Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения
.pdf
Таблица 6.1.1.1
Доля лиц, обследованных на выявление туберкулеза в России, Китае и
Индии (%)
Возрастные группы,
лет
50-59 50,0 2,5 3,3 52,6 2,3 3,1
60-69 49,0 0,5 2,5 39,5 3,7 3,8
70-79 38,9 2,7 3,3 37,4 3,5 9,6
80 и старше 27,4 2,6 1,9 38,2 5,6 4,7
Женщины Мужчины
Россия Китай Индия Россия Китай Индия
селения европейских стран эти вопросы не были включены в связи
с неактуальностью этой патологии для их здравоохранения: распространенность туберкулеза в 2008 г. в большинстве стран Европы составляла 3-5 случаев на 100000 чел., в то же время в Китае — 88%ооо,
в Индии — 190%ооо (Мировая статистика здравоохранения, 2010).
По данным WHS в течение года в России какое-либо обследование
на выявление туберкулеза (флюорография, рентгенограмма грудной
клетки или исследование мокроты в лабораторных условиях) проходили 46,9% женщин и 48,5% мужчин, т.е. около половины населения нашей страны ежегодно обследуется на выявление туберкулеза, и практически с одинаковой частотой среди городского и сельского населения
(Т.М.Максимова, Н.П.Лушкина, 2011). Доли лиц, прошедших обследование на туберкулез достаточно близки в молодом и трудоспособном
возрасте, в старших возрастах, начиная с 60 лет, доля обследованных
постепенно снижается к старшей возрастной группе, где обследовано
около 30% (27,4%) женщин и около 40% (38,2%) мужчин. Наиболее
низкие доли обследованных на туберкулез в крупных городах.
Необходимо отметить, что частота обследования на выявление туберкулеза среди населения России в десятки раз выше, чем в таких
странах как Индия и Китай, где обследованием охвачены 1,6-3,2%
населения, т.е. уровень охвата населения профилактической работой
у нас значительно выше (табл. 6.1.1.1).
Распространенность туберкулеза в нашей стране в год, близкий
к дате проведения WHS, характеризуется более низкими уровнями
по сравнению с соответствующими показателями рассчитанными
специалистами ВОЗ для населения Индии и Китая (табл. 6.1.1.2), а
интенсивность возникновения этой патологии (первичная заболеваемость) отличается не столь значительно. Это позволяет выдвинуть
гипотезу, что контингенты больных туберкулезом в нашей стране накапливаются менее интенсивно, что может быть связано с двумя при-
161
Таблица 6.1.1.2
Первичная заболеваемость, распространенность туберкулеза
*)
в разных
странах в 2004 г. и смертность от этой причины (на 100000 населения)
Страны Первичная
заболеваемость
(TB incidence)
Россия 115 160 20,0 8
Китай 101 221 16,0 14
Индия 168 312 29,0 11
*)World Health Statistics, 2006, WHO, стр. 30-32.
**)Global tuberculosis database, Geneva, 2005
Распростра-
ненность (TB
prevalence)
Смертность**) Соотношение показате-
лей распространенности
и смертности
чинами — эффективное лечение и выздоровление (снятие с учета)
или интенсивное вымирание и, соответственно, снижение величины
контингентов больных с ранее установленным диагнозом.
Соотношение показателей распространенности туберкулеза и
смертности от него также не в пользу населения России, даже по сравнению с Индией, где зарегистрированы и более высокие показатели
распространенности туберкулеза, и более высокие уровни смертности
от него: сопоставление данных показывает, что наши больные умирают чаще, чем в этих странах. По данным О.Б.Нечаева, Н.В.Эйсмонт
(2011) соотношение показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза с 2005 г. по 2010 г. увеличилось в России с 3,7 до 5.
Следует, конечно, учитывать особенности диагностики и особенности учета в разных странах — кого считать больным туберкулезом,
только выделяющего микобактерии или всех больных с остаточными
явлениями и т.д., однако согласно последним оценкам ВОЗ при одинаковых методиках расчета показателей количество новых случаев и
рецидивов туберкулеза составляли в 2008 г. для России 110, для Индии — 170, для Китая — 97 на 100000 населения (Е.Н.Белиловский и
др., 2011), показатели смертности от туберкулеза среди лиц с ВИЧотрицательным статусом составили 15%ооо в России, в Индии —
23%ооо, в Китае — 12%ооо (Мировая статистика здравоохранения,
2010), что демонстрирует практически те же соотношения.
Одним из активно развивающихся профилактических направлений является обследование населения на ВИЧ/СПИД. В последние
годы описано, что эта патология распространяется не только среди
так называемых групп риска, но и в семьях и, соответственно, диапазон профилактических обследований расширился. Согласно данным
ВОЗ среди всех заболевших туберкулезом в мире около 15% являются
больными ВИЧ-инфекцией (Е.Н.Белиловский и др., 2011).
162
Разные группы населения, как страдающие различными видами патологии, так и в профилактических целях, достаточно активно
контактируют с медицинскими учреждениями. В связи с этим содержание массовой медицинской деятельности в условиях высокой
смертности населения, соответствие ее современным представлениям
медицины требует углубленной оценки в рамках каждой медицинской
специальности.
Анализ ответов российских респондентов WHS о частоте обследования их на ВИЧ в течение последнего года показывает, что были
обследованы в целом 33,8% женщин и 19,6% мужчин среди лиц 1849 лет. Чаще обследовались молодые люди в возрасте 20-29 лет, среди
женщин — 41,6% и среди мужчин — 26,7%, с увеличением возраста
доля обследованных лиц постепенно снижается. Эта динамика отмечается и в других странах.
Среди российского населения более высокая доля обследованных на ВИЧ/СПИД была среди женщин во всех возрастных группах.
Охват этим обследованием в России мужчин и женщин был во много раз выше, чем в Индии и в Китае. Существенно выше была и доля
тех людей, кто после лабораторного обследования получил ответ о результатах. В Китае доля таких лиц высока только в молодом возрасте,
в Индии основное число обследованных результаты не получили.
Более низкие доли охвата населения обследованием на ВИЧ/
СПИД по сравнению с российскими показателями демонстрируют
результаты WHS по некоторым странам Европы: наибольшие доли
обследованных были в Испании (12,5%), Чехии (8,4%), а в Венгрии,
Словакии, Словении — 2,5%. Существенно чаще обследование на
ВИЧ/СПИД проводилось в бывших союзных республиках СССР — в
Украине (22,8%0, Казахстане (21,7%), в Эстонии (15,4%).
В документации исследования не было специального вопроса о частоте обследования на ВИЧ/СПИД пожилого населения. В то же время известно, что все лица, подлежащие госпитализации, в том числе
и лица старше трудоспособного возраста, проходят обследования в
рамках так называемого госпитального комплекса. В 2010 г. в стационары страны было госпитализировано более 8 млн. чел. старше трудоспособного возраста, соответственно, все они были обследованы на
наличие этой инфекции, что естественно, требует соответствующих
кадровых и материальных затрат.
Смертность от ВИЧ-инфекции в 2007 г. составляла в Китае 3 случая на 100000 чел., в РФ — 28 на 100000 чел. Распространенность ВИЧ
в 2009 г. среди взрослых 15-49 лет в Китае — 0,1%, Индии — 0,3%,
России — 1,0%, близкие к российским уровни распространенности
163
Таблица 6.1.1.3
Доля женщин, прошедших скрининг на рак молочной железы и рак шейки
матки (%)
Возрастные группы (лет) Рак молочной железы Рак шейки матки
50-59 51,1 90,9
60-69 39,3 83,8
70+ 26,,8 77,8
выявлены в Эстонии (1,2%), в Украине (1,1%), в США и Португалии
(0,6%), в Казахстане — 0,1%, в Испании — 0,4%, а в Чехии, Венгрии,
Словакии и Словении — <0,1% (World Health Statistics, 2011).
Это свидетельствует о том, что более интенсивная работа, направленная на раннее выявление таких заболеваний как туберкулез и ВИЧ/
СПИД в нашей стране не приносит желаемого популяционного результата, т.к. в ряде стран, в т.ч. в Индии и Китае более низкие уровни смертности от туберкулеза регистрируются без широкого охвата населения
профилактическими обследованиями, требующими кадровых, технических, материальных и организационных затрат, не говоря уже о том, что
тратится личное время людей на прохождение этого обследования.
Возможно, в этих странах соответствующее обследование проходят только лица из групп высокого риска, а у нас поводом для проведения обследования являются любой контакт населения с медицинской сетью.
В ходе контактов с медицинской сетью проводится и достаточно
широкий охват контингентов профилактическими обследованиями.
Например, до 90 и более процентов женщин охвачены гинекологическими осмотрами на выявление рака шейки матки и тела матки (табл.
6.1.1.3), причем доля эта высока и примерно одинакова в разных группах населения, хотя отмечается снижение доли профилактических обследований женщин с увеличением возраста.
В последние годы профилактические обследования с использованием маммографии на выявление рака молочной железы активно развивается. Если в 2003 г. при опросе на это указали 13,8% женщин в возрасте 60 лет и старше, то в 2007 г. - 39,3% в возрасте 60-69
лет, более чем в 50% случаев – в возрасте 50-59 лет. По сравнению со
странами Европы частота маммографических исследований в России
ниже, ниже и выявляемость злокачественных новообразований молочной железы (рис. 6.1.1.1) В то же время показатели смертности от
этого вида рака в России и странах Европы достаточно близки в большинстве возрастных групп, а среди пожилых женщин и существенно
выше в странах Европы, чем в России.
164
Рисунок 6.1.1.1. Первичная заболеваемость раком молочной железы,
женщины, GLOBOCAN, 2008 г.
Смертность на 100000 женщин
% осмотренных (World Health Survey, WHS)
Рисунок 6.1.1.2. Доля женщин, проходивших осмотр органов таза в
течение последних 3-х лет и смертность женщин в возрасте 65 лет и
старше от злокачественных новообразований шейки матки в разных
странах
Уровень маммографических исследований в нашей стране еще
недостаточно высок (в 2009 г. проведено только около 2,5 млн. профилактических обследований). По данным Всемирного исследования здоровья (WHS) до 50% и более женщин стран Западной Европы проходили маммографическое обследование в течение последних
трех лет, в России – 22,1% женщин трудоспособного и 13,8% старше
трудоспособного возрастов (горожанкам данное обследование более
доступно - 24,3% женщин трудоспособного возраста и 37,8% старше
трудоспособного, на селе соответственно 18,3% и 9,3%). По данным
Д.Д. Пак и Е.И. Сигал (2004 г.) при проведении сплошного маммо-
165
графического скрининга (после 40 лет) может быть выявлено от 77%
до 95% всех случаев рака молочной железы, которые были бы диагностированы на протяжении следующего года. В то же время при
организации скрининга система здравоохранения должна быть готова
к дальнейшей диагностике и лечению женщин с положительным результатом маммографии (О.В. Борисенко, 2011).
Профилактическим гинекологическим осмотром в России охвачено подавляющее число женщин 78-90% даже в старших возрастах, это
сопоставимо с соответствующими данными по другим странам мира
(рис. 6.1.1.2).
Вместе с тем, смертность от злокачественных новообразований
шейки матки, несмотря на тенденцию к снижению превышает соответствующий показатель по странам Евросоюза.
6.2 Проблемы оценки медицинского обеспечения
по данным официальной статистики
В нашей стране основным источником информации о заболеваемости населения и контактах населения с медицинской сетью являются
данные официальной статистики. Россия единственная страна в мире,
которая в течение более полувека на основе повсеместного унифицированного учета собирает сведения о заболеваемости населения,
выявленной в ходе всех контактов с медицинскими учреждениями и
обобщает их в виде официальных отчетов. В современных условиях
очевидна необходимость нового взгляда на эту обширную статистическую деятельность, т.к. данные Минздравсоцразвития России не
включают информацию, полученную в учреждениях здравоохранения,
принадлежащих другим ведомствам или являющихся частными и, соответственно не отражают реальной картины заболеваемости населения страны. Например, распространенность гипертонической болезни
в 2010 г. у лиц пенсионного возраста по данным статистики заболеваемости МЗСР РФ составляет всего 21,7% (первичная заболеваемость
всего 9,6%), в то время как по данным эпидемиологических исследований (С.А.Шальнова, 1999) распространенность этой патологии даже
в возрасте 18 лет и старше составляет около 40%, а по данным нашего
исследования SAGE в программу которого было включено измерение
артериального давления, повышенные уровни как диастолического
AD>140 мм рт.ст., так и систолического >90 мм рт. ст. или одного из
этих параметров артериального давления наблюдались у 62,5% лиц
старше 50 лет. До последнего времени не предоставляли сведения о за-
166
болеваемости для обобщения на уровне страны такие ведомства как
МЧС, МО, РАО ЕС, ОАО Газпром, ЛПУ Российской академии наук,
в единичных случаях предоставляли данные медицинские учреждения
МВД, ОАО Российские железные дороги, Сбербанка России, клиники
научно-исследовательских институтов, частично — федеральные медицинские центры и медицинские учреждения ГУИН и ЗАТО [1].
Данные обширной официальной статистики не позволяют ответить на принципиальный вопрос: какая часть населения обращается
ежегодно за медицинской помощью и какая по тем или иным причинам не обращается или нуждается в помощи, но ее не получает, а
органы управления здравоохранением и власти субъектов федерации
не всегда владеют полными данными о функционировании на их территориях медицинских учреждений различной формы собственности
и ведомственной принадлежности, т.к. отчетная информация направляется по разным каналам.
В то же время официальная медицинская статистика, охватывая
подавляющую часть медицинских учреждений страны, включает сведения о количестве зарегистрированных диагнозов среди лиц, имеющих контакты в течение года с медицинскими учреждениями системы
МЗСР РФ по крупным возрастным группам (дети 0-14 лет, подростки
15-17 лет, взрослое население 18 лет и старше). В последние годы в отчетных формах отдельно представлены данные по возрастным группам пенсионного возраста (мужчины — 60 лет и старше, женщины —
55 лет и старше). Это представляется особенно важным, т.к. имеет
место постарение населения и необходимы подробные сведения по
оценке здоровья и потребностей лиц пожилого возраста.
Особого рассмотрения требует характеристика медицинского обеспечения лиц, страдающих патологией системы кровообращения, т.к.
смертность населения в России от этих причин очень высока.
В составе всех зарегистрированных как в амбулаторнополиклинических, так и в стационарных медицинских учреждениях заболеваний системы кровообращения1 в 2010 г. в России в целом
более 60% составляли случаи регистрации этой патологии у лиц пенсионного возраста (мужчины — 60 лет и старше, женщины — 55 лет
и старше). Наиболее низкая доля заболеваний зарегистрированных
в старших возрастах отмечается как в поликлиниках, так и в стационарах среди случаев такой патологии как острая ревматическая лихорадка, острый и подострый эндокардит, острый миокардит, кардио-
1
Учитываются все случаи заболеваний, на одного больного может быть зарегистриро-
вано более одного заболевания системы кровообращения
167
миопатии, т.е. заболеваний, которые в основном, возникают в более
молодом возрасте. В целом по России более 60% лиц старшего возраста были в поликлинике среди больных с гипертонической болезнью с
поражением сердца, ишемической болезнью сердца (70%), стенокардией (68,2%), повторным инфарктом миокарда (63,4%), хронической
ишемической болезнью сердца (71,3%), цереброваскулярными болезнями (73,5%), в т.ч. инфарктом мозга (63,9%), неуточненным инсультом (68,9%), другими церебральными болезнями, а также церебральным атеросклерозом (63,7%).
Это вполне согласуется с возрастной динамикой формирования
этих видов патологии, когда наблюдается увеличение их распространенности с возрастом. Кроме того, более 60% лиц старшего возраста
зарегистрировано и среди тех, кто страдает эндартериитом, тромбангиитом облитерирующим (63,7%).
Среди госпитализированных в стационары лиц с заболеваниями
системы кровообращения более 60% были лица пенсионного возраста, страдающие гипертонической болезнью с поражением сердца и
почек, ишемической болезнью сердца (70,4%), стенокардией (68,7%),
нестабильной стенокардией (65,8%), острым инфарктом миокарда
(72,8%), другими формами ИБС (61,5%) и хронической ИБС (76,1%),
а также постинфарктным кардиосклерозом (71,8%).
Около 70% больных (73,7%) в пенсионном возрасте было и среди
тех, у кого при госпитализации установлена предсердно-желудочковая
блокада (73,7%), а также фибрилляция и трепетание предсердий
(69,2%).
Доля лиц пенсионного возраста составляла 68,8% среди всех госпитализированных по поводу цереброваскулярных болезней и
72,8% — среди тех, у кого был установлен инфаркт мозга. Высокой
была доля таких лиц (68,0%) среди больных с неуточненным инсультом, другими цереброваскулярными болезнями (68,5%) и особенно
церебральным атеросклерозом (75,1%). Также как и в поликлинике,
среди стационарных больных эндартериитом, тромбангиитом облитерирующим было более 60% (67,7%) лиц пенсионного возраста.
Таким образом, медицинская сеть в значительной мере работает
с различными видами патологии у больных, возраст которых превышает пенсионный. В целом по России доля таких больных составляет
63,8% в амбулаторно-поликлинических учреждениях и 64,9% — в стационарах. По отдельным территориям доля больных этого возраста в
стационаре составляет от 62 до 70%. Можно предположить, что в связи с постарением населения в перспективе эта доля будет нарастать.
168
Проведение сравнения с соответствующими данными других
стран показывает, что в странах Европы эта доля еще выше (75-85%)
и достигает 90% (Финляндия). В связи с постарением населения медицинские учреждения должны быть готовы к работе с пожилым населением.
Для эффективной организации медицинского обеспечения больных материалы официальной статистики должны реально ориентировать руководителей здравоохранения в масштабах оказания медицинской помощи этому контингенту больных на разных этапах — от
выявления заболевания (поликлиника) до охвата стационарным лечением, диспансеризацией и реабилитационными мероприятиями.
Важнейший вопрос для организаторов здравоохранения и специалистов по экономике: Какому контингенту больных с установленным
заболеванием системы кровообращения оказывается стационарная
медицинская помощь? Статистически строгого ответа на это вопрос
по материалам официальной отчетности получить невозможно. Ориентировочно доля госпитализированных может быть получена путем расчета соотношений количества госпитализированных больных
(выписанные и умершие в стационаре) к количеству соответствующих зарегистрированных заболеваний. При этом в ряде случаев на
одного больного приходится одно заболевание, например, количество случаев острого инфаркта миокарда, зарегистрированного в районе обслуживания медицинского учреждения соответствует количеству учтенных больных, перенесших это заболевание. Однако, после
28 дня от начала острого инфаркта миокарда в соответствии с действующей инструкцией МЗСР РФ № 14-9/10/2 — 4150 от 26.04.2011
г. должен быть выставлен диагноз постинфарктного кардиосклероза,
этот диагноз также будет учтен и, таким образом, на одного больного
в течение года может приходиться 2 заболевания. Соответствующие
проблемы могут быть и по другим группам болезней, когда суммируются диагнозы.
По данным официальной статистики МЗ СР и РФ в 2010 г. доля
госпитализированных больных из всех зарегистрированных в поликлиниках лиц с заболеваниями системы кровообращения составляла
как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди лиц пенсионного возраста около 15% (14,9% и 15,6%, соответственно). Наиболее высокой была доля (более 50%) среди всех госпитализированных среди
больных острой ревматической лихорадкой, более 70% среди больных
острым миокардитом и острым и подострым эндокардитом, и более
80% субарахноидальным кровоизлиянием и внутримозговым и внутричерепным кровоизлиянием.
169
Из всех лиц с заболеваниями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, зарегистрированными в амбулаторнополиклинических учреждениях, госпитализировались менее 10%
(7,0% среди лиц трудоспособного и 7,7% среди лиц пенсионного возраста), среди лиц, у которых были выявлены различные формы ишемических болезней сердца, был госпитализирован каждый четвертый
(25%), в том числе со стенокардией — 35%. Как среди населения трудоспособного, так и старше трудоспособного возраста госпитализировался лишь каждый третий больной с новообразованиями, со злокачественными около 40%, среди населения старше трудоспособного
возраста лишь 16% были госпитализированы по поводу травм, зарегистрированных амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Если
в случае лечения больных со злокачественными новообразованиями
уровень госпитализации можно расценивать как низкий, то характер
травм, в т.ч. у пожилого населения может действительно не требовать
госпитализации.
Особенно низкими были уровни госпитализации пожилых по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Особого внимания заслуживают показатели соотношения случаев госпитализации к количеству зарегистрированных в амбулаторнополиклинических медицинских учреждениях соответствующих
заболеваний. В трудоспособном возрасте количество госпитализированных практически идентично количеству зарегистрированных
случаев в поликлинике в связи с острым и повторным инфарктом
миокарда, инфарктом мозга, несколько ниже это соотношение при
легочной эмболии (84,7%). Однако, в ряде случаев это соотношение
превышает 100%, что свидетельствует о том, что в стационары поступило больше больных, чем было зарегистрировано в поликлиниках. Особенно высоко это соотношение среди лиц пенсионного возраста. Это относится, прежде всего, к таким острым состояниям, как
инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда и особенно нестабильная стенокардия, где это соотношение достигает 185% (в трудоспособном возрасте — 125,7%). Высоким было также превышение количества госпитализированных над количеством зарегистрированных
в поликлинике при легочной эмболии, инфаркте мозга, при закупорке и стенозе прецеребральных и церебральных артерий, не приводящих к инфаркту мозга, последнее характерно и для диагнозов, зарегистрированных у населения трудоспособного возраста (табл. 6.2.1).
Это свидетельствует, прежде всего, о том, что при остро возникающих проблемах в области сердца и головного мозга больные поступают в стационар, минуя поликлинику, получают там лечение,
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]