Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 289 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

комплекса QRS и дельта-волны у бессимптомного спортсмена рассматривается как благоприятный для занятий спортом.

24-часовой мониторинг ЭКГ проводят для создания условий интенсивных тренировок, способствующих синтезу высокой концентрации катехоламинов, что может модифицировать рефрактерный период добавочного пути. ЭхоКГ должна назначаться ввиду частой ассоциации WPW-синдрома с аномалией Эбштейна и кардиомиопатией. Если неинвазивное тестирование является неубедительным, следует рассмотреть необходимость электрофизиологического исследования сердца. Если самый короткий предварительно возбужденный интервал RR составляет ≤250 мс, то риск ВСС может быть оценен как высокий. В этом случае рекомендуется транскатетерная аб ляция добавочного пути проведения (M. I. Cohen с соавт., 2012).

Ряд исследователей при WPW-синдроме рекомендуют проведение электрофизиологического исследования независимо от результатов стресс-теста и суточного мониторирования ЭКГ.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT (СУИ QT) является потенциально смертельным, генетиче-

ски обусловленным синдромом, способствующим развитию желудочковой аритмии. Встречается у одного из 2000 человек в популяции. По мнению ряда авторов, СУИ QT может быть одной из причин аутопсия отрицательной внезапной необъяснимой сердечной смерти спортс менов, которая встречается от 25% до 40% всех случаев ВСС в спорте (Harmon K. G. с соавт., 2015). В подтверждении этого синдрома решающее значение имеет точное измерение корригированного интервала Q T с ручным измерением, скорректированного на ЧСС (QTc), поскольку точность компьютерного измерения значения QT c составляет от 90% до 95%. Точная оценка QTc может быть достигнута путем Базетта (QTc = QT/√RR) при ЧСС более 50 уд./мин и менее 90 уд./мин. Соответственно, для частоты сердечных сокращений менее 50 уд./мин рекомендуется повторная ЭКГ после

соблюдения использования формулы

легкой нагрузки, чтобы достичь частоты сердечных сокращений около 60 уд./мин. Для сердечных сокращений более 90 уд./мин требуется повторная ЭКГ после периода отдыха. Если присутствует выраженная синусовая аритмия, необходимо при изменении QTc использовать средний интервал QT и средний интервал RR. Оптимальны для подсчета QTc отведения II и V5.

Самый простой и эффективный способ подтверждения истинности QTc на основе компьютерного анализа рить вручную QT-интервал во II и/или V5 отведениях и определить, соответствует ли он измерению компьютерной программы. Если расхождение составляет менее 10 мс, можно считать компьютерный подсчет QT-интервала истинным. Если измеренный вручную интервал QT составляет отличный от измерения QT компьютера более 10 мс, то должен быть определен средний интервал RR, а QTc пересчитан с использованием формулы Базетта.

Последние уточненные критерии по интерпретации ЭКГ у спортс менов рекомендуют принимать за норму QTc-интервал у спортс менов-мужчин менее 470 мс, у женщин – менее 480 мс. Эти цифры дают наилучший баланс ложноположительных и ложноотрицательных результатов и составляют около 99-го процентиля, определенного Американской кардиологической ассоциацией и Американской коллегией кардиологов. Соответственно, значения QTc ≥470 мс у спортсменов-мужчин и ≥480 мс у женщин требуют дальнейшей клинической оценки данной находки у бессимптомных спортс менов.

Крайне важно, чтобы по одному лишь симптому пролонгированного интервала QTc на ЭКГ спортс мену не ставился диагноз СУИ QT, а проводилась дополнительная оценка, в том числе генетический анализ. В исследовании Basavarajaiah S. с соавт. (2007) из 2000 обследованных элитных спортс менов только у 7 (0,4%) был отмечен длинный

QTc (от 460 до 570 мс). Исследователи заключили, что QTc <500 мс при отсутствии симптомов или семейной предрасположенности крайне редко является истинным СУИ QT.

–

прове-

Напротив, QTc ≥500 мс был отмечен только у трех спортсменов, у которых была подтверждена генетическая мутация (Basavarajaiah S. с соавт., 2007). Таким образом, QTc ≥500 мс является абсолютным показанием для дальнейшего обследования. В частности, следует собрать подробный анамнез личной/семейной истории синкопов и пресинкопов, судорог, необъяснимых несчастных случаев с автотранспортными средствами, необъяснимого утопления и преждевременной необъяснимой внезапной смерти у родственников моложе 50 лет. Если личная/семейная история положительная, спортс мена следует направить к электрофизиологу для оценки прогноза жизнеугрожающих состояний.

Если личная/семейная история отрицательная, следует получить повторную ЭКГ (в идеале Если на контрольной ЭКГ QTc ниже преды дущих значений, то дополнительная оценка (по уточненным рекомендациям) не требуется. Если повторная ЭКГ по-прежнему превышает значения QTc ≥500 мс, следует рассмотреть скрининговую ЭКГ родственников первой степени родства (родителей, братьев или сестер) спортс мена, или направить спортс мена к электрофизиологу для диагностики СУИ QT. Также необходимо рассмотреть и оценить обратимые внешние факторы, способствующие удлинению QTc, такие как гипокалиемия или прием препаратов, способствующих удлинению интервала QT.

В любом случае спортс мена с QTc ≥500 мс следует отстранить от тренировок и соревнований и посоветовать обратиться к электрофизиологу, поскольку вероятность наличия СУИ QT и будущих неблагоприятных событий в этом случае резко увеличивается. Для уточнения диагноза могут потребоваться провокационное стресс-тестирование, а также генетическое исследование, которые должны быть выполнены и интерпретированы кардиологом, имеющим опыт в диагностике СУИ QT.

Клиническое значение короткого интервала QT и его минимальные цифры в настоящее время у спортс менов изучены недостаточно. Обследование более чем 18 000 бессимптомных

–

в другой день).

молодых британских лиц в популяции показало, что распространенность QTc <320 мс составляет всего 0,1% (Dhutia H. с соавт., 2016). Однако в течение пятилетнего наблюдения ни у одного из этих лиц с коротким QT-интервалом не наблюдалось обмороков или внезапной смерти. Исходя из редкости данного синдрома, уточненные рекомендации предлагают углубленное обследование спортс менов только при наличии клинических маркеров.

Синдром Бругада является наследственным первичным

электрическим заболеванием, которое предрасполагает к желудочковой тахиаритмии и внезапной смерти при повышенном тонусе блуждающего нерва. Он характеризуется на ЭКГ паттерном интервала rSr’, повышением сегмента

ST ≥2 мм и инверсией конечной части T-волны в отведениях V1, V2 и V3. Хотя в настоящее время описаны три типа син-

дрома, считается, что только синдром Бругада типа 1 требует направления к электрофизиологу (Priori S. G. с соавт., 2013) (рис. 6).

Синусовая брадикардия и умеренное удлинение интер-

вала PR (200–399 мс) являются особенностями спортив-

ного сердца. Хотя по уточненным рекомендациям ЧСС ≤30 уд./ мин или PR-интервал ≥400 мс могут быть проявлением тренированности, в этом случае следует проводить дальнейшую оценку сердечно-сосудистой системы. Она должна

Рис. 6. Синдром Бругада тип 1

включать анализ хронотропного ответа на легкую аэробную нагрузку, такую, как бег на месте или подъем по лестнице. В этой ситуации полезно провести врачебно-педагогическое наблюдение, чтобы обеспечить объективную оценку тренировочного процесса. Если ЧСС увеличивается, а интервал PR нормализуется, спортс мен не предъявляет жалоб и не имеет неблагоприятного анамнеза, то дальнейшее тестирование не требуется. И, наоборот, оценка должна проводиться, если частота сердечных сокращений не увеличивается или интервал PR не укорачивается должным образом при нагрузке, а также если спортс мен имеет в анамнезе обмороки, семейный анамнез заболеваний сердца или ВСС. В зависимости от клинической картины это может быть ЭхоКГ или суточное мониторирование ЭКГ.

Атриовентрикулярная блокада второй степени (Mobitz Type II) и третьей степени (полная а-в-блокада) являются ано-

мальными результатами на ЭКГ у спортс менов. Полную блокаду сердца следует дифференцировать с а-в-диссоциацией, которая является выражением автономного рассогласования между а-в и синусовой узловой модуляцией, но не является патологическим феноменом для спортс мена. Как и все другие функциональные нарушения, нагрузочная ЭКГ-проба позволяет дифференцировать а-в-диссоциацию и полную а-в-блокаду.

При выявлении а-в-блокады второй (Mobitz T ype II) и третьей степени дальнейшая оценка должна включать в себя ЭхоКГ, ЭКГ-мониторирование и ЭКГ-стресс-тест. По результатам полученных данных проведения лабораторного исследования, МРТ сердца и консультации электрофизиолога.

Предсердные тахиаритмии. Синусовая тахикардия является наиболее распространенной предсердной тахиаритмией у спортс менов, но она крайне редко возникает из-за кардиальной патологии. Ее причиной могут быть недавняя тренировка, лихорадка, инфекция, анемия, гипертиреоз, обезвоживание, использование стимуляторов и значительно реже – сердечно-легочные заболевания.

рассматривается необходимость

Суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий и трепетание предсердий редко наблюдаются на ЭКГ покоя у спортс менов и требуют углубленного кардиологического исследования. Несмотря на то, что предсердные тахиаритмии редко опасны для жизни, они часто связаны с другими состояниями, которые могут привести к ВСС, включая СУИ QT, синдромы Бругада и WPW , миокардит, врожденные пороки сердца и кардиомиопатии.

При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии у спортс менов следует определить ее происхождение, частоту и метод купирования: маневр Вальсальвы, массаж сонной артерии, прием натуживания и другие. Необходимо провести дополнительные исследования: эхокардиографию, амбулаторное ЭКГ-мониторирование, ЭКГ- стресс-тест, анализ коагуляционного гомеостаза, направить спортс мена к электрофизиологу. Необходимо исключить структурную болезнь сердца на основе стандартных рекомендаций (Anderson J. L. с соавт., 2013). Требуется тщательный сбор семейного анамнеза для исключения генетических причин, возможно, генетическое тестирование. В зависимости от полученных результатов следует рассмотреть необходимость проведения МРТ сердца, электрофизиологического исследования сердца и показания к проведению аб ляции.

Желудочковые аритмии у спортс менов всегда требуют тщательного кардиологического обследования, поскольку они могут быть маркером тяжелой патологии сердца и привести к устойчивой желудочковой тахикардии и ВСС.

Выявление более двух желудочковых экстрасистол (ЖЭ) на одной записи ЭКГ случается менее чем в 1% случаев среди спортс менов и должно рассматриваться как проявление сердечной патологии (V erdile L. с соав лудочковые ЖЭ считаются доброкачественными в том случае, когда другой патологии на ЭКГ не обнаружено. Однако следует помнить, что эта морфология ЖЭ может присутствовать у пациентов с АДПЖ, особенно когда продолжительность QRS превышает 160 мс (Novak J. с соавт., 2013). Как минимум, должен быть выполнен суточный монитор

т., 2015). Правоже-

ЭКГ, ЭхоКГ и нагрузочное тестирование. Наличие современной амбулаторной носимой электроники позволяет проводить более продолжительный электрокардиографический мониторинг, чем 24 часа, в том числе и во время тренировок и соревнований, для выявления сложных желудочковых аритмий. Если холтеровское мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ нормальны, а ЖЭ при нагрузке исчезают, то дальнейшая оценка для бессимптомного спортс мена не требуется.

Исследование Bifﬁ A. с соавт. (2002) показало, что при выявлении 2000 и более ЖЭ за сутки у спортс менов в 30% была обнаружена структурная болезнь сердца, в сравнении с 3%

–

при менее 2000 ЖЭ и 0% – при менее 100 ЖЭ в сутки.

Таким образом, у спортс менов с 2000 ЖЭ и более за 24 часа с эпизодами желудочковой тахикардии или с увеличением эктопии при нагрузочном тестировании требуется проведение МРТ сердца и электрофизиологического исследования (Corrado D., 2008).

По уточненным рекомендациям, не следует проводить лечение ЖЭ в качестве диагностической или терапевтической меры.

Желудочковые аритмии требуют тщательного сбора семейного анамнеза, проведения ЭхоКГ, МРТ сердца, амбулаторного ЭКГ-мониторирования и проведения ЭКГ-стресс-теста для исключения кардиомиопатий. В зависимости от полученных результатов может потребоваться дополнительная оценка, включая электрофизиологическое и (или) генетическое тестирование.

У спортс менов старше 30 лет нельзя забывать об ишемической болезни сердца. ЭКГ покоя имеет низкую чувствительность для выявления ИБС, однако отрицательные зубцы T, патологические зубцы Q, депрессия сегмента ST, блокады левой ножки пучка Гиса и фибрилляция предсердий могут иметь диагностическую ценность для отбора спортсменов, имеющих высокий риск ИБС, на дальнейшее дообследование (Borjesson M., 2011): проведение стресс-теста и коронарной КТ-ангиографии.

Спортсменам с изменениями на ЭКГ, допущенным до спортивной деятельности по результатам углубленного обследования, требуется регулярное наблюдение.

С выходом уточненных рекомендаций 2015 г., основанных на недавних исследованиях, ряд изменений ЭКГ, ранее признанных как патологические, были классифицированы как «пограничные».

Однако наличие двух или более таких пограничных изменений может потребовать углубленного кардиологического обследования до получения дополнительных данных. Изменения ЭКГ у спортс менов, являющиеся пограничными, изложены в таблице 6.

Критерии отклонения электрической оси сердца влево и увеличения предсердий составляют на сегодня более 40% аномальных ЭКГ у спортс менов, но при этом они не коррелируют с сердечной патологией. В большом исследовании J. Gomes с соавт. (2012) ЭКГ-критерии расширения предсердий более 500 спортс менов не коррелировали с какими бы

Таблица 6

Пограничные изменения ЭКГ у спортс менов

Пограничные

изменения ЭКГ

Отклонение электрической оси сердца влево

Увеличение левого предсердия

Отклонение электрической оси сердца вправо

Увеличение правого предсердия

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ)

Описание

От –30° до –90° (отведения: III, aVR, aVL)

Продолжительность зубца P>120 мс в отведениях I или II с отрицательной частью зубца P ≥1 мм в глубину и ≥40 мс по длительности в отведении V1

>120°

Зубец Р ≥2,5 мм во II, III или A VF отведениях

rSR в отведении V1 и зубец S – более широкий, чем зубец R в отведении V6 с длительностью QRS ≥120 мс

то ни было серьезными структурными или функциональными нарушениями сердца.

Несмотря на то, что НБПНПГ является обычным ЭКГ-феноменом для молодых спортс менов, полного единодушия в отношении ПБПНПГ в настоящее время пока нет. Данный феномен обнаруживается примерно у 1% лиц от общей численности населения, а в популяциях у спортс менов до 2,5%. Показана связь ПБПНПГ с увеличением размеров правого желудочка (Wyman R. A. с соавт., 2008). Авторы доказали, что ни один из спортс менов с полной или неполной блокадой правой ножки пучка Гиса не имел структурной патологии сердца. Данный феномен был рассмотрен как вариант физиологического ремоделирования сердца, характеризующийся дилатацией правого желудочка сердца и относительным снижением его систолической функции в состоянии покоя.

Исходя из вышеизложенных соображений, отклонение электрической оси сердца влево и вправо, ЭКГ-признаки увеличения предсердий и ПБПНПГ были признаны пограничными вариантами изменений ЭКГ у спортс менов. Наличие любого из вышеназванных изолированных ЭКГ-признаков не требует дальнейшей оценки у бессимптомных спортсменов без семейной истории сердечных заболеваний или ВСС. Напротив, присутствие более чем одного из этих пограничных ЭКГ-признаков требует дополнительного кардиологического обследования.

В связи с вышесказанным возникает вопрос о критериях

нормальной ЭКГ у спортс менов.

Ниже изложенные изолированные изменения ЭКГ по

очненным рекомендациям не являются проявлением

ут патологических сердечно-сосудистых заболеваний у спортсменов и могут быть признаны вариантом физиологического спортивного сердца.

Регулярные интенсивные нагрузки (минимум 4 часа в неделю) связаны как с морфологическими, так и с функциональными изменениями сердца, которые обусловлены

–

от 0,5%

в основном увеличением размеров камер сердца и повышением тонуса блуждающего нерва.

Изменения ЭКГ, которые можно интерпретировать как проявления нормальной адаптации аппарата кровообращения к условиям тренировочного процесса, не требуют дальнейшей оценки у бессимптомных спортс менов без существенного семейного анамнеза.

Изменения ЭКГ, являющиеся вариантами нормы у спортсменов, изложены в таблице 7.

С дилатацией левого желудочка сердца связаны, в частности, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (при- знаки Соколова-Лайона). Амплитудные признаки ГЛЖ не коррелируют с патологией миокарда у спортс менов и свидетельствуют не о гипертрофии, а о дилатации полости левого желудочка, что, в свою очередь, является положительным признаком физиологического ремоделирования миокарда, что связано с адаптацией сердца к тренировочному процессу и не требует дальнейшей оценки. Такое ремоделирование обеспечивает увеличение ударного объема крови при нагрузках.

При этом истинная патология в виде ГЛЖ у спортс менов обычно связана с такими ЭКГ-признаками, как инверсия зубца T, депрессией сегмента ST и глубокими зубцами Q.

В свою очередь, дилатация правого желудочка, которая является также проявлением физиологического ремоделирования миокарда, может проявляться ЭКГ-критериями ГПЖ. Если признаки ГПЖ присутствуют изолированно, то, как правило, они не коррелируют с патологией у спортсменов и не требуют дополнительной оценки.

Синдром ранней реполяризации левого желудочка определяется ка ≥ 0,1 мВ, часто связанное с поздним QRS-разрывом (J-волна) в нижних и/или латеральных отведениях. СРР широко распространен у здоровых молодых людей, среди спортс менов (от 2% до 44%), у белых спортс менов-мужчин (45%) и атлетов африканско-карибского происхождения (от 63% до 91%). Однако P. Charron с соавт. (1998) и D. Corrado (2011) при

к возвышение соединения QRS-ST (J-точка)

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 289 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]