Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
Таблица 2.4.2.5
Распространенность болевых симптомов и их сочетаний в России
и других странах при отсутствии установленного врачом диагноза
стенокардии (%)
Возникновение боли Женщины Мужчины
Россия Страны
- при усиленной физической нагрузке и при
спокойной ходьбе
-только при усиленной
физической нагрузке
-только при спокойной
ходьбе
-не было этих случаев 81,8 89,7 91,9 88,0 91,2 93,2
*) Германия, Франция, Израиль, Великобритания.
**)Китай, Индия.
Европы*)
5,7 3,0 3,7 2,8 2,9 3,4
12,2 6,7 4,2 9,0 5,6 3,2
0,3 0,6 0,2 0,2 0,3 0,2
Страны
Азии**)
Россия Страны
Европы*)
Страны
Азии **)
следствием ишемии миокарда (в самых тяжелых случаях боли появляются не только при усиленной физической нагрузке, но и даже при
обычной деятельности) то очевидно, что применяемые у наших больных методы санации этой патологии в меньшей мере способствуют
нормализации кровоснабжения сердечной мышцы, чем это наблюдается в других странах.
Показатели распространенности болевых симптомов у тех лиц, которым не был установлен диагноз стенокардии, близки в разных странах. Можно лишь отметить тенденцию к большей доле тех, кто в течение года испытывал боли только при усиленной физической нагрузке
у жителей России (табл.2.4.2.5).
По данным В.В.Баева (2007), реальная тактика ведения больных в
наших медицинских учреждениях не соответствует рекомендациям:
например, тромболитическая терапия при абсолютных показаниях
проводится только в 45,2%, несоответствие применяемых методов
рекомендуемым стандартами отмечается в 36% случаев, имеют место
недообследования, полипрагмазия.
Однако данные по другим странам также показывают, что в реальной практике не придерживаются национальных клинических рекомендаций до 20% врачей Франции и Польши, третья часть врачей
Германии и Италии (Е.Н.Фуфаев, 2008).
На эффективность лечения влияет не только качество и своевременность врачебных назначений, но и поведение самих пациентов.
81
В реальной клинической практике больные далеко не всегда активно
участвуют в лечении, изменении своего образа жизни, но и эти нарушения характерны не только для наших российских больных, но и
для жителей других стран.
По данным настоящего исследования принимают лекарство при
возникновении болей очень небольшая часть больных в нашей стране
(19,9%), среди женщин 20,7%, среди мужчин 17,5%. Особенно низка
доля лиц, использующих медикаменты при возникновении приступа
болей среди больных в трудоспособном возрасте. Среди мужчин эта
доля составляет всего 7,9%, т.е. подавляющая часть больных не использует медикаменты для купирования приступа, при этом каждый третий
мужчина (27,9%) чаще, чем женщины трудоспособного возраста даже
не останавливаются, как это делает большинство (64,3% мужчин и
69,1% женщин), а продолжают идти, т.е. не снижают нагрузку на сердце. Такое поведение больных можно рассматривать как пренебрежение
к собственному здоровью, которое может иметь самые негативные последствия вплоть до летального исхода. Об этих элементах поведения
больных людей должно быть известно врачам, устанавливающим у
больных диагноз стенокардии и наблюдающим за течением болезни.
Важная роль в формировании патологии системы кровообращения
придается конституциональным особенностям человека, в частности особенностям веса тела заболевших по сравнению с теми, у кого
эта патология не возникла. Выработаны критерии и количественные
границы в оценке относительного веса тела (Body Mass Index). При
величине Body Mass Index1 до 18,5 — вес тела оценивается как недостаточный, 18.5-24,9 — нормальный, 25-29,9 — избыточный и более
30 — ожирение.
Распределение женщин по величине относительного веса (табл.
2.4.2.6) обнаруживает явно большую близость российских женщин к
европейским, чем к жительницам Азии, в то же время среди российских женщин, больных стенокардией, лиц с избыточной массой тела
и с ожирением значительно больше, чем среди европейских, а распределение по BMI тех, кто не страдает стенокардией достаточно близки,
статистически достоверных различий нет. Женщины из стран Азии, как
страдающие стенокардией (ИБС), так и не имеющие этого заболевания
существенно отличаются по характеристикам относительного веса тела.
Прежде всего, среди них значительно больше доля тех, кто имеет недостаточный вес – доля эта примерно одинакова в сравниваемых группах
13-14% (в России – 0,7-2,8, в странах Европы 2,7-4,8%). Почти 40% ки-
1
BMI — вес в кг/рост в см
2
82
Таблица 2.4.2.6
Распределение по величине относительного веса респондентов
с установленным (1) и не установленным (2) врачом диагнозом
стенокардии в России и других странах (по данным опроса, %)
BMI Россия Страны Европы*) Страны Азии**)
121212
Женщины
<18,5 0,7 2,8 2,7 4,8 14,5 13,4
18,5-24,9 25,5 48,9 45,9 55,4 32,3 73,6
25,0-29,9 41,7 32,3 30,8 25,5 15,3 11,6
30 и > 32,1 16,0 20,6 14,3 37,9 1,4
Мужчины
<18,5 1,9 0,6 0,8 1,7 15,0 7,2
18,5-24,9 31,1 51,8 35,0 48,9 62,5 77,7
25,0-29,9 49,1 42,3 45,0 38,2 17,5 14,2
30 и > 17,9 5,2 19,2 11,2 5,0 0,9
*) Германия, Франция, Израиль, Великобритания.
**)Китай, Индия.
таянок и индианок, страдающих стенокардией, имеют это заболевание
на фоне ожирения (BMI>30), среди тех, кто не указал на наличие этого
заболевания – с таким весом единичные женщины (1,4%).
Вместе с тем, отмечая более высокую долю лиц с избыточным весом и ожирением среди больных стенокардией и, соответственно, более высокий риск развития ишемических нарушений миокарда среди
лиц с избыточным весом, необходимо отметить, что патологические
процессы в сердечно-сосудистой системе в значительном числе случаев развиваются и у тех, кто избыточного веса не имеет. В России
среди больных стенокардией каждая четвертая (26,2%) женщина имеет нормальный вес, а в странах Европы и Азии — даже каждая вторая
(48,6% и 46,8% соответственно), а если анализировать только долю
лиц с ожирением — то в России почти у 70%, в странах Европы у 80%,
в странах Азии у 60%, т.е. у основной части больных, стенокардия развилась в отсутствии ожирения, более того среди женщин, проживающих в странах Азии, 14,5% лиц с установленной врачом стенокардией
имели недостаточный вес (BMI<18,5).
По распределению относительного веса российских мужчин, страдающих стенокардией, так же как и в отношении женщин, можно сделать вывод, что эти распределения достаточно близки к соответствую-
83
щим данным, характеризующим мужчин из других стран Европы. Для
мужчин, проживающих в Индии и Китае, характерны принципиально
другие распределения относительного веса: прежде всего, отмечается
высокая доля лиц с недостаточным весом, причем в большей степени
среди тех, у кого врачом установлен диагноз стенокардии. В целом,
как и у женщин можно отметить, что среди мужчин России и стран
Европы больных ишемической болезнью сердца до 80% не страдают
ожирением (в азиатских странах — более 90%). Доля лиц с избыточным весом (BMI=25-29,9) лишь несколько чаще (различия статистически незначимы) встречаются среди тех, у кого установлена ИБС.
Таким образом, вопросы участия обменных метаболических нарушений в формировании патологии кровоснабжения миокарда относятся
не ко всей группе больных. Не случайно в последние годы формируются новые концепции об этипатогенезе атеросклероза, в частности
все большее признание получает иммунновоспалительная теория,
рассматривающая эту патологию как иммунный ответ на антигены
различной природы. В ряде стран проводятся исследования с целью
получения вакцины против атеросклероза.
Внедрение иммунологических методов в кардиологию позволило
получать данные, подтверждающие роль воспаления и аутоиммунных
реакций в развитии атеросклеротического поражения сосудов и его
осложнении (Е.Л.Насонов, 2002), что является предпосылкой разработки новых методов профилактики и лечения этого заболевания.
По современным представлениям атеросклероз — это хроническая воспалительная реакция организма, развивающаяся на фоне
дислипидемии и дисфункции липидрегулирующих систем организма (прежде всего печени). Эта реакция сопровождается образованием одиночных или множественных очагов липидных отложений, являющихся морфологическим проявлением хронического воспаления
стенки сосудов, протекающей по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа (Н.А. Онищенко и др., 2006).
Наиболее тяжелой степенью стенокардии является появление болей не только при тяжелой физической нагрузке, но и в покое, т.е.
наиболее проблемной (в состоянии декомпенсации) по нашим материалам является группа лиц, у которых имеется сочетание этих симптомов.
В России доля таких больных среди женщин более половины
(54,8%), среди мужчин — 43,1%. Среди больных стенокардией, проживающих в странах Европы и Азии доля больных, испытывающих
боли как при физической нагрузке, так и в покое меньше, чем в России, но также достаточно высока и составляет 32-36% лиц.
84
Как уже указывалось, устойчивая компенсация (длительное в те-
1
чение года отсутствие болей
) патологического процесса достигнута у
40-45% больных в зарубежных странах и всего у 10-15% нашего населения. Это может быть следствием и адекватного целенаправленного
и эффективного лечения, но может быть связано и с определенными
особенностями морфофункционального состояния, в частности особенностями обменных процессов и конституциональными особенностями. Для оценки особенностей морфофункционального состояния
различных групп респондентов было проведено сравнение распределений по относительному весу таких больных в компенсированном
(отсутствие приступов болей в течение года) и декомпенсированном
состоянии в России и странах Европы.
Доля лиц с ожирением (BMI>30) при распределении относительного веса у мужчин и женщин, страдающих стенокардией и находящихся как в компенсированном (полное отсутствие болевых симптомов в течение года), так и в декомпенсированном (наличие болей в
грудной клетке, в том числе в покое) состоянии среди проживающих
в России и странах Европы, практически соответствует таким долям,
полученным при распределении группы больных этим заболеванием
в целом. Можно отметить большую долю больных с ожирением среди
российских женщин в декомпенсированном состоянии при практически одинаковых показателях у мужчин. У мужчин со стенокардией в
компенсированном состоянии как в России, так и в странах западной
Европы отмечается большая доля лиц с избыточным весом (BMI=2529,9), чем среди больных, находящихся в состоянии декомпенсации.
При объединении этих данных по всем странам Европы, включая
Россию, различия сохраняются на грани статистической достоверности (t=1,6). Более того, у мужчин в компенсированном состоянии,
особенно в России, значительно ниже доля лиц с нормальным весом
(BMI=18,5-24,9), чем с избыточным. Необходимо проверить эти данные на больших объемах наблюдений. Среди больных стенокардией,
указавших на возникновение болей только при усиленной физической
нагрузке как у мужчин, так и у женщин доля лиц с избыточным весом
выше, чем у находящихся в стадии декомпенсации.
Что касается особенностей образа жизни групп больных, отмечающих различные степени тяжести стенокардии (условно — компенсированное и декомпенсированное состояние стенокардии), то постоян-
1
По данным А.А.Постникова и др. (2002) ежедневная частота болевых приступов у
больных стенокардией напряжения доходила до 13+3 приступов в сутки, после проведения лечения (в данном случае плазмозамещения) периоды ремиссии длились год
и более.
85
Таблица 2.4.2.7
Доля больных, отмечающих худшее к себе отношение медицинских
работников (%)
Худшее отношение в связи с: Женщины Мужчины
1*) 2**) 1*) 2**)
- возрастом 3,7 17,4 0,0 22,0
- недостатком материальных средств 0,0 9,4 0,0 27,8
*) 1- стенокардия в компенсированном состоянии
**)2 — стенокардия в декомпенсированном состоянии
Таблица 2.4.2.8
Особенности медицинской помощи в разных группах больных
стенокардией (%)
Медицинская помощь: Женщины Мужчины
1*) 2**) 1*) 2**)
- Нуждались в медицинской помощи в последние 30 дней 25,9 38,7 34,6 36,8
- Госпитализировались в последние 5 лет 24,6 47,1 36,7 54,5
-Купили все медикаменты 64,4 43,8 54,6 60,8
*) 1- стенокардия в компенсированном состоянии.
**)2 — стенокардия в декомпенсированном состоянии
ное курение в большей мере характерно для женщин с менее тяжелым
(компенсированным) состоянием (14,4%), чем для противоположной
группы, где курят только 4,1% Больные стенокардией мужчины курят
реже, чем в популяции в среднем, особенно те, кто, болея стенокардией, не отмечал каких-либо болей на протяжении года (30,2%), доля
курящих выше у больных в состоянии декомпенсации (51,5%).
В то же время отмечаются выраженные особенности в наличии
психосоциальных проблем в сравниваемых группах населения. Более тяжелые группы больных как среди мужчин, так и среди женщин
достоверно чаще отмечают худшее к себе отношение во время лечения в связи с возрастом (17,4% среди женщин и 22% среди мужчин),
и особенно (мужчины) в связи с недостатком средств, недостаточным
уровнем материальной обеспеченности — 27,8%, т.е. почти каждый
третий (табл. 2.4.2.7).
Отличаются и особенности получения медицинской помощи различными группами больных: больные в состоянии декомпенсации
чаще нуждались в медицинской помощи (женщины) в течение последних 30 дней. Эти больные как мужчины, так и женщины в 1,5-1,9 раза
чаще госпитализировались в течение 5 последних лет (табл. 2.4.2.8).
86
Выявлено также, что больные в компенсированном состоянии
чаще (женщины в 1,5 раза чаще) имели возможность приобрести
все медикаменты для лечения болезни, назначенные врачом и, повидимому, более активно лечились.
В то же время нельзя не отметить, что все назначенные врачом
медикаменты приобрели немногим более половины больных, т.е.
остальные больные или лечатся неполноценно, или вообще не лечатся, что несомненно сказывается на исходах болезни. Учитывая высокую стоимость наиболее эффективных современных препаратов можно предположить, что наши больные получают их недостаточно и в
связи с тем, что врачи, зная материальное положение своих больных,
выписывая препараты согласовывают с больными их стоимость и, соответственно, ограничивают свои рекомендации более доступными
по цене препаратами, а также в связи с тем, что если даже врач выписал необходимые лекарственные средства, больные в том числе по
материальным причинам не всегда могут их приобрести.
В 2011 г. в России госпитализировали только 36,5% от числа зарегистрированных больных со стенокардией, в том же году в Швеции,
Дании, Ирландии, Финляндии, Израиле – 70-88% таких больных
были госпитализированы.
Болезни системы кровообращения редко являются единственной патологией у конкретного человека. Так, по материалам данного исследования у лиц старше 60 лет стенокардия встречается как изолированное
патологическое состояние у 17,5% мужчин и 20,6% женщин. По данным
Е.Н.Фуфаева (2008) одно сопутствующее заболевание у больных ИБС
было зарегистрировано у 23,9%, два — у 2,8%, три — у 1,9%. По нашим
данным (WHS) лица старше 60 лет, отмечавшие у себя наличие стенокардии, указали также на наличие заболеваний суставов (50,4%), диабета (9,1%), катаракты (31%), астмы (5,5%), потери всех настоящих зубов (35,7%), т.е. полиморбидность характерная черта кардиологических
больных и эта реальность должна учитываться при определении плана
ведения больных и определении наиболее эффективной тактики лечения. В современных условиях возрастает и роль врачей консультантов, в
т.ч. лечебно-диагностических центров (Т.Е.Федорова, А.В.Редькин, 2008)
В то же время современные стандарты медицинской помощи, на
которые должны ориентироваться врачи при осуществлении лечебной деятельности, не всегда учитывают высокую вероятность наличия
у больного сопутствующих заболеваний, и, соответственно, не ориентируют врача на оказание услуг, которые обусловлены их наличием
(Е.Н.Фуфаев, 2008), что также сказывается на качестве медицинской
помощи и ее эффективности.
87
Таким образом, в медицинском обеспечении больных стенокардией
в России выявлены реальные проблемы, которые могут сказываться как
на качестве жизни, так и на самых негативных исходах заболевания.
2.5. Распространенность патологии костно-мышечной системы
и ее особенности в некоторых группах населения
Одной из проблем здоровья, влияющих на качество жизни, особенно,
пожилого населения, является патология костно-мышечной системы.
Смертность населения России от болезней костно-мышечной системы по сравнению с другими странами находится на низком уровне (табл. 2.5.1), особенно это характерно для старших возрастных
групп населения. Это свидетельствует в частности не столько о том,
что наше население реже страдает этой патологией, сколько связано с
качеством диагностики в массовой медицинской практике. В составе
зарегистрированных в медицинских учреждениях системы Минздрава
РФ в 2007 г. заболеваний острые ревматические заболевания и другие
болезни костно-мышечной системы по данным официальной статистики имеет разнонаправленные тенденции: если частота активного
ревматизма, в т.ч. заболевание ревматизмом, острой ревматической
лихорадкой снижается, что может быть связано как с истинным снижением заболеваемости, так и улучшением диагностических возможностей ревматологической службы – широкое внедрение эхокардиографических методов, позволяющих отсеять большие группы больных
с различными нарушениями патологии не ревматической природы
при сложившейся системе диспансеризации. Частота ревматоидного
артрита в России – 2-3%, в мире – 1,0% (от Китая 0,3% до 2,0% в Финляндии). Первичная заболеваемость остеоартрозом – 0,3%, в США
- заболеваемость коксартрозом и гонартрозом 0,2. Количество лиц,
страдающих болезнями костно-мышечной системы, постоянно растет
(О.Н.Фоломеева и др., 2002). В то же время по данным этих авторов
показатели распространенности болезней костно-мышечной системы
в России более чем вдвое ниже, чем соответствующие показатели распространенности «артритов» в США, что может быть связано с целым
рядом факторов, в т.ч. с доступностью специализированной ревматологической помощи.
В анкете Всемирного исследования здоровья вопрос о наличии заболевания суставов был сформулирован так: «Вам когда-либо ставили
88
Таблица 2.5.1
Смертность населения от заболеваний костно-мышечной системы
и соединительной ткани (стандартизованные показатели) в России
и некоторых странах Европы, 2003 г. (на 100000 населения)
*)
(все возраста, %)
Страны Мужчины Женщины Оба пола
Россия 1,1 1,6 1,4
Великобритания 3,9 6,0 5,2
Германия 1,4 1,6 1,6
Израиль 2,8 3,7 3,3
Франция 3,5 4,0 3,8
*)WHO Health data base, Jan. 2007.
диагноз артрит (заболевание суставов)?»1. Согласно МКБ-10 артрит
как заболевание входит в раздел «Артропатии» (М00-М25), куда относятся нарушения, поражающие преимущественно периферические
суставы (конечностей). В организме человека имеется 187 суставов,
любой из которых может поражаться (Н.В.Чичагова и др., 2002). Известный медицинской практике спектр поражений суставов очень
широк. Это могут быть инфекционные артропатии, формирующиеся
под влиянием специфических возбудителей (стафилококков, стрептококков), артриты и полиартриты, реактивные артропатии (воспалительные, негнойные заболевания суставов, развивающиеся после
острой инфекции2), воспалительные артропатии и прежде всего, ревматоидные артриты, другие артропатии, в том числе в сочетании с артрозами, т.е. поражения суставов, отличающиеся по этиопатогенетическому механизму развития, локализации, особенностям течения и
сочетаниям с другими заболеваниями и патологическими отклонениями в организме человека. Учитывая, что каждый респондент мог недостаточно ориентироваться в этиологических нюансах заболевания,
которым он страдает и, соответственно мог отнести своё состояние к
любому из перечисленных диагнозов, суммарное количество положи-
1
По данным О.И.Фоломеевой (2002) артриты по американской терминологии вклю-
чают широкий спектр болезней костно-мышечной системы. Определение артрита в
соответствии с рекомендациями Американской ассоциации ревматологов включает
отек и ограничение подвижности в суставе в сочетании с гиперемией, болью и болезненностью при движении (Клинические рекомендации, 2004), что фактически (кроме гиперемии) соответствует п.6003 применяемого в ходе Всемирного исследования
здоровья опросника.
2
Развивается у 2-6% , перенесших кишечную инфекцию, 1-2% -мочевую инфекцию
(А.В.Глазунов, 2008).
89
тельных ответов на вопрос анкеты фактически характеризует распространенность в целом различных видов заболеваний суставов конечностей, долю лиц, в жизни которых присутствуют связанные с этим
проблемы, боль, скованность, отеки в области сустава (например,
руки, кисти, ноги, стопы) не связанные с травмой и продолжающиеся
более месяца (один из симптомов поражения костно-мышечной системы, о частоте которого опрашивалось население). Это могло быть
как проявлением заболевания, обострением длительного патологического процесса в суставах, так и началом того или иного заболевания
суставов конечностей.
Скованность в суставах по утрам после подъема или после нахождения сустава без движения — одна из важнейших характеристик возрастных изменений костно-мышечной системы, поэтому оценивалась
не только доля лиц, указывающих на эту проблему, но и длительность
этого симптома и эффективность тех или иных физических воздействий. Длительность этого симптома — один из критериев дифференциальной диагностики воспалительных (до 30 минут) и дегенеративных (до 2-х часов и более) заболеваний суставов.
Боль в спине (М54.5)- синдром, относящийся к дорсалгиям (М54),
включающий поясничную боль, напряжение внизу спины, люмбаго
(без других указаний), при исключении люмбаго с ишиасом (М54.4) и
вследствие смещения межпозвонковых дисков (М51.2).
При опросе специально указывалось, что респондент должен положительно ответить на вопрос о наличие боли в спине, испытываемой
им в течение последних 30 дней, даже если ему известно, что затронуты межпозвонковые диски, т.е. доля лиц, указавших на наличие болей в
спине, в действительности несколько шире, чем это предусмотрено рубрикой М54.5 МКБ-10, так как включает также некоторые дорсопатии,
поражения межпозвоночных дисков других (кроме шейного) отделов
позвоночника, а также может характеризовать наличие таких заболеваний как спондилоартропатии, анкилозирующий спондилит и т.п.
Таким образом, в ходе Всемирного исследования здоровья исследовался достаточно широкий спектр патологических отклонений в состоянии костно-мышечной системы, который характеризует возрастнополовые аспекты их формирования, не только влияет на качество
жизни человека, но и определяет потребность в определенных видах
медицинской помощи, определены количественные характеристики
распространенности этих отклонений с точки зрения населения.
Распространенность заболеваний суставов (артритов), когда диагноз установлен врачом по данным опроса взрослого населения в
целом составляет 21, 6%, среди женщин — 25,4%, среди мужчин —
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]