Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
Таблица 6.2.1
Соотношение количества госпитализированных больных и количества
зарегистрированных в амбулаторно-поликлинических учреждениях
случаев заболеваний, 2010 г. (%)
Заболевания Код МКБ-
Болезни системы кровообращения:
-нестабильная стенокардия I20,0 125,7 185,5
-острый инфаркт миокарда I21 94,7 121,8
-повторный инфаркт миокарда
-легочная эмболия I26 84,7 155,9
-инфаркт мозга I63 98,8 149,4
-закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных
артерий, не приводящие к
инфаркту мозга
10 пере-
смотра
100-199 14,9 15,6
I22 103,0 159,1
165-166 167,1 228,2
18-54 года — жен-
щины, 18-59 лет —
мужчины
55 лет и старше —
женщины, 60 лет и
старше — мужчины
выписываются на долечивание (или умирают), а причины госпитализации (установленные в стационаре диагнозы заболеваний) остаются
неизвестными амбулаторно-поликлиническим учреждениям по месту
жительства, не вносятся в отчетные документы, т.е. для объективной
ориентации в масштабах явления, настоятельно требуется обеспечение информационной преемственности между медицинскими учреждениями полицевой разработки данных. Конечно, в реальной жизни
могут иметь место и случаи экстренной госпитализации лиц, не проживающих на данной территории, но в данном случае, когда анализируются данные по России в целом может идти речь в данном аспекте
лишь об иностранных гражданах. В качестве одной из ведущих причин необходимо рассматривать и проблемы статистического учета.
О проблемах учета в разных медицинских учреждениях свидетельствуют и данные о соотношении количества случаев острого и повторного ИМ, зарегистрированные в амбулаторно-поликлинических
учреждениях и в стационарах (табл. 6.2.2).
Это соотношение было ниже в трудоспособном возрасте и существенно выше (до 27-28%) в возрасте старше трудоспособного, т.е. частота повторного ИМ увеличивалась с увеличением возраста.
При этом если соотношения острого и повторного ИМ в трудоспособном возрасте были достаточно близкими по данным стационаров и поликлиники, то в пенсионном возрасте данные поликлиники
171
Таблица 6.2.2
Соотношение количества случаев повторного и острого
инфаркта миокарда (%)
Источники информации 2010 г. 2011 г.
18 лет и старше
18-54 года — женщины,
18-59 лет — мужчины
55 лет и старше — жен-
щины, 60 лет и старше —
мужчины
18 лет и старше
18-54 года — женщины,
18-59 лет — мужчины
55 лет и старше — жен-
щины, 60 лет и старше —
мужчины
Поликлиника (ф.№12) 19,1 16,1 21,4 19,3 15,4 22,2
Стационар (ф.№14) 24,1 17,6 28,0 23,3 16,3 27,3
по этому вопросу существенно занижены, что свидетельствует о том,
что поликлиники не владеют полностью информацией о количестве
случаев ИМ (особенно повторного) у пожилых лиц.
В некоторых странах по данным госпитальной статистики это соотношение случаев повторного и острого ИМ составляет 1-3%, хотя
например, в Великобритании, также как и в России — 22,5%1, а в
Норвегии даже 32,9%. Необходимо отметить, что в предыдущей статистической классификации болезней (МКБ-9) не было рубрики повторный инфаркт миокарда, она появилась в МКБ-10, по-видимому,
в связи с учащением случаев повторного инфаркта миокарда на фоне
прогресса медицины. Частоту случаев текущих осложнений при инфаркте миокарда по данным нашей статистики определить невозможно, в статистике стран Западной Европы это состояние учитывается,
хотя количество таких случаев невелико.
Оценивая показатели больничной летальности по некоторым заболеваниям, являющимся основными причинами смерти (болезни
системы кровообращения, новообразования, травмы и отравления),
также приводящие к тяжелым жизненным ограничениям в пожилом
возрасте (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани), можно отметить ее достаточно высокий уровень среди госпитализированных по поводу болезней системы кровообращения, в т.ч. и
повторного инфаркта миокарда, новообразований, травм, особенно
1
European hospital morbidity database, WHO Regional Offi ce for Europe, Copenhagen, Den-
kmark. Last updated: January 2011.-
172
Таблица 6.2.3
Летальность в стационаре в разных возрастных группах населения
(по данным официальной статистики МЗ РФ, %)
Заболевания 2010 г. 2011 г.
18 лет и старше
18-54 года — женщины,
18-59 лет — мужчины
55 лет и старше — жен-
щины, 60 лет и старше —
мужчины
18 лет и старше
18-54 года — женщины,
18-59 лет — мужчины
55 лет и старше — жен-
щины, 60 лет и старше —
мужчины
Новообразования, в т.ч.: 4,4 1,8 4,8 3,1 1,8 4,5
-злокачественные 4,4 3,0 5,6 4,3 3,0 5,2
Б-ни системы кровообращения,
в т.ч.:
-ОИМ 14,1 7,0 18,0 13,6 6,5 17,2
-повторный ИМ 24,0 14,9 26,9 24,5 15,7 27,0
Травмы и отравления 2,3 2,0 3,8 2,3 1,9 3,6
Б-ни костномы-шечной системы 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
4,5 2,6 5,5 4,4 2,6 5,3
у больных старше трудоспособного возраста с ожогами и отравлениями, среди которых умирает каждый десятый из доставленных в стационар. Летальность среди больных с новообразованиями составляет
среди взрослого населения 3-4%, среди лиц старше трудоспособного
возраста, страдающих злокачественными новообразованиями госпитальная летальность выше 5%. Вместе с тем, предполагая летальный
исход, эти больные могут при поздних стадиях выявления не госпитализироваться, и до летального исхода, при отсутствии позитивной
динамики, выписываться на амбулаторное наблюдение.
Больничная летальность существенно выше при повторном ИМ и осо-
бенно высока у больных в возрасте старше трудоспособного (табл. 6.2.3).
По России средняя длительность пребывания больных с ИМ в стационаре составляла в 2010 г. в целом 14,8 дней при остром и 13,3 дня
при повторном ИМ, в 2011 г. среди трудоспособного населения 16,1 и
13,9 дня, в возрасте старше трудоспособного — 14,1 и 13,4 дня, в 2011
г. средняя длительность пребывания в стационаре в связи с острым и
повторным ИМ практически не изменилась.
Средняя длительность пребывания в стационаре достаточно близка по сравниваемым группам заболеваний составляла 12-15 дней и в
173
Таблица 6.2.4
Средняя длительность пребывания в стационаре в разных возрастных
группах населения (по данным официальной статистики МЗ РФ, %)
Заболевания 2010 г. 2011 г.
18 лет и старше
18-54 года — женщины,
18-59 лет — муж-чины
55 лет и старше — женщи-
ны, 60 лет и старше —
мужчины
18 лет и старше
18-54 года — женщины,
18-59 лет — мужчины
Новообразования, в т.ч.: 12,1 6,1 12,9 11,8 11,1 12,5
-злокачественные 13,3 18,6 13,5 12,9 12,8 13,1
55 лет и старше — жен-
щины, 60 лет и старше —
мужчины
Б-ни системы кровообращения, в т.ч.:
-ОИМ 14,8 16,1 14,1 14,6 15,5 14,1
-повторный ИМ 13,3 13,9 13,1 13,4 14,6 13,0
Травмы и отравления 11,4 11,0 12,9 11,2 10,7 12,7
Б-ни костно-мышечной
системы
13,1 12,6 13,3 12,9 12,3 13,1
14,2 14,0 14,7 14,0 13,7 14,5
ряде случаев у пожилого населения ниже (табл. 6.2.4), чем у населения
трудоспособного возраста, что заставляет предполагать более раннюю
выписку пожилых.
Более того, столь краткий период (13,1-13,5 дней) пребывания в
стационаре пожилых больных злокачественными новообразованиями
вряд ли позволяет обеспечить им весь комплекс необходимых лечебных мероприятий при этой патологии.
Настораживает также и меньшая длительность пребывания в стационаре больных старше трудоспособного возраста по поводу острого
и повторного инфаркта миокарда.
В целом, состав больных с патологией системы кровообращения
в нашей стране и европейских странах достаточно близок, основным
отличием является большая доля госпитализированных по поводу
стенокардии (21,7% в РФ, до 10% в странах Европы) и отсутствие ве-
174
Таблица 6.2.5
Доля лиц, госпитализированных по поводу основных заболеваний системы
кровообращения, среди всех госпитализированных больных с патологией
сердечно-сосудистой системы в разных странах (%)
Заболевания (коды по МКБ-10)
Россия 2011г.
Чехия 2008г.
Польша 2008г.
Финляндия
Австрия 2008г.
Великобрита-
ния 2008г.
Германия,
2008г.
Стенокардия (I20) 21,7 3,8 9,8 8,0 4,7 10,0 9,3
Инфаркт миокарда (I21- I22) 4,8 6,7 7,5 9,1 4,94 11,8 7,8
Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)
Сердечная недостаточность (I50) - 9,4 16,0 12,2 8,6 9,3 12,3
11,5 23,1 11,2 8,7 15,3 11,6 -
дения в нашей госпитальной статистике сердечной недостаточности,
в других странах доля госпитализации по этой причине больных составляет от 7-16%. Рассмотрение этого вопроса показало, что именно это состояние как одно из негативных исходов патологии системы
кровообращения, должно рассматриваться как показатель качества
медицинской помощи и обязательно учитываться в статистике.
Средняя длительность пребывания в стационаре в РФ (2011 г. – 12,9
дня) в целом лишь незначительно превышает соответствующие показатели стран Европы, во всяком случае, не является максимальной (в
Финляндии – 16,3 дня). Имеющиеся превышения по таким видам патологии как острый и повторный инфаркт миокарда, стенокардия свидетельствует о различиях в применяемых медицинских технологиях,
кроме того высоки сроки пребывания в стационаре по поводу флебита,
тромбофлебита, варикозного расширения вен. Но по ряду заболеваний
(субарахноидальное кровоизлияние, инсульт, другие цереброваскулярные болезни) сроки пребывания таких больных существенно ниже. Это
должно учитываться при организации медицинской помощи больным в
условиях нашей страны, особенно с учетом расселения и плотности населения (табл.6.2.6).
Средняя длительность пребывания в стационарах в России больных
острым инфарктом миокарда существенно выше, чем в ряде европейских стран, где она не только ниже в целом, чем в нашей стране, но и
существенно отличается при разных формах ИМ. Средняя длительность
пребывания в стационаре при ОИМ в странах Европы – 7-10,2 дня (в
Норвегии 4,3 дня, Дании – 5,3 дня, Словакии – 5,9 дней), при повторном ИМ составляла 8-15 дней (в Финляндии – 17,3 дня, в Норвегии – 5
175
Таблица 6.2.6
Средняя длительность пребывания в стационаре больных
с заболеваниями системы кровообращения в разных странах Европы
(дней) (оба пола, все возраста)
2
Австрия
2
2
Великобритания
Заболевания по МКБ-10
2
2
Чехия
2
Польша
Финляндия
Болезни системы кровообращения
, 2011
1
Россия
12,9 12,9 7,6 16,3 10,8 10,4 10,2
I00-I99)
Стенокардия (I20) 12,6 5,6 5,5 5,2 5,7 4,3 5,3
Острый инфаркт миокарда (I21) 14,6 7,1 7,4 10,0 9,4 8,6 10,9
Повторный инфаркт миокарда (I22) 13,4 7,9 8,3 17,3 11,6 9,6 …
Сердечная недостаточность (I50) -
Субарахноидальное кровоизлияние
3
12,0 8,4 14,5 11,8 13,0 11,7
13,4 18,2 12,9 22,2 24,2 19,5 …
(I60)
Флебит и тромбофлебит (I80) 12,0 9,8 8,4 8,1 8,3 8,3 …
Варикозное расширение вен нижних
10,6 7,5 4,1 8,3 4,5 4,0 4,4
конечностей (I83)
Геморрой (I84) 9,8 4,4 3,7 2,2 4,1 2,4 …
1
РФ — отчетная форма №14, 2011 г.
2
European hospital morbidity database, WHO Regional Offi ce for Europe, Copenhagen,
Denmark.
3
В России в ф. №14 отсутствует
4
Все цереброваскулярные болезни
Германия
дней) и еще выше в большинстве стран длительность пребывания в стационаре при наличии текущих осложнениях ИМ, составляя, например,
в Австрии 13,8, Чехии – 15,9 дней, хотя в других странах Европы – 8-10
дней (в Норвегии – 5,7 дня). В нашей статистике по стационарным лечебным учреждениям текущие осложнения ОИМ (I23) не учитываются.
В абсолютном большинстве европейских стран (за исключением Румынии), по которым имеются данные в базе European hospital morbidity
database (2011), средняя длительность пребывания в стационаре в связи с повторным ИМ существенно выше, чем в случаях ОИМ. В нашей
стране выявляется обратная ситуация, когда продолжительность госпитализации при повторных ИМ короче, чем при острых. Учитывая,
что наиболее короткие сроки пребывания в стационаре характерны для
умерших больных, можно предположить, что наши больные повторным ИМ как более пожилые больные с отягощенной сопутствующей
176
патологией и не получающие того лечения, которое доступно их сверстникам в странах Западной Европы чаще и раньше погибают.
Широкая известность болезней системы кровообращения как ведущей причины смерти предполагает особую настороженность и активную
деятельность медицинской сети страны в отношении этого контингента
больных. Вместе с тем, в амбулаторно-поликлинических учреждениях
регулярное диспансерное наблюдение больных с кардиологической патологией осуществляется в среднем менее чем в 40% случаев.
Доля больных с патологией системы кровообращения, находящихся под диспансерным наблюдением на конец 2010 г. в России среди лиц трудоспособного возраста составляла 44,1%, среди населения
пенсионного возраста — всего 30,7% (табл. 6.2.7). Среди населения
трудоспособного возраста диспансерное наблюдение осуществлялось
чаще, чем среди лиц пенсионного возраста, однако им было охвачено
лишь около половины больных.
Таблица 6.2.7
Доля больных некоторыми заболеваниями, находящихся
под диспансерным наблюдением, 2010 г. (%)
Заболевания Код МКБ-10
Болезни системы кровообращения:
-болезни, характеризующиеся повышением
кровяного давления
-ишемическая болезнь
сердца
-стенокардия I20 61,2 45,7
-острый инфаркт миокарда I21 20,6 18,6
-повторный инфаркт
миокарда
-хроническая ишемическая болезнь сердца
-цереброваскулярные
болезни
Новообразования, в т.ч.: С00-D48 61,4 67,8
-злокачественные C00-C97 93,9 85,0
Травмы и отравления S00-T98 1,5 1,3
Болезни костномышечной системы
пересмотра
I00- I99 44,1 30,7
I10- I15 57,3 41,7
I20- I25 52,3 38,7
I22 18,3 15,4
I25 48,0 33,7
I60- I69 22,1 14,5
M00-M99 8,9 8,8
18-54 года — жен-
щины, 18-59 лет —
мужчины
55 лет и старше —
женщины, 60 лет и
старше — мужчины
177
При этом наиболее низкие уровни диспансеризации (менее 20%)
были отмечены по России в целом после острого и повторного инфаркта миокарда как среди лиц трудоспособного, так и пенсионного возраста. Низкие уровни диспансеризации этих больных наблюдались в
различных территориях страны, хотя каждый из таких больных должен
обязательно находиться под диспансерным наблюдением. Небольшая
доля больных, находящихся под диспансерным наблюдением на конец
года была и при цереброваскулярных болезнях. Эта ситуация в значительной мере связана с тем, что действующая официальная статистика
не позволяет оценить реальные масштабы диспансерного наблюдения
больных после перенесенных инфарктов миокарда, в т.ч. повторных,
а также острых форм цереброваскулярных болезней. Фактически в
число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, включаются
лишь те больные, у которых эти заболевания возникли в конце отчетного года. Все больные, у которых заболевания возникли в предыдущие месяцы года проходят под другими диагнозами (постинфарктный
кардиосклероз — I25.8, хронические формы цереброваскулярных болезней или конкретные неврологические расстройства).
Для оценки активности диспансеризации больных, перенесших ИМ
в какой-то мере можно ориентироваться на соотношение находящихся
под диспансерным наблюдением на конец года и зарегистрированных
случаев, например, постинфарктного кардиосклероза (53,3%). Однако
небольшая доля (9,3%) впервые выявленных (возникших в течение данного года) случаев этих состояний заставляет предполагать, что многие
из учтенных в данном году случаев заболеваний возникли в течение нескольких (или даже многих) лет, предшествующих отчетному периоду.
Среди страдающих гипертонической болезнью находились под
диспансерным наблюдением около половины больных (52,6%), среди
страдающих стенокардией — 50,7%, а лиц с хроническими формами
ИБС активно наблюдались 37,8%.
Больные пенсионного возраста (55 лет и старше — женщины и
60 лет и старше — мужчины), страдающие патологией системы кровообращения, еще реже были охвачены диспансерным наблюдением
(30,7%), недостаточным был охват диспансерным наблюдением и по
тем заболеваниям, которые являются основными причинами смерти.
Вместе с тем, согласно приказу МЗСР РФ №599 от 19.08.2009 г.,
активное диспансерное наблюдение за больными после перенесенного инфаркта миокарда должно осуществляться в первые 12 месяцев
кардиологом, а впоследствии независимо от возраста больного участковым врачом терапевтом, врачами общей практики (семейными
врачами). Кардиологи также должны наблюдать больных после хи-
178
рургического и интервенционного лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а после года — это задача терапевтов.
После стационарного лечения по поводу жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, в т.ч. лиц с имплантированным водителем ритма и кардиовертер-дефибриллятором кардиолог должен наблюдать больных пожизненно.
Активно должны наблюдаться и больные с гипертонией как достигшие целевых уровней артериального давления (получающих эффективную терапию) у участковых врачей, так и рефрактерные к терапии — у кардиологов. Более того, должны активно наблюдаться и
больные, имеющие хроническую сердечную недостаточность (I50.0).
Об этой патологии даже не упоминается в отечественных статистических отчетных документах, в тоже время в большинстве европейских
стран, как использующих для оценки состава стационарных больных
полный перечень известных видов сердечно-сосудистой патологии,
так и краткий его вариант обязательно присутствует статистическая
оценка сердечной недостаточности. По мнению международных экспертов для снижения смертности от болезней системы кровообращения должен быть обеспечен не менее чем 80% охват современными
видами терапии, а также гликемический контроль лиц, имеющих заболевание системы кровообращения (WHO, 2012).
Можно отметить, что практически в полном составе находились
под диспансерным наблюдением лица трудоспособного возраста,
страдающие злокачественными новообразованиями (93,9%) и это
вполне оправдано в связи с опасностью для жизни этой патологии, но
что касается более старшего поколения больных, доля регулярно наблюдавшихся снижается и составляет в среднем по стране 85%. Представляется, что более активно должны наблюдаться и больные старше
трудоспособного возраста с патологией костно-мышечной системы в
связи с тем, что при усугублении патологического процесса формируются отклонения, приводящие к тяжелым жизненным ограничениям.
По последним данным отечественной статистики (2010 г.) можно
оценить деятельность нашей медицинской сети в отношении диагностированных при обращении симптомов (табл. 6.2.8).
Прежде всего настораживает, что впервые в жизни в данном году
установлен диагноз того или иного состояния, входящего в класс
симптомов, только немногим более половины лиц, т.е. значительная
часть этих отклонений наблюдается более года, а точный диагноз не
установлен.
Возникает вопрос, какие это были симптомы, были ли они кратковременными, преходящими и тогда после определенного периода
179
Таблица 6.2.8
Симптомы, признаки, отклонения от нормы как объект деятельности
медицинских учреждений, 2010 г.
Контингенты Доля лиц
у которых диа-
гноз «симпто-
мы» установлен
впервые в жизни
Взрослые 18 лет
и старше
Взрослые
старше трудоспособного
возраста
*) Формы №12, 14 МЗ и СР МЗ, 2010.
60,4 8,1 10,5 74,9
58,9 12,3 10,5 76,8
состоящих на
диспансерном
учете по поводу
симптомов
госпитализиро-
ванных по пово-
ду симптомов
*)
(%)
в т.ч. по экстренным по-
казаниям
наблюдения не должны учитываться и попадать в статистику, или это
были первые сигналы какого-либо заболевания, тогда возникает вопрос, мог ли быть установлен уточненный диагноз, и, соответственно,
назначено лечение, или этого не было сделано. Какая-то часть больных с симптомами может находиться на диспансерном учете, в то же
время среди лиц старше трудоспособного возраста каждый десятый
находился на диспансерном учете по поводу какого-либо симптома,
это представляется не только объективной необходимостью, невозможностью установить диагноз, но и достаточно большой недоработкой в медицинской деятельности.
Таким образом, в условиях амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений недостаточно активно наблюдаются больные, у которых выявлены заболевания, которые являются как основными причинами смерти населения, так и приводящие
к тяжелым жизненным ограничениям, а показатели официальной
статистики заболеваемости практически не ориентируют специалистов в области управления здравоохранением в наиболее острых проблемах организации медицинской помощи больным, даже по таким
проблемам как диспансеризация и госпитализация кардиологических больных. Все это требует нового взгляда на обширную статистическую деятельность, которую надо направлять на выявление
проблем и обеспечить возможность объективной оценки эффекта в
здоровье и медицинском обеспечении проводимых в здравоохранении мероприятий.
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]