Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
но и ее мелких ветвей, так как легочная артерия на всем
https://t.me/medicina_free
своем протяжении содержит эластические волокна.
Можно различать острую и хроническую стадию заболевания. В острой стадии наблюдаются боли в грудной
клетке, кашель и кровохарканье. В дальнейшем клиника
синдрома зависит от локализации поражения (ствол
сегментарные ветви легочной артерии). Стеноз главных
ветвей легочной артерии встречается
наиболее
часто поражается несколько сегментарных артерий.
В хронической стадии основной жалобой бывает кашель
с мокротой, что связано с частыми пневмониями.
В диагностике синдрома важно рентгенологиче-
ское
которое выявляет повышенную прозрачность пораженных сегментов легкого. При радиоизотопном сканировании легких в зоне поражения видно
ухудшение васкуляризации. Диагноз можно уточнить с
помощью
которая выявляет стенозы или окклюзии ветвей легочной артерии, а также ее
деформации.
Синдром развития аневризм аорты. Как правило, при
аорто-артериите наблюдается истинная диффузная ане-
вризма аорты, лишь у одного больного была обнаружена
мешотчатая аневризма. Клиника аневризмы аорты обусловлена ее локализацией и слагается из болевого синдрома и синдрома сдавления окружающих органов.
Диагностика основана на выслушивании систоли-
ческого шума. При аневризме брюшного и торакоабдо-
минального отделов в брюшной полости удается пальпировать пульсирующее образование и выслушать над ним
систолический шум.
Большое значение имеет рентгенологическое исследование, которое позволяет увидеть аневризму грудного
отдела аорты и в трети случаев обнаружить кальциноз
аорты.
Большую
в первичной диагностике аневризмы
аорты, кроме рентгенологического исследования, может
оказать изотопная внутривенная ангиография. Аневризма брюшной аорты хорошо выявляется и при ультразвуковом эхосканировании.
Полная картина поражения выявляется при
фии, которая должна включать снимки как грудного, так
и брюшного отдела аорты.
Мы не выделяем в отдельный синдром поражение
сердца у больных аорто-артериитом, поскольку наиболее
9* 243
частой причиной этого страдания является артериальная
https://t.me/medicina_free
гипертензия. Она приводит к гипертрофии миокарда ле-
вого желудочка по типу систолической перегрузки с от-
носительной коронарной недостаточностью и последую-
щими изменениями миокарда.
Таким образом, для неспецифического аорто-артериита характерно сочетание поражения нескольких сегментов аорты и ее ветвей с развитием различных клинических синдромов.
Как правило, у одного больного сочетается несколько
клинических синдромов. Наиболее часто бывают симпто-
мы поражения ветвей дуги аорты и вазоренальной гипертензии, затем вовлечения в процесс бифуркации аорты и
стенозирования грудной аорты.
Залогом правильного диагноза является тщательная
аускультация над всеми сосудами и определение пульсации и АД на всех четырех конечностях. У молодых лю-
дей систолический шум и асимметрия АД уже говорят о
патологии. У
больных отмечается артериальная гипер-
тензия. Молодой возраст и женский пол больных застав-
ляют думать об аорто-артериите.
Sen (1973) считает типичной следующую клиническую
картину: молодая женщина жалуется на головные боли,
головокружение, перебои сердца, расстройства зрения и
онемение в руке или перемежающуюся хромоту. При
осмотре выявляется отсутствие пульса на одной из рук,
гипертензия и систолический шум над сосудами.
Обычное клиническое обследование больного позволяет всегда правильно поставить предварительный диагноз
и определить основные локализации поражения. При
дальнейшем инструментальном исследовании детально
выясняют изменения различных органов. Исследование
завершает аортография.
Дифференциальная диагностика часто бывает необхо-
дима ввиду
аорто-артериита и сосудистых
заболеваний сходной клинической картины. Атеросклерозу свойственно системное поражение артериальной
системы, однако обычно он встречается у людей старше
40 лет. Можно сказать, что при аорто-артериите чаще
наблюдаются множественные поражения, чем при атеросклерозе, и значительно чаще у молодых больных имеется гипертензия.
У молодых больных наблюдается и другое заболева-
эндартериит, но для него харак-
244
терно вовлечение в процесс артерий среднего и мелкого
https://t.me/medicina_free
калибра, в основном нижних конечностей. Аорта поражается казуистически редко. Практически эндартериит
никогда не затрагивает висцеральные ветви и ветви
аорты.
Почечные и очень редко сонные артерии могут стено-
зироваться вследствие фиброзной
однако
при этом никогда не изменяется аорта.
Все это вынуждает составлять программы детального
обследования больных, обычно включающие рентгено-
методы. Такой подход обеспечивает точ-
ность диагностики, достаточную для решения об опера-
тивном лечении.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение больных
аорто-артериитом представляет собой сложную задачу,
так как этиология заболевания неизвестна. Существует
программа лечения гипотензивными и
ми препаратами с назначением при явлениях сердечной
недостаточности дигиталиса, диуретиков и диеты с ограничением соли. Sen при подозрении на туберкулез обычно проводил противотуберкулезную терапию с кортикоидами и без них.
С. П. Абугова с соавт. рекомендует лечить больных
аорто-артериитом гипотензивными препаратами, стероидными гормонами, гепарином и индоцидом.
По данным японских авторов, при лечении кортикосте-
роидами улучшение отмечается у 72% больных.
Следует учесть, что при консервативном лечении не-
возможно восстановить нормальную проходимость сосудов и, следовательно, не удается полностью нормализовать гемодинамику. Медикаментозная терапия позволяет
улучшить
больного и устранить воспа-
лительные явления.
Безусловно, медикаментозная терапия показана при
текущем воспалительном процессе. С. П. Абугова реко-
мендует курс лечения преднизолоном (5 дней по 40 мг
в день, затем еще 5 дней по 30 мг в день и 10 дней по
20 мг в день и еще 10 дней по 10 мг в
В условиях стационара можно провести курс лечения
гепарином по 25000 ЕД в день. Целесообразно курсовое
лечение ацетилсалициловой кислотой под защитой вика-
245
и
https://t.me/medicina_free
ны при лечении митиндолом по 25 или 50 мг 3 раза
в день. Некоторым больным приносит облегчение ангинин или продектин, которые назначают в течение
6
мес.
При
принимать различные гипотензивные препараты, вклю-
чая
ет введения коронаролитических препаратов, при недостаточности периферического кровообращения показаны
сосудорасширяющие средства и т. д.
Хирургическое лечение аорто-артериита интенсивно
разрабатывалось в клинике, руководимой Б. В. Петровским, и в сосудистом отделении Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (А. В. Покров-
Хорошие результаты были получе-
больным необходимо постоянно
Коронарная недостаточность требу-
Показания к
формируются при стенозе или окклюзии аорты и магистральных артерий, которые резко нарушают гемодина-
мику органа или всего организма. Стойкое устранение
ишемии органа или гипертензии с восстановлением магистрального кровотока без реконструктивной сосудистой операции невозможно.
Основными показаниями к операции у больных неспе-
цифическим аорто-артериитом являются гипертензия
(коарктационного или вазоренального
ишемического поражения головного мозга, органов
брюшной полости, ишемия верхних и нижних конечностей и значительно
вать клинику заболевания, д не субъективные жалобы
больного.
Приходится считаться и с малой эффективностью кон-
сервативного лечения. Как показывают наблюдения
С. П. Абуговой с соавт. за 52 больными в течение
11 лет, при медикаментозном лечении 16% больных
умерли и еще у 16% отмечено ухудшение. Следовательно, неудовлетворительные результаты были получены у
32% больных.
Противопоказанием к операции является сердечная и
коронарная недостаточность, реже почечная недостаточность, однако при хорошей подготовке, обеспечивающей
стойкую компенсацию, даже таких больных можно
успешно оперировать.
Противопоказанием к операции служит тотальный
аневризмы. Следует учиты-
лечению обычно
опасность
246
Рис. 73.
https://t.me/medicina_free
неспецифическом аорто-артериите грудной и брюшной аорты.
после
шунтирования при
аорты и полная облитерация дистального со-
судистого русла.
и противопоказания к
ции можно
только в
том
где оперируют
определить
сосудис-
В связи с множественностью поражений при аортоартериите в первую очередь необходимо устранить ведущий синдром. Однако здесь возможны различные варианты.
Учитывая протяженность поражения, А. В. Покров-
ский считает наиболее целесообразным видом операции
резекцию с протезированием. Sen (1973) является сторонником шунтирования.
А. В. Покровский выполнил 139 операций у больных
аорто-артериитом, из них 127 радикальных. У 80%
больных была произведена резекция пораженного сег-
мента с протезированием, у 16%
У
Следует подчеркнуть, что бо-
и лишь
247
лее чем у половины больных были выполнены сложные
https://t.me/medicina_free
реконструктивные операции сразу на нескольких сосу-
дах.
Реконструкция проводится на грудной и брюшной
аортах, сонных, подключичных, почечных, брыжеечных,
подвздошных и бедренных артериях, брахиоцефальном и
чревном стволе (рис.
Летальность при хирургическом лечении аортоартериита достаточно высока. По сводным данным литературы, приведенным Д. М.
рации непосредственная послеоперационная летальность
составила 26%. Основными причинами смерти были сердечная, почечная недостаточность и ишемические или
геморрагические инсульты. Sen (1973) из 39 оперирован-
ных в раннем послеоперационном периоде потерял
7 больных
По данным А. В. Покровского, в последние годы ле-
тальность значительно снизилась и составляет 4%.
хирургического лечения в первую очередь связаны с полнотой коррекции имеющихся у больного нарушений гемодинамики. Операции на ветвях дуги
аорты устраняют ишемию головного мозга и верхних
конечностей.
Наилучшие результаты получены при коррекции синдрома стенозирования аорты. У всех больных исчезла регионарная
нижней половине тела.
Д. М. Цирешкин собрал в литературе сведения 45 авторов о 78 операциях при синдроме стенозирования
грудной аорты. Признаки заболевания исчезли к моменту выписки у 76 больных и лишь у двух больных сохра-
нялся градиент давления в пределах 30 мм рт. ст.
А. В. Покровский наблюдал хорошие результаты после реконструктивных операций, направленных на ликвидацию вазоренальной гипертензии: у 86% больных АД
нормализовалось или значительно снизилось. По данным
литературы, у 46 из 54 больных с этим синдромом АД
стало нормальным, а у 8 больных оно
зилось.
При реконструкции висцеральных артерий А. В. Покровскому у всех больных удалось добиться адекватного
кровообращения, а синдром ишемии нижних конечностей
и органов таза исчез или резко уменьшился у всех оперированных больных.
и нормализовалось давление в
на 142 опе-
сни-
В общей сложности, по данным А. В. Покровского, у
https://t.me/medicina_free
94% больных,
значительное улучшение состояния. В первую очередь
это относится к уменьшению гипертензии как одного из
главных симптомов аорто-артериита, влекущего за собой основные осложнения.
При изучении
рургического лечения в сроки до 15 лет А. В. Покровский установил, что ни у одного больного не было тромбоза аортального протеза и все протезы хорошо функ-
ционируют.
В целом стойкая нормализация гемодинамики и зна-
улучшение состояния после реконструктивных
операций получены у 83% больных аорто-артериитом,
при этом у 75% больных исчезли проявления основного
синдрома.
Таким образом, незначительный клинический опыт по
хирургическому лечению неспецифического аорто-артериита показывает большие возможности реконструктив-
ной сосудистой хирургии в коррекции тяжелых морфологических и гемодинамических нарушений у данной категории больных.
Реабилитация больных аорто-артериитом в пер-
вую очередь связана с гипертензивным синдромом. Боль-
ному необходимо индивидуально подобрать различные по
механизму действия гипотензивные препараты. При
обострении воспалительного процесса показаны противовоспалительная терапия, в том числе гормональные препараты. Лечебную физкультуру и физические упражнения назначают всем больным вне периода обострения.
Санаторно-курортное лечение проводится в кардиологических санаториях.
При компенсации мозгового, коронарного кровообращения и коррекции гипертензивного синдрома больные
трудоспособны. При этих же условиях трудоспособны
больные, перенесшие реконструктивные операции. После
операции период нетрудоспособности обычно занимает
мес.
из отделения, отмечено
результатов хи-
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИТ
https://t.me/medicina_free
(БОЛЕЗНЬ ВИНИВАРТЕРА — БЮРГЕРА)
Это воспалительное заболевание
нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом и
нарушением их проходимости, известно очень давно. Об-
литерирующий тромбангит сопровождается ишемией
тканей и имеет несколько вариантов течения, что и обус-
ловило выделение многочисленных клинических
также разнообразную терминологию.
Так, до настоящего времени существует тенденция
выделять форму с выраженным функциональным спа-
стическим компонентом в самостоятельное заболева-
ние — облитерирующий эндартериит (болезнь Винивар-
тера, болезнь Фридлендера, гиперпластический эндарте-
риит, облитерирующий артериоз, невротический эндартериит и др.).
Злокачественно протекающий вариант с выраженными
признаками воспаления и тромбоза в артериях, часто
сопровождающийся мигрирующим тромбофлебитом, не-
редко называют болезнью Бюргера.
Если процесс не ограничивается поражением артерий
и распространяется на аорту, почечные, коронарные артерии и другие сосуды, используют термин «системный
артериит».
Тем не менее все эти формы объединяет воспалительный характер поражения артерий, причем морфологические признаки свидетельствуют о неспецифической, гиперергической природе воспаления с определенными чертами сходства с поражением артерий при коллагенозах.
Важно, что воспалительный процесс сопровождается
тромбозом артерий с развитием
На этом основана единая концепция базового медика-
ментозного лечения и стратегия и тактика оперативно-
го лечения. Его индивидуализируют для каждого больного.
Морфологическая картина в терминальной
стадии
нечностей, а при болезни Бюргера
определяется тромбами в просвете сосудов и полинуклеарной инфильтрацией стенок сосудов (вен и артерий), а
также паравазальной клетчатки. Тромб чаще бывает ок-
Вокруг тромба обнаруживаются
стания эндотелия и
эндартериита при гангрене ко-
и на ранней стадии
гранулемы. В конце за-
артерий
а
синдрома.
250
болевания выявляется его организация, а в венах рекана-
https://t.me/medicina_free
лизация тромба, перифлебит. Мигрирующий флебит
поражает поверхностные и редко глубокие венозные
стволы.
Тромбофлебит нередко бывает восходящим,
зирующим, его течение иногда становится гнойно-некротическим по типу септического. Этого практически не наблюдается при
гангренозной терминальной стадии, когда лимфатическая
и венозная системы больного поражаются локально.
Этиология и патогенез облитерирующего тромбанги-
та пока остаются неясными. Были отвергнуты никотино-
вая, инфекционная, эндокринная,
тромбогенная теории, которыми пытались объяснить механизм развития заболевания. Мы не можем оценить истинную роль некоторых факторов, несомненно влияющих
на течение заболевания.
Хорошо известно участие никотиновой интоксикации в
развитии артериоспазма, деструкции эндотелиального и
слоя сосудов, однако увеличение числа курящих женщин в последние годы не привело к увеличению заболеваемости женщин эндартериитом. Несмотря на явную склонность эндартериита к преимущественному поражению мужчин (данное заболевание
встречается у
понятной роль половых гормонов и гормонов щитовидной
железы в патогенезе заболевания. Не получила подтверждения идея о повреждающем действии на сосудистую
стенку катехоламинов и соматотропного гормона гипофи-
за. Обнаруженные у больных эндартериитом нарушения
стероидогенеза не удается связать с локальным повреж-
дением артерий.
Роль специфической инфекции (малярия,
латина, сифилис,
ская концепция имеет шанс на признание в будущем. Се-
годня невозможно отрицать роль аллергического компо-
нента в развитии эндартериита. А. И. Абрикосов считал,
что сосудистая стенка, постоянно соприкасающаяся с
циркулирующими в крови веществами, легко сенсибили-
зируется. Неверно относить эндартериит к группе колла-
генозов, однако аллергический характер
бенно демонстративен при злокачественном течении эндартериита, когда ярко выражены симптомы гиперерги-
лишь в 2% случаев), остается не-
отвергается, но инфекционно-аллергиче-
эндартериите даже в
скар-
грибковые заболевания) в
осо-
251
ческого воспаления: субфебрилитет, увеличение СОЭ,
https://t.me/medicina_free
лейкоцитоз, выраженная диспротеинемия,
лимфаденит, артрит. У многих больных обнаруживаются
другие реакции повышенной чувствительности (бронхи-
альная астма, экзема, лекарственная болезнь). Аллергическая основа страдания подтверждается также нерегионарностью поражения сосудистого русла, периодичностью
процесса с вовлечением новых бассейнов и некоторыми
морфологическими деталями
ки артерий на начальном этапе с последующим разрастанием интимы и тромбозом).
По данным Г. Н. Захаровой (1972), у 80% больных
эндартериитом в крови определяются аутоантитела. Обнаруживается при детальном исследовании и системное
поражение кожи, мышц, костей, суставов, нервов, внут-
ренних органов в разных сочетаниях и различной интенсивности.
Привлекает к себе внимание
ражение нервной системы при эндартериите доказано
многими авторами, причем морфологические изменения
находят даже в нервах конечностей с необлитерирован-
артериями. По мнению А. Н. Шабанова (1958),
сначала поражается
нарушения распространяются по чувствительным волокнам до спинного мозга, вовлекая двигательные нервные
волокна, а позднее и парааортальное сплетение, блуждаю-
щий нерв, нервы сонных и коронарных артерий. Г. Н. Захарова (1972) выявила отчетливые изменения нервных
элементов симпатического ствола, чувствительного рецепторного аппарата сосудов и кожи. Многочисленные чувствительные окончания кожи подвергаются дистрофическим, некротическим и дегенеративным изменениям.
Можно предположить, что нейрогенный фактор обяза-
тельно включен в патогенетическую цепь эндартериита,
составляющую «порочный круг»: фактор переохлаждения
отделов конечностей — дистрофические изме-
нения нервных окончаний кожи — очаговые изменения
моторной иннервации концевого сосудистого аппарата —
периферический спазм — болевой синдром, гипоксия тка-
ней, снижение скорости кровотока, повышение проницае-
мости артериальной стенки, дисфункция вегетативной
нервной системы, функциональные нарушения половых
желез, щитовидной железы, надпочечников — постоянный спазм. В патогенезе заболевания, возможно, играет
252
аппарат артерий, затем
некроз стен-
фактор. По-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана