Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
ционарного лечения больные требуют регулярного многоаспектного
наблюдения в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
В современных условиях 54,8% врачей, работающих в поликлинике, указали, что они имеют возможность госпитализировать кардиологических больных в кардиологические отделения, а врачи скорой
помощи только в 37,5%, т.е. больные поступают в основном не в специализированный кардиологический стационар, а в терапевтические
отделения больниц, где им оказывается помощь другого уровня. Около 20% врачей отмечают, что специализированного коечного фонда
не достаточно и на госпитализацию плановых больных большие очереди. В больницах отсутствуют в достаточном количестве функциональные кровати, противопролежневые матрасы, прикроватные кардиомониторы с определением широкого спектра параметров и другие
виды оснащения. При осуществлении модернизации кардиологической службы доступность получения кардиологическими больными
помощи в специализированных стационарах, в стационарах с современным уровнем оснащения и подготовки медицинского персонала
должна увеличиваться, это должно быть целевым направлением как в
стране в целом, так и на уровне регионов.
Известно, что эффективное лечение не может быть обеспечено при
неполной диагностике — результаты опроса врачей показывают, что
до 30% (27,8% в терапевтических отделениях больниц) отмечают, что
приходится ставить диагноз без достаточных данных в связи с невозможностью проведения полного обследования пациента, только половина (48,1%) врачей могут полностью обследовать больного в своем
учреждении, в большей мере в кардиологическом стационаре. На наличие такой возможности указывают 51,3% врачей областных центров, 45,9% врачей, проживающих в городах и только 12,5% — на селе,
т.е. массовые медицинские учреждения, несмотря на существенные
изменения в последние годы, недостаточно оснащены современным
оборудованием. При этом значительная часть врачей отмечает, что
приходится направлять пациентов на платные обследования, которые
дороги для основной части больных. По отчетам за 2009 г. компьютерной томографией органов грудной клетки охвачено около 500000
чел., ангиокардиографией — 219706 чел., ангиографией — 215139
чел., магнито-резонансной томографией сердечно-сосудистой системы — 28205 чел. при том, что зарегистрировано больных с патологией системы кровобращения среди взрослого населения почти 32 млн
чел. (31 896 027). В 2009 г. в стране проведено 23808 рентгеноэндоваскулярных обследований 12,7% больным острым инфарктом миокарда (всего больных в 2009 г. — 187126), из всех обследований лишь
191
24,6% — в первые 1,5 часа после госпитализации. Часть современных
обследований (маркеры инфаркта миокарда, тропонины, фибриноген,
активированное время свертываемости, кислотно-щелочное равнове-
1
сие, газовый состав крови
и т.п.), обязательных при оказании помощи
кардиологическим больным, в ряде учреждений не обеспечивается ни
в экстренном, ни в плановом порядке. В настоящее время по причине
отсутствия расходных материалов из 130 существующих рентгеноэндоваскулярных установок эффективно, т.е. с выполнением более 200
процедур в год, работает не более 25% (Е.И.Чазов, С.А.Бойцов, 2009).
Проблемы диагностики отражаются на лечении и исходах заболеваний, на составе причин смерти нашего населения. При международных сравнениях при более высоких показателях смертности от болезней
кровообращения (основная причина смерти) доля случаев смерти от
острого инфаркта миокарда в их составе у нас значительно ниже, чем в
других странах мира, что свидетельствует о низком уровне диагностики
сердечно-сосудистых и других болезней, которые маскируются диагнозами атеросклероза (доля случаев смерти от этой причины у нас в несколько раз выше, чем от инфарктов). В некоторых старших возрастных
группах каждому третьему умершему в России ставится диагноз атеросклероза, смертность от атеросклероза (по МКБ-10 — I.70) в России
выше, чем в Германии у мужчин в 7,9 раза, у женщин в 8,4 раза, по сравнению с другими странами мира российские показатели смертности
от этой причины имеют превышение до 20 раз и более, т.е. состояние
наших больных в меньшей мере клинически дифференцируется, высока и продолжает расти доля неуточненных случаев (Т.М.Максимова,
Н.П.Лушкина, 2009). Значительная часть кардиологических больных
(около 80% в городе и до 90% на селе) умирает на дому.
О недостатках оснащения стационаров можно судить по результатам опроса врачей по поводу доступности им современных диагностических средств. Так, основному количеству врачей (75,3%) недоступны телемедицина, также как и дистанционные консультации
с аппаратурой для аудиосвязи и приема ЭКГ, что чрезвычайно важно
для жителей сельских и отдаленных районов (лучшее положение в
кардиодиспансерах и кардиологических отделениях больниц)
2
. Показателем оснащенности является и доступность для врачей магнитнорезонансных методов исследования. Этим методом могут восполь-
1
В 2009 г. в стране было всего 368 аппаратов для исследования газового состава крови,
выполнялось 377426 исследований газового состава крови.
2
В 2009 г. в стране всего 83 дистанционно-диагностических кабинета (отделения), во
всех участковых больницах страны — 1. Тем не менее, МЗ и СР РФ отчитывается за
проведение в 2009 г. 784503 дистанционных исследований ЭКГ.
192
зоваться чуть более трети врачей (35,6%) . Таким образом, оснащенность больниц необходимо отслеживать не только по статистическим
данным о количестве разных аппаратов и динамике поставок, но и по
доступности использования этого оборудования для конкретных врачей, работающих с больными.
Длительность лечения кардиологических больных в значительной
мере определяется действующими формальными ограничениями —
лишь около 30% врачей считает, что формальных ограничений нет, до
46% всегда ориентируется на контрольные цифры, не учитывая индивидуальные проблемы здоровья пациента.
Широкая известность болезней системы кровообращения как ведущей причины смерти предполагает особую настороженность и активную деятельность медицинской сети страны в отношении этого
контингента больных. Вместе с тем, в амбулаторно-поликлинических
учреждениях регулярное диспансерное наблюдение больных с кардиологической патологией осуществляет лишь около 40% врачей.
При этом регулярный контроль массы тела кардиологическим больным осуществляет немногим более чем половина врачей (45,5% — в
поликлинике, 55,6% — в кардиологическом диспансере), динамика
ЭКГ контролируется более регулярно. Контроль тромбоцитов1, липопротеидов регулярно осуществляют 58,6% опрошенных врачей,
половина врачей не проводят регулярный контроль функционального состояния в процессе лечения (велоэргометров в стране 2474 шт.,
28,6% аппаратов 6-10 лет). Ведущие кардиологи страны (Е.И.Чазов,
С.А.Бойцов, 2009) с сожалением отмечают, что даже работающие в
рамках регистра «Артериальная гипертония» врачи проводят полноценное обследование по выявлению сердечно-сосудистых факторов
риска только у 17,2% больных, а по диагностике поражений органов — менее чем у трети больных (28,1%).
В практику медицинских учреждений активно внедряется широкое применение современных лекарств, в т.ч. тромболитиков, препаратов статинового ряда. Если в середине 90-х годов их применяли менее 10% врачей, для многих врачей они просто не были известны, то в
2009 г. в ряде областей (например, в Омской обл.) достигнуто стопроцентное обеспечение этими препаратами кардиологических больных,
которым они показаны. И это сказывается на исходах патологии системы кровообращения, в т.ч. на смертности населения от этих причин. Вместе с тем, статистические данные показывают, что внедрение
современных медицинских мероприятий в практике медицинских
1
В стране 394 анализатора агрегации тромбоцитов в системе МЗ и СР РФ.
193
Таблица 6.4.3
Динамика времени поступления в стационар и применения современных
методов лечения в стационарах России (%)*)
Мероприятия 2010 г. 2011 г.
Поступление в стационар до суток:
-больных инфарктом миокарда 73,8 74,6
-больных цереброваскулярными заболеваниями 71,1 80,6
Поступление в стационар в ранние сроки:
-больных инфарктом (до 12 часов) 48,8 51,1
--больных ЦВБ (до 6 часов) 37,0 43,2
Применение тромболитической терапии:
-у больных инфарктом миокарда 12,9**) 13,8
--поступивших в первые 12 часов 26,4 27,2
-больных ЦВБ 1,5 1,5
--поступивших в первые 6 часов 4,2 3,5
Проведено стентирование больным инфарктом миокарда 0,2 0,2
*)Данные официальных отчетов МЗ РФ, 2010. – 2011.
**) По данным В.А.Бояджана в Бельгии в 1995 г. – 81,6%
Рентгеноваскулярных обследований выполнено около 20% больным ИМ
учреждений страны недостаточно (табл.6.4.3), хотя и отмечается позитивная динамика.
Часть больных, страдающих рефрактерными к медикаментозной
терапии формами этого заболевания, требуют проведения хирургических (эндоваскулярных) методов лечения. На уровне первичного
звена здравоохранения таких больных около 10% среди всех страдающих кардиоваскулярной патологией (Л.А.Бокерия и др., 2008).
Известно, что в нашей стране такие оперативные методы коррекции
применяются недостаточно. По данным Eurostat1 операций по поводу коронарной ангиопластики на 100000 населения в 2004 г. выполнялось 599,1 в Бельгии, 278,6 в Дании, 387,9 в Германии, 200,4 в
Люксембурге, 191, 3 в Ирландии. В ряде европейских стран эти показатели были значительно ниже в Ирландии 112, Швейцарии 85,8
на 100000 чел.
По мнению врачей, бесплатное лечение кардиологических
больных не включает все необходимые препараты, в основном
обеспечивается лечение теми препаратами, которые включены в
1
www\Europa.Health.org
194
утвержденный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (хотя они регулярно актуализируются), а дорогостоящие препараты приобретаются (или не приобретаются) больными самостоятельно. Это относится и к лечению такой патологии
как острый инфаркт миокарда, когда, с одной стороны на уровне
государства принято решение о предоставлении таким больным необходимых препаратов бесплатно, с другой — по мнению врачей,
около 18% больных острым инфарктом миокарда в стационаре получают должное лечение лишь купив необходимые препараты или
оплатив необходимое вмешательство, а 7,4% врачей сообщают, что
даже в стационаре никто не получает необходимого лечения. При
амбулаторном наблюдении эта доля увеличивается до 32% и 13%
соответственно.
Это подтверждается и материалами других авторов, в частности,
данными о том, что больные, госпитализированные в медицинские
учреждения, где осуществляются высокотехнологичные методы лечения, получали более приближенное к рекомендуемому современными руководствами лечение по сравнению с больными из других
стационаров (А.Д.Эрлих,Н.А.Грацианский, 2010). В то же время они
предполагают, что в медицинские учреждения, имеющие лучшие возможности для лечения, обеспечивающего более низкий риск смерти,
больные попадают с большим временем ожидания. Отличается и ведение больных, наблюдаемы в поликлиниках и кардиодиспансерах
Ю.Л.Нестеров и др., 2010).
Более того, летальность больных, например, от инфаркта миокарда
связана с организацией медицинской помощи этим больным, в частности обеспечение возможности получения помощи в круглосуточном режиме. Даже в условиях г. Москвы половина больных острым инфарктом
миокарда поступает в стационар в вечернее время, с 16 часов до 8 часов
утра. Смертность больных в это время более чем в 2 раза превышает
смертность тех, кто поступил с 8 часов утра до 16 часов (табл.6.4.4).
Таблица 6.4.4
Исходы инфаркта миокарда в зависимости от времени суток
поступления в стационар (%)
Исход заболевания Время поступления Всего
8-16 часов 16-8 часов
Улучшение 92,7 81,7 87,3
Умер 7,3 18,3 12,7
Всего 100,0 100,0 100,0
195
В 1999 г. около 40% больных лечились устаревшими, малоэффективными средствами (Е.И.Чазов, 2007), в последние годы адекватное
лечение (в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества артериальной гипертонии) получали 56,6% больных
(Е.И.Чазов, С.А.Бойцов, 2009). Это немногим более половины больных. В то же время, очевидно, что на всей территории страны ситуация неоднородна.
По результатам нашего опроса врачей после проведенного стентирования (высокотехнологичное вмешательство) основная часть больных
получает бесплатно лечение не полностью, например, необходимый в
этом состоянии клопидогрел, предотвращающий тромбирование стентов, только в течение одного месяца (78,4% врачей), еще 15,5% указали,
что в течение полугода, в остальное время (необходимый период не менее 12 мес.) — только за плату. Учитывая расширение спектра высокотехнологичных операций и, соответственно, нарастание потребностей
в медицинском обеспечении подвергнутых им больных целесообразно
предусмотреть выделение средств на применение необходимых современных лекарственных средств в массовой практике.
По данным наших исследований (WHS) до одной трети сельских
больных и жителей поселков городского типа, каждый четвертый городской житель (24,8%) не приобрели или смогли приобрести лишь
некоторые из назначенных препаратов, т.е. не получили адекватного
лечения своего заболевания, главным образом (55-65%) в связи с недостатком средств. Среди лиц старше 60 лет приобрели все назначенные врачом лекарственные средства лишь около половины больных
(53,8%), а 25% — смогли приобрести лишь некоторые или даже никаких. Это подтверждается и другими данными (И.Е.Чазова, 2007), показывающими, что пациенты, особенно пожилые, не имеют возможности
покупать качественные эффективные препараты и должны довольствоваться более дешевыми, но не всегда безопасными и эффективными.
По результатам личных наблюдений опрошенных врачей существенно отличаются распределения лиц, заболевших острым инфарктом миокарда и умерших от него по материальному достатку
их семей, имеет место так называемый социальный градиент. Среди
умерших значительно выше доля лиц с низким уровнем материального благосостояния, чем среди заболевших, т.е. в более обеспеченных
семьях выживает гораздо больше заболевших острым инфарктом миокарда, чем среди малообеспеченных (табл. 6.4.5).
Качество медицинской помощи определяется уровнем знаний
врачей, свободой их ориентации в современном чрезвычайно широком спектре лекарственных средств и медицинских технологий. Для
196
Таблица 6.4.5
Мнение врачей о распределении по материальному достатку заболевших
острым инфарктом миокарда и умерших от него (%)
Материальный
достаток семьи
-высокий 14,6+3,1 8,4+3,1 1,7
-средний 60,5+4,3 45,1+5,6 1,3
-низкий 24,8+3,8 46,5+5,7 -0,5
заболевших острым
инфарктом миокарда
Доля лиц среди: Соотношение показа-
умерших от острого
(p
+m)
1
инфаркта миокарда
(p2+m)
телей (p1/p2)
принятия решений по изменению ситуации в здравоохранении, его
модернизации очень важны данные о том, владеет ли основная масса врачей знанием механизмов действия современных лекарственных
средств, может ли самостоятельно принять решение о назначении
больному необходимых лекарственных препаратов и медицинских
вмешательств. Около 70% (в среднем 68,8%) врачей считают, что они
могут сами принять решение о назначении лекарственных средств,
не ограничиваясь каким-либо формальным регламентом, но более
30% — назначат больным только те препараты, которые имеются
в пределах рекомендуемого перечня жизненноважных лекарственных средств. При этом показателем профессионального уровня врачей, работающих с кардиологическими больными, является их личная ориентация в необходимости проведения таких методов лечения
больных, как тромболизисная терапия (уверенно могут установить ее
необходимость среди всех врачей 68,1%), менее 30% врачей (29,9%)
могут установить необходимость проведения реваскуляризации сосудов (не случайно процент направления врачами поликлиник на эндоваскулярные обследования очень низок (Е.И.Чазов, С.А.Бойцов,
2009)), примерно каждый четвертый врач (23%) может установить необходимость аорто-коронарного шунтирования. Уровень профессиональных знаний и навыков отличается у врачей, работающих в разных
медицинских учреждениях (табл. 6.4.6).
Другими авторами также отмечены недостатки знаний врачей о
современных возможностях фармакотерапии при остром инфаркте
миокарда (Ю.Л.Нестеров и др., 2010), отмечено наличие связи между
количеством осложнений и ежегодным количеством вмешательств,
выполненных как отдельными врачами, так и учреждением в целом
(А.Л.Сыркин, Н.А.Новикова, С.А.Терехин, 2010), т.е. наши врачи, работающие в массовой медицинской практике с кардиологическими
больными не имеют необходимых навыков.
197
Таблица 6.4.6
Оценка возможности самостоятельно установить необходимость
проведения некоторых медицинских вмешательств (%)
Самостоятельно установить
необходимость проведения:
да, могу 81,4 38,8
могу предположить 18,6 46,9
не могу - 14,3
да, могу 32,4 22,0
могу предположить 61,8 49,0
не могу 5,9 28,6
да, могу 28,4 20,4
могу предположить 55,2 44,9
не могу 16,4 34,7
*)По данным Е.И.Чазова, С.А.Бойцова (2009), даже фельдшер должен быть подготов-
лен к осуществлению этой терапии.
Врачи кардиологического
стационара
-тромболизисной терапии*):
-реваскуляции сосудов:
-АКШ:
Врачи поликлиники
Охват специализацией (усовершенствованием), где врачи должны получать обновление, актуализацию знаний и навыков высок — более 80%
кардиологов проходили ее в течение последних 5 лет (среди врачей, работающих на селе — 62,5%)1. Вместе с тем лишь 32% врачей-кардиологов
указали, что в процессе усовершенствования они получили много новой
полезной информации, только 42,9% врачей могли внедрить полученные новые знания в практику своих медицинских учреждений (в областных центрах — 47,1%),т.е. выявлена необходимость нового взгляда на
подготовку и переподготовку врачей, тем более, что весьма ограничены
самоподготовка врачей и их личная активность в получении новых знаний: среди работающих в поликлиниках и терапевтических отделениях
больниц 33,4%, даже на кафедрах медицинских ВУЗов до 25,0% врачей
указали, что они практически не знакомы с иностранной литературой,
значительная часть врачей (30,6%) лишь иногда знакомятся и совсем не
знакомятся (3,2%) даже с отечественной медицинской литературой.
Таким образом, результаты оценки качества оказываемой медицинской помощи больным с патологией системы кровообращения
1
По данным официальной статистики имеют сертификат специалиста-кардиолога
89,9% врачей, работающих кардиологами.
198
выявляют ряд проблем, требующих неотложного разрешения при осуществлении курса на обновление здравоохранения и снижение смертности от этих заболеваний.
Прежде всего, наряду с проводимым переоснащением учреждений, требуется срочное изменение содержания подготовки и переподготовки врачей, включая своевременное обеспечение их необходимой
информацией, в т.ч. сведениями о новых медицинских технологиях,
применяемых при лечении больных в других странах, достигших низких уровней смертности населения.
Необходимо увеличение заработной платы врачей для сокращения
совместительства и обеспечения возможности регулярной актуализации профессиональных знаний. Кроме того, органами управления
здравоохранением с участием ученых различных медицинских специальностей должен быть проведен пересмотр формальных ограничений, регламентирующих деятельность врача в новых условиях.
М.Ш.Хубутия, Г.А.Газарян, И.В.Захаров (2010 ) проанализировали
опыт использования интервенционных методов лечения в России и
европейских странах.
Ранняя ангиопластика является самым распространенным типом
реперфузии и составляет 39% случаев, за ней следует тромболитическая терапия — 30% случаев, комбинированная реперфузия.
Важной задачей при применении реперфузионной терапии является максимальное сокращение задержки. В связи с этим ключевым
звеном является ранняя диагностика и своевременное начало лечения. У всех пациентов ЭКГ должна быть выполнена, интерпретированан или отправлена на оценку в течение первых 5-10 мин. первичного осмотра. Результат должен быть скоординирован с клиникой, в
которой предполагается проводить реперфузию. При применении
первичной ангиопластики рекомендуется доставлять больного непосредственно в катетеризационную лабораторию, минуя приемное отделение. Ранняя ангиопластика является предпочтительным методом
реперфузии при возможности ее выполнения опытными сотрудниками в хорошо оснащенном центре. Наиболее широко используемым
критерием высококвалифицированного центра является выполнение
более 200 ангиопластик в год и 75 вмешательств одним интервенционным кардиологом.
В 2011 г. в России зарегистрировано 120 специалистов рентгеноваскулярных методов диагностики и лечения. Ими выполнено (согласно отчету МЗ РФ) 405602 обследования.
Учитывая плотность и особенности расселения населения в нашей
стране, реально круглосуточно работающие специализированные
199
Таблица 6.4.7
Распределение населения России по типам населенных пунктов (%)
Федеральные округа России Типы населенных пунктов (тыс.чел.)
500-100000 100-499 50-100 Менее 50Сельское
Российская Федерация 30,6 18,4 7,8 16,9 26,3
Центральный 37,8 19,5 7,1 16,9 18,7
Северо-Западный 35,8 20,6 6,6 20,5 16,5
Южный 24,4 18,2 8,0 11,8 37,6
Северо-Кавказский 6,1 23,2 5,9 14,0 50,8
Приволжский 33,4 14,5 8,4 14,5 29,2
Уральский 25,3 22,9 9,9 21,7 20,1
Сибирский 33,3 13,8 7,3 17,6 28,0
Дальневосточный 18,5 24,3 6,7 25,3 25,2
*)Итоги Всероссийской переписи населения 2010 г. – М. - 2012. – Т.1. – С.210-211,
156-257.
население
учреждения, осуществляющие интервенционные методы лечения,
могут быть доступны лишь 30,6% населения нашей страны. Основная часть населения проживает в городских поселениях от 50 тыс. чел
до 100 тыс. чел., малых городах, поселках городского типа и на селе
(табл. 6.4.7), что требует развития как дистанционных методов обследования на выявление патологии, так и проработки методов отсроченного применения реперфузии и особенно, методов тромболизиса.
6.5. Проблемы дискриминации в российском здравоохранении
В отечественном здравоохранении появились новые черты во взаимоотношениях медицинских работников и пациентов, некоторые из
них могут быть расценены как проявление дискриминации в связи с
социальным и имущественным статусом, а так же в связи с возрастом.
Оценка распространенности и масштаба этих проблем была проведена на материалах Всемирного исследования здоровья1, проведенного
в 2003 г. в 3 федеральных округах Европейской части России по единой методике с другими странами мира. Каждому респонденту, включенному в выборочный контингент населения разных стран мира (в
России 4422 чел.) был задан вопрос «В последние 12 месяцев чувство-
1
Под руководством Всемирной организации здравоохранения.
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]