Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
артерию. Инфузии проводятся дважды в сутки; курс про-
https://t.me/medicina_free
должается до 3 нед. Состав инфузата может быть различным. Мы считаем показанными
но-шпу,
ределения чувствительности к
компламин, витамины С, группы В и PP. Бальнеологическое лечение противопоказано. В этой стадии заболевания возникает вопрос о хирургическом лечении больных. В медикаментозное лечение можно включать
нейролептики: френолон, аминазин, однако при проведе-
нии эпидуральной анестезии необходимость в них обычно
отпадает.
В IV
чение больных особенно ответственно и интенсивно.
В связи с выраженной венозной недостаточностью, лим-
фангитом нижних конечностей к проводимому лечению
добавляют диуретики, водочные компрессы, повязки с гепариновой мазью, гливенол, венорутон, а также дезин-
токсикационную терапию. В этой стадии заболевания
возможно проведение
перфузии конечностей с помощью аппарата искусствен-
ного
некротических участков.
Лечение тромбангита Бюргера имеет некоторые особенности и с первых же признаков заболевания
должно быть направлено на борьбу с аллергическим, вос-
палительным процессом, явлениями мигрирующего фле-
бита и вторичного спазма дистального артериального
русла. Больных тромбангитом Бюргера следует госпитализировать на начальных этапах заболевания. Они должны получить интенсивное противовоспалительное лечение
индометацином и
щеукрепляющее лечение.
Лечение мигрирующего тромбофлебита надо сделать
центром внимания, поскольку вспышка тромбофлебита
без лечения
артериальному тромбозу и резкому прогрессированию за-
болевания. Уменьшить воспалительную реакцию веноз-
ной стенки можно с помощью местных мероприятий: чередования спиртовых компрессов с гепариновой мазью,
масляно-бальзамических повязок, а также путем медикаментозной терапии гливенолом, эскузаном, веноруто-
гепарин, антибиотики (после оп-
а также солкосерил,
стадии заболевания ле-
а также своевременное удаление
витаминотерапию, об-
тяжелые последствия, приводящие к
глюкозу,
инфузий и
ном.
Вряд ли целесообразно предложение А. А. Вишневско-
263
го (1972) удалять воспаленные венозные стволы, хотя
https://t.me/medicina_free
они и служат очагом ирритации, источником болевого
синдрома, ухудшающего общее течение патологического
процесса, поскольку тромбофлебит бывает, как
мигрирующим. Эффективнее раннее лечение внутривенными вливаниями реополиглюкина. Опасность ранних
тромботических осложнений со стороны артериального
русла требует, помимо антиспастической терапии, ранне-
го назначения антикоагулянтов непрямого действия и ан-
препаратов (ацетилсалициловая кисло-
та, курантил). При нарастающих явлениях тромбоза по-
казано лечение антикоагулянтами прямого действия.
Бальнеологическое лечение больным тромбангитом
Бюргера противопоказано при обострении мигрирующего
тромбофлебита и при генерализации процесса. Оно возможно лишь при стойкой ремиссии. При воспалительной
периваскулярной инфильтрации, уплотнении по ходу
вен показано лишь местное сухое тепло,
также рефлекторно-сегментарное грязелечение
по
мин через день (12 сеансов) на область
поясницы. Затем применяются местные серные ванны
15 мин) и с интервалом
(10
После стихания воспалительных явлений пока-
ч УВЧ-терапия
заны общие серные ванны температуры 36°С по
12 мин. Одновременно обязательно проводится антивоспалительная и десенсибилизирующая терапия.
При лечении в барокамере следует соблюдать определенную тактику. По данным А. А. Вишневского с
соавт. (1972), самый скромный эффект баротерапии получен именно у больных тромбангитом
посколь-
ку роль спастического компонента дистального артери-
ального русла при данном заболевании вторична. Кроме
того, связанный с поражением вен венозный стаз конечности требует изменения параметров оксигенобаротерапии: целесообразно либо уменьшать периоды отрицательного давления, либо вообще переходить на баротерапию только на положительных режимах (от +20 до
+ 30 мм рт. ст. по 20 с, 2 периода в
Такой режим
по существу соответствует легкому массажу. Возможно
проведение сеанса баротерапии после эластического бинтования конечности. При этом смена давления в барокамере в основном воздействует на артериальное русло.
Отдаленные результаты консервативного лечения тром-
бангита Бюргера значительно уступают результатам ле-
264
чения эндартериита, и положительный эффект наблюда-
https://t.me/medicina_free
ется лишь у 60% больных. Как правило, у остальных
больных ампутация конечности стала неизбежной.
Хирургическое лечение больных облитери-
рующим
болевания и включает в себя 3 основных вида операций:
реконструктивные, паллиативные и органоуносящие. Чаще эти операции применяются в различных сочетаниях.
ные на восстановление дистального артериального русла
при тромбангите, естественно, ограничены лишь теми случаями, когда процесс либо сегментарный, либо осложняется восходящим тромбозом с перекрытием важных коллатеральных путей кровоснабжения. Типы операции не
отличаются от таковых при облитерирующем атеросклерозе, только
го анастомоза нередко приходится на берцовые артерии
в нижней трети голени. Предпочтительно аутовенозное
бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование. Реконструктивная операция противопоказана при
отсутствии хотя бы одной из артерий голеней.
При восходящем тромбозе до уровня устья глубокой
артерии бедра принципиально возможны два вида операции: тромбоэндартериэктомия из бедренной артерии,
редко удающаяся, или бедренная профундопластика, направленная на обеспечение кровотока по этому важному
коллектору кровообращения. Во всех случаях реконструктивных операций при облитерирующем эндартериите
их следует сочетать с поясничной симпатэктомией.
Предложенная в 1924 г. Diez операция пояснич-
ной симпатэктомии направлена на ликвидацию
конечного артериального русла, а также стимуляцию коллатерального кровообращения. Эта операция считается показанной во
ным, в IV
например, В. Н. Березин (1966), Edwards (1956) считают
десимпатизацию при гангрене конечностей противопоказанной. Действительно, с помощью этой операции невозможно восстановить жизнедеятельность тканей, находящихся в результате резкой аноксии в состоянии пара-
биоза.
Однако симпатэктомия активизирует воспалительный
процесс, быстрее определяются некротические ткани, и
отторжение нежизнеспособных тканей ускоряется. В свя-
показано во II, III, IV стадиях за-
операции, направлен-
уровень наложения дистально-
стадии всем боль-
заболевания она проблематична. Так,
265
зи с этим в стадии нарастающей гангрены десимпатиза-
https://t.me/medicina_free
целесообразно сочетать с ампутацией в области
верхней трети голени или нижней трети бедра в надежде
на лучшее заживление культи. При гангрене пальцев или
отдела стопы показано проведение «малых
ампутаций» — экзартикуляции пальцев с наложением
провизорных швов на кожу или ампутация стопы по
суставу
тация по Пирогову.
Показания к десимпатизации зависят от локализации
процесса. При преимущественном поражении левой нижней конечности показана левосторонняя внебрюшинная
поясничная
ном поражении правой нижней конечности, а также при
двустороннем поражении показана одновременная двусторонняя внебрюшинная поясничная симпатэктомия
При одновременном поражении рук и ног целесообразно поэтапное проведение грудной и поясничной симпатэктомии.
Поясничная симпатэктомия вызывает значительное повышение температуры кожи параллельно с улучшением
мышечного кровотока, особенно на стопе (Richards,
Это доказано в последние годы с помощью флоу-
метрии (Lee, 1971) и полярографии в сочетании
(Вилянский М. П., 1975). Увеличение артериовенозного сброса через анастомозы после симпатэктомии
сомнительно, так как снижение артериовенознои разницы
по кислороду на уровне бедра может быть обусловлено
не только этим фактором, но и ускорением кровотока и
уменьшением потребления кислорода тканями. По данным Scheinin, Inberg (1969), реконструктивная операция
в сочетании с поясничной
хом состоянии периферического сосудистого русла, по
данным флоуметрии, приводит к увеличению кровотока
на 71 % от исходного.
Меньшее применение для оперативного лечения обли-
терирующего тромбангита получили такие операции, как
Отдаленные результаты симпатэктомии при тромбангите, по данным Г.
ших исходов. Обязательным условием успешного исхода
оперативного лечения является строгое определение по-
казаний на фоне тщательного консервативного и адекватного послеоперационного лечения и реабилитации.
а также костно-пластическая ампу-
При преимуществен-
реовазо-
даже при пло-
и сафенотомия.
Захаровой, показали до 87,3% хоро-
266
ФЛЕБОЛОГИЯ
https://t.me/medicina_free
Последние
периодом изучения различных патологических состояний венозной системы человека. Особое внимание уделяется современным методам диагностики и хирургического
лечения ряда заболеваний периферических вен как наиболее частой патологии, поражающей лиц преимущественно молодого и среднего возраста, т. е. наиболее
тоспособную часть населения.
Так, по данным XI Пленума правления Всероссийского
общества хирургов, состоявшегося в октябре 1969 г. и
посвященного заболеваниям периферических вен, отме-
чено, что около
расширением вен и сопутствующими ему осложнениями,
т. е. данная проблема приобретает большое социальное
значение и требует быстрейшего разрешения. Это лежит
в основе повышенного интереса врачей многих специаль-
ностей к различным аспектам венозной патологии.
В настоящее время как у нас в стране, так и за рубежом появилась новая отрасль медицинской науки и сосудистой хирургии — флебология, изучающая эту много-
гранную проблему.
Во Франции, Англии, США, Швеции, ФРГ созданы фле-
бологические центры и общества, выпускающие журналы
«Вестник флебологии» (Швейцария), «Флебология»
(Франция) и др. Созывались международные конгрессы
в
В Советском Союзе в 1966 г. в Саратове проведена первая Всероссийская конференция по флебологии; в 1966 и
1968 гг. созывались крупные симпозиумы по флебологии
в Институте хирургии АМН СССР им. А. В. Вишневско-
го. На многих съездах и конференциях (Каунас, 1965 г.;
Алма-Ата, 1966 г.; Ростов-на-Дону, 1967 г.;
1968 г.; Махачкала, 1969
ической проблемы ставятся и обсуждаются как
программные доклады.
В 1973 г. Секция сердечно-сосудистой хирургии Всесоюзного научного общества хирургов совместно с Институтом сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева
АМН СССР организовала Всесоюзный симпозиум по актуальным вопросам современной флебологии. В 1977 г.
эти же организации провели Всесоюзную конференцию
«Актуальные вопросы хирургического лечения
лет можно считать качественно новым
населения страдают варикозным
в Афинах (1969) и т. д.
и др.) различные стороны
267
ний сосудов». В ее программе стояли вопросы, непосред-
https://t.me/medicina_free
ственно касающиеся подвздошно-бедренного венозного
тромбоза. В 1978 г в программу съезда хирургов РСФСР
также включены вопросы
синдрома и хронической венозной недостаточности.
Резолюция XI Пленума правления Всероссийского общества хирургов (1969) направлена на организацию при
институтах и крупных клиниках циклов по флебологии
для врачей. Это позволит обеспечить квалифицирован-
ными специалистами поликлиники и стационары, зани-
мающиеся лечением больных с заболеваниями периферических вен.
Приказ министра здравоохранения СССР Б. В. Петров-
ского за № 01-27/6 от
1972 г. «О состоянии меди-
цинской помощи больным с заболеваниями вен и мерах
по ее улучшению» явился завершающим организационным звеном, конкретно наметившим широкую помощь
больным с патологией вен.
Эти мероприятия уже дали положительные результа-
ты. Научные учреждения развернули широкие исследова-
ния по проблеме. В клиническую практику внедрен комплекс современных диагностических методик (рентгеноконтрастная и изотопная флебография, флебоманометрия, реография, двухмерная эхография, тепловидение,
исследование тканевого кровотока и т. д.) и оперативных
методов лечения больных, имеющих различные заболевания периферической венозной системы. Это прежде всего наиболее часто встречающееся первичное варикозное
расширение вен нижних конечностей, острая и хроническая непроходимость магистральных вен и т. п. Наряду с
уже освоенными операциями в последние годы в клиническую практику внедряются все новые и новые оперативные методы, включая реконструктивные пластические
операции.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
называется стойкое необратимое их расширение и удлинение в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.
В организме человека может произойти подобное вари-
козное расширение вен любой области, однако наиболее
268
расширением вен
варикозному расширению подвергаются поверх-
https://t.me/medicina_free
ностные вены нижних конечностей.
Следует отличать истинное первичное варикозное рас-
ширение вен от так называемого вторичного (артериове-
свищи), относящегося к
другим заболеваниям, и компенсаторного расширения при
синдроме. Развиваясь посте-
пенно, варикозное расширение вен приводит к хронической венозной недостаточности с нарушением оттока крови, способствует трофическим нарушениям в коже и под-
кожной клетчатке и часто осложняется тромбофлебита-
ми поверхностных вен, экземами, пиодермиями.
Патологическая анатомия. В основе варикозного расширения вен лежат патологические изменения венозной
стенки. При гистологическом исследовании оказываются
пораженными все три слоя вены, однако наибольшим
изменениям подвергается средний мышечный слой.
По данным Г. Ф. Макеевой (1956), в начале процесса
происходит гипертрофия и новообразование клеточных
элементов, что приводит к значительному утолщению венозной стенки. В дальнейшем параллельно гипертрофии
мышечных элементов происходит их гибель с последующим размножением соединительнотканных клеток. Рас-
тяжение венозной стенки, возникающее в результате ги-
бели мышечных клеток подкожных вен, стимулирует про-
дуцирование фибробластами
процесс захватывает все слои венозной стенки. Усиленное
образование коллагена резко ухудшает условия питания
венозной стенки, что приводит к дегенеративным изменениям. Нервные элементы, расположенные в стенке вены,
вовлекаются в процесс вторично, но затем создают новый отрицательный фактор, приводящий к потере функ-
ции гладкой мускулатуры венозной стенки, атонии и т. п.
Стенка варикозной вены резко утолщается, но это утолщение очень неравномерное и чередуется со значительным истончением стенки в отдельных местах. Вена
удлиняется, делается извилистой, в ней образуются
жественные выпячивания, достигающие иногда
диаметре.
Кроме того, у подавляющего большинства больных
с варикозным расширением вен нижних конеч-
ностей появляется выраженная недостаточность клапа-
нов по всему стволу большой подкожной вены. Гибель
рецепторов, мышечных элементов и клапанов ведет к
волокон. Этот
или
см в
269
дальнейшему
https://t.me/medicina_free
который переходит в стадию декомпенсации. Последовательно развивающийся флебосклероз, т. е. замещение
всех структурных элементов вены соединительнотканной
субстанцией, является основной причиной развития заключительной стадии варикозной болезни — фазы ослож-
нений.
Варикозному расширению подвергаются преимущественно подкожные вены нижних конечностей, входящие в
систему большой подкожной вены, и реже ветви малой
подкожной вены. Так, по данным И. М. Тальмана
малая подкожная вена поражается в 10 раз реже большой подкожной вены. По наблюдениям Д. Г.
ришвили (1964), расширение большой подкожной вены
встречается в 72%,
рение касается обеих вен одной конечности и только в 2%
случаев было расширение отдельных венозных ветвей.
У 45% больных процесс был на обеих конечностях.
Г. Г. Сычев среди 126 больных с так называемой эссенциальной венозной недостаточностью нижних конечнос-
тей лишь у 20 из них флебографически наблюдал расши-
рение только поверхностных вен нижних конечностей, у
4 расширенными были только глубокие вены и у 102 боль-
ных расширению подверглись как поверхностные, так и
глубокие вены нижних конечностей.
Этиология и патогенез варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей пока не раскрыты. Однако почти все авторы признают влияние ряда
факторов на формирование болезни.
Некоторые авторы (Шейнис В.
можным наследование неполноценного строения вен
и их варикозного расширения, причем процент «наследственной» передачи колеблется у различных авторов в довольно широких
Другие авторы (Костромов И.
явлении в рож ден ной слабости соединительной
ткани всего организма, когда варикозное расширение
вен нижних конечностей сочетается с грыжами, геморроем, плоскостопием.
Наконец, некоторые авторы большое значение в этио-
логии варикозного расширения вен нижних конечностей
придают эндокринному
М. И. Кузина (1969), варикозное расширение
конечностей в юношеском возрасте одинаково часто на-
варикозного процесса,
в 8% случаев; в 18% расши-
1958) считают воз-
17,7 до 70.
1950) говорят о про-
По данным
нижних
270
блюдается у лиц мужского и женского пола и объясняет-
https://t.me/medicina_free
ся наличием у них предрасполагающих факторов. К таким факторам автор относит
мелкие
способствующие повышению давления в венах,
дополнительные аномально расположенные артериаль-
ные ветви, затрудняющие отток крови по глубоким венам,
и т. д. Врожденные мелкие прекапиллярные артериовенозные анастомозы, находящиеся обычно в неактивном
состоянии и начинающие функционировать при определенных предрасполагающих условиях, вызывая истинное
варикозное расширение, не следует путать с врожденны-
ми
свищами, функционирующими с
первых лет жизни и приводящими к псевдоварикозному
расширению вен нижних конечностей.
Женщины в зрелом возрасте гораздо чаще имеют пер-
вичное варикозное расширение вен нижних конечностей,
чем мужчины. Это можно объяснить анатомическими и
функциональными особенностями женского организма:
более широкий таз у женщин с большим перегибом вен
конечностей при впадении их в тазовые вены, переполне-
ние тазовых вен кровью во время менструации, более
тонкая стенка вен у женщин, слабая опора со стороны
окружающих мягких тканей и т. п.
Однако более важным фактором являются
особенно частые. По данным И. В. Червякова,
чаще (50%) расширение вен наблюдается после первой
беременности, затем
второй и т. д. Не следует думать, что причиной варикозного расширение вен
во время беременности является только нарушение оттока крови по венам вследствие механического сдавлива-
ния сосудов увеличенной маткой. Варикозное расширение появляется, как правило, не в конце, а в начале беременности, когда сдавливания сосудов практически еще
нет.
\
В данном случае патологическое расширение вен связано с глубокой нейроэндокринной перестройкой организма беременной женщины, что влечет за собой усиление притока крови к тазовым органам и нижним конечностям, раскрытию
анастомозов, понижению тонуса венозных сосудов. Это
ведет к их расширению и относительной недостаточности
венозных клапанов, что вместе взятое и имеет следствием венозную гипертензию.
271
По данным М. И. Кузина (1969), любой вид нарушения
https://t.me/medicina_free
оттока венозной крови и повышения давления в них при-
водит к дальнейшему раскрытию физиологически неактивных
вообращения в капиллярах. Изменения устойчиво сохра-
няются.
У мужчин нет столь резких колебаний нейроэндокринного аппарата, однако тонус сосудов и функция артериовенозных анастомозов у них могут изменяться под влия-
нием инфекции,
особенностей строения и т. п., что также приводит к раз-
нечностей.
По мнению Г. Г. Сычева (1971), варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей связано с эссен-
циальной венозной недостаточностью нижних конечностей, проявляющейся тремя формами: поверхностной
(т. е. собственно первичным варикозным расширением
подкожных вен), глубокой и смешанной. По данным автора, поверхностная форма составляет около 15%, глубо-
около 3% и
тор считает, что при этой наиболее распространенной
форме дилатация и относительная клапанная недостаточность наблюдаются одновременно в глубоких и подкожных магистральных венозных стволах.
Г. Д. Константинова (1977) считает, что ведущая роль
в патогенезе варикозных изменений поверхностных вен
нижних конечностей принадлежит динамической
ной
зом во время ходьбы. Источником динамической гипертензии в поверхностных венах является передача высокого венозного давления, развивающегося в глубоких венах
при сокращении мышц голени, из
вены через перфорирующие вены с несос-
тоятельным клапанным аппаратом. Наследственный ха-
рактер варикозного расширения поверхностных вен, по
данным автора, заключается не во врожденных дефектах
структуры венозной стенки, а в скорости и объеме реакции ее элементов на воздействие динамической венозной
гипертензии.
Давление в венах нижних конечностей значительно
изменяется с изменением положения тела и при движени-
ях. В начальных стадиях расширения вен, когда отсутству-
ют признаки недостаточности
анастомозов и нарушению кро-
наследственных
более 80% случаев. Ав-
проявляющейся главным обра-
в эпи-
венозное давле-
№
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана