Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
6.3 Количественные характеристики контактов населения
с учреждениями здравоохранения и удовлетворенность различными
аспектами медицинского обеспечения
Данные обширной официальной статистики не позволяют ответить
на принципиальный вопрос: какая часть населения обращается ежегодно за медицинской помощью и какая по тем или иным причинам
не обращается, а органы управления здравоохранением и власти субъектов федерации не всегда владеют полными данными о функционировании на их территориях медицинских учреждений различной формы собственности и ведомственной принадлежности, т.к. отчетная
информация направляется по разным каналам.
Основополагающие сведения можно получить в результате опросов репрезентативных групп населения, хотя в перспективе в связи
с введением персональной идентификации эта информация может
быть получена и в официальной статистике.
По результатам опросов в ходе Всемирного исследования здоровья
и Исследования глобального старения можно судить о нуждаемости
лиц в разных видах медицинской помощи, частоте и характере контактов с медицинскими учреждениями. Среди опрошенных в 2007-2010 гг.
(SAGE) только 4,3% (6,7% мужчин и 2,9% женщин) указали, что они
никогда не нуждались в медицинской помощи. Эта доля снижается с
увеличением возраста и увеличивается доля тех, кто испытывал необходимость в медицинской помощи менее чем год назад (табл. 6.3.1).
Большинство респондентов 69,4 % мужчин и 78,8 % женщин нуждались в получении медицинской помощи меньше чем 3 года назад (в
70 лет и старше 82,3%). Эта доля была 70 процентов и более во всех
возрастах. Фактически все они получили медицинскую помощь при
возникновении необходимости. Самая большая часть тех, кто не получил по их мнению медицинское обслуживание, в котором нуждал-
Таблица 6.3.1
Доля лиц, нуждавшихся в медицинской помощи в различные периоды
времени (%)
Нуждались в медицинской помощи
-менее года 61,6 69,4 73,9 67,6
-от 1 до 3 лет 13,6 11,7 10,6 11,8
-более 3 лет назад 19,2 15,8 12,8 16,4
-никогда 5,6 3,1 2,8 4,3
в период:
50-59 60-69 70+ Всего
Возрастные группы (лет)
181
Таблица 6.3.2
Доля лиц, получавших лечение в течение последнего года,
среди страдающих разными заболеваниями (%)
Характеристики
Болезни
суставов
Инсульт
ИБС
Диабет
Хронические
болезни
легких
Астма
Депрессия
Гипертензия
Мужчины 82,2 68,9 128,8 76,4 59,7 73,9 44,0 90,9
Женщины 82,8 73,7 124,2 84,7 63,5 82,9 50,5 92,9
Возрастные группы (лет):
50-59 80,2 74,1 87,2 85,7 59,0 85,2 51,4 90,5
60-69 87,3 75,6 90,1 87,1 57,6 85,7 48,4 92,8
70+ 83,4 77,9 93,8 77,7 67,9 90,2 59,5 93,8
ся, была в последние 3 года в возрастной группе 50-59 лет и среди тех,
кто работал в частном секторе (предположительно они были моложе и
имели более высокие требования, чем другие респонденты). Не было
никаких существенных различий среди тех, кто никогда не нуждался
в медицинской помощи в группах населения, отличающихся по уровню дохода. Среди самых бедных указали, что они никогда не нуждались в медицинской помощи (6,0 %), а среди наиболее обеспеченных,
богатых (4,2 %). Другие доходные группы сообщили примерно 5 %.
При всех учтенных заболеваниях основная часть больных получали назначенную врачами терапию в течение последнего года, а так же
в течение последних 2-х недель (6.3.2).
Особенно активно проводилось лечение артериальной гипертонии (в
большинстве групп охвачено до 90 и более процентов больных), диабета,
стенокардии, т.е. можно оценить как высокий охват подлежащих лечению контингентов медицинскими мерами (самый низкий охват лечением при хронических заболеваниях легких — в течение года около 60%).
Вместе с тем эффективность полученной терапии требует экспертной
оценки. Так, у определенного процента больных при обследовании были
выявлены повышенное артериальное давление различной степени (до
10% в старших возрастах тяжелая гипертония, АД>180 мм). Все они знали
о гипертонии, указали, что как в течение года, так и в последние 2 недели
получали гипотензивную, но, по-видимому, неэффективную терапию.
В целом среди взрослого населения не имели контактов с медицинской сетью в течение года только 24%, среди тех, кто отметил, что
нуждался в медицинской помощи таких было только 8,2%, т.е. подавляющее большинство получили медицинскую помощь (табл. 6.3.3).
182
Таблица 6.3.3
Распределение лиц, нуждавшихся в медицинской помощи и получивших ее
в различных учреждениях в течение последнего года (%)
Виды медицинской помощи: Возрастные группы (лет)
50-59 60-69 70+
-только в поликлинике 67,6 64,8 66,6
-только в стационаре 5,9 6,7 6,5
-в поликлинике и стационаре 17,3 20,2 21,1
-не было контактов 9,2 8,3 5,8
Таблица 6.3.4
Количество посещений в поликлинику в течение последних 12 месяцев
в разных возрастно-половых группах (%)
Количество посещений
1 44,4 39,9 30,4 39,6 33,0 29,6
2-3 41,8 36,6 35,2 42,6 38,0 35,3
4-5 7,3 10,3 12,6 7,9 12,1 14,1
6-9 3,4 5,6 10,5 4,3 6,6 8,2
10+ 3,1 7,5 11,3 5,6 10,3 12,8
50-59 лет 60-69 лет 70 лет и
Мужчины Женщины
50-59 лет 60-69 лет 70 лет и
старше
старше
В возрастных группах старше 60 лет основная часть нуждавшихся в медицинской помощи (более 80%) получили ее в амбулаторнополиклинических учреждениях, около 27% были госпитализированы.
Среди населения в целом, которое включает и тех, кто не испытывал
необходимости в медицинской помощи, доля госпитализированных
составляла 21,8% в возрасте 60-69 лет и 24,2% в возрасте 70 лет и старше, т.е. была практически на уровне данных официальной статистики
Минздрава РФ рассчитанных для всего населения (в тоже время в более молодых возрастах доля случаев госпитализации была существенно ниже — в 18-49 лет — 14,7%).
Среди лиц, посетивших амбулаторно-поликлинические учреждения 77,5% мужчин и 73,2% женщин имели не более 3-х посещений в
году, более 6 раз посещали поликлинику 13-15% лиц, лишь в 70 лет и
старше — около 20% (табл. 6.3.4).
Тенденция возрастных изменений количества посещений представлена на рис. 6.3.1.
183
Рисунок 6.3.1. Возрастная динамика долей лиц с наименьшим и
наибольшим количеством посещений (%)
Таблица 6.3.5
Распределение лиц, страдающих различными болезнями, по количеству
посещений в поликлинику в течение года (%)
Количество посещений
Болезни суставов
1 27,2 26,6 27,7 20,2 27,0 24,1 30,4 28,4 23,0
2-3 39,6 40,5 36,1 36,2 37,5 32,4 33,3 38,9 38,4
4-5 12,7 10,4 13,5 11,7 11,7 4,6 15,6 13,9 14,3
6-9 8,4 9,2 9,4 10,6 7,6 13,0 8,9 7,9 9,5
10 и более 12,1 13,3 13,3 21,3 16,3 25,9 11,9 11,0 14,7
Инсульт
Стенокардия
Диабет
Хронические
болезни легких
Бронхиальная
астма
Депрессия
Гипертензия
Катаракта
Среди больных различными видами хронической патологии1 доля
лиц, посетивших амбулаторно-поликлинические учреждения более 10
раз в году была на уровне 11-15%, а при таких заболеваниях как диабет
(21,3%), бронхиальная астма (25,9%) была значительно выше (табл. 6.3.5).
Таким образом, разные группы населения, как страдающие различными видами патологии, так и в профилактических целях достаточно активно контактируют с медицинскими учреждениями. В связи
1
Обращения могли быть и не по поводу данного забоелвания.
184
Таблица 6.3.6
Доля лиц, удовлетворенных различными аспектами медицинского
обеспечения среди мужчин и женщин, проживающих в различных типах
поселений (%)
Удовлетворены 60 лет и старше
1*) 2*) 3*) 4*)
Поликлиника
Работой персонала 82,3 96,1 97,9 97,5
Оснащением поликлиники 61,8 83,0 72,3 84,8
Наличием лекарств 50,9 64,9 68,1 69,2
Стационар
Работой персонала 88,2 93,5 91,5 92,2
Оснащением поликлиники 82,4 81,6 72,3 68,6
Наличием лекарств (лекарственное обеспечение) 55,6 60,1 65,2 56,9
*) 1- мегаполисы, 2-города, 3-поселки городского типа, 4-сельские поселения.
с этим содержание массовой медицинской деятельности в условиях
высокой смертности населения, соответствие ее современным представлениям медицины требует углубленной оценки в рамках каждой
медицинской специальности. Наиболее важно оценить деятельность
кардиологической службы страны в связи с чрезвычайно высокими
уровнями смертности от этих заболеваний.
По данным Всемирного исследования здоровья, обратившееся в
медицинские учреждения население в разной степени удовлетворены
различными аспектами медицинской помощи (табл. 6.3.6).
У мужчин и у женщин — тенденции однозначные — наименьшая
доля удовлетворены лекарственным обеспечением как среди поликлинических больных, так и среди тех, кто был госпитализирован.
Среди госпитализированных немногим более половины оценили как
удовлетворительный уровень лекарственного обеспечения, полученного в стационаре. По-видимому, имела место нехватка лекарств в
стационаре, так же как проблемой является и необходимость приобретать их за собственный счет, чтобы обеспечить проведение назначенного курса лечения.
Такие факты отмечались и в прошлые годы, по-видимому, и до настоящего времени этот вопрос не решен радикально. Среди поликлинических больных доля таких людей несколько выше, этим больным
известно, что они должны приобретать лекарства за собственный
185
счет. Значительная часть (около 30%), посчитавших ситуацию неудовлетворительной, по-видимому, не могли приобрести эффективные,
но более дорогие медикаменты.
Эта проблема имеет место у жителей различных типов поселений.
Но большую критичность, как по поводу лекарственного обеспечения, так и по поводу оснащения больниц и поликлиник, а также по
работе персонала медицинских учреждений высказывают жители
крупных городов.
Особенно благоприятно оценивают деятельность медицинского
персонала сельские жители: 92% в стационаре и 97,5% — в поликлинике оценили деятельность медицинского персонала положительно,
считают, что они удовлетворены ею.
Но среди госпитализированных больных старшего возраста именно
сельские жители указывают как на недостаточность оснащения стационаров, так и недостаток лекарственных средств. Это сказывается на
возможностях обследования, уточнении диагноза и назначения соответствующего лечения. По-видимому, часть больных была вынуждена
лечиться в более удаленных стационарах, тем более пожилые сельские
жители, не отличающиеся высоким материальным достатком, далеко
не всегда могли приобрести необходимые лекарства. Наши больные
имеют меньшие возможности выбора медицинского учреждения для
получения необходимой помощи в связи с ухудшением здоровья.
Таким образом, сравнение данных по России и другим странам, выявляет большие масштабы профилактических обследований, осуществляемых нашей практической сетью здравоохранения. В тоже время
полученные данные позволяют предполагать недостаточную эффективность лечебной медицинской деятельности в ходе осуществления
профессионального контроля за контингентами выявленных больных.
6.4 Проблемы медицинского обеспечения кардиологических больных
При современном уровне развития медицины (за исключением случаев несовместимых с жизнью) смертельные исходы заболеваний во
многом зависят от эффективности деятельности системы здравоохранения, в связи с внедрением в массовую практику западных стран
новых медицинских технологий и снижением смертности от болезней
системы кровообращения появился термин «кардиоваскулярная революция». Распределение умерших в течение года от заболеваний системы кровообращения (около 20% от всех умерших от данных причин) по длительности жизни от момента появления заболевания до
186
Таблица 6.4.1
Средняя длительность жизни в состоянии болезни, 2010 г. (лет)
Причины смерти Коды
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным
давлением
Ишемическая болезнь
сердца
Цереброваскулярные болезни
*) данные предоставлены проф. В.И.Гасниковым
**)данные предоставлены проф. Д.А.Вайсманом.
МКБ-10
пересмотра
I10-I15 15,5 14,5 12,1 16,7
I20- I25 8,5 11,9 10,0 12,5
I60- I69 8,2 12,0 6,9 8,5
Республика
Удмуртия*)
мужчины женщины мужчины женщины
Тульская область**)
смерти1 показывает, что лишь немногим более 10% больных погибают
в первые часы возникновения заболевания и до суток.
С точки зрения организации здравоохранения правомерен вопрос — какой доле больных в нашей стране осуществляется эффективное по современным представлениям лечение, определяющее как
качество жизни, так и продолжительность жизни в состоянии болезни. По нашим данным (Т.М.Максимова, В.Б.Белов, Н.Н.Гаврилова
и др., 2005) средний возраст выявления впервые в жизни ишемической болезни сердца составлял в 2005 г. 63,3 года у мужчин и 63,7
года у женщин, средний возраст смерти от этих причин соответственно 67,9 года и 74,9 года. В 2008 г., по данным Росстата средний
возраст смерти от этих причин был выше — 69, 3 года у мужчин и
79,1 года у женщин2, однако, тем не менее, не достигал соответствующих показателей европейских стран. Средний возраст смерти
от болезней системы кровообращения в странах Западной Европы,
США и Японии составлял у мужчин — 78,6 года и у женщин — 84,2
года (Е.М.Андреев, А.Г.Вишневский, 2004). Таким образом, наши
люди живут гораздо меньше в состоянии болезни, после установления диагноза.
В 2010 г. средняя длительность жизни в состоянии болезни составляла при болезнях, характеризующихся повышенным кровяным
давлением 12-16 лет, при ИБС и цереброваскулярных заболеваниях у
мужчин — до 10 лет (табл.6.4.1).
1
Получены проф. Д.А.Вайсманом на основе информации свидетельств о смерти по
Тульской области.
2
Демографический ежегодник, 2009. — М. 2009:358.
187
Одним из направлений оценки доступности и качества кардиологической помощи населению является оценка обеспеченности населения соответствующими кадрами, поликлиническими, в т.ч. диспансерами, стационарными подразделениями, имеющими в своем
распоряжении необходимое оснащение, а также экстренной медицинской помощью. При этом необходимо проведение таких оценок
не только для населения в целом, что позволяют обобщенные статистические отчетные формы, но и с выделением различных возрастных
групп, городского и сельского населения, в т.ч. населения достаточно
удаленных и труднодоступных территорий.
По данным опроса руководителей здравоохранения и статистических служб обеспеченность врачами кардиологами на изучаемых территориях составляет в основном 5-6 на 100000 чел. населения, среди
сельских жителей существенно ниже. По данным годовых отчетов медицинской статистики на конец 2009 года специализированную кардиологическую помощь в стране оказывали 10954 врачей-кардиологов
(физические лица), в т.ч. 14,8% из них работали на кафедрах, в НИИ
и аппаратах органов управления, 2589 — сердечно-сосудистых хирургов. В 2009 г. в стране функционировали 52662 кардиологические
койки (2,4% из них — в сельской местности), всего 25 кардиологических диспансеров, 72% из них имели стационары (4194 койки), в 11
диспансерах осуществлялись высокотехнологичные методы лечения.
В последние годы в стране развивается сеть специализированных
учреждений, в т.ч. кардиологические сосудистые центры, ориентированные на оказание современной высокотехнологичной медицинской
помощи. В 2009 г. высокотехнологичные методы лечения применялись в 56,4% областных, краевых и республиканских больниц (всего
их 110), в 24% больниц скорой помощи и только в 10,8% городских
больниц (всего таких больниц 1116). Действовало 85 сосудистых центров с числом коек 4541, куда поступило в 2009 г. 75876 больных.
По результатам опроса врачей прием в амбулаторно-поли кли нических учреждениях в качестве кардиолога ведут специалисты, в большинстве случаев совмещающие эту работу с другой деятельностью и,
соответственно, они не могут реально обеспечить оказание квалифицированной кардиологической помощи этому контингенту больных.
Более того, и в стационарах до половины врачей-кардиологов совмещают эту деятельность с другими обязанностями (совмещение может быть и в медицинских учреждениях вне системы МЗ и СР РФ). В
2009 г. в медицинских учреждениях системы МЗ и СР РФ в целом по
стране меньший уровень совместительства кардиологов можно предположить в медицинских учреждениях федерального подчинения, где
188
Таблица 6.4.2
Распределение больных с патологией системы кровообращения по виду
контактов с медицинской сетью (%)
В течение года получили
медицинскую помощь:
-только амбулаторную 58,9 55,2 54,3
-только стационарную 4,9 6,6 10,0
-амбулаторную и стационарную
-не обращались 16,3 13,2 10,4
Гипертоническая
болезнь
19,8 25,0 25,3
Ишемическая бо-
лезнь сердца
Инсульт
количество штатных должностей по учреждениям выше количества
физических лиц на данных должностях на 16,5%, а в медицинских
учреждениях подчинения субъектов РФ — на 23,2%, муниципального
подчинения — на 31,8%. В медицинских учреждениях муниципального уровня сосредоточено 54,3% должностей кардиологов, в медицинских учреждениях подчиненных субъектам Федерации — 39,3%, федерального подчинения — 6,4%.
Данные обширной официальной статистики не позволяют ответить на принципиальный вопрос: какая часть населения обращается
ежегодно за медицинской помощью, и какая по тем или иным причинам не обращается.
По данным исследования «Глобальное старение и здоровье взрослых» (SAGE) лишь 10-13% больных, страдающих инсультом или стенокардией не обращались в учреждения здравоохранения в течение
последнего года, среди гипертоников 16,3%. До 80% больных имели
контакты с амбулаторно-поликлинической службой, более 30% (среди гипертоников — около 25%) были госпитализированы (табл. 6.4.2).
При этом сельские жители чаще отмечали случаи госпитализации.
При этом по материалам Всемирного исследования здоровья уровень госпитализации больных стенокардией в нашей стране значительно ниже, чем в странах Европы. Кроме того, применяемые методы и эффективность полученной больными в ходе этих контактов
терапии требует специальной оценки, так доля лиц, например, с установленным диагнозом стенокардии, не испытывающих болей в сердце в течение года в нашей стране не более 10%, в то время как в европейских странах эта доля достигает 40 и более процентов.
Результаты международного исследования ATP-survey (Angina
Treatment Patterns), проведенного в 2002 г. в 9 странах Европы, в т. ч.
России, показали, что среди российских пациентов преобладали
больные стенокардией II и III функциональных классов, причем по-
189
следних почти в два раза больше, чем в других странах, участвовавших
1
в исследовании
. Это так же свидетельствует о том, что наши больные
не получают того эффективного лечения, которое позволяет больным
этим заболеванием из других стран достигать компенсации болезни и
избавления от снижающих качество жизни симптомов заболевания на
длительный период времени.
Медицинское обеспечение кардиологических больных складывается из нескольких основных уровней, деятельность каждого из которых является основой сохранения жизни больного и может быть
эффективно реализована только при соответствующем профессиональном и ресурсном обеспечении.
Прежде всего, учитывая высокую частоту острых сердечнососудистых нарушений, новые подходы к медицинской коррекции
этих состояний, требуется обеспечение своевременной и качественной экстренной помощи, прежде всего это скорая медицинская помощь и готовность к оказанию такой помощи в приближенных к населению медицинских учреждениях.
Сроки доставки кардиологических больных с острыми состояниями
в стационар (особенно на селе) достаточно велики, т.е. экстренная помощь больным с острой кардиологической патологией в значительной
степени запаздывает. В первые три часа от начала болевого приступа
больные доставляются редко, но и в течение 4-6 часов основной части
больных еще не начата необходимая терапия. Более того, полностью
все больные не поступают в стационар и в течение суток (в Саратовской обл. лишь около половины больных, в Омской обл. — 62,9%). При
этом лишь 31,0% врачей (на селе 20,0%) указали, что больным с острым
коронарным синдромом бригада скорой помощи всегда осуществляет
тромболитическую терапию, бригады нерегулярно обеспечивались необходимыми для этого препаратами. Требует оценки специалистов и
набор препаратов, используемых для проведения в массовой практике
экстренной тромболитической терапии. В распоряжении бригад скорой медицинской помощи должны быть не только необходимые лекарства, но такие изделия медицинского назначения как дефибрилляторы
и др. 10% врачей скорой медицинской помощи в городах указали, что
отсутствует реанимобиль. Особая проблема обеспечение вертолетами
для срочной доставки больных из отдаленных территорий.
Современный уровень кардиологической помощи может быть оказан в специализированных медицинских подразделениях, после ста-
1
Диагностика и лечение стабильной стенокардии — http://cardiosite.ru/articles/article.
aspx?articleid=6275
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]