Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
В 2011 г. 10% лиц были госпитализированы в стационары страны
по поводу симптомов, в т.ч. по экстренным показаниям. Теоретически предполагается, что в стационаре созданы условия для уточнения
диагноза, однако некоторая часть больных выписана из стационаров
страны с диагнозом не заболевания, а того или иного симптома или
отклонения от нормы. Но если в клиниках Западной Европы при выписке указываются конкретные симптомы и отклонения от нормы,
по поводу которых проводилось стационарное обследование и лечение, то в нашей стране вся информация обобщается в одной строке,
что препятствует углубленному анализу. В стационарах Германии и
Франции1 среди всех симптомов, по поводу которых осуществлена
госпитализация, 11-13% составляли боли в груди и горле, 14-15% боль
в абдоминальной и тазовой области. В странах, где разработка проводится по полному списку симптомов, в стационарах были обследованы и получили медицинскую помощь (без указания диагноза) лица с
нарушением дыхания, головокружением, коллапсом, задержкой мочи
и неспецифической гематурией, наблюдались такие состояния как
повышенные уровни глюкозы крови, отклонения в составе белков
плазмы, отклонения, выявленные при диагностическом обследовании различных областей тела, отклонения в функциональных исследованиях. Зарегистрированы в стационарах европейских стран и случаи старости2, и внезапной смерти по неизвестным причинам.
Таким образом, в этих странах специалистами могут быть проанализированы данные по широкому спектру отклонений в здоровье, полученных в результате инструментального исследования пациентов,
а также оказание медицинской помощи при возникновении тяжелых симптомов при уже известных заболеваниях (например, анурия,
кома, асцит и др.), когда именно эти симптомы являются поводом для
госпитализации. В одной из территорий нашей страны (г.Омск) в отчетной форме №14 использован расширенный перечень симптомов.
Среди выписанных из стационара без диагноза заболевания в возрасте 18 лет и старше основную часть (52,4%) составляли лица с наличием симптомов, относящихся к системам кровообращения и дыхания
(R00-R09) без выделения конкретных отклонений в здоровье.
Особым случаем является выявление симптомов или отклонений
от нормы при массовом скрининге, когда должна быть полная ясность
о последующих шагах медицинских работников в отношении данного пациента, чтобы не вызвать вместо раннего выявления и своевре-
1
Использующих краткий перечень Eurostat.
2
По этой причине среднее пребывание больных в Австрии 10 дней и более.
111
менной курации заболевания психологического дискомфорта, а в ряде
случаев и опасности для здоровья, вовлечения пациента в дальнейшее
обследование, т.к. в настоящее время скрининг стал большим бизнесом (W.Holland, 2006). В некоторых странах показано, что от 20 до
60% результатов отклонений от нормы, в т.ч. выявленных в клиниколабораторных исследованиях не интерпретируются и не используются
врачами для клинического заключения (I.Carter et all.,2005).
Для обеспечения качественного лечения пациента, обратившегося за медицинской помощью по поводу беспокоящего его симптомокомплекса, врач, профессионально работая с больным, должен максимально стремиться к постановке уточненного диагноза, используя
для этого как анамнестические данные, жалобы больного, результаты
необходимых, по его мнению, клинико-лабораторных и клиникоинструментальных исследований, осуществляя дифференциальную
диагностику с возможными патологическими состояниями, имеющими близкую клиническую картину и симптоматику. Врач должен быть
соответствующим образом подготовлен как в рамках своей специальности, так и в области теоретической медицины и близких клинических специальностей, а учреждение, где осуществляется эта деятельность, должно быть достаточно оснащено. Кроме того, врач должен
располагать достаточным количеством времени для оценки, получаемой в ходе обследования многоаспектной клинической информации,
и не иметь личной коммерческой заинтересованности.
В этих условиях показатели распространенности выявленных в
ходе контактов симптомов, признаков, отклонений от нормы при
отсутствии диагноза будут отражать не столько проблемы качества
медицинской помощи, в т.ч. недостатки в диагностике, сколько реальную частоту преходящих, эпизодических отклонений в здоровье,
симптомов на ранней стадии формирования нозологии, настолько беспокоящих людей, что послужили поводом для обращения за
медицинской помощью (или случайно выявленные при скринингобследованиях), а также таких тяжелых осложнений как асцит, кома и
т.п., когда на фоне лечения основного заболевания требуется применение специальных методов для коррекции именно этих отклонений,
в т.ч. в ряде случаев в стационарных условиях.
