Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
нйя, нарушений зрения вплоть до слепоты, преходящие
https://t.me/medicina_free
парезы и параличи конечностей, трофические нарушения
мягких тканей головы (наблюдаются редко). С. П. Абугова выделяет специальный синдром, связанный с поражением каротидного синуса, который проявляется в виде
головокружений и обморока при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Ишемия верхних
конечностей характеризуется похолоданием, онемением
и слабостью рук, постепенным развитием их гипотрофии,
исчезновением пульса и снижением АД.
Чаще всего окклюзируются подключичные артерии, из
них почти в 2 раза чаще левая. Реже стенозируются сонные артерии (несколько чаще поражается также
Для аорто-артериита характерно множественное поражение ветвей дуги аорты, часто симметричное, например, двух сонных и двух подключичных артерий.
Несмотря на молодой возраст, у больных могут разви-
ваться
инсульты с гемипарезом, у половины больных отмечаются признаки транзиторной ишемии головного мозга, кортикальные расстройства зрения. Неврологическая симптоматика может проявляться
микросимптомами по каротидному или вертебробазилярному типу.
Диагностика этого синдрома в первую очередь
основана на аускультации сосудов.
При поражении ветвей дуги аорты неспецифическим
аорто-артериитом у всех больных выслушивается систолический шум над сонными или подключичными артериями. Аускультация позволяет поставить правильный диагноз заболевания.
Для выявления поражения отдельных ветвей дуги аор-
ты важно определить пульсацию периферических арте-
рий: плечевой и
артерии. По данным А. В. Покровского, у
был ослаблен или
сонной и
пульс на одной из верх-
височной
больных
них конечностей, у 25% больных не определялась пуль-
сация сонной и височной артерий. Важно сравнить пуль-
сацию на обеих верхних конечностях и в системе сонных
артерий с двух сторон. Асимметрия пульсации артерий
наблюдается у большинства больных.
Асимметричность уровня АД определяется у 80%
больных с поражением ветвей дуги аорты. Важно учесть
не только абсолютные цифры АД, но и его разницу
(более 20 мм рт. ст.).
233
Рис. 69. Селективная артериография левой сонной артерии при неспе-
https://t.me/medicina_free
цифическом аорто-артериите. Общая сонная артерия
и меньше по диаметру, чем внутренняя сонная артерия.
При реографии, плетизмографии или объемной сегментарной сфигмографии выявляется асимметрия кровообращения верхних конечностей.
Нарушение кровотока по сонным и височным артериям можно определить при помощи сфигмографии и
ультразвуковой допплерографии. * *
О сосудистой недостаточности мозга свидетельствуют
межполушарная асимметрия или регионарные нарушения, выявляемые при реоэнцефалографии, а также данные термографии.
Самое точное представление о поражении ветвей дуги
аорты при неспецифическом аорто-артериите можно по-
лучить при ангиографии.
234
Рис. 70. Аортография при неспецифическом аорто-артериите. Выяв-
https://t.me/medicina_free
ляются окклюзия обеих подключичных артерий, стеноз левой общей
сонной артерии.
Для аорто-артериита характерны распространенные
диффузно суженные участки поражения с плавным пере-
ходом к неизмененному участку. Этому синдрому свойст-
венно поражение общих сонных артерий, которые выглядят равномерно суженными на всем протяжений
(рис.
Бифуркация и внутренняя сонная артерия изменены обычно меньше. Подключичные артерии типично
окклюзируются в
см от начала на большом протя-
жении с вовлечением устья позвоночной артерии. Аорто-
сопровождается двусторонней окклюзией подъ-
артерий с поражением
того русла (рис. 70). Однако у части больных имеется
окклюзия только проксимального сегмента подключичной артерии и кровоснабжение руки осуществляется за
счет поступления крови из головного мозга через позвоночную артерию в сохраненные
терии.
Синдром стенозирования нисходящей грудной аорты,
сосудис-
отделы ар-
235
или
https://t.me/medicina_free
гия описывалась как атипичная коарктация аорты или
как коарктация нисходящей или брюшной аорты, что
оказалось неправильным.
Аортит поражает нисходящую грудную аорту дистальнее левой подключичной артерии вплоть до уровня
диафрагмы, у части больных вовлекается и проксималь-
ный сегмент брюшной аорты с ее ветвями.
Основной особенностью стенозирующего аортита груд-
ной аорты является разница систолического АД в верхней и нижней половине тела больного с развитием гипертензии в проксимальном сегменте. Жалобы больных связаны с гипертензией, повышенной нагрузкой на сердце
и относительной недостаточностью кровообращения в
нижних конечностях. Постоянной жалобой у наших
больных были головные
сердцебиение и одышка при нагрузке, треть больных
предъявляла жалобы на слабость и утомляемость нижних конечностей.
Диагностика основана на определении пульсации,
АД и аускультации. У всех больных ослаблена пульса-
ция артерий нижних конечностей.
Измерение АД выявляет гипертензию на руках и более низкие уровни систолического АД на ногах. У большинства больных имеется не только систолическая, но и
диастолическая гипертензия. На ногах у большинства
больных систолическое АД не определяется или оно на
мм рт. ст. ниже, чем на руках. Как следствие гипертензии на ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии левого желудочка. Различие в уровне АД на верхних и нижних конечностях подтверждается данными рео-,
сфигмо- и плетизмографии.
Для этого синдрома характерны две точки, где выслушивается систолический шум; сзади по бокам от позвоночника на уровне
эпигастральной области. Наличие шума подтверждается
при фонографии с этих точек.
Большой вклад в диагностику вносит рентгенологическое исследование. В отличие от коарктации аорты у
больных с аортитом сохранена аортальная дуга (клюв
аорты), пищевод во второй проекции не деформирован,
однако ослаблена пульсация по контуру нисходящей
аорты.
аорты. Узуры ребер наблюдаются крайне редко.
синдром. Долгое время эта патоло-
у
больных наблюдались
XII грудных позвонков и в
является кальциноз
236
Для подтверждения диагноза
https://t.me/medicina_free
обязательно делают аортографию:
нужны снимки не
грудной,
но и брюшной аорты в двух проекциях для оценки состояния висцеральных артерий. У
больных
данный синдром сочетается с по-
ражением ветвей дуги аорты или
вазоренальной гипертензией
(рис. 71).
Синдром вазоренальной
тензии наблюдается почти у поло-
вины больных. Морфологической
основой служит вовлечение в процесс устьев почечных артерий, а
клиническим проявлением — ар-
териальная гипертензия.
Диагностика этого пора-
жения, кроме измерения АД и
требует изучения
функции почек.
Характерно повышение диастолического АД до
столического до
и си-
мм
рт. ст. Следует учитывать, что
больные аорто-артериитом часто
имеют сочетанное поражение ветвей дуги аорты или самой аорты,
и поэтому истинные цифры АД
можно определить лишь при измерении на всех конечностях. Часто гипертензия выявляется лишь
на ногах, в других случаях —
лишь на одной руке.
Скрытую
заподозрить на
можно
гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ, эхокардиогра-
Рис. 71. Аортограмма при
неспецифическом аорто-
артериите. Стеноз нисходящего грудного отдела
аорты, поражение брюш-
ной аорты с окклюзией
верхней брыжеечной
терии и стенозом правой
почечной артерии.
фии и рентгенологического исследования, а истинный уровень АД — определить при его
измерении в аорте.
Наиболее типичным симптомом, помогающим выявить
поражение брюшной аорты и почечных артерий, является систолический шум в эпигастральной области.
237
Стеноз почечных артерий приводит к нарушению кро-
https://t.me/medicina_free
вообращения и функции пораженных почек. Определить
эти изменения помогает экскреторная функциональная
внутривенная пиелография со снимками на 1, 3, 5,
15,
20, 30, 40-й минутах. На пиелограммах важно изучить не
состояние чашечно-лоханочного аппарата, а скорость
появления и исчезновения контрастного вещества в нем
и симметричность функции обеих почек. На стороне поражения почечной артерии контрастное вещество позднее появляется, а
дольше
депониру-
ется в чашечно-лоханочном аппарате.
