Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
1
тельное. Так, по данным исследования SHARE
, доля лиц в возрасте 50 лет и старше, оценивающих свое здоровье ниже, чем хорошее,
составляет в европейских странах 39,5% среди мужчин и 47,5% среди
женщин (Johan Mackenbach et all, 2005).
При сравнении распределения самооценок здоровья мужчин в
разных странах обнаруживается, что в основном в предпенсионном
возрасте и в первом пятилетии пребывания на пенсии (60-64 года у
мужчин) у жителей России доля лиц с низкой оценкой здоровья приближается к соответствующим показателям, характеризующим сверстников из стран Европы и в каждой из этих групп достоверно ниже,
чем отмечается у лиц соответствующих возрастов в странах Азии. Доля
лиц с высокими оценками здоровья в России существенно ниже, чем в
европейских странах, что является следствием не только особенностей
здоровья, но и особенностей менталитета разных народов.
Выраженной особенностью возрастной динамики низких оценок
здоровья в России является резкий рост (у женщин в 2,7 раза, у мужчин почти в 2 раза) доли лиц, оценивающих свое здоровье как плохое
и очень плохое в первое постпенсионное пятилетие (у женщин в 6064 года, у мужчин — в 65-69 лет), ни в странах Европы, ни в странах
Азии таких резких изменений не наблюдается, как в этих, так и в более старших (65-69 лет у женщин и 70-79 лет у мужчин) возрастах.
Возможно, это связано с тем, что состояние здоровья пенсионеров прогрессивно ухудшается не только в связи с увеличением возраста, но и в связи с тем, что выключение человека из трудовой и
общественной деятельности отрицательно сказывается на здоровье,
снижаются доходы, необходимо учитывать и качество медицинской
помощи в этот период интенсивного прироста заболеваний, связанных с возрастом.
С увеличением возраста во всех странах, в основном, увеличиваются проблемы со снижением жизненных функций. Распространенность трудностей с передвижением практически одинакова в России
и других странах Европы, где пенсионный возраст значительно выше.
При этом среди российского населения распространенность отклонений в отношении сосредоточения и запоминания, нарушений сна
резко возрастает в первое постпенсионное пятилетие, особенно у
мужчин, в европейских странах резких возрастных изменений не отмечено (табл. 5.10). Наименьшая распространенность, как в России,
так и в Европе отмечена в отношении проблем самообслуживания
(мытье тела, переодевание и т.д.), что определяет группу лиц, требу-
1
Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe.- 2005.
151
Таблица 5.10
Распространенность жизненных трудностей, связанных с возрастными
изменениями органов и систем (%)
Проблемы здоровья Страны Женщины Мужчины
50-54
55-59
60-64
55-59
60-64
года
Серьезные проблемы с передвижением
Проблемы с самообслуживанием
Трудности в отношении
сосредоточения или запоминания:
Длительный (несколько
дней) период упадка сил и
постоянной утомленности:
Серьезные и очень серьезные
проблемы со сном:
*) Германия, Великобритания, Франция, Израиль
Россия 4,4 9,7 10,1 7,8 8,0 18,3
Европа*) 6,9 5,6 10,1 9,7 8,2 11,6
Россия 0,8 0,5 3,3 4,8 5,0 4,4
Европа*) 2,1 1,1 1,5 2,8 0,9 3,7
Россия 4,5 4,4 7,9 2,9 3,0 15,1
Европа*) 4,7 2,2 4,1 1,4 0,9 2,2
Россия 54,1 57,7 60,7 40,6 35,4 54,0
Европа*) 57,5 41,2 37,5 31,2 37,6 37,0
Россия 10,5 13,5 18,4 5,9 2,0 16,2
Европа*) 14,6 10,6 13,7 4,9 6,4 9,4
лет
года
лет
года
65-69
лет
ющих практически постоянного ухода. Значительная доля лиц, как
в России, так и в странах Европы отмечает наличие длительных (несколько дней) периодов упадка сил и постоянной утомленности.
С увеличением возраста снижается доля тех, кто не отмечает
каких-либо проблем с дальним и ближним зрением. Доля лиц, не
испытывающих проблем увидеть и узнать кого-либо через дорогу,
составляет 81-87% в Европе и лишь 51-56% в России, в то же время
именно в России, как среди мужчин, так и среди женщин существенно ниже, хотя и нарастает с возрастом, доля тех, кто носит очки или
контактные линзы (табл. 5.11).
Наименее распространено использование этих устройств в странах
Азии (Индии и Китае). Это свидетельствует о том, люди, не использующие в своей жизни по тем или иным причинам современные
корригирующие устройства медицинского назначения существенно
ограничивают в данном случае восприятие окружающего мира, и, соответственно, снижают качество своей жизни.
Оценивая на основании самооценки распространенность некоторых
хронических заболеваний у населения разных стран, можно отметить с
увеличением возраста повсеместное нарастание уровней таких заболеваний как артриты, стенокардия, диабет, потеря с возрастом всех естественных зубов. При этом показатели, характеризующие состояние здоровья
152
Таблица 5.11
Доля лиц, использующих очки и контактные линзы в разных странах (%)
Страны Женщины Мужчины
50-54 года 55-59 лет 60-64 года 55-59 лет 60-64 года 65-69 лет
Россия 61,5 70,8 75,2 49,5 64,0 78,5
Европа*) 80,2 90,5 86,4 77,2 84,5 86,2
Азия**) 27,5 28,6 30,8 32,9 36,9 44,7
*) Германия, Великобритания, Франция, Израиль
**) Китай, Индия
российского населения практически приближаются к соответствующим
уровням европейских стран по таким заболеваниям как артриты, потеря
всех естественных зубов, показатели распространенности стенокардии —
достоверно выше. По таким заболеваниям как бронхиальная астма, депрессия в России обнаруживаются достоверно более низкие уровни по
сравнению с европейскими странами во всех возрастных группах.
Столь сложная картина (табл. 5.12), отражающая разнообразие
показателей хронических заболеваний в разных странах свидетельствует о достаточной близости общих закономерностей возрастных
изменений, свойственных представителям разных народов. Это наиболее ярко проявляется в таком манифестном и легко диагностируемом состоянии как потеря человеком всех естественных зубов. Этот
факт может быть установлен как самим человеком, так и любым лицом, в т.ч. не имеющим медицинского образования, проводящим
опрос и осмотр. Близость соответствующих показателей в разных
странах, однонаправленность их возрастной динамики фактически
свидетельствует о достаточной однородности достигнутого биологического возраста, в т.ч. однозначности его соответствия паспортному.
Так же достаточно близки в разных странах показатели распространенности болезней суставов. Диагностика этих состояний (в обобщенном виде, без выделения отдельных нозологических форм) также
достаточно элементарна — наличие таких клинически выраженных симптомов, как опухлость суставов, ограничение подвижности, гиперемия
кожи и т.д., позволяют больному заподозрить, а врачу диагностировать
поражения суставов только на основании клинического обследования.
По сравнению с показателями распространенности диабета в некоторых европейских странах (Чехия, Венгрия, Испания, Словакия)
уровни этой патологии отмечаемые жителями России существенно ниже, составляя 5,6% в возрастной группе 60-69 лет при соответствующих показателях в Чехии (16,6%), Венгрии (19,2%), Испании
153
Таблица 5.12
Распространенность некоторых заболеваний у жителей разных стран
(доля лиц, указавших на наличие заболеваний) (%)
Заболевания Страны Женщины Мужчины
50-54
55-59
60-64
55-59
60-64
года
лет
года
лет
Болезни суставов: Россия 23,1 22,8 38,5 19,6 15,5 34,9
Европа*) 24,1 17,8 31,8 16,2 21,8 27,6
Азия**) 35,1 40,7 37,7 24,3 29,7 30,8
Стенокардия: Россия 14,2 23,5 44,0 7,2 35,0 33,7
Европа*) 3,1 6,3 8,2 5,6 13,6 21,2
Азия**) 11,0 10,4 11,0 11,8 9,3 12,0
Астма: Россия 3,2 5,4 5,1 1,0 3,0 2,2
Европа*) 9,6 8,4 11,3 14,1 7,3 8,8
Азия**) 9,1 5,1 10,1 9,4 11,2 16,2
Депрессия: Россия 4,1 3,3 7,4 1,0 0,0 3,6
Европа*) 20,2 16,5 10,3 4,2 9,1 8,8
Азия**) 11,0 11,8 14,8 10,5 12,2 10,2
Диабет: Россия 1,6 2,7 6,6 1,0 3,0 3,3
Европа*)1)
Азия**) 2,7 0,8 5,4 6,7 7,7 8,1
Потеряли все свои естественные зубы:
Россия 4,9 7,8 14,3 8,8 19,0 20,7
Европа*) 6,6 14,9 14,4 11,2 13,6 22,1
Азия**) 7,3 7,8 17,8 4,9 12,0 16,3
года
65-69
лет
*) Германия, Великобритания, Франция, Израиль
**) Китай, Индия
1) Не было вопроса о распространенности диабета в анкетах для этих стран.
(15,5%), Словакии (24,4%), что может быть следствием не только особенностей формирования этой патологии в России, но и результатом
недостаточной диагностики (www.who/int/whs).
Что касается более низких показателей распространенности бронхиальной астмы, депрессии, а так же более высоких уровней стенокардии у российских жителей при относительной близости показателей в
странах Западной Европы и Азии, полученная картина свидетельствует об особенностях диагностики этих состояний в нашей стране.
Например, диагностика стенокардии в наших условиях основана в
основном на использовании анамнестического метода, без подтверждения объективными исследованиями, т.е. возможны случаи гиперди-
154
1
агностики
, хотя полученные показатели могут отражать и трудности
перевода соответствующего вопроса анкеты для населения.
Необходимо отметить, что в более молодых возрастах (до 40 лет)
показатели распространенности стенокардии более близки в России
и странах Европы.
Очевидно, что этот сложный вопрос требует дальнейшего исследования в разных аспектах. В то же время распространенность таких менее сложных в клиническом отношении видов патологии, как заболевания суставов и особенно потеря всех естественных зубов, наряду
с однозначной возрастной динамикой и достаточной близостью распространенности по самооценке трудностей и проблем с передвижением, самообслуживанием, трудностей в отношении запоминания и
сосредоточения (в России резкий рост этих отклонений и существенное отличие только в постпенсионных возрастах) свидетельствуют о
достаточной близости биологического возраста, интенсивности старения организма и его систем к моменту достижения определенного
паспортного возраста в странах Западной Европы и России.
В то же время ожидаемая продолжительность предстоящей мужчин в
возрасте 60 лет в России составляла в 2009 г. лишь 14,0 лет (Т.М.Максимова,
2010), что существенно ниже, чем в сравниваемых странах Европы и Азии
(максимальная продолжительность предстоящей жизни достигнута в Израиле (22,8 года) и Франции (22,2 года)
2
). В России женщинам этого возраста предстояло прожить 20,0 года (в Индии — 17,1 года), максимальная
продолжительность предстоящей жизни для женщин этого возраста (27,3
года) отмечается среди сравниваемых стран во Франции3. Соответственно, будучи на пенсии наши женщины старше 60 лет проживают на 5-8 лет
меньше, чем их ровесницы в странах Западной Европы, а мужчины даже
на 2-4 года меньше по сравнению с жителями сравниваемых стран Азии.
Столь низкая продолжительность предстоящей жизни россиян пенсионного возраста при достаточно близких в этом возрасте других параметров
здоровья сопоставимых с соответствующими показателями, характеризующими население других стран, может свидетельствовать как о необходимости решения в обществе социальных проблем, так и о недостаточности
медицинского обеспечения российского населения, особенно в старшем
возрасте.
1
По данным О.П.Щепина, В.А.Медика (2010) грамотно построенный опрос позволяет
диагностировать до 90% случаев стенокардии.
2
Примерно такая же продолжительность предстоящей жизни в 2009 г. в таких странах
мира, как Япония (23,0 года), Швейцария (22,9 года), Австралия (23,1 года), Новая
Зеландия (22,5 года).
3
Максимальная продолжительность предстоящей жизни для женщин в мире 28,5 года
в 2009 г. (Япония).
155
Глава 6
Проблемы медицинского обеспечения
населения пожилого возраста
Известно, что разнообразные факторы как биологические, так и особенности условий и образа жизни людей в различных сочетаниях и комбинациях определяют формирование патологических процессов, влияют
на их распространенность в популяции, т.е. этиология формирования
патологии лежит, в основном, за пределами системы здравоохранения.
В то же время при современном уровне развития медицины (за исключением случаев несовместимых с жизнью) исходы заболеваний во
многом зависят от эффективности деятельности системы здравоохранения, в т.ч. уровня квалификации медицинских работников, качества деятельности медицинских учреждений, оказывающих помощь
населению и доступности этой помощи.
По данным ряда авторов, в тех странах, где достигнуты реальные
позитивные сдвиги в снижении смертности населения, не только
менялось поведение населения, но и реально менялась деятельность
системы здравоохранения, её активность в отношении внедрения в
массовую практику эффективных новых технологий лечения болезней. Как отмечают эксперты ВОЗ необходимость улучшения качества
медицинской помощи, оказываемой лицам с хроническими заболеваниями, не требует доказательств.
Сравнивая количественные характеристики российского здравоохранения (например, среднее пребывание больных в стационаре и
др.) с данными других стран, часто не принимается во внимание, что
различия связаны, в том числе с применяемыми там другими технологиями ведения больных.
В наших условиях внедрение передовых технологий нередко ограничивается установленными подходами к оплате в системе ОМС,
практически не опирающимися ни на патогенетическое развитие
патологии, ни на современные способы лечения больных и, соответственно, сдерживается внедрение инноваций.
Сегодня, очевидно, что вклад медицинской помощи в разрыв в
продолжительности жизни населения не так ограничен, как это иногда указывается. По данным ряда исследователей, достаточная общность в тенденциях смертности от предотвратимых по классификации
Rutstein et all. (1976) и непредотвратимых заболеваний свидетельствуют о том, что часть причин смерти, считавшихся ранее непредотвра-
156
тимыми, сокращается благодаря достигнутым успехам в профилактике и лечении (например, в лечении коронарной болезни).
С точки зрения организации здравоохранения правомерен вопрос —
какой доле больных в нашей стране осуществляется эффективное по современным представлениям лечение, определяющее как качество жизни, так и продолжительность жизни в состоянии болезни. Немалая роль
в решении проблем медицинского обеспечения населения принадлежит
медицинским работникам, людям, профессионально осуществляющим
реальные действия. При этом очевидно, что адекватность и эффективность этих действий определяется широким спектром факторов, среди
которых важнейшими являются уровень и регулярная актуализация
профессиональной подготовки и условия для применения этих знаний
врачами в массовой практике и, соответственно, по всем этим позициям необходима многоаспектная достоверная информация. Официальные отчетные документы такой информации не содержат.
6.1 Профилактическая деятельность в здравоохранении
В последние годы в стране особый акцент сделан на расширение объемов профилактической деятельности медицинских учреждений, предполагающей в результате воздействия на распространенность известных
факторов риска снижение заболеваемости и смертности населения.
Масштабы этой деятельности отражаются в отчетах по линии официальной статистики — так, в 2011 г. 2564 медицинских учреждения страны
имели кабинеты или отделения профилактики, сеть Центров здоровья (в
2011 г. — 685), согласно статистическим отчетам около 7% посещений к
врачам кардиологам были осуществлены не по поводу болезни. Судя по
отчетам огромное количество (36,2 млн. лиц) обучены основам здорового образа жизни только в 2011 г. и по столько же в последующие годы,
при 833521 впервые выявленных в 2011 г. больных с артериальной гипертонией более миллиона гипертоников охвачены школой для больных с
артериальной гипертонией. Как относиться к этим данным? Каково содержание этой работы и что ожидается в результате?
Поиск факторов, определяющих высокие показатели смертности и низкий уровень продолжительности жизни нашего населения,
требует нового взгляда медицинской науки на так называемые традиционные факторы риска. Так, уровни распространенности артериальной гипертонии по данным некоторых авторов (Р.Г.Оганов, 2007;
Т.М.Максимова, Н.П.Лушкина, Н.А.Барабанова, 2007) близки у нас и
в некоторых других странах, в мире растет частота ожирения, но сни-
157
жается смертность от сердечно-сосудистых болезней, процент курящих женщин, несмотря на увеличение в последние годы, у нас ниже,
чем в ряде стран Европы1 — в то же время смертность от этих заболеваний существенно выше. Наши исследования показывают связь
формирования патологии с удовлетворенностью людей разными сторонами жизни и своей жизнью в целом, иллюстрируя влияние психологических сторон современной жизни.
Снижение смертности от болезней системы кровообращения в
США почти на половину (47%) связано с изменением лечения, на
44% — в связи с применением различных профилактических мер
(E.S.Ford, U.A.Ajani, J.B.Croft, J.A.Critchley et all., 2007). Но необходимо отметить, что к профилактическим мероприятиям авторами были
отнесены такие процессы, как снижение общего уровня холестерина
в крови, обеспечившие 24% эффекта, снижение систолического артериального давления — 20%, что регулируется не только изменением образа жизни, но и в ходе врачебного наблюдения за пациентом,
назначением и подбором современных гиполипидемических и гипотензивных препаратов и контролем за их применением. Вклад в снижение смертности таких факторов, как отказ от курения, повышение
уровня физической активности был гораздо меньше.
Уровень физической активности российского населения за счет реальных жизненных нагрузок не ниже, чем в странах Европы. Что касается морфофункциональных параметров, таких как антропометрические данные, особенности относительного веса тела, что важно при
организации массовой профилактики болезней системы кровообращения, они имеют свои особенности у пожилого населения России.
Так, длина тела с увеличением возраста постепенно снижается, как у
мужчин, так и у женщин, снижается и вес тела (рис.6.1.1.). Возрастная
потеря мышечной массы к 80 годам может составлять от 30 до 50%
2
.
Изменяются с возрастом и величины окружности талии и бедер
(рис.6.1.2), соотношения которых рассматривается как фактор риска
формирования патологии системы кровообращения.
Наиболее часто в качестве фактора риска используется оценка относительного веса (BMI= вес/длина тела в м2), при этом вес оценивается как избыточный при BMI> 25, ожирение BMI> 30.
1
Стандартизованные по возрасту показатели распространенности курения среди
женщин (15 лет и старше) в России 27,7%, в Австрии — 41,3%, в Венгрии — 35,3%,
Греции — 39,4%, в Дании — 29,8%, в Ирландии — 28,2%, в Норвегии — 29,7%. World
Health Statistics, 2010.
2
Стратегии и приоритетные вмешательства по обеспечению здорового старения. ВОЗ,
Копенгаген, 2012.
158
Рисунок 6.1.1. Средний рост (см) и вес (кг) различных возрастних групп
Рисунок 6.1.2. Средние длины окружности талии и бедер для различнх
возрастных групп (см).
Рисунок 6.1.3. Сравнение распространенности избыточного веса и
ожирения в России (SAGE) и странах Европы (SHARE) в различных
возрастных группах (женщины)
Распространенность избыточного веса и ожирения среди российского населения имеет свои особенности по сравнению с аналогичными данными по странам Европы (SHARE), и это должно учитываться в массовой профилактической работе с населением (рис. 6.1.3,
159
Рисунок 6.1.4. Сравнение распространенности избыточного веса и
ожирения в России (SAGE) и странах Европы (SHARE) в различных
возрастных группах (мужчины)
6.1.4). Для наших женщин старше 50 лет характерна более высокая
распространенность ожирения, для мужчин – меньшая доля лиц с избыточным весом до 80 лет и старше.
6.1.1. Сравнительная оценка частоты некоторых профилактических обследований
России и других странах
Задача по обеспечению дальнейшего снижения смертности населения
России требует критической оценки не только объемов, но и эффективности профилактической работы в учреждениях здравоохранения.
Одним из вопросов профилактической работы медицинских
учреждений является обследование населения на раннее выявление
различных заболеваний, в т.ч. на туберкулез. Распространение туберкулеза и смертность от него является проблемой для российского населения до настоящего времени — в 2009 г. были высоки в России как
первичная заболеваемость туберкулезом (106%ооо), так и распространенность туберкулеза (132%ооо) (World Health Statistics, 2011).
Анализ охвата разных групп населения профилактическими обследованиями на туберкулез был проведен по материалам Всемирного
исследования здоровья (WHS), в программу которого были включены
вопросы, касающиеся различных аспектов профилактики и можно
оценить насколько активно проводятся профилактические обследования на туберкулез в амбулаторно-поликлинических учреждениях
нашей страны среди неорганизованного населения, а также в некоторых других странах (например, Китай, Индия). В опросники для на-
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]