112
Глава 3
Особенности состояния здоровья в связи
с условиями жизни и образом жизни населения
3.1 Особенности состояния здоровья жителей разных типов поселений
Население России проживает в основном (73,3% по данным Всероссийской переписи населения 2002 г.1) в городах, каждый третий
житель – в сельской местности (26,7%) (на 01.01.2010 г. – 73,1% городского населения и 26,9% сельского). Предполагается, что особенности проживания сказываются на формировании здоровья жителей,
известно, что у сельских жителей выше смертность (в 2009 г. 17,8%о –
у мужчин, 14,5%о – у женщин, соответственно в городе: 15,3%о – у
мужчин, 12,0%о – у женщин), ниже ожидаемая продолжительность
жизни (в 2009 г. на селе — 66,7 года, в городе — 69,4 года)2.
Однако расселение населения в реальной жизни является более
сложным — и городское, и сельское население неоднородно по величине населенного пункта проживания, что в значительной мере связано с развитием жизнеобеспечивающей инфраструктуры.
Так, в 2003 г.3 треть городского населения (26,0%) проживала в
крупных, с численностью более 1 млн. чел. городах, третья часть горожан (35,9%) проживала в городах с численностью до 100 тыс. чел. (более половины из них в очень малых городских поселениях — до 50000
человек). Остальные горожане (38,1%) проживали в городах средних
по количеству населения — от 100000 до 1000000 чел., в т.ч. 11,7% в
городах с численностью от 500000 чел.
Неоднородно и сельское население — по данным переписи населения 2002 г. 17,4% проживало в крупных селах, где численность населения более 5000 чел., 28,7% — в селах с населением до 500 чел., в
т.ч. 11,6% в селах до 200 чел. и около 170000 чел. (168334 чел.) в очень
маленьких селах с населением 10 человек и менее.
Особой категорией городских поселений являются поселки городского типа (на 1 января 2003 г. зарегистрировано 1835 поселков городского
типа), численность населения которых существенно варьирует: 23,9%
1
Российский статистический ежегодник.2009. —М. — 2009. — С.77 (ближайшая дата к
проведению WHS).
2
http://gks.ru
3
Российский статистический ежегодник.2009. —М. — 2009. — С.77.
113
поселков городского типа с численностью населения до 5000 чел., 5,7%
жителей этой категории поселений проживала в достаточно крупных от
20000 до 50000 чел. Но основная часть жителей поселков городского типа
(70,4%) проживала в поселениях с численностью от 5000 чел. до 20000
чел. Таким образом, поселки городского типа с численностью до 5000 чел.
по численности населения гораздо ближе к сельским, причем достаточно
малонаселенным территориям, более крупные (от 10 до 50 тыс. чел.) —
более близки к городским. Особенности расселения населения практически сохраняются и в 2009 г. Они определяют, в том числе, как условия
проживания, так и доступность медицинской помощи, — реальные факторы формирования здоровья. Соответственно, можно предположить,
что жителям разных типов поселений свойственны специфические особенности здоровья. Для анализа были выделены мегаполисы, города,
сельские поселения, в ряде случаев выделялись поселки городского типа.
Жители различных типов поселений отличаются по возрастному составу (среди сельских жителей больше пожилых), семейному положению.
В крупных городах (18,3%) и поселках городского типа (19,5%) больше
разведенных среди жителей трудоспособного возраста, чем на селе (9%);
среди населения старшего возраста на селе больше (59,8%) овдовевших (в
крупных городах — 35,8%), в основном (83,4%) — это женщины. Среди
мужчин, проживающих в поселках городского типа, выше доля тех, кто
никогда не состоял в браке и больше, так называемых, сожителей. Естественно, отличаются жители разных типов поселений и по характеру трудовой деятельности, занятости в разных сферах жизнеобеспечения. Если
в крупных городах преобладают руководители и специалисты (59,6%), то
на селе основная часть жителей занята сельским хозяйством, техническими работами или простыми видами деятельности. На селе существенна
доля (15,8%) тех, кто занимается торговлей, в крупных городах каждый
десятый житель занимается торговлей или работает в сервисной службе,
среди сельских жителей большая доля пенсионеров.
Отличаются жители разных типов поселений и по некоторым морфологическим параметрам, например, среди сельских женщин существенно ниже доля лиц с недостаточным (BMI< 18,5) весом, как в
трудоспособном, так и в старших возрастах (наибольшая доля таких
лиц среди проживающих в крупных городах).
В старших возрастах наибольшая доля лиц с ожирением (38,6%)
среди жительниц крупных городов, среди женщин остальных типов
поселений — 26-32,0%. Среди мужчин этого возраста доля лиц с ожирением существенно ниже: наименьшая доля среди горожан (9,0%), а
наибольшая — среди сельских жителей и жителей поселков городского типа (24,6%) (t>2).
114
Таблица 3.1.1
Средняя длина тела мужчин, проживающих в населенных пунктах
различного типа (см)
Типы поселений 20-39 лет 40-59 лет 60 лет и старше
p+m p+m p+m
Крупные города 177,3+1,0 175,3+0,9 172,6+1,1
Города 176,6+0,4 173,2+2,0 170,2+0,4
Поселки городского типа и сельские
поселения
172,6+0,9 171,8+0,8 170,2+1,0
Выраженной особенностью биологических характеристик городского населения в целом, и особенно жителей крупных городов (мужчины) является их более высокий рост по сравнению с жителями села
и поселков городского типа (различия статистически значимы). С
увеличением возраста разница в длине тела сокращается с 4,7 см в 2039 лет до 3,5 см — в 40-59 лет и 2,4 см — в 60 лет и старше (табл. 3.1.1).
У женщин различия в длине тела менее выражены.
Возрастная динамика самоопределения здоровья закономерна: с
увеличением возраста увеличивается доля тех, кто считает свое здоровье плохим и уменьшается — с высокими оценками здоровья. В
возрастной группе старше трудоспособного возраста обнаруживается
большая распространенность низких самооценок здоровья среди городских жителей по сравнению с сельскими (t>2).
Среди жителей крупных городских поселений установлена большая распространенность психологических проблем, особенно в старшем возрасте. Среди них отмечается наибольшая распространенность
тяжелых нарушений сна в возрасте 60 лет и старше (в крупных городах
34,3%, 22,5% в других городских населенных пунктах (t>2) и 24,8% в
сельской местности), тяжелых видов тоски, подавленности и депрессии в последние 30 дней — 23%+3,5% у жителей мегаполисов (t>2) и
на уровне 10% среди жителей других городов и сел (соответственно,
10,3% и 9,6%) (табл.3.1.2)..
Тяжелые нарушения сна у женщин в пожилом возрасте достоверно
чаще отмечаются жительницами крупных городов (41,7%), среди жительниц других поселений — 25,8-27%. Среди мужчин, проживающих
в крупных городах, частота этих нарушений не выше, чем среди жителей других поселений, а в трудоспособном возрасте мужчины из мегаполисов чаще (67%) отмечали отсутствие каких-либо нарушений сна,
среди жителей других поселений таких было около половины (табл.
3.1.2). Как мужчины, так и женщины старше трудоспособного воз-
115
Таблица 3.1.2
Особенности распространенности психологических проблем у жителей
разных типов поселений пожилого и старческого возраста, оба пола (%)
Психологические проблемы Типы поселения:
Крупные города Города и посел-
ки городского
типа
p+m p+m p+m
В течение 30 дней нарушения сна:
-нет или некоторые проблемы 39,9+4,1 43,9+1,3 38,9+3,7
-серьезные или очень серьезные
проблемы со сном**) 34,3+4,0 22,5+1,1 24,8+3,2
Серьезные или очень серьезные
трудности в связи с ощущением
тоски, подавленности, депрессии 23,0+3,5 10,3+0,8 9,6+2,2
В течение последнего года:
- период, длившийся несколько
дней, когда: --чувствовали себя
печальным, опустошенным или
подавленным 50,4+4,2 40,1+1,3 41,6+3,7
- была потеря интереса к большинству вещей, обычно доставлявших
удовольствие, такие как хобби,
личные отношения или работа 38,6+4,1 34,3+1,3 28,3+3,4
Сельская
местность
раста, проживающие в крупных городах, чаще указывают на наличие
тяжелых периодов депрессии (28,9% — женщин и 10,6% — мужчин)
по сравнению с жителями других поселений, где на такие отклонения
указывают около 12% женщин и 4-6% мужчин.
Пожилые жители крупных городов в течение года чаще отмечали
наличие в течение года периодов потери интереса к большинству вещей
по сравнению с сельскими жителями (50,4% и 41,6%, соответственно) и
особенно ощущение упадка сил и постоянной утомленности: среди жителей крупных городов это отмечали 68,8% (почти 2/3 опрошенных), в
других поселениях несколько более половины (56,8 и 55,4%).
Различия в распространенности этих отклонений среди жителей
разных типов поселений статистически значимы (t>2) и, соответственно, указывают на реально большую распространенность психологических проблем у жителей крупных городов. В то же самое время необходимо отметить высокий уровень этих нарушений и среди
жителей других типов поселений. Более того, периоды упадка сил и
длительной утомляемости уже в трудоспособном возрасте отмечаются
116
Таблица 3.1.3
Распространенность некоторых заболеваний у жителей
разных поселений (%)
Заболевания В возрасте 18-59 лет В возрасте 60 лет и старше
Города, в т.ч.
мегаполисы
Болезни суставов 13,8+0,9 13,7+2,5 40,9+1,6 46,3+3,5
Стенокардия*) 7,7+0,7 17,0+2,8 50,4+1,6 53,8+3,5
Диабет 1,4+0,3 0,5+0,5 6,4+0,8 9,0+2,0
Бронхиальная астма 3,4+0,5 2,1+1,0 4,8+0,7 3,3+1,2
Болезни суставов 8,1+0,9 9,0+2,6 28,9+2,3 35,9+5,4
Стенокардия*) 4,9+0,7 11,4+2,9 41,1+2,5 42,0+5,5
Диабет 1,1+0,3 0,8+0,8 3,9+1,0 -
Бронхиальная астма 1,6+0,4 1,6+1,1 1,6+0,6 2,4+1,7
*) различия статистически значимы, t>2
Поселки
городского типа
и сельские
поселения
Женщины
Мужчины
Города, в т.ч.
мегаполисы
Поселки
городского типа
и сельские
поселения
почти у половины населения, каждый третий испытывал ощущение
опустошенности и подавленности, что свидетельствует о выраженном
неблагополучии в здоровье и необходимости учета этих состояний
при работе с населением и медицинской коррекции разных заболеваний и отклонений в здоровье.
На ощущения упадка сил или длительной утомляемости чаще указывают жители крупных городов, как мужчины, так и женщины старше 60 лет, причем среди женщин это отмечается и в трудоспособном
возрасте, а у мужчин только в пожилом.
По сравнению с мужчинами пожилые жительницы крупных городов чаще, чем сельские указывали на потерю интереса к большинству
вещей (43,6% и 28,2% соответственно) в течение последнего года.
Если сравнивать распространенность некоторых заболеваний среди жителей различных поселений то, как мужчины, так и женщины
трудоспособного возраста из сельской местности и поселков городского типа указывают на более частые заболевания системы кровообращения (стенокардию), чем городские жители (табл.3.1.3). Сельские
жители чаще (36-38%) отмечали симптомы болезненности, отечности
суставов (в крупных городах — 22%), скованности движений (40% —
на селе и 23,3% — в крупных городах), боль и дискомфорт в грудной
117
клетке (37,8% — на селе и 26,5% — в крупных городах). На боль в спине, напротив, чаще указывали жители мегаполисов (62,8%), чем жители поселков городского типа (49,0%) и сельских поселений (52,5%).
На данном материале отмечается требующая дальнейшего подтверждения тенденция к превышению у жителей села и поселков
городского типа старше трудоспособного возраста к большей распространенности болезней суставов по сравнению с горожанами. На
объединенной группе мужчин и женщин распространенность этих заболеваний составляет для горожан 37,3%+1,3%, среди жителей села и
поселков городского типа — 43,4+3% (t>1,8).
По результатам опроса различные проблемы в состоянии костномышечной системы, в т.ч. диагностированное врачом воспаление суставов (артриты) встречаются с различной интенсивностью у жителей
разных типов поселений России (табл. 3.1.4). Такие состояния как
боли в суставах, отеки, ограничения движения, не связанные с травмой и длящиеся более месяца, а так же скованность в суставах утром
после подъема с кровати или после долгого нахождения без движения
реже отмечали у себя жители крупных городов, а наиболее высокие
уровни отмечались у жителей поселков городского типа и сельских
жителей. У них же отмечались более часто заболевания суставов, артриты. Причем этот диагноз был установлен врачом.
Учитывая меньшую активность сельских жителей в отношении обращения за медицинской помощью, можно предположить, что эти
диагнозы установлены сельским жителям в более тяжелой стадии заболевания, а при специальном целенаправленном опросе этот диагноз
мог бы быть установлен у большего числа людей. Однако полученные
данные показывают, что у жителей крупных городов эта патология
выявляется существенно реже. В тоже время такой симптом как боль
в спине, достоверно чаще отмечали жители крупных городов, мегаполисов, причем это характерно как для населения в целом, так и для
населения различных возрастных категорий, трудоспособного и старше трудоспособного возраста.
Сам по себе этот симптом болей в спине значительно распространен: так, в трудоспособном возрасте его отмечали около 40% населения разных типов поселений (в крупных городах — 54,8%), в более
старше возрасте, 60 лет и старше боль в спине отмечают более половины, около 60% населения этого возраста, а жители крупных городов
страдают от этого симптома значительно чаще, в подавляющем большинстве — 76,8%. По-видимому, это демонстрирует не только особенности здоровья жителей крупных городов, связанных со спецификой
условий их проживания (большая распространенность сидячего обра-
118
Таблица 3.1.4
Особенности распространенности проблем, связанных с костно-
мышечной системой у жителей разных типов поселений
(мужчины+женщины, %)
Болезни костно-мышечной
системы
Заболевания суставов
(артриты)
Боли, отеки, ограничение
движения в суставах
Скованность по утрам 23,3 31,3 40,8 40,3
Боль в спине 62,8*) 46,0 49,0 52,5
Заболевания суставов 30,0 38,2 40,7 45,3*)
Боли, отеки, ограничение
движения в суставах
Скованность по утрам 45,8 52,6 55,1 61,6*)
Боль в спине 76,8**) 59,5 59,8 66,1
*) Различия статистически значимы
Мегаполисы Города Поселки
городского типа
Всего
14,2 21,5 27,0 26,8
22,6 32,6 38,9 36,9
60 лет и старше
41,5 51,8 55,1 59,3*)
Сельская
местность
за жизни, ограничение физической активности, специфика достаточно длительной нагрузки в общественном транспорте), но и большего
внимания жителей крупных городов к своему здоровью (табл. 3.1.4).
Поясничный отдел позвоночника непрерывно подвергается механической нагрузке, происходит мышечное сокращение, напряжение
связок и компрессия дисков.
Специалисты по биомеханике позвоночного отдела установили,
что у лиц, длительно находящихся в сидячем положении или в позе
преимущественного сгибания, когда связки находятся растянутыми в
течение длительного времени, межпозвонковые диски начинают испытывать недостаток связочного аппарата в их защите (В.В.Цурко,
2008). Очевидно, что это более характерно для городских жителей.
Приводит к поражению нижней части спины и нагрузка при подъеме груза перед собой, т.е. деятельность, которая в большей мере распространена среди тех, кто занимается физическим трудом, в сельской местности.
Конечно, особенности распространенности отклонений в состоянии костно-мышечной системы, негативная, ограничивающая качество жизни людей симптоматика может иметь свою специфику не
119
только у жителей разных типов поселений, но и у представителей разного пола, у мужчин и женщин.
Естественно, что с увеличением возраста повсеместно возрастает,
как доля лиц, у которых был установлен диагноз артрита, так и распространенность всех других патологических симптомов, связанных с
нарушениями в костно-мышечной системе.
Однако, как и у населения в целом, у женщин отмечается меньшая
доля лиц, отмечающих боль, отеки, ограничение движений в суставах,
скованность в суставах после подъема с кровати, а также диагностированный врачом артрит среди жительниц крупных городов. Но если
у женщин трудоспособного возраста, проживающих в разных типах
поселений, эта скованность длится примерно одинаковое время — у
основной части женщин (70-80%) не более тридцати минут, то в более
старшем возрасте, когда длительность периода скованности в суставах
увеличивается у всех женщин — именно жительницы крупных городов отмечают меньшую длительность этого патологического симптома
и 64,7% из них указывают, что скованность длилась менее 30 мин., а
среди сельских жительниц такую длительность отмечают лишь 45,7%,
а больше половины указывают скованность в суставах длится более 30
мин1. Боль в спине более характерна для жительниц крупных городов.
Что касается мужчин, то у них, как и у женщин, распространенность патологических симптомов нарастает с возрастом, и выявляются также особенности в зависимости от места проживания: у городских жителей, особенно у жителей крупных городов реже отмечается
болезненность, отеки суставов, скованность движений, но достоверно
чаще, особенно в пожилых возрастах (старше 60 лет) у подавляющего
большинства мужчин была отмечена боль в спине (87%). Надо отметить, что следующим по своему значению уровень распространенности этого симптома, хотя и на уровне более низких значений был отмечен у сельских жителей.
Таким образом, распространенность разных видов патологических
симптомов в состоянии костно-мышечной системы наиболее высока
у населения старших возрастов, выявляются также особенности у жителей разных типов поселений.
Среди жителей села, как среди мужчин, так и среди женщин, отмечается существенно меньше тех, кто носит очки или контактные линзы — в возрасте старше 60 лет это 75% среди жителей села и 94,1% среди
жителей крупных городов, При этом пожилые сельские жители прак-
1
По данным клиницистов утренняя скованность, длящаяся до 30 мин, более характерна
для проявлений остеоартроза, при воспалительных поражениях суставов утренняя скованность объективно продолжается более 2-х часов (Клинические рекомендации, 2004).
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]