Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
сформированное шейное ребро (по аналогии с грудным).
https://t.me/medicina_free
При шейном ребре 3-го и 4-го варианта нервно-сосудистый пучок распластан на ребре. При коротком шейном
ребре пучок может либо проходить впереди этого ребра,
либо располагаться между ним и I ребром. Во всех слу-
чаях в механизме компрессии играет роль и передняя
лестничная мышца. У женщин шейные ребра встречают-
ся в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Клиническая картина при данном синдроме
мало чем отличается от синдрома передней лестничной мышцы. Однако следует отметить симптом Мануйлова —
шея в виде конуса с расщеплением книзу, с не-
которым увеличением
диаметра. Низко
опущенные плечи составляют как бы продолжение шеи,
что придает больному
вид». Нередко
в надключичной области можно пальпаторно определить само шейное ребро той или
величины. При надавливании на шейное ребро или большой поперечный
отросток VII шейного позвонка возникают боль и парестезия в руке. Реже здесь прослушивается систоличе-
ский шум или определяется расширение подключичной
артерии.
Неврологическая симптоматика заключается в чувст-
двигательных
ях. Грубые нарушения могут
вегетотрофических нарушени-
в отеке кисти,
зябкости руки, выраженной парестезии
вплоть до заметных расстройств трофики.
Диагноз синдрома основывается на указанной клинике, пробе с отведением руки, а также рентгенографических данных (удлиненные поперечные отростки VII шей-
ного позвонка или шейное
Целесообразно ангио-
графическое исследование в положении с отведенной
рукой и поворотом головы в здоровую сторону. Следует
помнить, что у 7% людей с шейными ребрами не наблю-
дается каких-либо расстройств.
Консервативное
ме
лестничной мышцы. Хирургическое лечение
такое же, как при синдро-
проводят при безуспешности консервативной терапии.
Оно заключается в резекции передней лестничной мыш-
цы при
2-м варианте ребра и в дополнительной
резекции шейного ребра при 3-м и 4-м варианте. Для
этой операции используют обычно надключичный, ре-
подмышечный доступ.
синдром.
60
синдром также называют синдромом Фальконера — Вед-
https://t.me/medicina_free
Weddel). Его причиной
мическое сужение промежутка между ключицей и I ребром, а также
краем. Возможна компрессия артерии, вены и плечевого
сплетения. Помимо анатомических особенностей, развитию синдрома может способствовать профессия больно-
го (ношение тяжести на
дить и спать с отведенными кзади руками.
наиболее часто отмечаются диффуз-
ные боли и перестезии (особенно ночные или при вынуж-
денном положении) в руках и поясе верхних конечно-
стей. Боли начинаются от плеча и иррадиируют в кисть.
Возможны выраженные трофические расстройства. В отличие от синдрома передней лестничной мышцы чаще
наблюдается венозный стаз в руке. Специфический симп-
усиление болей и парестезии, появление чувства
тяжести в руке и ее побледнение и
снижение АД, ослабление пульса при отведении плеч назад, смыкание рук на пояснице «в замок», при положении тела по стойке «смирно». Снижение кровенаполнения конечностей при этом можно определить функциональными методами. В подключичном пространстве при
проведении этих проб может
шум. Синдром чаще наблюдается у молодых женщин.
В диагностике синдрома может оказать
помощь тщательный анализ рентгенограмм: высокое
стояние I ребра и величина дуги ребра в боковой проекции, величина угла ключицы по отношению к горизонтальным и фронтальным плоскостям.
Консервативная
санных синдромах. Хирургическое лечение имеет два варианта: либо рассечение реберно-ключичной мышцы из
подключичного доступа, либо резекция I ребра из подмышечного доступа. Последняя операция считается в на-
стоящее время более радикальным вмешательством.
Синдром малой грудной мышцы описан в 1945 г. независимо друг от друга Wright и
условлен
сплетения патологически измененной малой грудной
мышцей. Начинаясь от
косо вверх и латерально и прикрепляется своей сухо-
жильной частью к клювовидному отростку лопатки.
В этом месте сосудисто-нервный пучок и
подключичной артерии и плечевого
мышцей и ее фиброзным
а также привычка хо-
систолический
такая же, как и при опи-
Синдром об-
V ребер, она поднимается
анато-
а также
подвер-
61
гаться компрессионному воздействию малой грудной
https://t.me/medicina_free
мышцы.
Синдром может возникнуть вследствие травмы грудной клетки с последующим перерождением мышцы, при
гипертрофии малой грудной мышцы, длительной травма-
тизации мышцы, и тогда этот синдром носит название
синдрома малой грудной мышцы. Кроме
сия сосудисто-нервного пучка может наступить при излишнем отведении руки вверх и назад во время работы,
сна, наркоза. В этих случаях синдром называют гипер-
Синдром малой грудной мышцы провоцируют повто-
движения, свойственные некоторым профессиям (маляр, художник, слесарь по ремонту
а также привычка спать, заложив руки под голову.
Клиническая картина слагается из жалоб на
боли и парестезии по переднебоковой поверхности грудной клетки и в области лопатки. Боли
внутренней поверхности плеча,
цируются движением руки. Отмечаются двигательные
нарушения в зоне иннервации срединного
бость
них конечностей с ограничением движений в плечевом
суставе, гипотония
таточность в виде акроцианоза, отечности предплечья
и кисти.
Пульс на лучевой артерии исчезает при отведении и
поднимании больной руки, а также при отведении плеча
или когда больной кладет кисть больной руки на затылок. При пальпации малой грудной мышцы в положении
больного с поднятой рукой определяется болезненность
мышцы, ее утолщение и напряжение, иногда бугристость.
остро и проявляется парестезиями, болями, цианозом
кисти и легким парезом.
Симптоматика заболевания, положительные результаты пробы с максимальным отведением руки (усиление
болей, парестезии, снижение пульсации на руке), положительный эффект новокаиновой блокады малой грудной мышцы позволяют выявить этот синдром.
пальцев кисти, гипотония мышц пояса верх-
и
синдром обычно развивается
синдрома малой грудной мышцы и гипер-
синдрома.
блокады,
венозная недос-
токи, электрофорез,
компрес-
по
кисти, прово-
сла-
и гидрокорти-
62
лечебная физкультура, массаж, противовоспалительные
https://t.me/medicina_free
и спазмолитические препараты. Целесообразна иглотерапия.
При безуспешности консервативной терапии показано
оперативное лечение. Операция заключается в иссечении
особенно сухожильных, отделов малой
грудной мышцы из подключичного доступа.
При дифференциальной диагностике в случае нейро-
синдромов верхних конечностей следует
помнить о возможности органических поражений подключичной артерии атеросклерозом или неспецифическим аорто-артериитом, синдрома
Шреттера,
болезни Рейно.
Следует еще упомянуть о синдроме плечо — кисть, ко-
встречается чаще при шейном
травмах, после гемипарезов. Он связан с вовлечением
шейных симпатических образований и проявляется
болью в проксимальных отделах руки, ограничением
движений в плечевом суставе в сочетании с болью в кисти,
ее парестезией и припухлостью. Ведущими симптомами
служат боль в мышцах, костях, парестезии и рефлекторная контрактура мышц плечевого сустава и кисти. Пато-
признаком синдрома
ется выраженный
кисть явля-
в сочетании с ограниченным стойким плотным отеком кожи и
подкожной клетчатки кисти нейрогенного происхожде-
ния.
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ
это врожденное сегментарное сужение грудной аорты, создающее два режима кровообращения в большом круге и вызывающее определенные
клинические симптомы. Некоторые авторы неправильно
называют этот порок сужением перешейка аорты.
При сужении аорты у больного в нетипичном для
коарктации месте следует думать о другом заболевании
(неспецифическом аортите, кинкинге аорты, гипоплазии
сегмента аорты), так как атипичной коарктации аорты
не бывает.
По статистике Abbott, коарктация аорты составляет
14,2% всех врожденных пороков
приводят цифру
другие авторы
Патологическая анатомия. Врожденное сужение аорты
https://t.me/medicina_free
располагается в месте перехода дуги аорты в нисходящую аорту
Сужение снаружи может иметь вид перетяжки с обычным диаметром аорты проксимальнее и дистальнее или
напоминать песочные часы.
Внешний диаметр места
ределяет величину внутреннего сужения аорты. В месте
максимального сужения в просвете сосуда всегда
ся диафрагма. Сужение аорты может занимать от миллиметра до нескольких сантиметров длины сосуда, хотя
обычно оно ограничено
Аорта в месте сужения смещена медиально и несколько кпереди и как бы подтянута
или открытым артериальным протоком.
Сужение просвета аорты приводит к развитию большой сети коллатеральных сосудов. Начиная с 10-летнего
возраста у детей в аорте и сосудах появляются атеро-
изменения. Наблюдается гипертрофия
миокарда левого желудочка.
Характерные изменения ребер: их нижний край становится неровным от давления резко расширенных и извитых межреберных артерий, это так называемые
Такие изменения появляются у больных старше 15 лет.
Этиология и патогенез порока окончательно не выяснены.
из-за неправильного слияния аортальных дуг.
Классификация. Burford (1950) выделяет два типа
коарктации: пре- и
щим или нефункционирующим артериальным
Johnson с соавт. (1951) и Edwards (1953) также различают два типа: I
II
протоком.
А. В. Покровский предлагает выделять 3 типа коарктации: I
тание коарктации аорты с открытым артериальным протоком, III
денными или приобретенными пороками сердца и
сосудов, нарушающими гемодинамику. На своем клиниче-
ском материале он обнаружил изолированную коарктацию (I тип) у 79% больных. Коарктация II типа обнаружена у 5,8% больных старше 5 лет. Порок III типа, установленный у 15,2% больных старше 5 лет, умышленно не
коарктация вместе с открытым артериальным
изолированная коарктация, II
сочетание коарктации с другими врож-
левой подключичной артерии.
как правило, не оп-
двумя сантиметрами.
связкой
образуется в эмбриональном периоде
с функционирую-
изолированная коарктация и
соче-
64
детализируется, так как возможны самые
https://t.me/medicina_free
ные сочетания
аорты с врожденными и приобретенными пороками сердца и сосудов (аортальный
порок, дефект межжелудочковой перегородки, фибро-
эластоз, гипоплазия подключичной артерии и т. д.).
Частота различных типов коарктации может значи-
тельно меняться в зависимости от возраста больных. На-
пример, Л. А. Бузинова с соавт. (1976) среди 77 детей в
возрасте от 3 нед. до 3 лет коарктацию I типа диагностировала лишь у 28,5%, наиболее часто была коарктация
II типа (41,5%); у 30% больных определена коарктация
III типа. У половины больных с III типом отмечался
фиброэластоз.
В естественном течении патологического про-
цесса нужно отметить следующую закономерность: декомпенсация развивается или в первый год жизни ребенка, или на
десятилетии жизни. Если в первый год
на первый план выступают явления сердечной недостаточности, то на 3-м десятилетии чаще проявляются
патологические изменения артериальной системы в виде
аневризм и разрывов различных отделов (аорты, артерий головного и спинного мозга). Очень важно, что сужение с возрастом увеличивается за счет разрастания
диафрагмы в просвете аорты.
Коарктация аорты встречается в 4 раза чаще у муж-
чин, чем у женщин.
Средняя продолжительность жизни больных с коарктацией аорты составляет около 30 лет (Schuster, Gross),
что меньше половины средней продолжительности жизни
современного человека. Reifenstein пишет, что
больных не доживают до 40 лет. Наибольшая смертность
приходится на возраст до 1 года и затем на больных
старше 20 лет.
Основными причинами смерти в возрасте до 1 года
являются сердечная и легочная недостаточность, у лиц
старше 20 лет — сердечная недостаточность, кровоизлия-
ние в мозг, разрывы аорты и различных аневризм, эндокардит и др.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиника изолированной коарктации аорты.
В клиническом течении порока нужно выделить несколько периодов.
65
ограничен первым годом жизни.
https://t.me/medicina_free
Этот период
бенок жить? Если сердце новорожденного не справляется с пороком, то ведущими в клинической картине будут
симптомы сердечной
Если
симптоматика может быть очень стертой и сводится в
новном к
них и нижних конечностях.
Второй период охватывает возраст от 1 года до
5 лет; его можно назвать периодом приспособления.
У некоторых детей обнаруживается артериальная гипертензия, их иногда беспокоят головные боли, одышка и
утомляемость. В большинстве случаев клинические проявления порока столь
замеченными.
Третий период простирается приблизительно до
14-летнего возраста и может быть назван периодом компенсации. Дети не предъявляют жалоб и мало
росте и развитии от своих сверстников, что вводит в заблуждение родителей и врачей.
ции, обычно занимает
большинства больных появляются жалобы, так как к
кровообращению предъявляются все возрастающие требования. Порок приводит к развитию стабильной артериальной гипертензии и повышенной нагрузке на миокард. В большинстве случаев в этом возрасте больные с
большим запозданием впервые самостоятельно обраща-
ются к врачу.
20 лет и кончается смертью больного. В клинической
картине преобладают осложнения стабильной артери-
альной гипертензии, которые и являются причиной
ти. Большинство больных умирают в возрасте до
40 лет. Безусловно, граница между отдельными
ми относительна и может смещаться в ту или иную сто-
рону. Клинические симптомы коарктации аорты по гене-
зу можно объединить в 3 группы.
I группа симптомов, наиболее многочисленная и выраженная, связана с гипертензией в проксимальном отделе
аорты, II группа обусловлена перегрузкой левого желудочка сердца, III группа связана с недостаточным крово-
снабжением нижней половины тела больного, особенно
новорожденного компенсирует порок, то/
решается вопрос: будет ли ре-
частые пневмонии.
шуму и
что остаются не-
относительной декомпенса-
год жизни. В это время у
декомпенсации, он начинается с
верх-
в
66
при физической нагрузке.
https://t.me/medicina_free
больных весьма
неопределенны и не позволяют сразу заподозрить коарк-
тацию аорты.
При осмотре в большинстве случаев отмечают хорошее физическое развитие больных, однако в некоторых
случаях видна диспропорция мышечной
пояса
верхних и нижних конечностей: пояс верхних конечнос-
тей развит хорошо, мышцы гипертрофированы, как у
штангиста, но имеется относительная гипотрофия мышц
нижних конечностей.
У некоторых больных можно обнаружить усиленную
пульсацию сосудов на шее, в надключичной области и в
яремной ямке, а также артерий верхних конечностей
(при поднятой руке в подмышечной ямке и по медиальной поверхности плеча) и грудной стенки (в межреберьях и вокруг
Пальпация артерий на руках и ногах позволяет
обнаружить разницу пульса, столь важную для диагностики
па
et
аорты. На руках он напряженный, ти-
на нижних конечностях пульсация в
подавляющем большинстве случаев ослаблена или вообще пальпаторно не определяется.
У больных старше 15 лет при пальпации обнаружива-
ют развитое коллатеральное кровообращение в виде уси-
ленной пульсации межреберных артерий и артерий на
спине вокруг лопатки. Особенно
это определя-
ется при наклоне больного вперед с опущенными вниз
руками. При
Систолическое АД на верхних
заболеваниях этого симптома нет.
у всех
больных превышает возрастную норму. Диастолическое
АД
умеренно. За счет этого резко увеличива-
ется величина пульсового давления. При умеренной ги-
у детей важно определить АД после пробы с
физической нагрузкой.
Артериальное давление на нижних конечностях аус-
не определяется (в норме
оно на
мм рт. ст. выше, чем на руках). Если АД
регистрируется, то оказывается значительно ниже, чем
на верхних
Диастолическое давление на
ногах в этих случаях обычно находится в границах нор-
мы; таким образом, пульсовое давление оказывается ми-
нимальным, в пределах 20 мм рт. ст. Такая разница АД
на нижних и верхних конечностях служит кардинальным
симптомом данного порока.
3* 67
Рис. 17. Фонограмма больного с
https://t.me/medicina_free
I, II, IV,
правая сонная артерия, б — левая сонная артерия; в — IV грудной позвонок
справа;
IV грудной позвонок
точки
фиксируется систолический шум; а —
аорты.
сердца позволяет обнаружить акцент
https://t.me/medicina_free
II тона над аортой. Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи и хорошо слышен в межлопаточном
пространстве чаще слева с эпицентром на уровне
грудных позвонков (рис. 17). Важным симптомом является то, что спереди систолический шум может распространяться книзу и выслушиваться на реберных дугах
по парастернальной линии (по ходу внутренней грудной
Шума такой локализации при других пороках
обычно не бывает.
В некоторых случаях интенсивность систолического
шума может быть незначительной, а иногда он выслушивается только в межлопаточном пространстве.
подтверждают существование перечисленных
ских нарушений. Используют ультразвуковую флоуметрию, осциллографию, реовазографию,
объемную сфигмографию (рис.
Методом радиокардиографии выявлены 3 типа нарушения гемодинамики в зависимости от изменения сердечного индекса и общего периферического сопротивления.
При нарушении первого типа, которое наблюдалось у
половины больных, сердечный индекс был увеличен на
34%, общее периферическое сопротивление было повы-
шено в среднем на
превышал норму на 18%. При нарушении гемодинамики
второго типа сердечный и ударный индекс был в пределах нормы, однако общее периферическое сопротивление
возрастало до 70%. При нарушении гемодинамики
третьего типа общее периферическое сопротивление бы-
ло повышено более чем в
индекс оказался сниженным на 30%. Изучение гемодинамики при физической нагрузке показывает, что компенсаторные возможности у больных с коарктацией аорты
резко ограничены.
у половины больных с коарктацией аорты симптомы органического поражения головного или спинного мозга и
почти у
ции.
Очень важно, что церебральные симптомы появляются
обычно на 2-м десятилетии жизни и усиливаются с возрастом. Так, очаговые симптомы поражения головного
Объем циркулирующей крови
раза, сердечный и ударный
выявляет
вегетативно-сосудистой дисфунк-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана