Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
Разрыв в долях лиц, считающих крайне важным определенные
элементы взаимоотношений с системой здравоохранения между
нашими более обеспеченными и европейскими наименее обеспеченными пожилыми людьми составляет 15-17%. Лишь при оценке
возможности участия в принятии решений разрыв между нашими
наиболее обеспеченными и европейскими наименее обеспеченными
сверстниками минимален — 6,3%, но именно по этому пункту среди
европейских жителей отмечается выраженный социальный градиент и среди наиболее обеспеченных особую важность этого аспекта признает около 80% пожилых хорошо обеспеченных европейцев
(77,7%), среди наиболее материально обеспеченной группы в нашей
стране — 61,6%.
Таким образом, можно констатировать, что наши пожилые люди
менее требовательны к условиям медицинского обеспечения по сравнению с жителями Западной Европы и имеют выраженные особенности своего спектра проблем. По таким аспектам, как возможность
выбора поставщика медицинских услуг, участие в принятии решений
наше пожилое население в значительной мере не ориентировано.
Важность выбора медицинского учреждения более актуальна для
более молодого населения — в странах Европы важность его отмечают лица в возрасте 48,8+0,2 года, полное безразличие (ответ — совсем
неважно) демонстрируют более старшие лица, возраст которых составляет в среднем 54,2+0,9 года, в России тенденция та же и показатели составляют соответственно 50,1+0,4 года и 55,4+0,8 года. Крайне
важным и очень важным участие в принятии решений так же считают
более молодые — 48,2+0,2 года в Европе, (средний возраст группы с
противоположными оценками — 56,5+0,8 года, в России 50,0+0,4
года и 55,2+0,8 года). Более молодым лицам более важным представляется и конфиденциальность информации.
Средний возраст лиц с различными оценками ситуаций в здравоохранении у пожилых (возрастной интервал 65-80 лет) достаточно
близок и мало отличается среди тех, кто имеет диаметрально противоположные оценки.
Достоверно различаются по среднему возрасту лишь российские
граждане, имеющие различные оценки по поводу качества условий в
учреждениях здравоохранения, а так же те, кто считает почти не важным или совсем не важным такие категории как «отношение с внешним миром» и ясность общения с медицинским персоналом, — более
старшие наиболее неприхотливы. При этом наиболее высокий средний возраст (75 лет) отмечен среди указавших на то, что для них не
важна ясность общения, что их не очень беспокоит качество условий
211
в учреждениях здравоохранения — все они из группы с низким уровнем материального положения семьи.
Таким образом, различные варианты анализа подтверждают вывод о том, что при меньших запросах в отношении различных аспектов деятельности системы здравоохранения российского населения
в целом, по сравнению с жителями Европы, наиболее терпимыми к
имеющимся условиям являются пожилые контингенты, особенно из
семей с низким уровнем материального благосостояния. Такое смирение не является стимулом совершенствования соответствующих
сторон деятельности системы здравоохранения, не способствует ее
развитию и гуманизации.
Этот вывод ориентирует на необходимость совершенствования системы здравоохранения, опираясь на теоретические представления
гигиены, психологии, медицинской деонтологии и достигнутый опыт
других стран, а не только обобщающие оценки удовлетворенности населения медицинской помощью.
212
Заключение
Старение населения, т.е. увеличение в составе населения доли лиц
пожилого и старческого возраста происходит в глобальном масштабе.
Как никогда встали вопросы обеспечения не только увеличения продолжительности жизни, но и длительного сохранения здоровой жизни (сдвиг формирования хронической патологии на более старшие
возраста), сохранение социальной активности и личной физической
независимости до глубокой старости. Особой задачей является поддержание психического здоровья среди лиц преклонного возраста.
Статистически строго возрастные границы пожилого возраста к
настоящему времени не определены. Вопрос дискутируется со времени Пифагора1 (4 век до н.э.), который разделял человеческую жизнь
на четыре равных отрезка времени, соответственно временам года,
где старость и угасание (зима) — 60 лет и старше.
В условиях модернизированного общества некоторые авторы (Ch.
Riley, 1999) полагают, что 60 лет как начало старости – это миф, от
которого следует отказаться. По данным ВОЗ2, нижней возрастной
границей пожилого населения может рассматриваться как 60 лет, так
65 лет (пожилой возраст 65-74 года3, старческий 75-89 лет), долгожительство – 90 лет. Многие развитые страны также приняли хронологический возраст 65 лет для определения границы пожилого возраста,
в традиционных обществах (например, в Африке – 50 лет). В России
используются различные группировки, в т.ч. возрастная категория
«старше трудоспособного возраста» в связи с границами пенсионного
обеспечения.
В стратегических целях к 2020 г., принятых Европейским региональным бюро ВОЗ4 предусматривается для лиц старше 65 лет обеспечение возможности не только оставаться в основном здоровыми, но и
активно участвовать в социальной жизни.
Проводятся исследования по сопоставлению хронологического и
биологического возраста. Вместе с тем, какие бы границы не использовались для характеристики возрастных периодов, не подлежит сомнению,
1
Народонаселение. Энциклопедический словарь. — М. — 1994. —С.316-317.
2
http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/index.htm
3
Эта возрастная группа выделяется и в МКБ-9.
4
Здоровье -21, Копенгаген, 1999.
213
что старение населения происходит в глобальном масштабе, но, несмотря на то, что это общемировая проблема, каждое общество должно быть
готово к проблемам пожилых в перспективе, исходя из своих условий.
Объективные оценки здоровья и медицинского обеспечения пожилых контингентов в условиях прогрессирующего старения населения является одной из основных современных общественных проблем в России.
Реальные проблемы здоровья пожилого населения и здравоохранения России на фоне соответствующих показателей, достигнутых
ведущими странами мира и Европы, должны лечь в основу решений
по модернизации здравоохранения в конкретных направлениях (улучшение диагностики, изменение тактики лечения больных в массовой
практике здравоохранения, переподготовки врачей, профилактики
и т.д.) а также улучшения качества жизни широких слоев населения
страны. Ряд концептуальных положений, вытекающих из аналитических материалов приводимых исследований, так же как и конкретные
результаты могут быть использованы при разработке и реализации решений в области охраны здоровья населения и его различных групп,
при осуществлении контролирующих функций, а так же как отправные точки для перспективных оценок.
Результаты исследования показали устойчивые изменения морфофункциональных параметров: с увеличением возраста снижается
длина тела, параметры динамометрии, до старших возрастов (70 лет)
увеличиваются, а затем снижаются вес тела и артериальное давление.
На этом фоне нарастают негативные сдвиги в сенсорных функциях,
снижение памяти, нарушение сна, нарастают ограничения в передвижении и выполнении работ по дому.
Распределение субъективных оценок здоровья нашего населения и
населения других стран мира показывает, что при достаточно высокой
доле лиц, оценивших свое здоровье как плохое, наше население реже
дает позитивные оценки своему здоровью, что может быть связано не
только с его уровнем, но и с особенностями менталитета. При этом более 40% лиц пожилого и старческого возраста оценивают свое здоровье
как удовлетворительное, а в ряде случаев и как хорошее (почти 5% не
имеют заболеваний), что свидетельствует о необходимости реорганизации жизни этих контингентов людей, обеспечивая использование их
трудового и интеллектуального потенциала, способствуя позитивным
оценкам качества жизни на завершающем этапе. С другой стороны, в
России также как и в других странах до 5% лиц пожилого и старческого возраста имеют столь выраженные отклонения в здоровье и ограничения жизнедеятельности, что существование их невозможно без
214
соответствующего полноценного ухода. В целом, в том или ином виде
ухода, повседневной помощи в быту нуждается около 10% пожилых.
При этом необходимо ставить вопрос о государственной поддержке, в
т.ч. неформального ухода с помощью родственников, друзей и др. Кроме того, жизнеобеспечение пожилых требует широкого использования
современных технических, в т.ч. электронных средств в быту.
Возрастные изменения являются определяющим фактором развития патологических отклонений и хронических заболеваний, с увеличением возраста увеличиваются не только распространенность хронических заболеваний, но и комплексность, сочетанность заболеваний,
и в возрасте 60 лет и старше единичные заболевания являются скорее
исключением, чем правилом. В связи с этим должны быть найдены
возможности, в т.ч. финансовые, для осуществления лечения всего
комплекса заболеваний, что должно найти отражение в бюджете здравоохранения, зафиксировано в статистической документации.
Поиск факторов, определяющих высокие показатели смертности и
низкий уровень продолжительности жизни нашего населения требует
нового взгляда на так называемые традиционные факторы риска —
так уровни распространенности артериальной гипертонии близки у
нас и в ряде других стран, в мире растет частота ожирения, но снижается смертность от сердечно-сосудистых болезней, процент курящих
женщин, несмотря на увеличение в последние годы у нас ниже, чем в
Европе — в то же время смертность от заболеваний системы кровообращения существенно выше.
Население нашей страны при наличии патологии, так же как и население других стран, в своем большинстве контактирует с учреждениями здравоохранения в течение года, хотя имеет меньшую возможность их выбора, чем жители стран Европы, осуществляется большой
объем профилактической работы.
В то же время показатели смертности населения нашей страны существенно выше. При более высоких уровнях смертности по ряду причин (особенно болезни системы кровообращения, травмы и отравления,
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях) по сравнению с другими странами
отмечаются низкие уровни смертности от болезней крови, кроветворных
органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм,
болезней эндокринной системы, расстройств, питания и нарушения обмена веществ и др., что свидетельствует о недостаточном уровне диагностической работы в медицинских учреждениях России.
215
Проблемы медицинского обеспечения больных старшего возраста
проявляются и при анализе возрастной динамики смертности от забо-
1
леваний. Во всех странах по данным WHOSIS
показатели смертности
от большинства заболеваний в возрасте 75 лет и старше в 2-3 и более
раз выше, чем в возрасте 65-74 года. Это логично, так как с увеличением возраста, развиваются и тяжелее протекают множественные заболевания. В то же время у населения России в возрасте 75 лет и старше показатели смертности от этих заболеваний (особенно у мужчин)
близки к соответствующим показателям в возрасте 65-74 г.
Значит ли это, что смертность от этих причин у нашего населения
в более старшем возрасте действительно ниже? По-видимому, это недоработки в диагностике и, соответственно, лечении больных в наших медицинских учреждениях.
Особой проблемой являются высокие уровни смертности от болезней системы кровообращения.
Лишь небольшая часть больных (среди умерших до года от начала заболевания) умирают от болезней системы кровообращения в течение первых
3-х часов, т.е. в период времени, когда радикальная медицинская помощь
практически невозможна, до 10% в течение суток, т.е. принятые меры запоздали или были не эффективны. Около 20% (19,7%) из всех умерших от
болезней системы кровообращения погибает в течение периода от 1 месяца до 1 года от начала заболевания, что свидетельствует об отсутствии
надлежащих лечебных и реабилитационных мероприятий в этот период, в
амбулаторно-поликлинических учреждениях, где наблюдаются больные,
в т.ч. в связи с тем, что для льготного лечения имеется небольшой набор
лекарственных средств, который не всегда соответствует рекомендованным препаратам в стационаре, нередки случаи замены и даже перебоев с
поставкой лекарств для льготников, а больные, отказавшиеся от льгот, не
всегда имеют средства для приобретения необходимых препаратов. При
этом средняя длительность пребывания в стационаре российских больных
по ряду заболеваний ниже, чем в некоторых странах Европы.
Доказанным фактором формирования здоровья, в т.ч. в пожилом
возрасте являются социально-экономические условия жизни людей,
во всех странах, где проводились такие исследования установлен социальный градиент, определяющий направленность отклонений в состоянии здоровья с изменением социального статуса.
Сравнительная оценка показывает, что наши пожилые люди проживают в худших материальных условиях по сравнению с их ровесниками из экономически развитых стран.
1
WHO Statistical Information System (http://apps.who.int/whosis/database/mort)
216
Проблема социального расслоения, худшие оценки здоровья среди менее обеспеченных в материальном плане слоев населения, развитие у них в более раннем возрасте патологических отклонений, а
также проблемы дискриминации в медицинских учреждениях больных в связи с возрастом и уровнем благосостояния более выражены
в нашей стране по сравнению с другими странами, соответственно,
проблемы взаимоотношений врача и пациента из чисто деонтологических переходят в социальную плоскость и требуют не только организационных, но и политических решений в вопросах медицинского
обеспечения населения и снижения смертности: больные люди, в т.ч.
пожилого возраста, должны получать необходимую медицинскую помощь независимо от своего материально-имущественного положения
и это должно гарантироваться на государственном уровне.
Это направление требует дальнейшего развития и обеспечения
доступности высокотехнологичных видов помощи пожилым независимо от места проживания, для чего также необходима специальная
подготовка соответствующих специалистов.
Учитывая закономерности формирования здоровья пожилых, в
т.ч. особенности клинического течения заболеваний и их сочетаний,
требующих медицинской коррекции с учетом возрастных изменений,
преобладающую долю (более 60%) пожилых в составе амбулаторных
и стационарных больных уже в настоящее время, необходимо осуществлять подготовку медицинских работников первичного звена по
вопросам геронтологии и гериатрии, а также обеспечить применение
современных видов медицинской помощи в лечении пожилых людей.
Выявлена достаточная близость биологического возраста, интенсивности старения организма и его систем к моменту достижения
определенного паспортного возраста в странах Западной Европы и
России. В то же время ожидаемая продолжительность предстоящей
жизни в старших возрастах существенно ниже, чем в сравниваемых
странах. Столь низкая продолжительность предстоящей жизни россиян пенсионного возраста при достаточно близких в этом возрасте
других параметров здоровья, также свидетельствует как о необходимости решения в обществе социальных проблем, так и о недостаточности медицинского обеспечения российского населения, особенно в
старшем возрасте.
В последние годы в стране отмечены позитивные сдвиги в медицинском обеспечении: улучшается оснащение медицинских учреждений,
развиваются новые организационные формы, внедряются современные методы лечения, в т.ч. интервенционные методы в лечении патологии системы кровообращения, осуществляется эндопротезирование.
217
Однако, учитывая особенности плотности и расселения нашего
населения по территории страны, значительную (более 40%) долю
населения, проживающую в сельской местности и так называемых
малых городах и рабочих поселках, учитывая транспортные возможности передвижения населения по территории и проблемы доставки
больных в специализированные стационары (даже в условиях Москвы
около половины больных доставлены после 24 часов от начала приступа) целесообразно развивать дистанционные методы, расширение
доступности интервенционных методов лечения, а так же и прорабатывать возможности их отсроченного применения, активно развивать
и внедрять консервативные методы (в т.ч. тромболизис) в практику
максимально приближенных к населению медицинских работников,
соответственно, готовя их к этой деятельности.
Различные варианты анализа подтверждают вывод о том, что при
меньших запросах в отношении различных аспектов деятельности системы здравоохранения российского населения в целом, по сравнению
с жителями Европы, наиболее терпимыми к имеющимся условиям являются пожилые контингенты, особенно из семей с низким уровнем
материального благосостояния. Такое смирение не является стимулом
совершенствования соответствующих сторон деятельности системы
здравоохранения, не способствует ее развитию и гуманизации.
Этот вывод ориентирует на необходимость совершенствования системы здравоохранения, опираясь на теоретические представления
гигиены, психологии, медицинской деонтологии и достигнутый опыт
других стран, а не только обобщающие оценки удовлетворенности населения медицинской помощью.
Список использованных источников
1. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Вызов высокой смертности в России //Народонаселение. — 2004. -№3. — С. 75-84.
2. Антонова О.И., Т.М.Максимова, Огрызко Е.В. Методологические проблемы сбора сведений по статистике здравоохранения от лечебно-профилактических учреждений //Вопросы статистики. — 2008. — №12. —С.17-21.
3. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков. — М. — 2000.
4. Безруких М.М. Леворукий ребенок. — М. — 2009.
5. Беленький А.Г., Галушко Е.А. Распространенность гипермобильности суставов
среди взрослого населения г.Москвы //Тер.архив. — 2002. — №5. — С.15-19.
6. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Скачкова Е.И., Сон И.М., Галкин В.Б., Данилова И.Д., Пашкевич Д.Д. Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитиче-
218
ский обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, М.: 2010. с. 54-60.
7. Богатырев И.Д. Заболеваемость сельского населения. — М. 1969.
8. Бокерия Л.А. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи
больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Здравоохранение Российской Федерации. — 2008. — №4. — С.25-27.
9. Борисенко О.В. Оценка эффективности методов скрининга // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. — №3(58). — 2011. — 22-29.
10. Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Бойнич В.Д., Бурлаков С.Д. Проблемы диспансеризации работающего населения //Проблемы управления здравоохранением. — 2007. — № 4 (35). — С.21-22.
11. Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения (материалы социологического исследования). Под ред. О.П. Щепина. —
М.- 2001. — 224 с.
12. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма. Экономические регионы по классификации ВОЗ, на 2002 г. — М. — 2004. — Р.236-237.
13. Гололобова Т.В. Формы и механизмы участия населения в оплате медицинской
помощи//Автореферат дисс… к.м.н. — 2001. — 24с.
14. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 76с.
15. Давыдов М.И., Лазарев А.Ф., Заридзе Д.Г., Борода А.М., Игитов В.И., Максимович Д.М., Хвастюк М.Г. Анализ причин смерти населения России// Вестник Российской Академии медицинских наук — 2007.-№ 7.-С.17-27.
16. Демографический ежегодник, 2009. Статистический сборник. — М. 2009. —С.358, 525.
17. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Клинические рекомендации. Фармакологический
справочник / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. — М. — 2004. — С. 535.
18. Доклад Международной конференции по народонаселению и развитию. Каир,
5-13 сентября 1994 года. ООН. — Гл.VIII. — С.36.
19. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 г. Региональные публикации
ВРЗ, Европейская серия, №97. Копенгаген. — 156с.
20. Запруднов А.М., Григорьев К.П., Харитонова Л.А.. Пропедевтика детских болезней. — М. — 2004. — С.38.
21. Заболеваемость населения России в 2005 году. Статистические материалы. Ч.III.
Минздравсоцразвития РФ. — Москва, 2006.
22. Зборовский Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения / под
ред. акад. РАМН, проф. О.П.Щепина, чл.-корр.РАМН, проф. В.А.Медика. — М.
2010. — 384 с.
23. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999
году (статистические материалы). — М. — 2000. — С.172.
24. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001
году (Статистические материалы). — М. — Минздрав, 2002.
25. Здоровье пожилых. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Серия технических докладов 779. — ВОЗ, Женева. — 1992. — С.6-7.
26. Здравоохранение в России. 2005. Стат. сб./Росстат. — М. — 2006. — С. 148 — 153.
27. Итоги Всероссийской переписи населения 2010 года. – М. – 2012. — Т.1.
28. Клинические исследования+ фармакологический справочник. Под ред.
И.Н.Денисова, Ю.Л.Шевченко. — М. — 2004. — Вып.1. — 1184с.
29. Кремлева О.В., Колотова Т.Б. Несогласие с режимом лечения у больных ревматоидным артритом: степень выраженности, частота, типы и корреляционная связь //
Терархив. — 2003. — №5. — С.20-24.
30. Красильникова Е.И., Баранова Е.И., Благосклонная Я.И., Красильникова Е.И.,
Баранова Е.И., Благосклонная Я.И., Быстрова А.А., Волкова А.Р., Чилашвили
М.А. Механизмы развития артериальной гипертензии у больных метаболическим
синдромом //Артериальная гипертензия. — 2011. — Т. 17. — № 5. — С. 2-10.
219
31. Лисицын Ю. П., Сидоров П. И. Алкоголизм. Медико-социальные аспекты (Руководство для врачей). — М.: Медицина, 1990. — 528 с.
32. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки
здоровья населения. — М. — 2002. — С.57-58.
33. Максимова Т.М. Состояние здоровья и проблемы медицинского обслуживания
российского населения //Демографические перспективы России и задачи демографической политики. Мат. научн.-практ. конфер. 6-8 апреля 2010 г. — М. —
2010. — Вып.2. — С.51-65.
34. Максимова Т.М., Белов В.Б., Гаврилова Н.Н., Дегтерева М.И., Борисов Е.Е. Средний возраст выявления патологии, качество диагностики и длительность жизни
больных //Бюллетень ННИИ общественного здоровья РАМН. Вып. 1, 2005.
35. Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Этические и деонтологические проблемы российского здравоохранения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и
истории медицины. — 2009. — №3. —С.3-5.
36. Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Состав причин смерти пожилого населения
как показатель качества медицинской помощи //Демографический еженедельник «Демоскоп Weekly» электронная версия бюллетеня «Население и общество»,
№369-370, 16-29 марта 2009 г.: 13.
37. Максимова Т.М., Лушкина Н.П., Барабанова Н.А. Смертность населения от заболеваний и вопросы медицинской помощи //Смертность населения: тенденции,
методы изучения, прогнозы: Сб. статей «Демографические исследования» /Под
ред. Денисенко М.Б., Бахметовой Г.Ш. — М.: МАКС Пресс, 2007. Вып.13: 272-279.
38. Максимова Т.М., Мармило А.П., Лушкина Н.П. Особенности здоровья, качества жизни и медицинского обеспечения больных с заболеваниями опорнодвигательного аппарата (болезни суставов и разные виды остеохондроза) //
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2001. —
№5. — С.13-18.
39. Максимова Т.М., Лушкина Н.П., Борисов Е.Е., Огрызко Е.В. Организация медицинского обеспечения больных с патологией системы кровообращения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №1. —
С. 32-35.
40. Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Особенности состояния здоровья жителей разных типов поселений //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2011. — №1. — С.4-7.
41. Медик В.А. Современные подходы к изучению заболеваемости населения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2004. —
№1. — С.6-9.
42. Мировая статистика здравоохранения 2010 год. — ВОЗ. Женева. 2010. — С. 59-72,
102-109.
43. Мудров М.Я. Избранные произведения. Изд. АМН СССР, 1949: 220.
44. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. — М. — 1965. -615с.
45. Народонаселение. Энциклопедический словарь. — М. — 1994. —С.316-317.
46. Немцов А.В. Алкогольная ситуация в России. — М.: Общественное объединение
Фонд «Здоровье и Окружающая среда», Серия Докладов «Здоровье для всех — Все
для здоровья в России» под ред. д-ра А.К. Демина. — М. -1995. — № 2. — 124 с.
47. Нестеров Ю. Л. и др. Оценка эффективности вторичной профилактики //Кардиоаскулярная терапия и профилактика. 2010. №5: 12-17.
48. Нечаева О.Б., Эйсмонт Н.В. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие эпидемической
ситуации по туберкулезу //Опубликовано в электронном научном журнале “Социальные аспекты здоровья населения” №3 2011(19), 30.09.2011 г., адрес: http://
vestnik.mednet.ru/content/view/315/30/lang,ru/
49. О состоянии пенсионного обеспечения и уровне жизни пенсионеров в 2008 г. //
Статистический бюллетень 2010 года. — М. — 2010. — С.5-49.
50. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии //Кардиологический вестник. 2007. №2: 80.
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]