Для предварительной диагностики поражения почечных артерий используют изотопную ренографию, сцинтиграфию с помощью гамма-камеры и изотопную аорто-
Окончательный диагноз поражения почечных артерий
можно сформулировать только после аортографии, которая выявляет характерную деформацию аорты, устья и
первого сегмента почечной артерии. Дистальное русло
почечной артерии обычно сохранено, даже при окклюзии
артерии оно может быть проходимым. В фазе нефрограммы отмечается уменьшение почки, причем даже при
двустороннем поражении одна из почек имеет меньшие
размеры.
Зондирование почечных вен и определение в них содержания ренина радиоиммунным способом выявляют
увеличение
количества на стороне поражения.
Изолированно синдром вазоренальной гипертензии у
больных аорто-артериитом наблюдается редко, у большинства он сочетается с синдромами поражения ветвей
дуги аорты, стенозирования грудной аорты или бифуркации брюшной аорты.
Синдром абдоминальной ишемии клинически выявляется у больных аорто-артериитом не столь часто, как поражения висцеральных артерий.
Редкость проявления синдрома абдоминальной ишемии связана с тем, что органы пищеварения кровоснабжаются тремя артериями, которые хорошо связаны друг
с другом и функционально обычно представляют собой
единую систему.
Клинически А. В. Покровский различает две формы
абдоминальной ишемии: чревную и брыжеечную. При
первой преобладает болевой синдром, при
рас-
стройства функции кишечника.
238
Клиническая картина синдрома складывается из бо-
https://t.me/medicina_free
лей в животе, обычно возникающих на высоте пищеварения из-за артериальной недостаточности. Второе харак-
терное проявление — неустойчивый стул, беспричинная
смена запора поносом и наоборот, В далеко зашедших
случаях при тяжелой абдоминальной ишемии наблюдается значительное похудание больного.
Диагностика синдрома в первую очередь проводится с помощью аускультации. Систолический шум при
стенозе чревной артерии выслушивается под мечевидным
отростком, ниже проецируется шум с брюшной аорты.
Систолический шум определяется у всех больных с этим
синдромом. Гастро- и
не выявляют ха-
рактерных симптомов.
Систолический шум в эпигастральной области, боли в
животе, нарушения функции кишечника у больного аорто-артериитом дают полное основание заподозрить
синдром абдоминальной ишемии. Для его подтверждения необходима аортография, обязательно в двух проек-
циях. В боковой проекции можно увидеть стеноз устья
чревной или верхней брыжеечной артерии.
При поражении торакоабдоминальной аорты обычно
чревная и верхняя брыжеечная артерии,
при поражении брюшной аорты страдает брыжеечная
артерия.
Синдром поражения бифуркации аорты объединяет поражение
сегмента, бифуркации аорты
и подвздошных артерий, причем с одинаковой частотой
наблюдается и окклюзия, и стеноз аорты. Для аортоартериита характерно проксимальное поражение, только
у 25% больных вовлекаются артерии нижних конечностей, чаще бедренные артерии. У четверти больных страдает только
отдел аорты. Нередко аор-
этой локализации сочетается с гипоплазией дисталь-
ного отдела аорты и артерий.
Клиника этого
слагается из признаков ишемии нижних конечностей и органов таза. Все больные
жалуются на боли в ногах, перемежающуюся хромоту,
слабость нижних конечностей, их похолодание. При поражении аорты у больных имеется «высокая» перемежающаяся хромота с болями в ягодичных мышцах и в
задней группе мышц бедра. Грубые трофические нарушения бывают редко.
У мужчин ишемия органов таза сопровождается импо-
239
Рис. 72. Неспецифический аорто-артериит. При
https://t.me/medicina_free
деформация аорты и правой подвздошной артерии. Выявляется окклюзия чревного ствола,
лана за счет нижней брыжеечной артерии.
со снижением либидо и ослаблением эрекции.
Эти нарушения чаще всего связаны с окклюзией внут-
ренней подвздошной артерии. Д.
что, кроме этого, имеет значение и облитерация поясничных артерий и их
ний функции органов таза не бывает, поэтому возможны
нормальные роды.
Диагностика основана на отсутствии или резком
ослаблении пульсации артерий и низком АД на нижних
конечностях. Это нарушение кровотока в нижних конеч-
240
видна
обеих почечных артерий, дуга Рио-
Цирешкин считает,
ветвей. У женщин наруше-
ностях подтверждается при реовазо- или сфигмографии.
https://t.me/medicina_free
Как и при других локализациях аорто-артериита, большое значение имеет аускультация; систолический шум
выслушивается около пупка, над бедренными артериями
и в других типичных точках.
