Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
Автор представляемой читателю монографии является
ученицей Э. В. Земцовского и последователем идей петербургской школы спортивной кардиологии о роли физического перенапряжения в развитии патологии сердца и внезапной сердечной смерти у спортс менов. Поэтому данное
издание станет хронологическим продолжением монографии
«Спортивное сердце. Стрессорная кардиомиопатия» 2007 г.
Данная монография написана от лица врача по спортивной медицине и кардиолога, осуществляющего уже более
20 лет ежедневный прием спортс менов, в основном в сложных случаях и конфликтных ситуациях. Принимая во внимание насущные проблемы врача по спортивной медицине
в решении допуска спортс менов с отклонениями на ЭКГ,
в издании предлагается их обсуждение и различные варианты их решения.
Хотелось бы надеяться, что читатель, прочитав эту книгу,
пополнит свои знания сведениями, которые помогут ему
разобраться в сложных вопросах клинической и экспертной
интерпретации ЭКГ у лиц, занимающихся спортом, физкультурой, и тех, кто решил выполнить нормативы испытаний
(тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне».
Пользуясь случаем, хочу поблагодарить всех моих читателей за проявленный интерес к проблеме и большую поддержку. Приношу большую благодарность моим ученицам
Е. В. Брынцевой и М. Д. Белодедовой за помощь, оказанную
при работе над монографией.
11
ГЛАВА 1. СПОРТИВНОЕ СЕРДЦЕ В ИСТОРИЧЕСКОМ
АСПЕКТЕ
Представления о сердце спортс мена за многовековую
историю изучения этого вопроса неоднократно менялись.
О том, что физические нагрузки могут оказывать негативное влияние на сердце, известно давно. Упоминания
о болезнях сердца и внезапной смерти спортс менов встречаются в трудах Гиппократа «Nutriment» и Галена «Paraphiase
of Menodotus» (цит. по: Граевская Н.Д., 1975). Гален считал, что, пока спортс мены занимаются спортом, их организм находится в опасности, но после прекращения занятий
они попадают в еще более уязвимое состояние и, как правило, до старости не доживают. Он подчеркивал, что образ
жизни и режим спортс менов ближе к состоянию болезни,
чем здоровья (цит. по: Граевская Н.Д., 1975). Первым врачом Востока, описавшим в XI в. особенности сердца атлета
и разработавшим некоторые меры профилактики внезапной
сердечной смерти, является ученик Авиценны персидский
врач Ибн Аби Садик из Нишапура. В своей книге древний
исследователь описал такие факторы внезапной сердечной
смерти атлетов, как сосудистые аномалии и тахиаритмии
(Siahpoosh M.B., 2013).
В Европе первая монография, посвященная спортивному сердцу, вышла в Германии в 1924 г. Она была написана F. Deutsch и E. Kauf и называлась «Сердце и спорт»
(Deutsch F., Kauf E., 1924). В данной работе был сделан
обзор литературы XVII–начала XX вв. по проблеме спортивного сердца и изменении сердца под влиянием физических
нагрузок. Исследователи тех лет сравнивали сердца домашних жив
ными и пришли к выводу, что существует закономерная связь
между мышечной работой и увеличением сердца.
отных с дикими, сердца оседлых птиц
–
с перелет-
12
Однако понятие «спортивное сердце» впервые было
предложено только в 1899 г. немецким исследователем
S. W . Henschen, который при помощи перкуссии определял
увеличение размеров камер сердца лыжников, участвующих
в соревнованиях, а на вскрытии умерших спортс менов находил гипертрофию миокарда (цит. по Rost R., 1990). При этом
S. W . Henschen рассматривал данный факт как свидетельство неблагоприятного воздействия спортивной тренировки
на сердечно-сосудистую систему (ССС).
К началу XIX в. сформировалось мнение о том, что физические нагрузки могут приводить не только к физиологическим, но и к патологическим изменениям сердца. А к концу
XIX в. уже появились первые описания заболеваний сердца,
возникших в результате интенсивной мышечной деятельности (цит. по Deutsch F ., Kauf E., 1924). Peacock в 1865 и Allbutt
в 1870 г. описали заболевания сердца, возникшие в связи
с тяжелой физической нагрузкой у ранее совершенно здоровых молодых людей. В специальном обращении к Медицинскому обществу г. Йорка Branton в 1896 г. указывал на пагубное влияние физических упражнений и спорта. В 1908 г.
в лондонской газете «Таймс» были объявлены вредными
все виды бега на дистанцию свыше 1 мили (цит. по: Граевская Н. Д., 1975).
В результате анализа литературы XVII–XIX вв. и собственных исследований спортс менов F. Deutsch и E. Kauf
(1924) сделали вывод о том, что многолетние спортивные
тренировки приводят к увеличению сердца, которое не всегда
имеет безобидный характер. На основе тщательно выполненных физикальных исследований авторы док
нение размеров сердца у спортс менов связано в основном
с дилатацией его камер. В случае же развития гипертрофии
миокарда у атлетов отмечалась семейная предрасположенность, что было выявлено при исследовании сердец братьев
и сестер, занимающихся спортом. Заключением монографии F. Deutsch и E. Kauf «Сердце и спорт» стали рекомендации по проведению обязательного специального медицинского обследования спортс менов с интервалом не менее
азали, что изме-
13
года и постоянный медицинский контроль, а в ряде случаев
назначалось временное отстранение от занятий спортом
(Deutsch F., Kauf E., 1924).
Сегодня в изучении спортивного сердца условно можно
выделить четыре исторических этапа, связанных прежде
всего с развитием инструментальных методов исследования
в медицине:
1) физикальный этап,
2) электрокардиографический этап,
3) эхокардиографический этап,
4) этап магнитно-резонансной томографии.
С каждым этапом менялись и представления о спортивном сердце. Не всегда эти представления были истинными.
Первый этап
ское отсутствие объективных методов исследования в медицине в этот период сочеталось с уникальным владением врачами физикальными методами обследования (пальпация,
перкуссия и аускультация сердца). Перкуторное исследование абсолютной и относительной тупости сердца показало,
что увеличение размеров сердца спортс менов происходит
главным образом за счет дилатации его полостей (Deutsch F.,
Kauf E., 1924; Зеленин В. Ф., 1928).
Второй этап изучения спортивного сердца (1931–
1976 гг.) можно обозначить как электрокардиографический.
Он начался с момента записи первых электрокардиограмм
(ЭКГ) спортс менам. В этот период стали использовать и дру-
гие методы функционального обследования в спортивной
медицине, такие как векторкардиография, рентгенологическое исследование сердца, рентгенокимография. Накопление
электрокардиографических данных спортс менов показало,
что большая их часть имеет ЭКГ-амплитудные критерии
гипертрофии левого желудочка. Исследователи стали склоняться к ложному (что выяснилось позже) заключению о том,
что обязательным признаком тренированного сердца наряду
с брадикардией является гипертрофия левого желудочка
сердца. Это мнение подкреплялось также рентгенологическими данными исследований сердца спортс менов о расши-
–
физикальный (XIX в. – 1931 г.). Фактиче-
14
рении рентгенологической тени сердца и тем фактом, что
на аутопсии умерших спортс менов действительно находили
истинную гипертрофию миокарда. Этого мнения, к сожалению, и сегодня придерживается множество врачей.
Однако надо отметить, что методы исследования сердца
спортс менов, используемые на электрокардиографическом
этапе, к сожалению, не позволяли разграничить гипертрофию и дилатацию полостей сердца. Тем не менее, ряд ученых, в частности великий советский терапевт, профессор
Г. Ф. Ланг еще в 1936 г. указывал: «Если при длительной
гиперфункции сердца развилась значительная гипертрофия
миокарда (ГМ), то изнашивание его неизбежно вследствие
развития в нем дистрофических и склеротических изменений…» (Ланг Г. Ф., 1936). Основоположник спортивной
кардиологии в СССР
прошлого века отмечал, что в самом факте возникновения
гипертрофии миокарда у спортс менов могут иметься зачатки
патологии (Дембо А. Г., 1965; Дембо А. Г., 1966). Автор многих монографий по спортивной медицине, он первым высказал сомнения в возможности использования ЭКГ для получения достоверной информации о наличии гипертрофии
миокарда у спортс менов, предвосхитив открытия следующих этапов развития представлений о спортивном сердце
(Samesina, N.I., 2017). А. Г. Дембо (1966) активно развивал
учение о дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения (ДМФП). Им были разработаны ЭКГ- критерии
стадийности развития ДМФП.
Третий этап изучения спортивного сердца можно назвать эхокардиографическим, который начался с момента
проведения первой эхокардиографии (ЭхоКГ) спортс мену
в 1974 г. и продлился до 1988 г. На этом этапе сравнение
данных о наличии ГМ, полученных при проведении ЭКГ
и ЭхоКГ спортс менам, показали, что 90% заключений о наличии гипертрофии миокарда у спортс менов (по данным ЭКГ)
оказались ложными и не подтвердились на ЭхоКГ. Проверенные временем данные доказали крайне низкую чувствительность всех ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка
–
профессор А. Г. Дембо в 60-е годы
15
у спортс менов (Kreso A. с соавт., 2015). Современные исследования подтверждают, что нет никаких статистически значимых корреляций между относительными изменениями
массы миокарда левого желудочка и изменением комплекса
QRS (Krenc Z., 2016).
В 1994 г. в журнале Sports Medicine вышла статья H. Perrault и R. A. Turcotte «Exercise-induced cardiac hypertrophy.
Fact or fallacy?», в которой авторы на основе обследования
1000 спортс менов и 800 лиц, не занимающихся спортом,
показали, что разница в толщине стенки левого желудочка
спортс менов и неспортс менов в среднем оказалась 1,6 мм.
Однако, как указывают в работе авторы, практическое разрешение эхокардиографического метода на тот момент составляло примерно 2,2 мм. В результате изучения литературы
и данных собственных исследований авторы статьи пришли
к выводу, что если различия в изменениях размеров сердца
не превышают предела разрешения метода, то они не имеют
смысла, а 20-летний опыт использования ультразвукового
исследования сердца у спортс менов поставил под сомнение существование так называемой физиологической спортивной гипертрофии миокарда. При этом разница в конеч-
но-диастолическом размере левого желудочка в двух группах
спортс менов, по данным авторов, составила 5,3 мм. То есть
в основном изменения в сердце при занятиях спортом связаны с увеличением размеров его камер, что подтвердило
выводы F. Deutsch и E. Kauf, сделанные ещё в 1924 г.
К этому времени все больше исследователей, в том числе
и в СССР, приходили к выводу о том, что спортивное сердце
св
язано в основном с увеличением его камер и повышением эластичности миокарда. Крепло мнение, что у спортсменов, рационально строящих свой тренировочный процесс,
не будет гипертрофии, а здоровый, полноценный миокард
справляется с большими нагрузками и без включения компенсаторного механизма гипертрофии. Р. Д. Дибнер (1986),
А. Г. Дембо (1989), Р. А. Меркулова с соавт. (1989) отмечали
более высокий уровень состояния здоровья у спортс менов,
не имеющих ГМ. Авторов объединяло мнение, что разви-
16
тие ГМ у спортс мена является первым шагом на пути к изнашиванию сердца. У спортс менов при гипертрофии миокарда
левого желудочка отмечалось снижение его сократительной
способности (Миханов И. А., 1993).
В таблице 1 приведен анализ семи исследований разных
лет, включивших в сумме обследование 6608 спортс менов.
Умеренно-выраженную гипертрофию миокарда левого
желудочка (ГМЛЖ), согласно Рекомендациям Европейской
ассоциации и Американского общества эхокардиографии
(ASE-2015 г.), имели в среднем по всем исследованиям
только 2,0% спортс менов и только лица мужского пола.
Одно из масштабных эхокардиографических исследований спортс менов, не включенное в вышеприведенную таблицу, проводилось в Институте спортивной медицины и науки (Италия, Рим) (Pelliccia A., 2006). 4450 членов
Таблица 1
Частота выявления умеренно-выраженной гипертрофии
миокарда у спортс менов по данным разных авторов
Количество
Автор Год
P. Spirito с соавт.
(1994)
G. Whyte с соавт.
(2004)
E. Kasikcioglu,
H. Akhan (2004)
B. J. Maron с соавт.
(2006)
А. Carro Hevia
(2001)
G. Grazioli
(2014)
Итого: 20 лет 6608 спортс менов 2,0
1994 947 элитные
2004 306 элитные 2,5
2004 442 элитные 2,5
2006 1005 юные 2,0
2011 1220 (средний
2014 2688 (средний
и характеристика
обследованных
спортс менов
(27 видов спорта)
возраст – 23 года)
возраст – 21 год)
%
выявленной
ГМЛЖ (ASE)
1,7
1,6
1,8
17
итальянских национальных спортивных команд прошли эхо-
кардиографическое обследование, в результате которого
было выявлено только четыре!!! спортс мена с толщиной
стенки левого желудочка в 13 мм. В последующем у двух
из них была диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия.
Что касается спортс менов-подростков, то большое исследование, результаты которого также не включены в таблицу,
было проведено отделением кардиологии университетской
больницы Lewisham в Лондоне (Sharma S. с соавт., 2002).
Обследовалось 720 элитных подростков-спортс менов (75%
мужского пола) в возрасте 15,7±1,4 лет, тренирующих выносливость, а также 250 подростков контрольной группы, не занимающихся спортом, аналогичного возраста, пола и площади
поверхности тела. По сравнению с контрольной группой
спортс мены имели более высокий уровень толщины стенки
левого желудочка (9,5±1,7 мм против 8,4±1,4 мм, р <0,0001).
За рамки возрастной нормы толщина миокарда выходила
только у 38 спортс менов, что составило 5% обследуемых.
Все эти 38 спортс менов имели увеличенный размер полости левого желудочка (54,4±2,1 мм, от 52 до 60 мм). Ни одна
подросток-спортс менка не имела толщину миокарда более
11 мм. И только три спортс мена-подростка имели толщину
миокарда более 12 мм, что составило только 0,4%.
Таким образом, как следует из вышеприведенных данных, процент истинной гипертрофии миокарда у спортсменов ничтожен и, как правило, является следствием патологии, а не проявлением физиологического спортивного сердца.
Любопытен в этом плане обзор немецких исследователей
J. Scharhag с соавт., которые в 2013 г. провели анализ
выборки опубликованных с 1948 до июня 2012 г. литературных источников в электронной библиотеке PubMed с ключевыми словами «спортивное сердце» (Scharhag J. с соавт.,
2013). Авторы обзора пришли к выводу: толщина стенки
левого желудочка сердца у спортс менов соответствует
норме или ее верхней границе и только у 2–4% спортс менов
достигает более 13 мм. При этом относительная толщина
18
стенки левого желудочка у спортс менов (соотношение толщины стенки и внутреннего диаметра сердца в фазу диастолы), как правило, не превышает 42–43%, то есть норму
для лиц, не занимающихся спортом. Только у культуристов,
применяющих анаболические стероиды, отмечалась достоверная концентрическая гипертрофия со значительно более
высоким значением относительной толщины стенки левого
желудочка (Urhausen A., Kindermann W., 1999).
Вопрос о том, является ли гипертрофия миокарда левого
желудочка нормой для спортс мена, имеет принципиальное
значение не только для оценки адаптации сердца к физическим нагрузкам, а также выявления заболеваний сердца,
не связанных со спортивной деятельностью, и допуска
к занятиям спортом, но и для прогноза внезапной сердечной
смерти спортс менов.
Этот вывод вытекает из сравнения частоты распространения умеренно-выраженной гипертрофии миокарда в популяции живых и умерших спортс менов. Если у живых спортсменов распространенность данной степени гипертрофии
миокарда, как было показано выше, составляет около 2%,
то у умерших спортс менов при аутопсии толщина миокарда
13 мм и более встречается в 40% случаев и выше (Maron B. J.,
2009; Sheppard M. N., 2012; Emery M. S., Kovacs R. J., 2018).
На широкую распространенность утолщения миокарда
у умерших спортс менов указывал еще в 1899 г. немецкий
исследователь S. W. Henschen (цит. по: Rost R., 1990).
Нозологические причины, которые лежат в основе развития гипертрофии миокарда у умерших спортс менов, в работах разных авторов отличаются. Так B. J. Maron (2009),
который использовал готовые судебно-медицинские акты
вскрытия спор
фическая кардиомиопатия выявлена у 36% умерших спортсменов, а у 8% – недифференцированная ГМ ЛЖ. В то же
время M. N. Sheppard, которая сама проводила вскрытие
умерших спортс менов, получила противоположные данные:
11% – гипертрофическая кардиомиопатия и 31% – недиф-
ференцированная ГМ ЛЖ (Sheppard M. N., 2012). Однако
тс менов, получил данные о том, что гипертро-
19
у обоих авторов частота ГМ ЛЖ на вскрытии спортс менов
превосходила таковую у живых более, чем в 20 раз, что независимо от причины гипертрофии доказывает непосредственную ее связь с внезапной сердечной смертью в спорте.
Какова же причина внезапной сердечной смерти спортсменов с ГМ ЛЖ? А. Л. Валанчюте и В. В. Лясаускайте (1994)
провели посмертную коронарографию умерших спортс менов
с развившейся ГМ ЛЖ. Исследователи пришли к выводу,
что количество капилляров в гипертрофированном миокарде у спортс менов остается неизменным. По мнению авторов, это приводит при интенсивных нагрузках к гипоперфузии сердечной мышцы, возникающей из-за несоответствия
коронарного кровотока по отношению к увеличенной массе
миокарда, что является основой для формирования некоронарогенных некрозов в миокарде. На месте некроза в сердечной мышце развивается фиброз как репаративный процесс
в ответ на повреждение. Некоронарогенный некроз и развившийся после него фиброз могут повлечь за собой фатальные нарушения ритма, остановку сердца, острую сердечную
недостаточность (Shavit R., 2016).
О том, что гиповолемия может стать причиной внезапной
сердечной смерти атлета, писал еще в XI в. ученик Авиценны,
персидский врач из Нишапура Аль Садик (Siahpoosh M.B.,
2013).
Позиция медицинского комитета Международного олимпийского комитета по отношению к ГМ ЛЖ у спортс менов
выражена в Лозаннских рекомендациях 2006 г., а именно
истинно гипертрофические изменения миокарда следует рассматривать как фактор риска внезапной смерти у спортсменов (Bille K., 2006).
Четвертый этап изучения спортивного сердца можно
обозначить как этап магнитно-резонансной томографии
сердца спортс менов, который начался с 1988 г. Сопоставление эхокардиографических параметров и параметров, полученных при МРТ сердца, показало, что объемы и размеры
предсердий и желудочков при ЭхоКГ занижены, а толщина
стенок и масса миокарда завышены. Следовательно, ГМ ЛЖ
–
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]