотензивную терапию, чтобы удерживать АД на нормальном уровне.
108
по данным Liotta, Cooley (1970), в
https://t.me/medicina_free
группе из 80 больных составила при оперативном лече-
нии острых аневризм
17%. В 1965 г. De
зультаты хирургического лечения 179 больных с расслаивающими аневризмами аорты. В первые 3 года летальность составила 41
до 12%. По сборной статистике Schildberg, Heberer
(1971), на 259 операций при расслаивающих аневризмах
летальность составила
oley с соавт. (1975), при острой аневризме умерли 18%
больных (51 операция).
результаты, учитывая высокую
летальность при консервативном лечении, следует признать хорошими. Так, по данным указанных авторов, в
течение года после операции умерли всего 5 человек.
Оперированные больные нуждаются в диспансерном
наблюдении. Показана гипотензивная терапия. После
успешной операции все больные могут вернуться к обычной жизни и сохранить трудоспособность.
СИНДРОМ МАРФАНА
В 1896 г. Марфан (Marfan) описал аномалию скелета у
5-летней девочки в виде необыкновенно длинных и тонких конечностей с удлинением пальцев рук и ног. В настоящее время синдромом Марфана называют врожденное
заболевание, наследуемое по доминантному типу, с полиморфной клинической картиной, в основе которого лежит
слабость соединительнотканного аппарата.
В типичной форме болезнь проявляется патологическими изменениями скелета, поражением сердечно-сосудистой системы и глаз. Обычно эти больные худощавы, высокого роста, их конечности исключительно длинные, особенно предплечья и бедра. Размах рук больше, чем рост.
Пальцы рук и ног длинные, «паукообразные». Голова узкая, долихоцефалическая, с развитыми надбровными дугами и выступающим лбом, глаза глубоко запавшие. На
коже груди, живота, ягодиц могут наблюдаться
гипертрихоз. Подкожный жировой слой и мышцы разви-
ты плохо. Важным признаком может быть слабость свя-
а при лечении хронических
с сотр. привел ре-
а в последние 3 года она снизилась
По данным Seybold, Co-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана