Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Фармакология. Лекарственные средства в анестезиологии. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 3637 / 4037 38 39 40 > Следующая >>>

355





Злокачественнаягипертермия—редкое,нопотенциально летальноеосложнениеанестезии.Оноразвиваетсявответ наприменениесукцинилхолинаибольшинстваингаляци онных анестетиков (фторотана, энфлурана, изофлурана, десфлурана и севофлурана). В результате воздействия триггерногофакторазапускаетсяцепьгиперметаболических реакцийсобразованиемтепла,поглощениемкислорода, образованием СО2 и лактата и, наконец, разрушением клеткисвысвобождениемвнутриклеточногосодержимого (креатинфосфокиназы, калия, кальция и миоглобина). Частота развития злокачественного гипертермического синдромасоставляет1:3000–15000общиханестезийуде тейи1:50000–100000увзрослых.Умеренновыраженная абортивнаяформавстречаетсячаще,чеммолниеносная.

Клиника ЗГ:синусоваятахикардияилитахиаритмия,та хипноэ,лихорадка(присниженииперфузиикоживнешняя температура кожи может быть снижена, тогда как цен тральнаятемпературарезковозрастает),генерализованная ригидность мышц (ЗГ может начинаться с ригидности жевательныхмышц,чтосоздаеттрудностьдляинтубации трахеи,еслионаещенебылапроизведена),метаболический иреспираторныйацидоз,снижениесатурации,гиперкап ниюиувеличениеСО2вконцевыдоха(ЕТСО2).Впоздней стадиивозможноразвитиеДВСкрови.

ОсновнымпрепаратомдлялеченияЗГсчитаютдантро- лен,которыйуменьшаетосвобождениекальцияизсарко плазматическогоретикулумаибыстрокупируетэпизодЗГ.

В общепринятый протокол лечения злокачественной гипертермиивходиттакже:

• прекращение применения триггерных лекарственных

средств (менять систему и абсорбер нет необходимо

сти);

• обеспечениеподачи100%кислорода;





• увеличениепотокагаза>10л/мин(МОДувеличивают более,чемв3раза);

• коррекция метаболического ацидоза (при рН Ђ 7,2) бикарбонатом натриявдозе1–2мэкв/кг;

• активноефизическоеохлаждение(включаявнутривен нуютрансфузиюхолодныхрастворов);

• коррекциягиперкалиемии(концентрированнаяглюкоза синсулином,хлорид кальциявдозе2–5мг/кг);

• коррекциясердечныхаритмий(еслионисохраняются послекоррекцииацидозаигиперкалиемии)припомо щиновокаинамида или лидокаина (блокаторыкальция противопоказаны);

• стимуляциядиурезаприпомощиосмотических(манни- тол)илисолевых(фуросемид)диуретиков.

Контролируюттемпературутела,ЕТСО2,газыартериаль нойивенознойкрови,уровенькалияикальциявкрови, свертываниекровиипочасовойдиурез.

В послеоперационном периоде продолжают терапию

дантроленом,проводятфизическоеохлаждениедонорма лизациитемпературы,контролируютгазыкрови,уровень калия, кальция, креатинфосфокиназы и миоглобина в крови,коагулограмму,почасовойдиурезвтечениенеменее 24чпосленормализациисостояния.

Барбитураты(например,тиопенталнатрия)препятству

ютвозникновениюэпизодовЗГуживотныхисчитаются самымибезопаснымипрепаратамиупациентовспредрас положенностьюкЗГ.Другиепрепаратыдлявнутривенной индукции(пропофол,дроперидол,диазепам,мидазолам, этомидат,кетамин),опиоиды,недеполяризующиемиоре лаксанты(атракурий,мивакурий,векуроний,пипекуроний, панкуроний),местныеанестетики—эфирыиамиды,атак жезакисьазотатакжепризнаныбезопасными.Дляснятия остаточныхявленийнервномышечногоблокаможнопри менятьантихолинэстеразныепрепаратыиатропин.Среди другихбезопасныхсредствприЗГназываюткатехоламины, препаратыдигиталисаикальций.





 



Многие производители  

Антиспастический препарат, эффективен для профи лактики и лечения злокачественного гипертермического синдрома.

Гепатотоксичен.

Дозировка и применение

Для профилактики ЗГ ‡

При обоснованном подозрении на возможность раз вития злокачественного гипертермического синдрома вводятвнутривенно2,5мгза1чдовведенияванестезию (втечениевсегочаса).

Можноназначатьпрепаратвнутрьза1–2днядоопе рации—4–8мг/кг/сутна3–4приема;последнийприем осуществляютза3–4 чдовведенияванестезию. Прием указаннойдозыобусловливаетразвитиемышечнойслабо сти,сонливости,атакжеможетвызватьдиспептические расстройства(тошноту,рвоту).

Для лечения ЗГ ‡

При установлении диагноза злокачественной гипер термиипрекращаютприменение лекарственных средств, которыемоглиспровоцироватьразвитиеэтогоосложнения, и налаживают ингаляцию 100% кислорода. Назначают внутривеннодантроленвдозе1мг/кгипродолжаютего инфузию до исчезновения симптомов гипертермии или достиженииобщейдозы10мг/кг.Прирецидивесимпто матикивозобновляютприменениедантролена.

Дозировкаудетейтакаяже,какувзрослых.

После купирования симптомов назначают препарат внутрь—4–8мг/кг/сутна4приемавтечение1–3суток.

358





Большаячастьанестезиологическихпринциповподходити детям,однаконекоторыеанатомическиеифизиологические отличиямеждудетьмиивзрослымисоздаютопределенные проблемы,особенноприпроведениианестезиологического пособияуноворожденныхидетейсмассойтела<15кг.

Нижеприведенысведения,которыемогутбытьполезны

анестезиологу,которыйнечастосталкиваетсясдетьми.

 

         

     

     

                                  

         





 



плюсобъемжидкостивзависимостиоттяжестивмешатель ства.Потерив«третье»пространствосоставляют:

• прилегких(внеполостных)операциях +2мл/кг/ч

• приоперацияхсреднейтяжести +4мл/кг/ч

• притяжелыхвмешательствах +6мл/кг/ч (безучетаоперационнойкровопотери!)

плюсрасчетжидкости,длякомпенсациипредоперационно гоголоданияребенка(приотсутствиигиповолемии):

   

     

     



плюсвозмещениеоперационнойкровопотери.

Основнымрастворомдляинфузионнойтерапиивовре мя анестезии является сбалансированный электролитный раствор,аудетейввозрастедо3–4лет—5%или10% растворглюкозыиэлектролитныйрастворвсоотношении 1:1или1:2.

 

КонтролируемаяИВЛпообъему:

• частотадыхания—всоответствиисвозрастнойнормой

(см.выше);

• дыхательныйобъем—впределах8–10мл/кг;

• времявдоха—обычноустанавливают,чтобыотношение

вдохаквыдохусоставляло1:2;





• FiO2(фракциюкислородавовдыхаемомвоздухе)под бираютпосатурациииРаО2.

КонтролируемаяИВЛподавлению:

• частотадыхания—всоответствиисвозрастнойнормой (см.выше);

• PEEP(положительноедавлениевконцевдоха)вначале устанавливают равным 3–5см Н2О, затем подбирают согласноклиническойситуации;

• PIP(пиковоедавлениенавдохе)подбираюттакимоб разом, чтобы достичь адекватной экскурсии грудной клеткивовремядыханияиприемлемогодыхательного объема;

• FiO2(фракциюкислородавовдыхаемомвоздухе)под бираютпосатурациииРаО2.

 

Премедикация

Вцелом,пациентымладше18месяцевненуждаютсявспе циальнойпремедикации,заисключениявведенияатропина вдозе0,02мг/кгвнутривенноиливнутримышечноперед интубациейтрахеи.Болеестаршимдетям(ввозрастеот18 месяцевдо10лет)суспехомназначаютвнутрьмидазолам (0,5–0,75мг)вяблочномилигрейпфрутовомсокеза20–30 минутдооперации.

Интубация трахеи

Преиндукция

1. подготовкаипроверкааппаратуры,отсоса,средствдля поддержанияпроходимостидыхательныхпутей,меди каментов;

2. подсоединениемонитораиоценкасостоянияребенка

3. ±премедикация(удетей<18месяцев—толькоатропин внутривенноиливнутримышечновдозе0,02мг/кг)





Индукция

Пути введения:

1. ректально метогекситал(5%раствор)30мг/кг

2. внутримышечно кетамина гидрохлорид 3–5 мг/кг  (сатропиномвдозе0,02мг/кг)

3. внутривенно тиопенталнатрия2–5мг/кг

  метогекситал0,5–1мг/кг   пропофол1–2,5мг/кг

4. ингаляционно галотан(МАК=0,87%уноворож денных,1–2%—угрудныхи0,7%—уболеестарших детей),вначалевкомбинациисзакисьюазота(вкон центрациидо70%).Концентрациюгалотананавдохе повышают постепенно с каждым вдохом до 2,5–3 %, приэтомтщательномониторируютЧССиАД

Миорелаксация:

1. сукцинилхолин1–2мг/кгвнутривенноили2–4мг/кг внутримышечно

2. векуронийилипанкуроний0,1мг/кг

3. пипекуроний0,07–0,08мг/кг

4. атракурий0,3–0,5мг/кг

5. большаядозагалотанаскислородом

Ларингоскопия: клинок возраст  Миллер0 новорожденные

 Миллер1 6–9мес  WisHipple1,5 9мес—2года  Миллер2илиМакинтош2 2–5лет  Макинтош2 >5лет

Интубационнаявозраст масса размер трубка:  тела,кг трубки,мм

 Новорожденные 3 3,0  6месяцев 6 3,5  1год 10 4,0  3года 15

вдальнейшем

   поформуле4+    (возраст/4)





Внимание!Указанныеразмерыносятрекомендательный характер. Следует приготовить дополнительно одну трубкунаодинразмербольшеиоднутрубкунаодин размерменьше.

Послеинтубациитрахеипроверьтеправильностьположе ниятрубки.

Поддержание анестезии

Ингаляционная анестезия:

30–100%кислорода +0–70%закисиазота У новорожденных и грудных детей для снижения FiO2 можноиспользоватьвоздух +титруютизофлуран(МАК=1,15%)додостиженияэф фекта

Внимание!Необходимосогреваниеиувлажнениевсех используемых газов. Температуру в операционной следуетподдерживатьнауровне24–27°С(75–80°по Фаренгейту).

Сбалансированная анестезия:

30–100%кислорода +0–70%закисиазота + меперидин (0,5–1,5 мг/кг/3–4 ч)  илифентанил2–10мкг/кг/ч +изофлуран0,5%илипропофол50–200мкг/кг/мин

Еслиэтонеобходимо, миорелаксациюможноподдержи ватьнесколькимиспособами.Следуетвсегдаиспользовать методикустимуляциинервовдляоценкинейромышечного блокавоизбежаниепередозировкимиорелаксантов.

Миорелаксанты:

короткого мивакурий 0,1мг/кг 6–10мин действия

средней векуроний 0,01мг/кг 25–30мин продолжительности





длительного панкуроний 0,1мг/кг 40–65мин действия пипекуроний 0,08мг/кг 45–120мин

Пробуждение

1. Прекращениедействиямиорелаксантов.

 Кактолько позволит хирургическаяситуация,следует

купироватьостаточнуюмиорелаксацию(прииспользова ниидляконтроляуровнянейромышечногоблокасерии изчетырехимпульсовTOFнужноиметь,какминимум, одинответ).Сэтойцельювводят:

 неостигмин0,05–0,07мг/кг(максимально)внутривенно

+гликопирролат0,01мг/кг

 или  эдрофоний 0,5–1,0 мг/кг (максимально) внутривенно

+атропин0,015мг/кгвнутривенно

2. Профилактикатошноты.

 метоклопрамид0,1мг/кгвнутривенно(за1чдопро

буждения)

 дроперидол0,1мг/кгоднократно

3. Кислородотерапия.

 Прекратитеподачузакисиазотаилетучиханестетиков

иобеспечьтеподачу100%кислорода.

4. Аспирацияизротоглотки.

5. Экстубация.

 Удетейчасторазвиваетсяларингоспазм.Обычноде

тейэкстубируютпослетогокаконипроснутся,могут двигать конечностями и адекватно дышат. Дети с полным желудком и «проблемными» дыхательными путями должны быть экстубированы после полного пробуждения.Передэкстубациейследуетаспирировать содержимое из глотки. При развитии ларингоспазма обеспечьтеподачу100%кислородаиналадьтевенти ляциюсположительнымдавлением.Еслипроводимое лечение не привело к купированию ларингоспазма, показанареинтубациятрахеи.





Стандарт послеоперационного обезболивания и лечения тошноты и рвоты у детей

Аналгетики:

Ацетаминофен(парацетамол)20мг/кгвнутрьилиректаль нокаждые4ч Морфин0,02мг/кгвнутривеннокаждые5–10миндоку пированияболи,можноповторятьвведениедообщейдозы 1,5мг(дляпациентасмассойтела10кг) Меперидин0,5–1мг/кгвнутривеннокаждые5–10миндо купированияболиидообщейдозы1мг/кг

Противорвотные средства:

Дроперидол0,02мг/кгвнутривенно Метоклопрамид 0,1 мг/кг, можно вводить повторно до общейдозы2мг(дляпациентасмассойтела10кг)

Внимание!Обапрепаратаувеличиваютчастотуразвития экстрапирамидныхрасстройств.

 

См.таблицунастр.365.

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 3637 / 4037 38 39 40 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]