Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3812_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
А. В. Покровский
Клиническая
ангиология
Библиотека практического врача
Сердечнососудистые
заболевания
Москва «Медицина» 1979
М
https://t.me/medicina_free
Мл
г?
А. П. Клиническая
с ил.
Л.
Л II
тики,
тенных и врожденных заболеваний
внимание уделено семиотике
мозга, сердца, почек, органов брюшной полости, верхних и нижних
конечностей и т. д. Показана возможность
основных сосудистых заболеваний при обычном клиническом исследовании больного с помощью пальпации,
инструментальных методов. Изложена тактика врача при острых
формах сосудистой патологии. Освещены вопросы экспертизы трудоспособности больных и их реабилитации после операций и современною лечения с восстановлением толерантности к физическим нагруз-
кам.
Книга рассчитана на практических врачей разных специальностей.
ПОКРОВСКИЙ АНАТОЛИЙ
Клиническая ангиология
Редактор О. И. Сергеев
Художественный редактор О А. Четверикова.
Переплет художника В. С. Сергеевой
Технический редактор В И.
Сдано в набор
Бум тип. № 2,
л 20,16 Тираж 75000
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»,
Москва,
Ярославский полиграфкомбинат
комитете СССР по делам
150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.
доктор
работ по сосудистой патологии.
ц
Корректор Т. В. Полухина
Подписано к печати
Лит. гарн. Печать высокая.
Заказ 411.
6/8
1 р 20 к.
полиграфии и книжной торговли.
наук, профессор,
сердечно-сосудистой
перу принадлежит
ович
Формат бумаги
печ л.
при Государственном
Медицина,
методов диагнос-
приобре-
Основное
головного
и простых
П
4112010000
Издательство «Медицина». Москва
СЕМИОТИКА СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
https://t.me/medicina_free
Несмотря на
леваний, правильный диагноз большинства из них можно
установить при обычном клиническом обследовании
больного. Важно только, чтобы оно было тщательным и
достаточно подробным. Специальные методы, как правило, только уточняют детали.
На разных этапах клинического обследования можно
обнаружить симптомы, важные для выявления сосудис-
того заболевания.
Расспрос больного. В первую очередь обычно выявляются
жением какого-либо органа. Характерно их появление
или усиление в момент функциональной активности этого органа.
в ногах, возникающие при ходьбе и исчезающие в покое, являются
стеноза и окклюзии артерий ног или бифуркации аорты
и носят специальное название «перемежающаяся хромо-
та». Аналогичные боли в руках свидетельствуют о пора-
жении артерий пояса верхних конечностей.
Боли в животе на высоте пищеварения позволяют
подозрить хроническое нарушение висцерального крово-
обращения. Головные боли могут быть симптомами недостаточного мозгового кровообращения.
По характеру,
можем судить о виде нарушения кровообращения, степени ишемии и темпах ее развития. Особой интенсивно-
сти боли достигают обычно при острой окклюзии артери-
ального ствола.
ным спутником нарушенного кровообращения в конечностях и часто сопровождает болевой синдром.
Парестезии (ощущение онемения, покалывания,
ползания мурашек), особенно локализованные,
связанные с недостаточным кровоснаб-
слабость также является постоян-
распознавания
локализации болей мы
забо-
симптомом
быть симптомом нарушенного кровообращения. Для них
https://t.me/medicina_free
также характерны периодичность и усиление в момент
функциональной активности.
состоя-
эпизодическая потеря зрения могут
быть следствием стенозирования
дов или позвоночной артерии и сигнализируют о недостаточном кровоснабжении мозга. В некоторых случаях эти
симптомы появляются при определенных движениях, и
тогда можно заподозрить сдавление сосудов с развитием
транзиторной ишемии мозга.
особенно чередующийся с
быть симптомом нарушения висцерального кровообращения.
Для правильной оценки этих симптомов важны сведения об их длительности, общей динамике развития, эффективности использованных средств.
Осмотр. В некоторых случаях, например при варикозном расширении вен, болезнь обнаруживается сразу, в
других случаях осмотр позволяет выявить важные для
диагностики сосудистых заболеваний нарушения трофики тканей.
Мышечная гипотрофия обычно развивается
при хроническом нарушении артериального кровоснабжения. Характерно непропорциональное развитие мускулатуры пояса верхних и нижних конечностей при коарктации аорты.
Дистрофические изменения кожи (истон-
чение ее, выпадение волос и др.) также часто сопровождают хроническую недостаточность кровообращения в
данной зоне.
Изменение окраски кожи (бледность, цианоз) при сосудистых поражениях бывают обычно локальными и имеют большую диагностическую ценность.
объема конечности свиде-
тельствует о венозном или лимфатическом стазе.
Важно учитывать локализацию перечисленных симп-
томов, в связи с чем необходимо делать осмотр максимально полно, с обязательным сравнением симметрич-
ных участков тела и конечностей.
Иногда важно провести осмотр в специальном положении больного. Например, больного с заболеванием венозной системы нижних конечностей обязательно следует
осматривать в положении стоя. Больного с аневризмой
сосу-
может
внутренней яремной вены лучше
https://t.me/medicina_free
его вперед и предложив задержать дыхание на вдохе.
Пальпация позволяет определить сразу несколько
симптомов. Во-первых, оценить изменения температуры
различных участков тела и провести сравнение по симметричным сегментам. Во-вторых, при пальпации иногда
удается установить
ния (например, систолодиастолическое дрожание при
артериовенозном свище, наличие флеболитов, пульсация
межреберных артерий при коарктации и т. д.). В-третьих, пальпация дает возможность оценить состояние сосудов, начиная от вен, включая артерии и кончая аортой.
В-четвертых, пальпаторно определяется и сравнивается
пульсация артерий на симметричных уровнях конечностей. В норме возможны варианты расположения тыльной артерии стопы и поэтому может не определяться ее
пульсация. В таких случаях необходимо определить
пульсацию задней
пальпация проводится в специальном
пример, определение пульсации лучевой артерии при
пробе с отведением руки при синдроме передней лестничной мышцы.
Перкуссия имеет меньшее значение в диагностике сосудистых заболеваний. Однако она позволяет получить
некоторую информацию, например, для определения за-
брюшинной гематомы при разрыве аневризмы брюшной
аорты, гемоторакса при расслаивающей аневризме аор-
в определении границ сердечной тупости или границ
сосудистого пучка в средостении и т. д.
Аускультация. Без
стого больного нельзя считать полноценным. Аускульта-
цию необходимо проводить во всех точках, особенно при
обследовании больного с атеросклеротическим пораже-
нием артериальной системы. В норме над магистральной
артерией можно выслушать проводной тон удара пульсовой волны. При сужении или патологическом расширении артерии возникает систолический шум, а при сбросе
крови из артериального в венозное
столический шум. Каждый врач обязан
выслушать тот или иной сосуд.
Места аускультации сосудов показаны на
рис.
с начальным отделом внутренней сонной артерии выслу-
шивается позади угла нижней челюсти. Начальный сег-
Так, сонная артерия в области бифуркации вместе
осмотреть, нагнув
симптом заболева-
артерии. В-пятых,
на-
обследование
систолодиа
где можно
Рис. I. Места выслушивания сосудов.
https://t.me/medicina_free
1 — сонная
та и чревный ствол;
вздошная артерия, 11
2 —
ствол;
мент общей сонной артерии лучше выслушивать у места
прикрепления грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы к
ключице. Сзади кивательной мышцы
шумов с подключичной артерии, справа в
этой же точке можно определить шумы с брахиоцефаль-
ствола, а отступя на 2 см от середины
шумы с позвоночной артерии.
Во втором межреберье справа от грудины проецируются шумы с восходящей аорты и аортального клапана;
слева от грудины, в третьем межреберье, хорошо слышен
шум при недостаточности аортального
клапана у больных аневризмой восходящей аорты; от-
артерия; 3 —
— почечные артерии; 9 — брюшная аорта; 10 — под-
артерия
клапан;
артерия и
брюшная
аус-
—
ступя на 2 см от края грудины вдоль нее выслушивается
https://t.me/medicina_free
шум резко расширенных внутренних грудных артерий
при коарктации аорты или стенозе грудной аорты при
аортите. Для коарктации типично выслушивание про-
должительного систолического шума над внутренними
грудными артериями в точке пересечения парастерналь-
линий с реберными дугами справа и слева.
шум с нисходящей грудной и прокси-
мального отдела брюшной аорты определяется по сред-
ней линии живота под мечевидным отростком. В этой же
точке выслушивается шум чревного ствола при его сдавлении или стенозе. По параректальной линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком
справа и слева можно услышать шум почечных артерий.
По средней линии выше и на уровне пупка локализуются
шумы брюшной аорты. Отсюда по направлению к точке
между внутренней и средней третью пупартовой связки
идет проекция подвздошных артерий, по которой выслу-
шиваются ее шумы. В той же точке паховой
определяется пульсация бедренной артерии, регистриру-
ются и ее шумы. По середине подколенной ямки выслушивается одноименная артерия.
На спине по
шумы стенозированной аорты при коарктации и аортите,
а также шумы резко расширенных коллатералей (межреберных и поясничных артерий).
При аневризмах сосудов и
шумы выслушиваются в местах их локализации.
Изменяется шумовая картина после реконструктивных операций, хотя после большинства из них шумы
уменьшаются, но не исчезают. Например, при синдроме
Лериша после протезирования брюшной аорты с дис-
анастомозами с бедренными артериями в об-
ласти последних всегда выслушивается систолический
шум, свидетельствующий о проходимости протеза. Ди-
намическое наблюдение за характером шума может
выявить начинающийся стеноз анастомоза, при котором
шум становится более интенсивным и грубым.
Другой
артерий в области реберной дуги после резекции коарктации
модинамики; сохранение шума может свидетельствовать
об остаточном стенозе анастомоза аорты.
Следует подчеркнуть обязательность
исчезновение шума межреберных
на полную нормализацию ге-
линии выслушиваются
где
свищах
со-
судов у каждого больного, даже не предъявляющего ха-
https://t.me/medicina_free
рактерных жалоб.
ского шума над сонной артерией говорит о ее стенозе,
даже если нет никаких его клинических проявлений.
Выявление такого шума требует совершенно нового подхода к больному.
Шум над аортой или почечными артериями у больного
с гипертензией сразу заставляет предположить ее вазо-
генез. Можно привести еще много примеров,
когда тщательная аускультация позволяет сразу же
поставить правильный диагноз. В связи с этим обязательная аскультация сосудов позволит значительно
раньше и лучше диагностировать сосудистые заболевания.
Определение АД производится на всех четырех конечностях. Для определения АД на ногах больного укладывают на живот, манжетку от аппарата накладывают на
бедро и выслушивают тоны
коленной ямки над подколенной артерией. Из-за большого массива тканей и глубокого залегания артерии тоны
здесь выслушиваются хуже, они значительно глуше, чем
на верхних конечностях. Для определения уровня только
систолического давления можно пальпировать первые
пульсовые колебания задней большеберцовой или тыльной артерии стопы.
У здорового человека систолическое АД, определяемое
по Короткову, на нижних конечностях на 20 мм рт. ст.
выше, чем на верхних конечностях.
С дальнейшим развитием ультразвуковых методов исследования появится возможность исследовать артери-
альное давление даже при отсутствии пульсации артерий. Об этом методе сказано в главе о функциональных
исследованиях.
В заключение
правильное использование обычных методов исследования больного в условиях поликлиники позволяет
правильный диагноз в большинстве случаев. Этими
же методами при динамическом наблюдении можно оценить течение заболевания и определить эффективность
медикаментозного или хирургического лечения.
раз необходимо подчеркнуть, что
выслушивание систоличе-
посередине под-
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
https://t.me/medicina_free
Современные методы функциональной
стройств периферического артериального кровообращения обладают различными диагностическими возможностями. Одни методы используются для уточнения клини-
ческого диагноза, характера и степени поражения
сосудов,
мого лечения либо динамического наблюдения за боль-
ными.
Артериальная осциллография является одним из наиболее распространенных методов исследования периферической артериальной системы. Сущность метода сво-
дится к регистрации величины пульсовых колебаний
артериальной стенки при различном давлении в манже-
те, а полученная кривая отражает амплитуду растяже-
ния стенки артерий.
Нормальная осциллограмма имеет вид треугольника,
состоящего из повышающихся, а затем понижающихся
зубцов. Высота максимального зубца осциллограммы в
миллиметрах называется осциллометрическим индексом
(ОИ) и является основным показателем осциллограммы.
Величина ОИ, полученная различными авторами, очень
различна и колеблется у практически здоровых лиц в
среднем от
ров определяют величину ОИ в пределах от 12 до 20 мм.
По осциллограмме можно определить систолическое
давление, соответствующее первой пульсовой волне, воз-
никающей при понижении давления в манжете, среднее
давление, соответствующее той точке осциллограммы,
где наименьшие зубцы перестают изменяться.
По данным осциллографии можно составить представ-
ление об артериальном тонусе в ранних стадиях заболе-
вания, а также установить проходимость или закупорку
крупных магистральных артерий. Однако этот метод непригоден для характеристики коллатерального кровообращения, а также малоинформативен в оценке различных видов консервативного лечения.
Нередко осциллограмма создает искаженное представление о состоянии артерий, приобретая вид прямой линии при полной проходимости артериального русла.
Дело в том, что высота осцилляции зависит от калибра
сосудов, тонуса, проходимости, состояния сердца, артериального давления и чувствительности осциллографа.
для оценки эффективности проводи-
до
мм, однако большинство авто-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана