Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
дисплазия или неспецифический артериит,
https://t.me/medicina_free
у лиц более пожилого возраста — атеросклероз.
Клиника. Ведущим симптомом является повышение
АД. Возраст больных может быть различным.
дисплазия и неспецифический аорто-артериит
проявляются чаще в возрасте
у людей старше 40 лет. Среди больных с
склеротическим поражением чаще встречаются мужчины,
аортит и дисплазия чаще обнаруживается у женщин.
больных не характерны. Обычно это:
лобы, обусловленные самой гипертензией, особенно в сосудах головного мозга; 2) жалобы, обусловленные повышенной нагрузкой на сердце; 3) жалобы, связанные с
поражением почек. Часто отмечают упорные головные
боли, приливы и тяжесть в голове, головокружение, шум
в ушах, ухудшение зрения, ноющие боли в области сердца, сердцебиения, иногда приступы стенокардии. Значительно реже наблюдаются боли в пояснице. Иногда
признаки поражения других сосудистых бас-
боли в нижних конечностях, перемежающаяся
хромота, боли и слабость верхних конечностей и др.
давление стабильно повышено.
Систолическое давление всегда превышает 160 мм рт. ст.,
часто оно выше 200 мм рт. ст , диастолическое давление
всегда выше 100 мм рт. ст. Важным диагностическим
признаком является то, что АД плохо или совсем не сни-
жается в результате консервативной терапии и никогда
не достигает нормального уровня.
На Э К Г
оси влево и признаки перегрузки левого желудочка; дополнительно могут быть признаки хронической коронарной недостаточности.
Офтальмоскопия у большинства больных обнаруживает раннюю ретинопатию: артерии сетчатки глаза
узкие, сдвинуты, вены расширены.
Таким
гипертензии нет
точки зрения, важен стойкий характер гипертензии. Нор-
мальный анализ мочи исключает ренальную (паренхиматозную) форму гипертензии. Раньше мы придавали большое значение систолическому шуму, который может выслушиваться в
или сбоку от прямых мышц живота на середине расстоя-
ния между мечевидным отростком и пупком. Этот шум
в клинической картине вазоренальной
отклонение электрической
области по средней линии
лет, атероскле-
симптомов. С нашей
часто выслушивается при аортите и реже при атероскле-
https://t.me/medicina_free
розе. При
быть. С накоплением клинического опыта было установлено, что у многих больных этого шума нет. Однако сле-
дует подчеркнуть, что систолический шум над почечны-
ми артериями уже сам по себе доказывает их патоло-
гию.
Частота злокачественного течения вазоренальной гипертензии, по данным различных авторов, колеблется от
20 до 50% случаев.
У больных с вазоренальной гипертензией, как
нет никаких изменений мочи, а при пробе Зимницкого
относительная плотность мочи колеблется в пределах от
1005 до 1025, что доказывает нормальную концентраци-
функцию почек.
Для диагностики вазоренальной
варительном этапе решающее значение имеет
венная
рез 1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 мин после введения контрастного вещества. По данным Lucas (1974), это исследование дает положительный результат в 85% случаев. Одна-
ко при оценке урограмм обращают внимание не на фор-
и деформацию чашечно-лоханочного аппарата, а на
скорость их контрастирования и выведения контрастного вещества. Важно удлинение фазы
ранних снимках, симптом «объемной разницы» в накоплении контрастного вещества в
теме, признак «гиперконтрастирования» пораженной почки на поздних снимках (рис. 39). В некоторых случаях
почка совершенно не контрастируется.
При фиброзно-мышечной дисплазии на урограммах мо-
жет выявляться симптом «зазубренности» мочеточника,
(сдавление мочеточника коллатеральными арте-
риями, идущими рядом с
По
стороннем поражении функциональная урография дает
положительный результат в 67%. Только у 7% больных
урограмма оказалась нормальной.
Диагностическим признаком служит также уменьшение размера пораженной почки. Нужно только
обычно левая почка несколько больше правой. Разница
на
Следовательно, при одностороннем поражении почеч-
Л. С. Матвеевой с соавт. (1974), при одно-
см по длинной оси почки на нефрограмме зас-
предположить патологию меньшей почки.
при которой снимки делают че-
дисплазии его может не
на пред-
на
сис-
что
Рис. 39. Экскреторная
https://t.me/medicina_free
урография при стенозе
правой почечной артерии.
Отчетливо видна
метрия в плотности контрастирования чашечнолоханочной системы почек с гиперконтрастированием пораженной правой почки.
ной артерии на экскреторной урограмме могут быть следующие признаки: а) запаздывание появления контраста
в одной почке по сравнению с другой; б) разница в раз-
мерах почек более чем на 1 см; в) парадоксальное увеличение контрастирования пораженной почки в конце проведения урографии; г) полное отсутствие контрастирования почки при нормальной ретроградной пиелограмме
у больных окклюзией артерий.
Вторым методом, обладающим большими диагностическими возможностями, который можно использовать
даже в амбулаторных условиях, является изотопное
исследование почек.
При изотопной ренографии в первую очередь следует
обратить внимание на симметричность ренограмм обеих
почек (рис.
А. А. Крамер с соавт. обнаружили асимметрию функции почек у 82% больных при одностороннем и у 74% больных при двустороннем поражении. Использование гамма-камеры позволяет
за ско-
ростью кровотока в почке и определить топографию ее
кровоснабжения.
132
Рис. 40. Изотопная ренография.
https://t.me/medicina_free
А
нозе почечных артерий.
стеноз левой почечной артерии; В — при двустороннем
При динамической сцинтиграфии можно оценить размеры почек и функциональную активность паренхимы
почки по разности максимального и минимального изображения почки. При одностороннем стенозе почечной
артерии у больных выявлено существенное различие размеров функционирующей паренхимы. На динамических
в таких случаях
симптом за-
медленного накопления изотопа на стороне поражения.
Этот симптом может быть более выражен на сцинтиграмме, чем на урограмме (рис.
Большую помощь может оказать сцинтиграфия при
расшифровке функционального состояния «немой», по
данным
почки, когда имеются окклюзия по-
чечной артерии и плохо развитые коллатерали.
В настоящее время для диагностики вазоренальной
гипертензии обязательно определяют активность
в почечной венозной крови с двух сторон. На
стороне поражения она выше в
раз, нежели в крови почки противоположной стороны. Один из крупных исследователей вазоренальной гипертензии Foster (1974)
пишет, что сравнительное определение ренина в крови,
оттекающей от обеих почек, является основным диагностическим тестом генеза гипертензионного синдрома. Он
считает тест положительным тогда, когда отношение активности ренина в крови из пораженной и непораженной
почки составляет 1,5 или превышает эту цифру. При положительном тесте по ренину среди 123 оперированных
133
Рис. 41. Изотопная
https://t.me/medicina_free
тиграфия при стенозе левой почечной артерии.
а — в левой почке изотопа
нет, б — переходная стадия,
в — левая почка гиперкон
трастирована
больных 94% выздоровели или были выписаны в состоя-
нии значительного улучшения.
Таким образом, заподозрить вазоренальную гипертензию можно на основании: 1) стойкой высокой
зии; 2) отклонения от нормальных показателей данных
экскреторной урографии, рено- и сцинтиграфии и 3) систолического шума над аортой и почечными артериями,
если он есть.
При этих симптомах больному показана контрастная
аортография для выявления изменений почечных
артерий. Отрицательные результаты предварительного
исследования у больных с высокой стойкой гипертензией
не исключают ее вазоренального происхождения, в связи
с чем этим больным также показана аортография.
Аортографию лучше выполнять по методике Сельдин-
гера, и
при поражении бедренных артерий или
при синдроме Лериша приходится прибегать к транс-
люмбальной пункции аорты.
Противопоказание к контрастному исследованию фак-
только
выраженная недостаточность
134
Рис. 42. Аортограмма при атеросклеротическом стенозе правой по-
https://t.me/medicina_free
чечной артерии Резкий стеноз в проксимальной части артерии с
выраженным постстенотическим расширением Размеры левой по-
чечной артерии нормальны
функции почек с нарушением
ции, т. е. уремия, не поддающаяся консервативному лечению. Если в качестве причины уремии можно заподозрить вазоренальную гипертензию, а тяжелых изменений
паренхимы почек нет, то единственным спасением больного остается операция. В этих случаях необходимо сде-
лать аортографию; остальные противопоказания отно-
сительны.
При поражении почечной артерии атеросклерозом на
аортограмме видно сужение артерии, которое начинается
обычно сразу же от устья или на протяжении первых
двух сантиметров. Так как бляшка располагается преимущественно на задней стенке артерии,
стеноз может выглядеть умеренным при анатомически
резком сужении сосуда. В связи с этим следует обращать внимание не только на стеноз, но и на другие признаки, в частности, на состояние сегмента артерии дис-
тальнее стеноза, существование
ширения
функ-
рас-
135
Рис. 43. Селективная артериография.
https://t.me/medicina_free
а — левая почечная
ное поражение среднего сегмента, аневризма в области развилки почечной
артерии; б — двустороннее поражение почечных артерий фиброзно-мышечной
дисплазией с образованием аневризм ветвей почечных артерий.
136
при фиброзно-мышечной дисплазии; четкообраз-
В
https://t.me/medicina_free
поражения почечной артерии на почве неспе-
цифического аорто-артериита отмечается одновременное
изменение брюшной аорты и ее ветвей. Контуры аорты
неровные, с дефектами
почечная артерия су-
жена на большом протяжении. Хорошо развиты коллате-
рали.
При
дисплазии чаще сужена средняя часть почечной артерии, а вся артерия имеет четкообразный вид. Часто имеются микро- и макроаневризмы.
Важной особенностью фиброзно-мышечной дисплазии
является вероятность поражения ветвей почечной арте-
рии и даже
сегментов артерии (рис. 43).
Кроме характера поражения артерии, при аортографии
важно исследовать функцию почек: скорость контрасти-
рования, депонирование контрастного вещества, их раз-
меры. Контрастное вещество дольше задерживается на
пораженной
а на
больная почка
меньше здоровой. Толщина кортикального слоя также
может быть различной.
А. В. Покровский, Л. С.
и Ж. X. Хамзабаев
провели селективную ангиографию почек с введением
веществ. При фиброзно-мышечной
дисплазии реакция внутрипочечных сосудов на ацетилхолин оказалась резко выраженной. Напротив, при ате-
росклеротическом стенозе
была умеренной или
даже слабой. При фиброзно-мышечной дисплазии цен-
ным оказалось исследование с адреналином. Он создает
условия для лучшего выявления протяженности поражения артерии. Проба с ацетилхолином позволяет оценить
функцию
почки и предсказать отда-
ленные результаты лечения.
Полипозиционная рентгенокинематография целесооб-
в ряде случаев, так как создает оптимальные ус-
ловия для визуализации нужного сегмента почечной ар-
терии.
Нужно учесть, что часто почечная артерия отходит от
передней или задней стенки аорты, а поражение локализуется в области устья и его не видно при аортографии в
переднезадней проекции. То же может быть при изгибе
артерии кзади, когда она маскируется аортой. Б таких
случаях необходимы селективная
и сним-
ки в косой проекции.
Таким образом, клиническую картину стойкой гипер-
наличие систолического сосудистого шума, асим-
!37
Рис. 44.
https://t.me/medicina_free
рий
резекции почечной артерии с замещением ее аутовеной с
анастомозом конец в конец. Справа виден стеноз почечной артерии в
среднем сегменте.
при двустороннем поражении почечных арте-
дисплазией. Слева произведена операция
метрию функции почек, по данным урографии, реногра-
и
логически следует дополнять ангиографическим исследованием почечных артерий. Разница
в содержании ренина в почечных венах с
ше доказывает
пораженной почки за воз-
раза и боль-
никновение вазоренальной гипертензии.
Пока не существует препаратов, способных восстановить нормальный просвет органически измененных почечных сосудов и полностью нормализовать артериальное давление. Единственным радикальным способом лечения больных с вазоренальной гипертензией является
операция. В связи с этим точно установленный диагноз
вазоренальной гипертензии при выраженной клинической
картине с высокими цифрами АД, не поддающегося длительной консервативной терапии, служит показанием к
оперативному лечению.
Дифференциальная диагностика проводится с феохро-
болезнью
Кушинга, синдромом Ко-
на, острым гломерулонефритом, эссенциальной гиперто-
нией и другими заболеваниями.
Противопоказанием к операции являются инфекционные и септические заболевания, функциональная недостаточность почек со значительными изменениями их па-
ренхимы.
138
Лечение.
https://t.me/medicina_free
время у больных с вазоренальной гипертензией выполняются различные виды реконструктивных операций. Са-
мое главное, что при патологии почечной артерии, даже в
случаях поражения ее ветвей, предпочитают реконструктивную операцию, а не нефроэктомию. Вид реконструктивной операции сейчас во многом определяется этиологией патологического процесса в почечной артерии.
При атеросклеротическом поражении лучше делать
трансаортальную эндартерэктомию, так как бляшка ча-
ще всего локализуется в первом сегменте почечной артерии. У больных с синдромом Лериша и стенозом почечных артерий проводится пластика аорты и протезирование почечной артерии. Принципиально важно
анастомоз протеза накладывать конец в конец с почечной
артерией.
У больных с
димо применять другую методику реконструкции. Чаще
всего выполняют резекцию артерии с последующей аутовенозной пластикой или резекцию с реплантацией арте-
рии в аорту (рис.
Наиболее сложная задача стоит перед хирургом при
оперативном лечении больных вазоренальной гипертен-
зией на почве неспецифического аорто-артериита. В таких
случаях чаще всего поражены несколько ветвей и
и приходится прибегать к аллотрансплантатам (рис.
Чаще выполняется резекция с протезированием почечной
артерии. А. В. Покровский разработал и успешно применил новую методику операции у больных в склеротичес-
кой стадии
эндартерэктомию.
При двустороннем атеросклеротичском стенозе почеч-
ных артерий целесообразно оперировать больных в два
этапа. Первым этапом оперируют на стороне наиболее
пораженной почки. Вторая
мес.
Только при сморщенной почке, поражении дисплазией
ветвей, старом тромбозе артерии и ее
ветвей после неудачной реконструкции больному вазоренальной гипертензией показана нефрэктомия. Чем больше опыт учреждения сосудистой хирургии, тем меньше
процент выполняемых в нем нефрэктомий.
Основным
тивности операции является флоуметрия. Эффективность
одномоментную трансаортальную
дисплазией необхо-
выполняется через
методом оценки эффек-
В настоящее
139
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана