Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
рации справедливы только по отношению к внутренней
https://t.me/medicina_free
сонной артерии.
Зависят ли показания к оперативному лечению от
степени нарушения мозгового кровообращени? Конечно,
да. В случаях бессимптомного течения мы считаем опе-
рацию показанной при резком стенозе или окклюзии вет-
вей дуги аорты: брахиоцефального ствола, сонной, под-
ключичной или позвоночной артерий, если есть условия
для реконструкции.
При преходящих нарушениях мозгового кровообраще-
ния все авторы единодушно считают необходимой реконструктивную операцию, так как она полностью пред-
отвращает повторные ишемические атаки и предупреж-
дает инфаркты мозга. То же можно сказать о больных с
хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.
По-другому решается вопрос хирургического лечения
больных инсультом. В настоящее время большинство хи-
рургов перестали оперировать больных в острой стадии
ишемического инсульта из-за плохих результатов и высокой летальности. После перенесенного инсульта больному целесообразно произвести реконструктивную
рацию только
артерий, но не в зоне инсульта, если позволяет состояние
организма.
При патологической извитости брахиоцефальных сосу-
дов операция показана, если у больных есть транзитор-
ишемические нарушения. При
компрессиях клинические признаки нарушения кровотока по сосуду служат показанием к операции.
Операция противопоказана при остром инфаркте миокарда, остром инсульте и тромбозе дистального сосудистого русла. Возраст больных сам по себе не является
противопоказанием к операции, так же как и сопутствующие заболевания.
Оперативное
эндартерэктомию из внутренней сонной артерии произвел
Вид операции зависит от патологии. При атеросклеро-
тическом стенозе сонной артерии выполняется открытая
поражении других брахиоцефальных
Первую успешную
в августе 1953 г.
Существенно
сообразности эндартерэктомии при стенозе наружной
сонной артерии у больных с полной окклюзией внутренней сонной артерии. При атеросклеротическом пораже-
50
разделом является вопрос о целе-
наружной сонной артерии бляшка чаще всего дохо-
https://t.me/medicina_free
дит только до первой крупной ветви. Fields с соавт. показали, что при двусторонней окклюзии внутренних
сонных артерий через анастомозы с наружной сонной
артерией может обеспечиваться до 30% мозгового кровотока. Другие авторы сообщают, что если наружная
сонная артерия открыта, то ретроградное давление во
внутренней сонной артерии повышается в среднем на
21%.
А. В. Покровский считает, что при резком стенозе или
окклюзии внутренней сонной артерии кровоток через
ветви наружной артерии имеет большое практическое
значение для кровоснабжения головного мозга, и впервые в нашей стране выполнил эндартерэктомию из общей и наружной сонной артерии у больных при одновременной окклюзии внутренней сонной артерии; у всех
больных автор получил улучшение.
При ультразвуковом исследовании направления кровотока оказалось, что если до операции по глазничной
артерии кровотока не было или он шел
жи, то после
роградный кровоток из наружной сонной артерии через
глазничную артерию в мозг.
С этой же целью автор применил операцию подключично-наружно-сонного шунтирования.
При поражении общих сонных артерий неспецйфическим аорто-артериитом лучший вид
с протезированием. При поражении обеих сонных артерий выполняется одновременное бифуркационное проте-
зирование.
Реконструкцию окклюзированного
мента подключичной артерии осуществляют путем ре-
зекции с протезированием или при помощи прямого
анастомоза конец в бок с
ключичного доступа. Когда поражение подключичной
артерии захватывает не только первый,
мент артерии, применяется шунтирование артерии. При
проксимальной окклюзии подключичной артерии воз-
можно каротидно-подключичное шунтирование. В качестве шунта лучше использовать аутовену.
При проксимальном стенозе или окклюзии общей сон-
ной артерии и хорошей проходимости подключичной артерии у тяжелобольных производится подключично-каротидное шунтирование аутовеной или протезом.
всех больных определялся рет-
сонной артерией из над-
мозга кнару-
резекция
сег-
и второй сег-
51
Рис. 13.
https://t.me/medicina_free
лов всех
Мозг снабжается кровью через мелкие коллатеральные ветви.
Атеросклероз. Окклюзия проксимальных отде-
При изолированном атеросклеротическом стенозе позвоночной артерии в области ее устья обычно выполняют
эндартерэктомию через подключичную артерию, которая
обнажается над ключицей.
Лучшим видом реконструкции при поражении плечеголовного ствола является резекция с протезированием.
При распространении процесса на подключичную и сонную артерию лучше сделать их резекцию и выполнить
бифуркационное протезирование.
При окклюзии проксимальных сегментов всех ветвей
дуги аорты (рис. 13) выполняется резекция с протезиро-
ванием этих брахиоцефальных ветаей (рис. 14).
При патологической извитости общей сонной артерии
лучшим видом операции считают резекцию с
артерий,
только
Рис.
https://t.me/medicina_free
ветвей дуги аорты при окклюзии их проксимальных сегментов
тезы вшиты в дугу аорты).
после протезирования всех
прямым анастомозом конец в конец. Если имеется
извитость внутренней сонной артерии, то перевязывают и
пересекают наружную сонную артерию, а затем резецируют сегмент общей сонной артерии с анастомозом конец
в конец. При этом выпрямляется внутренняя сонная
артерия.
Летальность после реконструктивных операций на
брахиоцефальных сосудах зависит от правильного определения показаний к операции, локализации вмешатель-
ства (сонные артерии или проксимальные сегменты бра-
хиоцефальных сосудов) и опыта хирурга и колеблется от
1 до 4%
Летальность оперированных по поводу
стеноза сонной артерии в настоящее
https://t.me/medicina_free
около 1 % больных.
При положительном результате оперативного лечения
восстанавливается нормальный кровоток в реконструированном сосуде и улучшается состояние больного. По
данным А. В.
конструкции оказалось, что при восстановлении плече-
ствола кровоток удалось восстановить у всех
больных. Однако при реконструкции подключичной артерии эффект был достигнут только у 86% больных. Среди
видов реконструктивных операций наиболее эффективно
протезирование (восстановление кровотока у 94% больных), в то время как эндартерэктомия была
у
тата реконструктивной операции от этиологии поражения
ток был восстановлен у 93%, а при аорто-артериите —
лишь у 87% больных.
результатах каротидной эндартерэктомии у больных с
клиникой
атак. После операции у 67% больных симптомы полностью исчезли, а еще у 28% они уменьшились, т. е. поло-
жительный результат был получен у 95% больных.
и медикаментозного лечения при поражении сонных арте-
рий. По данным ряда авторов (Morales et
возникали у неоперированных в 5 раз чаще, чем у оперированных больных. Даже у больных после инсульта в
группе неоперированных новые симптомы ишемии появ-
лялись в 3 раза чаще, чем в группе оперированных.
Bauer с соавт. пишет, что с помощью реконструктивных операций можно добиться значительного улучшения
состояния у 71% больных, тогда как при консервативном лечении улучшение наблюдалось лишь у 27% боль-
а
По тем же данным, есть четкая зависимость резуль-
Интересные данные приводят Tord с соавт. (1976) о
Интересно сравнение эффективности хирургического
et
1971, и др.), явления ишемии головного мозга
в зависимости от места ре-
у 82% больных.
артерий: при атеросклерозе крово-
составляет
ишемических
1970;
ных.
Самым большим клиническим опытом обладает группа
De Bakey. Авторы сообщают, что у 85% больных после
операции наблюдается улучшение, при этом у 65% из
них исчезают симптомы заболевания. При дальнейшем
наблюдении только у 6% больных неврологическая
симптоматика прогрессировала.
64
По данным А. В. Покровского, при изучении отдален-
https://t.me/medicina_free
ных результатов в сроки до 14 лет кровоток по реконструированному сосуду сохраняется у 89% больных.
Конечно, результаты хирургического лечения больных
с поражением
пени нарушения мозгового кровообращения до операции.
Лучшие результаты наблюдаются у больных, опериро-
ванных в бессимптомной стадии. В группе больных с
ишемией головного мозга улучшение достигнуто у
у 78,3% больных.
Более скромные результаты получены у больных с
хронической сосудисто-мозговой недостаточностью и ра-
нее перенесенным инсультом. У половины из них состояние улучшилось, что можно считать успехом операции.
Актуарная кривая, по данным А. В. Покровского, показывает, что в течение года хорошие результаты сохраняются у 92,9% больных и лишь незначительно снижаются в течение последующих 5 лет. К 6-му году наблю-
дения хорошие результаты остаются у 91% больных.
К 10-му году после операции сохраняется 77,7% хоро-
ших результатов, через 14 лет их остается 72,2% среди
доживших (рис. 15).
Столь высокий процент хороших результатов при
наблюдении до 14 лет после операции следует признать
большим успехом сосудистой хирургии. Выживаемость
больных после реконструктивных операций приближает-
ся к обычной популяции.
Реабилитация больных проводится поэтапно в зависи-
мости от степени нарушения мозгового кровообращения.
Лечебная физкультура, массаж, медикаментозная терапия помогают более скорому восстановлению трудоспособности.
Вне периодов нарушения мозгового кровообращения
больные трудоспособны, однако вид работы определяется клинической картиной заболевания.
В заключение следует сказать, что диагностика и лечение поражений экстракраниальных сосудов головного
мозга и артерий верхних
чей разных специальностей: невропатологов, терапевтов,
кардиологов, окулистов и хирургов. Первичная диагностика у большинства больных возможна путем
ции артерий, аускультации сосудов и измерения АД.
Аускультацию сосудов следует проводить у каждого
при этом симптомы полностью исчезли
сосудов зависят от сте-
это задача вра-
55
Рис. 15. Актуарные кривые после реконструктивных операций на
https://t.me/medicina_free
брахиоцефальных артериях.
А — хорошие результаты в отдаленном периоде: а — при бессимптомном те-
чении; б — при
при хронической сосудистой мозговой недостаточности; Б — актуарная кривая
выживаемости больных.
