Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
Таблица 2.1.7
Распространенность некоторых заболеваний и отклонений в здоровье в
разных возрастно-половых группах (%)
Возрастные группы (лет)
Гипертензия
Стенокардия
Инсульт
Болезни суставов (артрит)
Депрессия
Диабет
Хронические заболевания легких
Бронхиальная астма
Катаракта
Мужчины
50-59 30,3 18,4 3,3 15,5 2,2 4,7 19,5 1,6 3,2 9,2
60-69 47,1 27,7 6,9 25,1 2,3 6,2 22,6 2,8 13,7 12,6
70+ 55,4 44,3 10,1 40,4 3,7 6,4 23,6 2,5 29,6 34,2
Женщины
50-59 48,4 17,9 2,1 26,9 4,6 7,1 14,9 3,7 4,9 9,8
60-69 67,4 36,6 5,4 42,1 6,9 13,9 16,6 4,5 18,2 13,3
70+ 76,4 50,8 9,5 51,6 5,0 12,2 16,5 4,1 30,7 33,5
Оба пола
50-59 41,2 18,1 2,5 22,4 3,7 6,1 16,7 2,8 4,2 9,5
60-69 59,9 33,3 6,0 35,8 5,2 11,1 18,8 3,9 16,5 13,1
70+ 70,2 48,9 9,7 48,3 4,6 10,5 18,6 3,6 30,4 33,7
Отсутствие всех своих зубов
ния, такие как астма и депрессия имеют более низкую ассоциацию
с возрастом. Женщины сообщают о более высокой распространенности артрита, гипертонии, стенокардии, диабета и депрессии, тогда
как мужчины чаще сообщают о хронических заболеваниях легких.
У городского населения более высокая распространенность гипертонии, стенокардии, тогда как у сельского населения более высокая
распространенность хронических заболеваний легких и астмы. Распространенность остальных болезней для обоих полов — фактически одинакова среди городского и сельского населения. Самая высокая распространенность зависимых от возраста болезней была среди
овдовевших респондентов — во многих случаях это самая старая группа населения. Только распространенность депрессии была самой высокой среди разведенных.Сравнение распространенности некоторых
51
Рисунок 2.1.1. Распространенность некоторых болезней в России и
США (%)
заболеваний у российского населения пожилого возраста и их сверстников в Соединенных Штатах Америки показывает достаточную
близость частоты таких заболеваний как болезни суставов, инсульт,
полное отсутствие зубов (65-74 года), в то же время среди жителей
США чаще отмечается астма, диабет, а среди россиян — гипертоническая болезнь и стенокардия (рис. 2.1.1).
Согласно WHS, в составе населения есть лица в возрасте 60 лет и
старше, не отмечающие у себя какие-либо болезни и патологические
признаки.
В целом, не отметили у себя никаких заболеваний, ни каких-либо
патологических симптомов (из тех, что были включены в анкету) в течение года 5,2% женщин и 11,2% мужчин (табл. 2.1.8).
Естественно, что с возрастом доля таких лиц уменьшается, но в
возрасте 60-69 лет почти каждая десятая женщина и почти каждый
пятый мужчина не указывают на какие-либо проблемы. Как и в случае других субъективных оценок разных сторон собственного здоровья мужчины дают более высокие оценки, более оптимистичные, чем
женщины.
