Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
Таблица 2.6.2
Первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями
в пожилых и старческих возрастах населения России и Северной Европы
(на 100000 населения)
Страны Возрастные группы, лет
60-64 65-69 70-74 75 и старше
Страны Северной Европы 1063,0 1457,4 1764,5 2197,9
Россия 819,0 1099,3 1123,6 1118,0
имеет место недооценка уровня смертности от злокачественных новообразований, но можно говорить и о недостаточной выявляемости.
Существенно отличается частота выявления впервые в жизни (первичная заболеваемость) злокачественных новообразований в целом
(за исключением немеланомных раков кожи) и наиболее распространенных видов злокачественных новообразований в руппах населения
пожилого и старческого возраста России и стран Европы1 (табл. 2.6.2)
Отмеченные ранее расхождения в показателях первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в России и Европе
свидетельствуют о низком уровне выявляемости ЗН в сети медицинских учреждений России, в т.ч. на ранних стадиях, а также в связи с
меньшей доступностью для населения современных методов диагностики. Больные с ЗН в нашей стране живут меньше в состоянии болезни — средний возраст смерти от ЗН в России в 2008 г. был равен
65,7 годам для мужчин и 68,0 годам для женщин (Росстат, 2009).
При сравнении первичной заболеваемости и смертности по разным формам рака видно, что среди российского населения, как населения в целом, так и населения пожилого и старческого возраста,
более распространен рак желудка, чем среди европейских граждан,
смертность от этой причины также высока . Превышение российских
показателей первичной заболеваемости и смертности от рака желудка
начинается с 40-44 лет, и у мужчин и у женщин сохраняется до самой
старшей возрастной группы (75 лет и старше). Соотношение данных
показателей также не в пользу России, т.к. на один случай смерти, как
у мужчин, так и у женщин приходится в среднем 1,2 случая заболевания, а в Западной Европе — 1,6.
Среди населения пожилого и старческого возраста в целом в России первичная заболеваемость раком легких существенно ниже, чем
в странах Европы. При этом в странах Европы первичная заболевае-
1
Сравнивались показатели России и Северной Европы.
101
мость и смертность от рака легких во всех возрастных группах у женщин выше, чем в России и, наоборот, эти показатели выше среди российских мужчин.
Как известно развитие рака легких в основном связывают с такими
факторами риска как курение и неблагоприятные производственные
условия (например, производство асбеста). Действительно по стандартизованным данным ВОЗ (2010) в 2006 г. отмечается высокая доля
мужчин (70,1%), курящих табачные изделия, в России против мужчин
стран Европейского региона (в целом — 44,6%, в Великобритании —
26,1%, в Германии — 37,2%, во Франции — 36,4%). Если оценивать
распространенность этого фактора среди женщин, то в России доля
курящих женщин составляет 27,7% (в целом в Европе — 24,3%). По
этим же данным ВОЗ (2010) в Великобритании, где зарегистрированы
самые высокие уровни заболеваемости и смертности женщин от рака,
доля курящих — 23,5%. Некоторые авторы (И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко, 2004) предполагают, что в России в связи с тенденцией к увеличению числа женщин, курящих табачные изделия, в ближайшие годы
следует ожидать повышения распространенности у них рака легких.
У населения России значительно реже, чем в Северной Европе, диагностируется колоректальный рак. Уровень смертности при данной патологии (стандартизованный показатель) в России на 27,7% выше, чем
в целом по странам Европы. Также и соотношение показателей первичной заболеваемости и смертности от этой патологии не в пользу России
(соответственно в среднем 1,9 и 3,4). Если рассматривать возрастнополовые показатели, то у российских мужчин и женщин практически
во всех возрастных интервалах распространенность данной патологии
достаточно близка к соответствующим показателям таких стран, как
Великобритания, Франция, но среди пожилого населения в возрастных
группах старше 70 лет, когда в странах Западной Европы отмечается
резкий рост выявления, в России колоректальный рак диагностируется
значительно реже. Смертность от данной патологии в России как мужчин так и женщин во всех возрастных группах существенно выше, чем
в странах Европы, что также может указывать на проблемы со своевременностью диагностики и качеством лечения этой патологии.
Наиболее высокие уровни распространенности колоректального рака регистрируются в экономически развитых странах, наиболее
низкие в странах Африки и Юго-Восточной Азии (стандартизованный показатель 5,9 и 6,9 на 100 тыс. населения), за исключением Японии (31,5), Южной Кореи (35,2), Сингапура (34,6), Израиля (40,4).
Особенно выражены различия между Россией и странами Европы по выявляемости рака молочной железы у женщин (стандарти-
102
зованный показатель соответственно равен 43,2 и 89,7 на 100 тыс.
населения) — при практически равных уровнях смертности (стандартизованный показатель соответственно равен 17,1 и 17,5 на 100 тыс.
населения), а также рака предстательной железы — стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в России более чем в 3 раза
ниже, в сравнении с Северной Европой (соответственно, 26,1 и 93,1
на 100 тыс. населения), а смертность у российских мужчин от этого
заболевания незначительно ниже (соответственно. 10,8 и 12,4 на 100
тыс. населения).
Заболеваемость раком молочной железы российских женщин примерно в 2 раза ниже, чем в странах Европы во всех возрастных группах, а смертность практически на одном уровне, за исключением возрастов старше 75 лет, в которых она ниже в 1,7 раза. Соотношение
первичной заболеваемости и смертности в России составляет 2,8, а в
странах Северной Европы — 6,3.
Более низкие уровни смертности в России в старших возрастах могут
быть связаны, в том числе не только с различиями в детальном возрастном составе этих групп, но и с меньшей диагностической и терапевтической активностью нашей медицины в отношении пожилых людей.
Низкий уровень выявляемости вряд ли отражает благоприятную
эпидемиологическую ситуацию, а прежде всего, является следствием
недостаточной диагностики этого заболевания. В последние годы в
Западных странах отмечается существенное снижение смертности от
рака молочной железы, что связывают прежде всего с ранней (маммографический скрининг) и детальной дифференциальной (томография) диагностикой, применением современных методов лечения.
При этом развитые страны мира, даже за последние десятилетия, демонстрируют убедительную тенденцию выявления ранних стадий этой
патологии, например в Южной Корее доля случаев ранней диагностики
рака молочной железы (на I стадии) у женщин возросла с 22,7% в 19931995 гг. до 36,9% в 2001-2005 гг. (Keun Young Yoo, 2010). В нашей официальной медицинской статистике — в ф. №35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» первая стадия рака начала выделяться
только в последние годы, в связи с чем невозможно оценивать динамику
раннего выявления этой патологии в нашей медицинской сети.
Соотношение показателей заболеваемости и смертности от рака
молочной железы для России в среднем составляет 2,7, а для стран
Западной Европы 5,9, что также указывает на несоответствие применяемых методов лечения в России и других странах, достигших большей длительности жизни больных. Лечение рака молочной железы,
как правило, комплексное – хирургическое, лучевое, химио- и гор-
103
монотерапия. При раннем выявлении для снижения риска инвазии
рака (по сути с профилактической целью) применяется относительно
недорогой тамоксифен, включенный в перечень жизненно важных
и необходимых лекарственных средств (ЖВНЛС). Ряд современных
препаратов, не включенных в перечень ЖВНЛС, имеют достаточно высокую стоимость и поэтому недоступны большинству больных.
Здесь следует отметить, что перечень ЖВНЛС был выдвинут ВОЗ в
основном для развивающихся стран (А.Г. Чучалин, 2011).
Регистрируемая первичная заболеваемость российских мужчин раком предстательной железы во всех возрастных группах в 3 и более раз
ниже, чем в Западной Европе, а не только в возрастах старше 75 лет, в
которых более низкие уровни в России в какой-то мере можно связать с более низкой величиной средней продолжительности жизни. В
странах Европы в старших возрастах действительно больше мужчин
долгожителей (по демографическим оценкам).
Смертность от рака предстательной железы практически одинакова у мужчин в России и в странах Северной Европы, за исключением возрастной группы 75 и старше, в которых российский показатель
ниже в 2 раза, что также скорее связано с недостатками диагностики
в первичной сети здравоохранения России по отношению к пациентам старческого возраста. Соотношение первичной заболеваемости и
смертности при раке предстательной железы у россиян значительно
хуже – 2,4, чем у мужчин Северной Европы – 15,4.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что несмотря на
сложность решения проблемы снижения смертности от ЗН в мире общая смертность от данной патологии в более развитых странах Европы ниже чем в России, а выявляемость этой патологии значительно
выше и эта парадоксальная ситуация должна быть известна органам
управления здравоохранением страны.
Ранняя диагностика и своевременная медицинская коррекция имеет решающее значение для выживания больных. Так, при раке легкого
в сроки до двух недель больной должен быть информирован о диагнозе, прогнозе и методах лечения, при этом сроки радикальной операции не должны превышать 8 недель с момента обращения больного.
Опухоль желудка необходимо исключить в сроки до двух недель, направив больного на гастроскопию и консультацию к специалисту, учитывая, что время удвоения раннего рака в пределах подслизистого слоя
2-10 лет, а некоторых распространенных форм 2-12 мес. В течение 2-3
недель должны быть направлены на консультацию к колопроктологу
больные с подозрением на колоректальный рак при выявлении на первичном уровне таких симптомов как постоянна боль в животе, стойкое
104
изменение «стула» - кровь и слизь, необъяснимая др. причинами железодефицитная анемия и т.п. (И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко, 2004).
Эти активные действия первичной медицинской сети связаны не
только с онкологической настороженностью, но и с необходимостью
современного технического оснащения медицинских учреждений для
диагностики онкологических заболеваний (в медицинских учреждениях системы Минздрава РФ в 2009 г. функционировали 1253 маммографических кабинета (в сельских ЦРБ – 66), имелось 4150 бронхоскопов, 14897 гастроскопов, около 5000 колоноскопов) и своевременным
внедрением клинически оправдавших себя тестов.
На сегодняшний день ситуация в онкологической службе нашей
страны (как и в целом в системе здравоохранения) требует радикальных изменений. В связи с этим необходимо пристальное изучение
опыта организации медицинской помощи населения, спектра применяемых средств и методов диагностики и лечения больных в Западных странах и их внедрение в медицинские учреждения. Это требует
не только онконастороженности в первичном звене здравоохранения,
но и повышения квалификации врачей для своевременного выявления злокачественных новообразований и адекватного лечения больных, радикального технического переоснащения лечебных учреждений. Незамедлительно должна быть обеспечена на государственном
уровне доступность современных противоопухолевых препаратов
больным не зависимо от их материального достатка и возраста.
2.7 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные
при клинических и лабораторных исследованиях,
как проблема в здравоохранении
Задача существенного снижения смертности населения и увеличения
продолжительности жизни требует анализа всех аспектов жизнеобеспечения населения, выявления всех возможных резервов по снижению смертности, в том числе силами наиболее значимой в этом плане
системы здравоохранения.
В настоящее время уровни смертности нашего населения практически во всех возрастных группах существенно, в ряде случаев многократно превосходят соответствующие показатели, достигнутые в экономически развитых странах мира, например, странах Европы.
Как уже указывалось, при сравнении стандартизованных показателей смертности населения от отдельных причин среди всего населения более чем трехкратное превышение отмечалось в 2010 г. толь-
105
ко по трем видам патологии, являющимся причинами смерти — это
внешние причины (3,9 раза), болезни системы кровообращения (3,1
раза), симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные
при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (3,2 раза). Стандартизованные показатели
смертности российского населения от остальных болезней или находится на уровне европейских, или имеют незначительное превышение (болезни органов дыхания), во всех остальных случаях российские показатели существенно ниже, что на наш взгляд связано с
качеством диагностики заболеваний в массовой медицинской практике нашей страны.
Для достижения снижения смертности населения, прежде всего,
должны быть проанализированы проблемные ситуации, связанные с
этими видами патологии. И если смертность от внешних причин, также как и от болезней системы кровообращения в стране признаны общественно значимыми проблемами, то вопросы о необходимости разрешения такой проблемы как использование симптомов, признаков и
отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных
исследованиях в качестве диагноза практически не поднимаются.
Действительно, класс XVIII МКБ-10 занимает относительно невысокое место в составе причин смерти, составляя около 5% в России
(четвертое место) и более 3% в странах Европы (шестое место). Показатели смертности от этой причины среди населения в целом превышают соответствующие показатели, относящиеся к болезням органов
дыхания, болезням органов пищеварения, некоторым инфекционным и паразитарным болезням. В отечественной статистике смертности из данного класса выделяются две конкретные причины, которые
могут являться причинами смерти — это внезапная смерть ребенка
(R95) и старость (R54) (что особенно важно для оценки проблем населения пожилого и старческого возраста), которые в целом составляют
немногим более половины от всех указанных по данному классу причин. В ряде случаев могут быть применимы коды R98 и R99, когда невозможно определить причины смерти (нахождение трупа, смерть без
свидетелей), но возможно указываются и симптомы заболеваний при
недостаточной медицинской диагностике.
Диагноз старость (шифр по МКБ-10 — R54) в нашей стране является особой проблемой. Такой диагноз до последнего времени ставился даже в относительно молодых возрастах (55-60 лет и 60-69 лет),
тем более в старших возрастных группах, где показатели смертности
от этой причины значительно (до 90 раз и более) превышали соответствующие показатели развитых стран мира. Смертность от старости в
106
1
2009 г. в России составляла 55,9% в классе симптомов
, в других странах — в США (2005) -14,8%, во Франции (2005) — 14,6%, в Германии
(2006) — 19,2%, в Японии (2006) — 73,7% (из них 99,5% в возрасте 75
лет и старше)2.
Доля симптомов, признаков и отклонений от нормы в составе заболеваемости, зарегистрированной в учреждениях здравоохранения
системы Министерства здравоохранения РФ, имеет значительный
разброс по территориям страны. Регистрируются симптомы, признаки и отклонения от нормы как отклонения в здоровье и в учреждениях негосударственной формы собственности, в ведомственных и частных медицинских учреждениях.
К оценке содержания этого класса МКБ-10 формируется двоякое
отношение. С одной стороны, в преамбуле к нему в МКБ-10 указывается, что в эту группу включаются преходящие симптомы, случаи,
когда более точная диагностика невозможна или не была проведена по
какой-либо причине, случаи постановки предварительного диагноза,
не уточненного в связи с неявкой больного или перевода его в другое
учреждение, т.е. предполагается, что уточнение диагноза необходимо и
случай является не завершенным или даже дефектом в работе. С другой стороны, и об этом убедительно говорит инструкция к использованию МКБ-10 в кодировании профессиональной патологии, симптомы,
признаки и отклонения от нормы необходимо учитывать и отслеживать как таковые, так как они могут являться первыми сигналами профессионального заболевания, которое еще не сформировалось и окончательный диагноз не может быть установлен (A. Karjaleinen, 1999).
Здесь возможно и рассмотрение отдельных симптомов, в т.ч. включая
лабораторные и функциональные отклонения, как начальные признаки формирующихся хронических соматических заболеваний. То есть с
одной стороны, наличие симптомов, признаков и отклонений от нормы в составе заболеваемости это отражение недостаточной активности
и квалификации медицинских работников, отсутствия необходимого
оснащения для постановки точного диагноза, с другой стороны — учет
тонких отклонений в состоянии организма в отсутствии диагноза необходим как элемент ранней диагностики. Появился термин «инкубационный период хронических неинфекционных заболеваний», когда в
течение длительного времени отсутствует цельная клиника патологического процесса и врач должен улавливать тонкие отклонения в состоянии разных сред организма (R.Kones, 2011). Более того, первичная сеть
1
Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2009 год. — М. — 2010.
2
http://apps.who.int/whosis/database/mort/table1_process.cfm
107
здравоохранения работает с населением, обращающимся за медицинской помощью именно в связи с теми или иными беспокоящими отклонениями в здоровье, симптомами и врач не должен быть ограничен
во времени для постановки диагноза, и иметь возможность длительно
наблюдать пациента. В ряде стран Европы на уровне первичного звена рекомендуется ВОЗ и используется не МКБ-10, а ICPC (International
Classifi cation Primary Care) — Международная классификация первичной медицинской помощи (H.Lamberts), последний пересмотр в 2003
г.1 которой содержит большой набор симптомов, являвшихся поводом
для обращения к врачу, зафиксированных врачом в медицинской документации при отсутствии уточненного диагноза. Зарегистрированные
как симптомы отклонения в здоровье включаются в состав заболеваемости населения (J.van der Velden, D.H.de Bakker, A.A.M.C. Claessens,
F.G.Schellevis, 1992). В последние годы в европейских странах компьютеризирована деятельность врачей общей практики. Например, сведения о контактах 6% населения Великобритании, включая, каждый
эпизод нездоровья, появление новых симптомов, диагнозов, а так же
результатов проведенных обследований заносятся в базу данных врачей
общей практики (GPRD) и могут использоваться для научных исследований (Herrett E. et all, 2010).
В нашей стране имеет место понятие заключительного (уточненного) диагноза, который должен быть вынесен в достаточно короткий
срок2, закодирован по МКБ-10 и в дальнейшем использоваться в статистике. Стоит ли говорить, что не все диагнозы могут быть установлены в течение одного обращения пациента, более того поспешная
постановка диагноза может привести к неадекватности лечения и утяжелению развивающегося заболевания.
Впервые особенности частоты регистрации симптомов в нашей
стране были установлены в 90-е годы при сравнении показателей заболеваемости по обращаемости по классам МКБ-9 (г. Кемерово) и
Австралии, показатели составляли, соответственно, 3,8‰ и 72,9‰
(Т.М.Максимова, 2002), что свидетельствовало о действующих в медицинской практике разных стран отличиях в сроках для постановки
уточненного диагноза.
Изучение материалов статистики заболеваемости разных стран показывает, что в некоторых развивающихся странах (например, Науру),
где можно предположить и недостаточную развитость здравоохране-
1
Okkers I.M., Jamoulle M., Lamberts H., Bentzen N. ICPC-2-E, The electronic version of
ICPC-2., Fam.Pract, 2000, 17, 101-107.
2
Хотя формально сроки постановки заключительного диагноза не определены какими-
либо регламентирующими документами.
108
ния, класс симптомов, признаков и отклонений от нормы занимает
первое место в структуре заболеваемости, опережая послеродовую ли-
1
хорадку
.
Однако и в таком развитом регионе мира как Гонконг2, где зарегистрированы одни из самых высоких показателей ожидаемой продолжительности жизни при рождении (в 2005 г. — 79,5 года у мужчин и
85,6 года у женщин) и в возрасте 60 лет и старше (соответственно, 22,4
и 27,5 года) класс симптомов занимает ведущее место в структуре заболеваемости (четвертое место среди 10 ведущих причин в 2003 г. и третье
в 2005 г.), но в то же время отсутствует среди ведущих причин смерти.
Ряд стран (Австрия, Великобритания, Финляндия, Норвегия и др.)
используют в разработке госпитализированной заболеваемости весь
перечень симптомов и отклонений от нормы по МКБ-10 (R00-R99)
(www.euro.who.int). Госпитализация по поводу симптомов достаточно
высока (4-6% в составе всех госпитализированных) и средняя длительность пребывания так же существенна, достигает 6-12 дней в Австрии, в
3
среднем 5 дней в Германии, 4,4 дня во Франции
. В нашей стране в 2010
г. доля случаев госпитализации по поводу симптомов составляла во всех
возрастных группах менее одного процента, средняя длительность пребывания 7,5 дня у населения старше трудоспособного возраста.
Фактически предназначением медицины является освобождение
людей от снижающих качество жизни патологических симптомов. Как
известно, полное радикальное излечение большинства хронических
болезней практически невозможно. Оказание помощи при хронических заболеваниях ставит целью не излечение, а улучшение функционального статуса, снижение мешающих больному симптомов, продление жизни путем вторичной профилактики (E.Noltre, M.Mckee, 2011).
В 2011 г. ВОЗ издает Атлас распространенности головной боли в мире4, посвященный распространенности такого симптома как головная
боль в масштабах планеты, показывая высокую распространенность
этого симптома, достигающего 56,1% в странах Европы, при этом обнаружена недостаточная подготовка медицинского персонала, выявлен расход значительных, как общественных, так и индивидуальных
средств на медикаментозную коррекцию головной боли (не всегда
эффективную). Медицинские справочники содержат широкий спектр
лекарственных средств, выпускаемых фармацевтической индустрией,
1
www.wpro/who.int/NR
2
www.wpro.who.int/NR/rdohlyres Western pacifi c region database, 2005.
3
European hospital morbidity database, WHO Regional Offi ce for Europe, Copenhagen, Den-
mark.
4
Atlas of Headache disorders and resourses in the World, WHO, 2011.
109
Таблица 2.7.1
Распространенность некоторых симптомов в разных возрастных
группах (SAGE, 2007-2010 гг.) (оба пола, %)
Симптомы Код
МКБ-10
В течение последних 12 месяцев:
-боль в груди R07 26,9 37,1 41,3 38,7
-кашель, хрипы более 10 минут подряд R05 16,9 18,0 17,9 18,1
-одышка в покое R06.0 8,5 13,8 18,7 23,2
-приступы хрипящего, свистящего дыхания R06.02 6,4 9,0 9,6 7,5
В течение 30 дней:
- симптом физической боли R52.9 7,0 10,0 16,5 21,3
- боль в спине М54 29,8 26,4 27,7 10,1
Головная боль (в предшествующий день) R51 20,8 23,8 33,0 39,9
Возрастные группы, лет
50-59 60-69 70-79 80+
рекомендуемых врачам для применения при тех или иных симптомах у
пациентов1. Широко распространен среди населения такой симптом как боль в спине (включен в класс болезней костно-мышечной
системы — M54,0). При этом в 80-85% случаев наличия боли в спине,
дорсалгии (back pain)не ясна конкретная причина этого симптома2,
для коррекции этого состояния также рекомендуется достаточно широкий спектр препаратов различного действия.
По данным международного исследования SAGE (Глобальное старение и здоровье взрослых) в России в 2007-2010 гг. выявлена достаточно высокая распространенность различных симптомов, которые
могут служить поводом для обращения за медицинской помощью
(табл.2.7.1).
В основном они являются проявлением определенных заболеваний, хотя могут выступать и вне связи с заболеванием, но несомненно снижают качество жизни испытывающих эти проявления людей.
В большинстве случаев распространенность симптомов проявляет
выраженную связь с возрастом, соответственно, при постарении населения их роль как причины обращения за медицинской помощью
будет возрастать.
1
При этом многие препараты, рекомендуемые как симптоматические, например, при
болях в груди, так же рекомендуются и при таких поражениях системы кровообраще-
ния как ишемическая болезнь сердца, различные виды стенокардии и т.д. (например,
Регистр лекарственных средств. Вып.10, 2003. ООО «РЛС-2003»).
2
Chronic rheumatic conditions. Department of Chronic Diseases and Health Promotion
Chronic Respiratory Diseases and Artritis (CRA), WHO.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]