ишемии; в — после перенесенного инсульта; г —
Годы
Б
больного старше 40 лет. Большие возможности дает
https://t.me/medicina_free
ультразвуковое исследование сосудов. Важно заподоз-
рить окклюзирующее поражение
дов в бессимптомной стадии или в стадии
ишемических
ная сосудистая операция может практически восстано-
вить нормальное кровоснабжение головного мозга и
верхних конечностей.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения показало значительно более высокую его эффективность по сравнению с консервативным лечением по-
добных больных.
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Эти синдромы возникают при различных экстравазаль-
сдавлениях подключичных артерий и объединяются
рядом авторов как синдром
грудной клетки» (Thoracic Outlet Compression Syndrom).
К этим синдромам относятся: синдром передней лестничной мышцы, синдром шейного ребра, костоклавикуляр-
синдром, синдром малой грудной мышцы и гипераб-
синдром. При всех этих синдромах наряду
со
ление и плечевого сплетения, поэтому
ся
Синдром передней лестничной мышцы называют также синдромом
автора (Naffziger, 1937). Этот синдром чаще встречается
у лиц старше
женщин, обычно у людей, занятых тяжелым физическим
трудом. Развитие данного синдрома провоцируют травма
головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней
лестничной мышцы, резкое похудание, возрастные изменения скелета. В 96% случаев он протекает на фоне шей
остеохондроза. Вследствие растяжения лестничной,
трапециевидной и других мышц сначала возникает
спазм, а затем дистрофические изменения мышцы, гипертрофия ее сухожильной части.
Клиническая картина синдрома складывается
из местных, неврологических и сосудистых нарушений.
именно тогда, когда реконструктив-
СИНДРОМЫ
на выходе из
подключичной артерии происходит
они называют-
синдромами.
по имени описавшего его
лет, одинаково часто у мужчин и
сосу-
57
Рис. 16. Объемная сфигмография при синдроме передней
https://t.me/medicina_free
мышцы: нормальная пульсация артерии в обычном положении ру-
ки, при пробе с отведением пульсация артерии исчезает.
операции;
левой руки сохраняется нормальная пульсация артерии.
операции
слева при отведении
Для синдрома передней лестничной мышцы типичны
боли, начинающиеся от шеи, надплечья и иррадиирующие по ульнарной поверхности руки. Больные жалуются,
что не в состоянии работать с поднятыми вверх руками,
поднимать тяжести. Усиление болей связано с поворотами головы, движениями шеи, туловища, рук. Одновременно могут наблюдаться парестезии в руке, головная
боль. Головная боль может быть обусловлена компрессией позвоночной артерии и
недостаточностью, а также распространением болевых
импульсов из плечевого сплетения в шейное. Характер-
ным симптомом является ограничение движений головы
и шеи в здоровую сторону, слабость мышц руки, особенно разгибателей, снижение сухожильных и периосталь-
рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз
кожи рук, ее отечность.
Сосудистые проявления синдрома заключаются в спазме дистального артериального русла на ранних этапах
болезни вплоть до резкого ослабления пульса и его ис-
58
чезновения в результате тромбоза подключичной арте-
https://t.me/medicina_free
рии из-за постоянной травмы.
Специальные пробы, позволяющие выявить синдром
передней лестничной мышцы, разнообразны и зависят от
вариантов заболевания. Наиболее демонстративно исчезновение или резкое ослабление пульса на
лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под
прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в
сторону. Результат этой пробы, подтвержденный показа-
осциллографии, реовазографии и объемной сфигмографии (рис.
вокаиновой блокады передней лестничной мышцы позволяют поставить диагноз.
В отличие от синдрома Рейно при данном синдроме
обычно имеются односторонние нарушения.
следует начинать с консервативных мероприятий:
мышцы (дополнительно можно вводить
физиотерапия (диадинамические токи, УВЧ, электрофорез новокаина,
массаж. Назначают
бруфен), анальгетики, сосудорасширяю-
щие препараты
мины группы В. При шейном остеохондрозе применяют
обычное вытяжение и вытяжение в воде.
При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. В последние годы наибольшую популярность завоевывает не скаленотомия, а резекция передней лестничной мышцы на возможно большем ее протяжении. Это уменьшает опасность рецидива
болезни вследствие фиброзных изменений в указанной
области, а также устраняет очаг патологической ирритации.
Синдром шейного ребра обусловлен компрессией нервно-сосудистого пучка между лестничными мышцами и
шейным ребром или его рудиментом, возникшим в результате недостаточного обратного развития эмбрионального зачатка. Различают четыре варианта развития
шейного ребра: 1) шейное ребро не выходит за пределы
поперечного отростка VII шейного
выходит за эти пределы, но имеет свободный край и не
достигает I ребра; 3) шейное ребро доходит до I ребра
и соединяется с ним с помощью связки; 4) полностью
а также положительный эффект но-
блокады передней лестничной
лечебная физкультура,
терапию
но-шпа, никошпан), вита-
2) ребро
59
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана