Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
Таблица 2.4.1.1
Средние размеры тела в группах лиц в возрасте 50 лет и старше,
отличающихся по состоянию здоровья
Антропометрические
параметры
Мужчины
Рост (см) 172,3+0,3 6,4 172,1+0,7 7,0 170,1+0,4 6,7
Вес (кг) 77,9+0,6 11,3 84,5+1,2 12,2 82,2+0,7 12,8
Окружность талии (см) 89,0+0,7 12,2 100,8+1,6 13,8 98,4+0,8 12,8
Окружность бедер (см) 94,6+0,7 10,7 108,0+1,2 6,7 106,9+0,7 9,0
Женщины
Рост (см) 162,3+0,3 6,1 160,5+0,3 5,0 159,0+0,2 6,4
Вес (кг) 72,1+0,6 11,4 81,2+0,8 12,3 76,5+0,4 14,6
Окружность талии (см) 89,6+0,7 11,1 98,7+1,0 12,9 98,0+0,5 13,4
Окружность бедер (см) 111,7+0,7 9,2 116,6+0,8 9,8 116,1+0,5 11,1
Отсутствие бо-
лезней
М+m σ М+m σ М+m σ
Изолированная
гипертоническая
болезнь
Гипертониче-
ская болезнь с
сопутствующими
заболеваниями
Как у мужчин, так и у женщин высокий средний рост отмечается в
группах лиц, не указавших на наличие каких-либо заболеваний, в том
числе и ГБ, при этом женщины из этой группы были достоверно более высоки по росту (t>3), чем страдающие ГБ в различных формах;
у мужчин достоверно (t>2) более низкий рост выявлен у страдающих
ГБ в сочетании с другими заболеваниями. Что касается веса тела, то,
как у мужчин, так и у женщин, без каких-либо заболеваний средний
вес тела, был наименьшим (t>2). Наиболее высокий средний вес был
в группе больных с изолированной ГБ, а у лиц, с сочетанием ГБ и
других заболеваний снижался, достоверность снижения статистически подтверждена у женщин (t>3).
Как среди мужчин, так и среди женщин, не указавших на наличие
ГБ, в т.ч. в сочетании с какими-либо другими заболеваниями отмечаются и наименьшие (t>2) значения окружности талии и окружности
бедер, а также их соотношений. Максимальные значения этих параметров характерны для лиц с изолированной ГБ, незначительно снижались при наличии сопутствующих болезней.
Таким образом, по морфологическим параметрам респонденты без
наличия ГБ, в т.ч. сопровождающейся сопутствующей патологией, в
возрасте 50 лет и старше более высокорослы, имеют меньший вес и
меньшие окружности талии и бедер, т.е. более стройные.
71
Данные о большом весе и больших величинах окружностей талии и
бедер и их соотношений, свидетельствующих об абдоминальном ожирении, многократно описаны и считаются одними из ведущих факторов
риска формирования ГБ и других видов патологии системы кровообращения. На протяжении последних десятилетий в мире увеличивается
доля лиц с общим и абдоминальным ожирением, в ряде стран около 70%
мужчин и женщин имеют или избыточный вес, или ожирение (V.Hirani,
2011). Однако при прогрессировании ГБ, развитии склеротических и дистрофических изменений в органах и тканях, часто встречаются и астеники (А.Л.Мясников, 1965). Таким образом, полученные нами данные
о снижении средних значений веса тела, окружности талии и бедер, при
утяжелении состояния, развитии сопутствующей патологии у гипертоников, по-видимому, являются отражением данной закономерности. Более
высокий рост у лиц, не страдающих какими-либо заболеваниями (особенно выражено у женщин) может быть как отражением особенностей
биологического состояния более здоровых лиц, так и следствием снижения длины тела в связи с возрастными изменениями в других группах.
Хотя сравниваемые группы лиц сформированы из респондентов в
возрасте 50 лет и старше, средний возраст входящих в них лиц существенно отличался: наиболее молодыми были лица без каких-либо заболеваний (средний возраст 58,4 года), затем лица, страдающие изолированной гипертонией (60,9 года) и, наконец, самыми старшими
были больные ГБ в сочетании с другими заболеваниями (67,2 года).
Для исключения влияния возрастного состава путем случайного отбора сформированы уравновешенные группы лиц с достаточно близким, средним возрастом в каждой из них, в основном, относящиеся к
пожилому возрасту, где фактически были подтверждены выявленные на
реальных группах антропометрические особенности, в т.ч. более низкий
рост женщин, страдающих комплексом хронических заболеваний.
По данным опроса врачей-кардиологов (более 200 чел. в ряде территорий России, 2010 г.), среди их больных сердечно-сосудистой патологией, лишь в единичных случаях были лица высокого роста (2,8%
среди мужчин и 2,2% среди женщин), основную долю составляли лица
среднего роста (среди мужчин 92,2%, среди женщин — 76,6%). Каждая пятая женщина была низкого роста. В большинстве случаев (68,3%
среди мужчин и 85,4% среди женщин вес больных был избыточным,
но около 30% (29,6%) больных мужчин и 13% женщин были с нормальным весом. В единичных случаях, как и описывал А.Л.Мясников
(1965), врачи отмечали у больных недостаточный вес (1,5-2,1%), при
этом среди больных мужчин низкого роста 28,6% были в основном с
недостаточным весом, среди женщин доля таких лиц составляла 6,9%.
72
Таблица 2.4.1.2
Особенности самооценки здоровья у лиц в возрасте 60-74 года,
страдающих гипертонической болезнью, как изолированным
аболеванием гипертонией, в сочетании с другими болезнями
и не указавших на наличие каких-либо заболеваний (%)
Параметры Мужчины Женщины
Нет
болез-
Средний возраст
(в годах)
Состояние здоровья:
-Отличное и хорошее 15,5 4,4 2,7 12,0 12,7 8,8
-Удовлетворительное 77,5 90,7 70,0 80,7 80,4 47,5
-Плохое и очень
плохое
Только
гиперто-
ней
66,6 64,4 67,8 66,0 66,6 65,6
6,9 4,9 26,6 6,8 6,9 43,4
ния
Гипертония
+ другие
заболева-
ния
Нет
болез-
ней
Только
гиперто-
ния
Гипертония
+ другие
заболева-
ния
Таким образом, несмотря на устоявшееся мнение на избыточный
вес, как один из ведущих факторов риска формирования ГБ, необходимо учитывать и другие морфологические особенности больных, в
том числе особенности роста (длина тела), осознавать, что в ряде случаев эта патология развивается не только у лиц с избыточным, но также и с нормальным и даже недостаточным весом.
В уравновешенных по возрасту группах респондентов установлены
достоверно более низкие оценки состояния здоровья у тех, кто страдает не только гипертонической болезнью, но и другими хроническими заболеваниями (табл. 2.4.1.2).
Группы здоровых лиц и лиц, имеющих гипертонию как единственное заболевание практически одного возраста, имеют достаточно
близкий средний возраст 66,2 и 66,4 года в среднем (у мужчин 66,6 и
64,4 года, т.е. гипертоники даже несколько моложе, у женщин — 66,0
и 66,6 года) практически не отличаются по доле тех, кто оценивает
свое здоровье как плохое и очень плохое, их от 5 до 7% в каждой группе. Что касается высоких оценок здоровья, то они практически одинаковы в этих группах у женщин. Мужчины, не указавшие на наличие
каких-либо заболеваний чаще (15,5%) дают высокие оценки своему
здоровью, чем имеющие гипертонию (4,4%).
При этом респонденты, страдающие гипертонической болезнью,
как в изолированном виде, так и в сочетании с другими заболеваниями значительно чаще обеспокоены состоянием своего здоровья за по-
73
следние 30 дней чем те, кто указал на отсутствие каких-либо заболеваний — среди них не испытывали какого-либо волнения по поводу
состояния своего здоровья 47,4%, а в остальных группах только 17,9%
и 7,4% лиц, серьезное беспокойство испытывали соответственно
0,9%, 11,3% и 11,7% больных. В уравновешенных по возрасту группах
соответственно не испытывали какого-либо волнения 40,9%, 5,4% и
10,1% мужчин и 15,5%, 18,3% и 8,5% женщин.
Респонденты-мужчины, как в реальном контингенте, так и в уравновешенных группах, страдающие изолированной гипертонической
болезнью, реже указывали на наличие каких-либо трудностей и проблем, связанных со здоровьем, по сравнению с теми, кто не указал на
наличие каких-либо заболеваний, чаще отмечая отсутствие какихлибо проблем в связи с пребыванием в одиночестве, реже отмечали
трудности с запоминанием, а также трудности в связи с конфликтными ситуациями, при налаживании личных взаимоотношений, при
общении с незнакомыми людьми, в связи с ощущением тоски, подавленности или депрессии и в связи с ощущением беспокойства или
тревоги. Таким образом, эти люди ощущают в большей мере психологический комфорт, чем даже те, кто не отметил у себя какого-либо заболевания, тем более по сравнению с теми, кто страдал от сочетанной
патологии. У женщин эти соотношения менее выражены.
Вместе с тем, как мужчины, так и женщины, страдающие только
гипертонией, реже, чем группа лиц без заболеваний указывали на отсутствие трудностей при выполнении работы по дому, при выполнении
физической нагрузки (особенно женщины), в связи с тем, что не чувствовали себя отдохнувшими, реже отмечали отсутствие каких-либо
проблем со сном, особенно среди женщин (44,4% и 59,7% среди мужчин и 23,4% и 41,8% среди женщин). Эти особенности больных гипертонической болезнью прослеживаются и на уравновешенных по возрасту группах, т.е. связаны именно с наличием патологии.
Проблемы нарушений сна у гипертоников отмечал еще А.Л.Мясников
(1954) закладывая основы немедикаментозного лечения лиц, особенно
в начальных стадиях гипертонической болезни, он указывал на необходимость достаточности сна, и даже необходимости большей его продолжительности у больных по сравнению со здоровыми, показывая, что на
первых стадиях гипертонической болезни «уже одно улучшение и удлинение сна ослабляет и даже прекращает на более или менее долгий срок
болезненный процесс» (И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова, 2010).
Как ни странно, на сегодня, несмотря на развитие сомнологии рекомендации по профилактике и по немедикаментозной коррекции
гипертонической болезни и других заболеваний системы кровообра-
74
заболевания
Гипертония +
Таблица 2.4.1.3
Только
гипертония
ней
Нет болез-
в различных жизненных ситуациях (%)
заболевания
Гипертония +
пертония
Только ги-
ней
Нет болез-
69,0 77,1 51,4 69,2 55,5 42,8
73,9 91,7 56,5 76,8 63,7 53,3
53,2 25,4 25,9 26,9 25,0 14,2
Доля лиц в возрасте 60-74 года, отметивших отсутствие каких-либо трудностей
Отмечали отсутствие трудностей: Мужчины Женщины
-в связи с пребыванием в одиночестве: 76,0 87,2 61,6 80,3 66,3 65,7
-с запоминанием: 47,4 75,3 35,1 63,8 31,5 43,7
-при выполнении физической нагрузки 36,9 34,3 7,7 45,4 22,7 14,1
- в связи с конфликтными ситуациями: 76,0 65,5 56,0 81,0 70,9 66,4
- при налаживании новых отношений: 79,4 91,9 62,7 82,5 84,2 77,6
- при общении с незнакомыми людьми: 67,8 85,3 62,5 74,8 75,7 72,5
- в связи с ощущением беспокойства или трево-
ги:
- в связи с ощущением тоски, подавленности или
депрессии:
- при выполнении работы по дому 26,3 11,1 8,5 29,2 8,1 10,4
- в связи с тем, что не чувствовал себя отдохнув-
шим
- в связи с проблемами сна 51,3 31,9 23,1 30,0 21,5 16,0
75
щения не содержат твердых рекомендаций по регулированию и нормализации сна, как у больных, так и у здоровых, не рассматривают
сон как элемент здорового образа жизни.
Что касается уравновешенных по возрасту групп респондентов с
различными особенностями здоровья (отсутствие болезней, изолированная гипертония, гипертония с сопутствующими заболеваниями),
то по большинству психологических параметров у мужчин фактически повторяются выявленные на общей возрастной группе закономерности, более низкие, худшие оценки нарушений сна у гипертоников имеют место, как у мужчин, так и у женщин, хотя в данном
случае во всех группах респондентов, как более старых по сравнению
с реальным контингентом, доля лиц, отмечающих отсутствие какихлибо нарушений сна невелика даже среди тех, кто не отметил у себя
каких-либо заболеваний соответственно около 50% у мужчин и всего
30% среди женщин, т.е. нарушение сна является достаточно распространенной проблемой и требует соответствующей коррекции.
Как показывают данные, на отсутствие каких-либо трудностей в
выполнении повседневных дел указывает большинство лиц в возрасте 60-74 года (табл. 2.4.1.3), как отметивших отсутствие каких-либо
заболеваний, так и наличие изолированной гипертонической болезни, причем для последних (в большей мере для мужчин) характерна
наиболее высокая частота отсутствия каких-либо психологических
проблем, они чаще не жалуются на какие-либо ограничения, существенно реже указывают на наличие тяжелых и выраженных проблем
(трудно и очень трудно) и, соответственно, не ощущают у себя нездоровья и развития патологического процесса.
Врачи в большей мере должны быть насторожены в отношении таких оптимистов и чаще контролировать их артериальное давление.
2.4.2. Основные характеристики состояния здоровья лиц с развившейся
ишемической болезнью сердца
Подозрение диагноза стенокардии у врача происходит на основании
жалоб и анамнеза при опросе пациента, ведущим симптомом при
этом является боль в грудной клетке. Уточнение и верификация диагноза устанавливается с использованием дополнительно к анамнестическим объективных данных, лабораторных и специальных исследований (ЭКГ, эхокардиография, нагрузочные тесты и т.д.). Пациентам,
у которых после проведения неинвазивного обследования диагноз
76
Таблица 2.4.2.1
Доля лиц, указавших на наличие болей и дискомфорта в грудной клетке (%)
Возникновение боли в тече-
ние последнего года
-при усиленной физической нагрузке
-при нормальной ходьбе 3,8 27,1 7,1 37,4
20-59 лет 60 лет и старше 20-59 лет 60 лет и старше
Женщины Мужчины
13,4 49,9 19,9 63,8
остается неясным и предполагается высокий риск ИБС, рекомендуется проведение коронарной ангиографии.
Однако, как уже указывалось, постановка диагноза начинается со
сбора анамнестических данных. У пациентов, жалующихся на боли в
грудной клетке, проводится дифференциальная диагностика с достаточно широким спектром заболеваний, которые могут быть причиной этих болей (это могут быть ряд заболеваний сердца, вызывающих
типичные стенокардитические боли, аритмии, поражение клапанов
сердца, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, ряд заболеваний дыхательной системы — пневмоторакс, пневмония, плеврит, некоторые болезни органов пищеварения — болезни пищевода, поражение желчевыводящих путей, язвенная болезнь, панкреатит, а также
тревожные и депрессивные расстройства). Таким образом, боли в груди, вызванные ишемией миокарда, необходимо дифференцировать от
болей другого происхождения.
Опрос выборочного контингента населения в ходе Всемирного
исследования здоровья (World Health Survey) в России показал, что
наличие болей в груди — это достаточно распространенное явление
(табл. 2.4.2.1).
В целом 17,3% взрослого населения испытывает боль или дискомфорт в грудной клетке при усиленной физической нагрузке в
трудоспособном возрасте, 5,8% — при обычной ходьбе, в пожилом и
старческом возрасте (60 лет и старше) — каждый третий (34,4%) при
обычной ходьбе и чаще чем каждый второй (59,7%) — когда идут в
гору или спешат, т.е. значительная часть населения предъявляет жалобы на боль и дискомфорт в грудной клетке, которые могут быть в
основном симптомами стенокардии напряжения, хотя в некоторых
случаях проявлением других заболеваний и отклонений в здоровье.
В реальной жизни у конкретных людей указанные симптомы могут
встретиться как в изолированном виде, так и в сочетании между собой, могли быть и случаи отсутствия указанной симптоматики.
Фактически, частота болей в грудной клетке при различных нагрузках может ориентировочно характеризовать распространенность у на-
77
селения стенокардии напряжения I-го (47%) и III-го (20,2%) функциональных классов по классификации Канадского сердечно-сосудистого
общества (Клинические рекомендации, 2004). При этом, как единственный симптом возникновение болей и дискомфорта в груди при ходьбе по ровной местности или обычным шагом практически отсутствует
(0,9% у женщин и 1,3% мужчин, указавших на наличие стенокардии и
0,2-0,3% у тех, кто не отметил этот диагноз). Можно предположить, что
это в основном артефакты, или боли, связанные с какими-то другими
достаточно разными патологическими процессами. Наиболее распространены у пациентов с установленным врачом диагнозом стенокардии
сочетания таких симптомов, как указания на наличие болей при усиленной физической нагрузке, а так же появление болей при обычной ходьбе, состояние, которое может быть отнесено к третьему функциональному классу стенокардии напряжения. Среди мужчин, которым врачом
был установлен диагноз стенокардии такое сочетание симптомов было
отмечено у 43,1%, среди женщин – у 54,8%.Вторым по уровню распространенности было возникновение боли только при усиленной физической нагрузке. Это отмечали 34,3% женщин и 41% мужчин.
Обращает на себя внимание, что каждая десятая женщина и каждый седьмой мужчина, которым, судя по их ответам, врачом был поставлен диагноз стенокардии, не отметили ни одного из указанных
симптомов, никаких жалоб на такие состояния в течение последнего
года у них не было. Это может быть как проявлением бессимптомной
1
стенокардии (что бывает очень редко)
, следствием хорошей компенсации патологического процесса при адекватном лечении2 в течение
последнего года, так и результатом врачебной гипердиагностики, постановке серьезного диагноза там, где отсутствует клиническая симптоматика, возможно, нет и других признаков. Этот вариант также не
следует исключать.
Что касается распространенности указанных симптомов в группе
лиц, которые не указали на установленный врачом диагноз стенокардии, то закономерно, что основная часть как мужчин (88,0%), так и
женщин (81,8%) из этой группы не отметили наличие у себя какихлибо из указанных симптомов.
Однако среди лиц без установленной врачом стенокардии примерно каждый десятый жаловался на появление болей в груди при тяжелой физической нагрузке (табл. 2.4.2.2), 3-6% этих лиц указывали, что
1
По данным А.П.Симоненкова, В.Д.Федорова (2008) ранее только после смерти, а с
развитием диагностической техники и прижизненно в 0,9-20% у практически здоровых людей при обследовании обнаруживают очаги некроза миокарда.
2
Нужно было указать на наличие симптомов в последние 12 месяцев.
78
Таблица 2.4.2.2
Распространенность основных симптомов и их сочетаний в группах
респондентов, которым был (I) и не был (II) установлен врачом диагноз
стенокардии (%)
Возникновение болей
в груди
-при усиленной физической нагрузке и при
спокойной ходьбе
-только при усиленной
физической нагрузке
-только при спокойной ходьбе
-в течение года не
было болей в грудной
клетке
Всего 100,0 100,0 100,0 100,0
Указали на
наличие сте-
нокардии (I)
Женщины Мужчины
Не указали на
наличие стено-
кардии (II)
54,8 5,7 43,1 2,8
34,3 12,2 41,0 9,0
0,9 0,3 1,3 0,2
10,0 81,8 14,6 88,0
Указали на
наличие сте-
нокардии (I)
Не указали на
наличие стено-
кардии (II)
Таблица 2.4.2.3
Особенности локализации болей (%)
Локализация боли Женщины Мужчины Всего
20-59
60 лет и
лет
старше
В верхней и средней части
груди
В нижней части грудной
клетки
В левой руке 19,4 25,9 23,9 7,4 21,4 16,7 22,0
Другая локализация 18,7 15,9 16,7 19,8 14,2 16,2 16,8
*)Респондент мог указать более одной локализации
66,0 66,4 66,3 74,8 65,6 69,0 67,0
22,9 27,8 26,3 25,5 31,2 29,2 27,1
Всего 20-59
лет
60 лет и
старше
Всего
*)
боли в грудной клетке возникали в течение последнего года не только
при усиленной нагрузке, но и при спокойной ходьбе.
Распространенность стенокардитических симптомов и их особенностей имеет одинаковую закономерность у мужчин и женщин во
всех сравниваемых группах. При оценке локализации болей большая
часть пациентов отмечает их возникновение в верхней средней части
груди, а иррадиацию в левую руку отмечает каждый пятый больной
(24,9% среди женщин и 16,7% среди мужчин), примерно такое же количество больных указывает на другие локализации (табл.2.4.2.3).
79
Таблица 2.4.2.4
Распространенность болевых симптомов и их сочетаний в России
и других странах у больных с установленным врачом диагнозом
стенокардии (%)
Возникновение боли Женщины Мужчины
Россия Страны
- при усиленной физической нагрузке и при
спокойной ходьбе
-только при усиленной
физической нагрузке
-только при спокойной
ходьбе
-не было болей в течение
года
*) Германия, Франция, Израиль, Великобритания.
**)Китай, Индия.
Европы*)
54,8 35,9 35,5 43,1 31,7 32,5
34,3 21,8 25,4 41,0 23,3 22,5
0,9 1,4 0,0 1,3 1,7 0,0
10,0 40,8 39,0 14,6 43,3 45,0
Страны
Азии**)
Россия Страны
Европы*)
Страны
Азии**)
Особенно мала доля лиц, указавших на локализацию болей в левой
руке среди мужчин трудоспособного возраста (7,4%), среди них отмечена и большая доля, указавших на боли в верхней и средней части груди.
Сравнение распространенности различных болей в грудной клетке
и их сочетаний у населения России и других стран мира (табл. 2.4.2.4)
приводит к однозначному выводу — доля российских больных стенокардией, не испытывающих каких-либо болей в грудной клетке в течение года в 3-4 раза ниже, а частота болевых симптомов у этих лиц
существенно выше, чем среди больных, страдающих этим заболеванием, но проживающих в других странах, одинаково как в европейских,
так и в странах Азии (Китай, Индия). Как показали результаты международного исследования (АТР1 —survey) среди больных стенокардией в нашей стране пациентов с II и III функциональными классами
заболевания было в два раза больше, чем в других 9 странах, участвовавших в этом исследовании (Е.И.Чазов, 2006). Это может свидетельствовать только о том, что наши больные не получают того эффективного лечения, которое позволяет больным из других стран достигать
компенсации болезни и избавления от снижающих качество жизни
симптомов этого заболевания на длительный период времени. А так
как тяжесть клинических проявлений, нарушений самочувствия, дискомфорта, болезненных ощущений в груди при стенокардии является
1
Angina Treatment Patterns (www.cardiosite.ru).
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]