52
Таблица 2.1.8
Возрастная динамика долей лиц, не указавших на наличие каких-либо
хронических заболеваний или патологических симптомов, WHS (%)
Возрастные группы, лет Женщины Мужчины
60-69 8,6 17,3
70-79 3,7 6,8
80 и старше 0,6 4,6
Всего 5,2 11,2
Таблица 2.1.9
Распространенность различных заболеваний в группах лиц,
отличающихся по самооценке здоровья (все возраста, %)
Заболевания Состояние здоровья
очень
хорошее
Болезни суставов 1,9 5,6 23,7 44,8 51,8
ИБС 0,7 4,7 22,9 53,4 62,8
Бронхиальная астма - 1,6 2,9 6,9 6,7
Депрессия 0,4 0,7 3,1 5,3 6,2
Сахарный диабет - 0,7 2,9 6,7 10,1
Потеря всех естественных
зубов
0,3 3,9 14,9 31,0 38,2
хорошее удовлетво-
рительное
плохое очень
плохое
Таким образом, возрастные изменения являются определяющими
факторами развития патологических отклонений и хронических заболеваний. В то же время в многочисленных исследованиях так же как
это демонстрируют и наши данные, было показано, что социальноэкономические условия в значительной мере определяют различия в
здоровье: лучшие условия, как правило, связаны с лучшими оценками здоровья и, наоборот (социальный градиент). Можно предположить, что обязательные универсальные возрастные процессы могут с
разной интенсивностью протекать у людей, жизнь которых проходит
в разных социальных условиях.
Показатели распространенности учтенных заболеваний в популяции в целом фактически совпадают с соответствующими показателями, рассчитанными для группы лиц, оценивших свое здоровье как
удовлетворительное (табл. 2.1.9), среди тех, кто оценил свое здоровье
как плохое и очень плохое эти показатели в 1,5-2,0 раза выше, а среди
тех, кто оценил свое здоровье как хорошее и очень хорошее — заболе-
53
Таблица 2.1.10
Распределение лиц, указавших на наличие некоторых заболеваний,
по самооценке здоровья (%)
Заболевания Самооценка здоровья
Хорошее Удовлетворительное Плохое
Болезни суставов 7,2 53,6 39,2
ИБС 5,4 49,8 44,7
Бронхиальная астма 12,8 46,1 41,1
Депрессия 7,8 56,1 36,1
Сахарный диабет 6,1 48,5 45,4
Потеря всех естественных зубов 6,9 50,6 42,5
Среди населения в целом 30,9 49,7 19,4
вания отмечали единицы (не более 5% респондентов). Это свидетельствует о том, что субъективные оценки здоровья существенно коррелируют с наличием у людей тех или иных заболеваний.
В то же время, определенный интерес представляет рассмотрение
субъективных оценок состояния здоровья у тех лиц, кто указал на наличие у них заболеваний (табл. 2.1.10).
Среди всех лиц, указавших, что врачом им был установлен диагноз
ишемическая болезнь сердца. 5,4% указали, что они оценивают свое
здоровье как хорошее, около половины (44,7%) как плохое и очень
плохое, остальные считают состояние своего здоровья удовлетворительным.
Как среди населения в целом, так и среди больных различными заболеваниями основную долю составляют те, кто оценил свое здоровье
как удовлетворительное. Но среди населения в целом в несколько раз
больше тех, кто считает свое здоровье хорошим (30,9%), а среди больных наибольшая доля — 12,8% (бронхиальная астма).
И, конечно, лица, страдающие хроническими заболеваниями дают
более низкие оценки своему здоровью – оценили его как плохое 40 и
более процентов больных (только среди страдающих депрессией –
36,1%), среди всего населения 18 лет и старше – 19,4%. Лица, страдающие рассматриваемыми заболеваниями, входят в состав населения
в целом и поэтому их оценки вносят свой вклад в общие показатели
всего контингента, у лиц, не отмечающих заболевания, оценки здоровья были бы значимо выше. С другой стороны, очевидно, что часть
больных находится в хорошо компенсированном состоянии своего
заболевания, что наличие болезни не сказывается на их самочувствии
54
и качестве жизни. 5-7% больных лиц (среди больных бронхиальной
астмой 12,8%) дают своему здоровью высокие оценки, считают свое
здоровье хорошим и, по-видимому, не имеют каких-либо жизненных
ограничений. Высокая частота удовлетворительных оценок состояния здоровья при наличии заболевания, также характеризует высокую
степень компенсации.
2.2. Сочетанная патология как проблема здравоохранения
Одним из проявлений формирования хронической патологии населения, особенно в старших возрастах является комплексность, сочетанность заболеваний, поражающих различные органы и системы,
в этом случае развитие патологических отклонений в какой-либо системе нарушает сбалансированность их взаимосвязанного функционирования и является фоном развития других видов патологии.
Сочетанность заболеваний (коморбидность) – это комбинация
несколько хронических проблем. Реальные статистические данные об
этих комбинациях очень важны для обеспечения медицинской помощи и управления здравоохранением, особенно в условиях постарения
населения.
Распределение пациентов по количеству заболеваний (диагноз
установлен врачом) в 60 лет и старше, т.е. среди лиц пожилого и старческого возраста, согласно SAGE представлено в таблице 2.2.1.
Доля людей с различными заболеваниями как единственной проблемой среди всего населения уменьшается с увеличением возраста
Таблица 2.2.1
Распределение респондентов в возрасте 60 лет и старше по количеству
заболеваний (%)
Количество болезней Пол
мужчины женщины
0 17,8 9,2
1 22,7 18,6
2 23,4 24,3
3 17,3 22,2
4 12,0 13,8
5 4,6 8,5
6 и более 2,1 3,4
55
Рисунок 2.2.1. Распространенность количества заболеваний в разных
возрастных группах (%)
(от 77,8% в возрасте 18-49 лет среди мужчин и 72,2% среди женщин до
22,2% и 16,1% соответственно в возрасте 70 лет и старше), доля лиц с
несколькими хроническими заболеваниями растет: с 4 и более заболеваниями увеличивается от 1% (женщины) и отсутствия среди мужчин в возрасте 18-49 лет до 30% в 70лет и старше.
Доля людей с различными заболеваниями как единственной проблемой среди всего населения уменьшается с увеличением возраста
(от 77,8% в возрасте 18-49 лет среди мужчин и 72,2% среди женщин до
22,2% и 16,1% соответственно в возрасте 70 лет и старше), доля лиц с
1
несколькими хроническими заболеваниями
растет: с 4 и более заболеваниями увеличивается от 1% (женщины) и отсутствия среди мужчин в возрасте 18-49 лет до 30% в 70лет и старше.
Количество заболеваний среди людей, страдающих различными
видами патологии, различается. В возрастной группе 50-59 лет среди
женщин только в 10-20% случаев хроническое заболевание оказалось
единственным, случаев изолированных заболеваний не было среди
больных инсультом, 6,9% указывали как на единственную проблему
здоровья среди страдающих бронхиальной астмой. Среди мужчин в
этом возрасте такие заболевания как инсульт, стенокардии выявлены как единственные в 5,6-7,6% случаев, 28-30% респондентов указали другие заболевания как единственные. Доля людей с наличием
изолированных заболеваний уменьшается с увеличением возраста. В
старших возрастных группах такие заболевания как, например, диабет
(мужчины) не встречаются как единственные, а проявляются только в
комбинации с другими.
Распределение больных по количеству изученных заболеваний показало, что только у небольшой части опрошенных (5-7,5%) заболе-
1
Включены в программу исследования.
56
Таблица 2.2.2
Распределение больных некоторыми заболеваниями системы
кровообращения по количеству диагностированных врачами
*)
заболеваний
Количество заболе-
ваний
1 18,4 5,8 4,0
2 29,4 21,9 18,7
3 24,4 30,6 21,8
4 15,6 22,5 22,6
5 8,5 13,4 18,2
6 и более 3,7 5,8 14,7
*)Из числа хронических заболеваний, включенных в программу исследования.
Гипертоническая
болезнь
в возрасте 50 лет и старше (%)
Ишемическая
болезнь сердца
Инсульт
вание было единственным, среди тех, кто страдает гипертонией или
хроническим заболеванием легких таких было 15-18%, артритом —
12 % (13% в исследовании G. E. Caughey et all, 2010), другими заболеваниями системы кровообращения — 9%. У большинства респондентов наблюдается комбинация хронических заболеваний, особенно
среди лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы многочисленных специальных исследований демонстрируют комплексность, сочетанность заболеваний сердца и сосудов
и заболеваний других органов. По данным SAGE (2007-2010 гг.) болезни системы кровообращения в изолированном виде встречаются с
частотой менее 10% (лишь гипертоническая болезнь 18,4%), в основном сопровождаются другими заболеваниями. Более 30-40% больных
указали, что страдают четырьмя и более болезнями различной локализации (табл. 2.2.2), с увеличением возраста частота сочетанных поражений возрастает.
Для решения вопросов организации здравоохранения важно, что у
значительной части пациентов с хроническими заболеваниями было
3 (20-30% лиц) и более (30-40% лиц) заболеваний, а среди пациентов
страдающих астмой в 20,6% случаев, инсультом, диабетом в 14-15%
случаев — более шести заболеваний.
При сочетаниях заболеваний могут быть как общие этиопатогенетические корни происхождения болезней, так и случайные их
комбинации, что при формировании сочетанной патологии важно
знать не только для лечения, но и для медицинской науки в целом.
Становится все более очевидным, что медицинская помощь должна
фокусироваться на пациенте в целом, а не на отдельном заболева-
57
нии (G.E. Caughey et all, 2010), и клинические руководства должны
быть изменены для работы с пациентами с коморбидными заболеваниями (R.S. Braithwaite et all, 2007). Практически эту же позицию
отстаивал российский терапевт М.И. Мудров в 1812 году, когда говорил о необходимости лечить не болезнь, а больного пациента в целом
(М.И.Мудров, 1949).
Сравнение данных предыдущих публикаций в России (М.В. Потехина, 1970) и США (2002) показало, что у современного населения
России выявляется большее число комбинаций заболеваний, а доля
тех, у кого только одно заболевание меньше. Всего в России в 1970 г.
единственное заболевание было диагностировано у 43,3% респондентов в возрасте 60 лет и старше, а у 4,8% было 5 и более заболеваний. В
США в 2002 г. у 34-36% людей в возрасте старше 55 лет было отмечено
единственное заболевание, и 2-6% этой возрастной группы имеют 4 и
более хронических заболеваний (J.Mackenbach et all, 2005). Почти 90%
респондентов (G.E. Caughey et all, 2010) указали, что у них есть хотя
бы одно хроническое заболевание, при 64% тех, кто отметили два и
более в возрасте 65 лет и старше, среди всего населения у 46% людей
было отмечено одно и более хроническое заболевание, а среди пожилых – 88% (C. Hoffman et all, 1996).
Таким образом, этим пациентам необходима комплексная медицинская помощь для поддержания их здоровья, больший набор специалистов для их лечения, а также более частые визиты в
амбулаторно-поликлинические учреждения, госпитализации и большая продолжительность лечения.
Наличие сочетанной патологии один из факторов развития негативных исходов заболеваний. Так, исходы острого инфаркта миокарда (выписан с улучшением или умер) существенно отличались у лиц с
различным количеством сопутствующих заболеваний: среди умерших
не было больных без сопутствующих заболеваний, среди выписанных
с улучшением — 3,0% (табл. 2.2.3). Среди последних около 50% случаев инфаркта миокарда развивались на фоне 1-3 хронических забо-
Таблица 2.2.3
Распределение больных инфаркта миокарда по количеству сопутствующих
заболеваний и исходам, госпитализированных в ГБ г. Москвыв 2010 г. (%)
Количество сопутствующих
заболеваний
0 3,0 -
1-3 50,7 34,3
4 и более 46,3 65,7
Выписаны с улучшением Умершие
58
леваний, а среди умерших таких больных было меньше, только 34,3%
(Т.М.Максимова и др., 2012).
В тоже время среди умерших 65,7% лиц имели множественную сопутствующую патологию, среди выписанных с улучшением таких лиц
так же было немало (46,3%), но достоверно меньше (t>2). У умерших
пациентов так же чаще (44,7%) наблюдались и множественные (2-
3) осложнения течения ИМ, у выписанных с улучшением — 16,9%.
Умершие были, прежде всего, более старшего возраста (средний возраст умерших мужчин 74,9 года, женщин — 80,8 года, среди выписанных с улучшением, соответственно, 63,4 года и 74,6 года), инфаркт
развивался у них на фоне множественных сопутствующих хронических заболеваний и сопровождался большим числом осложнений. Все
эти обстоятельства приводят к тому, что в течение короткого времени
у ряда больных развиваются несовместимые с жизнью осложнения и
в течение первой недели пребывания в больнице они погибают.
Сочетанность заболеваний характерна для населения разных стран
(D.Campbell-Scherer, 2010; G.E.Caughey et all, 2010), т.е. это общее явление, тем более значимость его будет возрастать в связи с увеличением диагностических возможностей медицины, выявлением патологических поражений не только на клиническом, но и на более тонком
уровне, а также в связи с постарением населения.
В связи с этим должны изучаться как распространенность различных сочетаний, так и механизмы их формирования, а для современного практического здравоохранения необходимы клинические
рекомендации по ведению больных с сочетанными заболеваниями в
массовой медицинской практике, требуется расширение клиникофармакологических исследований по изучению взаимодействия лекарственных препаратов и т.д.
Более высокая распространенность сочетанных заболеваний может свидетельствовать о более полном обследовании, более полной
осведомленности респондентов о наличии всего спектра обнаруженной у них патологии или о менее эффективном ведении больных —
что приводит к развитию сопутствующих заболеваний.
В течение многих десятилетий в медицине описывалась более высокая частота некоторых заболеваний на фоне других видов патологических процессов.
Некоторые сочетания болезней отражают общие этиологические
причины в развитии различных патологических процессов, и, таким образом, распространенность ряда болезней в некоторых группах пациентов, страдающих от других болезней, может быть выше, чем на уровне
населения в целом. Так, многочисленные исследования показали, что
59
Таблица 2.2.4
Распространенность сочетаний некоторых заболеваний у населения
в возрасте 60 лет и старше, WHS (%)
Болезни Популя-
Сахарный диабет 6,3 100,0 9,1 8,6 10,3 6,0
Стенокардия 51,3 71,4 100,0 64,8 66,2 51,2
Болезни суставов 40,8 52,0 51,4 100,0 50,3 40,9
Катаракта 36,1 30,6 31,0 30,8 100,0 24,8
Потеря всех естественных зубов
Бронхиальная
астма
ционный
уровень
33,2 32,6 35,7 36,5 24,8 100,0
4,3 6,1 5,5 4,1 6,0 4,0
сахарным
диабетом
Группы больных, страдающих
стено-
кардией
болезнями
суставов
ката-
рактой
потерей
всех есте-
ственных
зубов
наличие у больного сахарного диабета, является фактором риска таких
болезней системы кровообращения как ишемическая болезнь сердца,
цереброваскулярная патология, некоторых видов заболеваний глаз и т.д.
Известны комбинации ишемической болезни сердца и диабета. Данные
WHS также иллюстрируют эту связь: распространенность стенокардии
среди респондентов 60 лет и старше при наличии диабета (71,4 %) значительно выше, чем на уровне населения (51,3 %), выявлен также более
высокий уровень распространенности болезней суставов (табл. 2.2.4).
При оценке сочетания диабета с другими видами патологии обнаруживается более высокая его распространенность в группе больных
стенокардией, у страдающих катарактой, при средне-популяционных
уровнях этого заболевания, например, у лиц, потерявших все свои
естественные зубы.
Вместе с тем при развитии катаракты отмечается более редкая частота потери всех естественных зубов, что требует исследования соответствующих патофизиологических механизмов, так же как и достаточно близкие уровни частоты развития бронхиальной астмы в
сочетании с другими изучаемыми заболеваниями.
Очевидно, что развитие характерных комплексов, «букетов» хронических заболеваний, с одной стороны, является проявлением фундаментальных закономерностей динамики патофизиологических и
патоморфологических процессов, с другой стороны, также очевидно,
что ранняя диагностика хронических заболеваний и своевременная
эффективная их коррекция может разрывать патологическую цепь и,
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]