Поражение инфраренального сегмента аорты сочетает-
ся с вовлечением в процесс ветвей дуги аорты и почеч-
ных артерий одинаково часто (рис.
При поражении
аорты и обеих подвздошных артерий для аортографии используют высокую
транслюмбальную пункцию брюшной аорты. Ангиогра-
фическая картина показывает стеноз или окклюзию инфраренального сегмента аорты с поражением подвздошных артерий или без него. Изолированное поражение
инфраренального сегмента аорты практически не встречается при атеросклерозе, оно бывает лишь при аорто-артериите. Для этой патологии типично хорошее развитие
коллатерального кровообращения с извитыми коллатера-
лями большого диаметра.
Молодой возраст больных, клиника ишемии нижних
конечностей и таза, наличие других синдромов в сочета-
нии с ангиографической картиной поражения бифурка-
брюшной аорты позволяют ставить правильный диагноз неспецифического аорто-артериита с синдромом поражения бифуркации аорты.
Коронарный синдром определяется у 10% больных
аорто-артериитом. Морфологически М. А. Голосовская
установила два типа
коронарных артерий: во-первых, стеноз устья за счет утолщения интимы
в аорте и, во-вторых, распространение утолщенной интимы с аорты на коронарную артерию. Гистологически отмечается значительное разрушение эластического и мышечного каркаса. Описана аневризма передней межже-
лудочковой артерии с ее разрывом у больного аорто-
артериитом.
может приводить к инфаркту миокарда не
только вследствие стеноза или окклюзии артерии, но и
из-за ишемии миокарда, вызванной неадекватным притоком крови в момент нагрузки в результате ригидности
пораженной коронарной артерии.
В клинической картине характерны боли в области
сердца, наклонность к тахикардии, одышка и быстропреходящие изменения ЭКГ.
Для диагностики поражения коронарных артерий
241
важное значение имеет наблюдение ЭКГ в динамике, од-
https://t.me/medicina_free
нако ее изменения специфичны. Наличие коронарных из-
менений с последующим быстрым их исчезновением дает
возможность говорить о коронарите. Можно использо-
вать дозированную физическую нагрузку, которая увеличивает шансы выявления ишемии миокарда.
Селективная коронарография дает доказательства поражения коронарных сосудов. У некоторых больных
были обнаружены полная окклюзия правой коронарной
артерии, у других — стеноз устья левой коронарной арте-
рии или передней межжелудочковой ветви.
Следовательно, для окончательной диагностики коронарного синдрома больным необходимо производить селективную коронарографию. По данным А. В. Покровского, у всех больных коронарный синдром сочетался с
вазоренальной гипертензией и у 93% было отмечено поражение ветвей дуги аорты. Изолированно этот синдром
не наблюдается.
Синдром аортальной недостаточности. Поражение вос-
ходящей аорты приводит к ее расширению с последую-
щей дилатацией аортального кольца и возникновению
аортальной недостаточности. Процесс локализуется в
восходящей аорте значительно чаще, чем проявляется
клинически. Японские авторы пишут, что аортальная не-
достаточность встречается у
больных.
Этот синдром проявляется болями в области сердца и
за грудиной, сердцебиением и одышкой. Для выраженной аортальной недостаточности характерен диастолический шум над аортой и в третьем-четвертом межреберье слева от грудины, снижение диастолического АД.
Диагностика основана на выслушивании диасто-
лического шума, определении низкого диастолического
АД, выявлении расширения восходящей аорты при рентгенологическом исследовании в прямой и второй косой
проекции. Точные данные о размерах восходящей аорты
и функции аортального клапана можно получить при
эхокардиографии. Чтобы установить степень аортальной
недостаточности и конфигурацию восходящей аорты и
синуса
применяют
Как правило, синдром аортальной
сочетается с другими синдромами аорто-артериита.
Синдром поражения легочной артерии наблюдается
редко. Особенностью артериита этой локализации является возмржное поражение не только легочной артерии,
242
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана