Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
культуре в отношении ЭКГ как для детей, так и совершеннолетних лиц. Однако хочется предупредить коллег о почти
ежеквартальном появлении новых документов и изменении уже существующих в этой сфере медицинского права.
Для ликвидации этого пробела в настоящее время создана
система непрерывного медицинского образования, которая
позволяет фактически в он-лайн режиме совершенствовать
свои знания.
Что должен сегодня знать врач, уполномоченный давать
допуск?
Основа законодательства о спорте (Федеральный
закон от 04.12.2007 № 329-ФЗ «О физической культуре
и спорте в Российской Федерации», статья 3, п. 6) –
это обеспечение безопасности жизни и здоровья лиц,
занимающихся физической культурой и спортом.
С
огласно статье 28 (п. 5) 329-ФЗ, проведение медицинского контроля за организацией физического воспитания является неотъемлемой частью при организации
физического воспитания и образования в образовательных учреждениях.
В Российской Федерации, в соответствии с 329-ФЗ (статья 39, п. 2), лицо, желающее заниматься физической культурой и спортом, может быть принято в организацию, осуществляющую спортивную подготовку, иную организацию для
занятий физической культурой и спортом и (или) допущено
к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса
ГТО только при наличии документов, подтверждающих
прохождение медицинского осмотра. Но это является ответ-
ственностью организаторов спорта и тренеров и не относится к предмету данной работы. В свою очередь, порядок
данного медицинского осмотра прописан в п. 4 статьи 39
Закона и устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке
и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения. На момент
101
написания данной монографии
ства здравоохранения Российской Федерации от 1 марта
2016 г. № 134н «О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой
и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти
спортивную подготовку, заниматься физической культурой
и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы
испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне».
Надо отметить, что соблюдение приказа МЗ РФ № 134н –
это не только соблюдение 329-ФЗ, но и Федерального закона
от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно статье 37 которого
«Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями…».
Законодательство РФ согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23 июля 2010 г. № 541н обязывает врача по спортивной
медицине знать вопросы допуска спортс менов и физкультурников, в том числе по ЭКГ, а именно, врач по спортивной
медицине должен знать:
нормативно-правовые акты по специальности;
противопоказания для занятий спортом;
возрастные нормативы отбора детей и подростков
в разные виды спорта;
уметь:
оценить показатели электрокардиограммы;
выявить группу риска для занятий физкультурой
и спортом;
оформить допуск к занятиям физкультурой и спортом, к участию в соревнованиях.
Вопросы допуска физкультурников и выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО, в свою очередь,
–
это приказ Министер-
102
закреплены профстандартами «Врач-педиатр участковый»
и «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)», утвержденными в 2017 г., и будут рассмотрены ниже.
В 2011 г. допуск к занятиям спортом и физической культурой, а также определение медицинской физкультурной
группы впервые вошли в номенклатуру медицинских услуг.
Сегодня согласно приказу МЗ РФ № 804н от 13.10.2017 г.
названия этих услуг звучат следующим образом:
A23.30.026 Составление медицинского заключения
о допуске к занятиям физической культурой;
A23.30.027 Составление медицинского заключения
о допуске к занятиям спортом спортс мена;
A23.30.032 Составление медицинского заключения
о допуске к соревнованиям;
A23.30.035 Определение медицинской группы для
занятий физической культурой;
A23.30.036 Определение медицинской группы для
занятий физической культурой детского населения.
При этом п. 1. ст. 54 Федерального закона № 323-ФЗ
закрепляет права несовершеннолетних на бесплатное получение всех вышеперечисленных услуг!!!
Очень важно, что в нашей стране согласно приказу
МЗ РФ от 1 марта 2016 г. № 134н все вышеперечисленные услуги включают в себя проведение электрокардиографии, которая является самой важной частью обследования
спортс менов в плане профилактики ВСС при физических
нагрузках.
5.1. Допуск к занятиям спортом при изменениях на ЭКГ
Медицинский осмотр и оформление медицинского заключения о допуске к занятиям спортом на всех этапах спортивной подготовки и к участию в спортивных соревнованиях
осуществляется в отделениях (кабинетах) спортивной медици ны амбулаторно-поликлинических учреждений, независимо
от формы собственности, а также во врачебно-физкультурных диспансерах при наличии лицензии в области деятельности ЛФК и спортивной медицины. При этом спортс мены
103
сборных команд РФ проходят обследование в федеральных
медицинских учреждениях
1
.
Категория лиц, которые считаются спортс менами в РФ –
это лица, занимающиеся спортом на этапах спортивной под-
готовки в РФ. В соответствии с п. 1 статьи 34.1. 329-ФЗ
«Спортивная подготовка в Российской Федерации может
осуществляться физкультурно-спортивными организациями,
одной из целей деятельности которых является осуществление спортивной подготовки на территории Российской Федерации, в том числе центрами спортивной подготовки, а также
организациями дополнительного образования детей, осуществляющими деятельность в области физической культуры и спорта, профессиональными образовательными
организациями, осуществляющими деятельность в области
физической культуры и спорта, и образовательными организациями высшего образования, осуществляющими деятельность в области физической культуры и спорта…». Спортивная подготовка сегодня осуществляется в соответствии
с федеральными стандартами спортивной подготовки, размещенными на сайте Министерства спорта РФ. Там же размещены данные о минимальном возрасте детей при зачислении на этапы спортивной подготовки. СанПин 2.4.4.1251–03
после появления стандартов спортивной подготовки утратил
свою силу.
Иными словами, прежде чем приступать к обследованию
спортс мена (определению объема этого обследования), следует выяснить, действительно ли он является спортс меном,
а также на каком этапе спортивной подготовки он находится.
Эту информацию может предоставить физкультурно-спортивная организация, в которой спортс мен проходит спортивную
подготовку. Именно
она должна дать спортс мену
направление на обследование с указанием этапа спортивной
подготовки.
Заключение о допуске к занятиям спортом на все этапы
спортивной подготовки, за исключением оздоровительного
этапа, может быть дано (в том числе и по результатам ЭКГ)
1
Статья 14 Федерального закона № 323-ФЗ от 04.12.2007 г.
104
только врачом по спортивной медицине. Врач по лечебной
физкультуре может дать допуск только на оздоровительный
этап спортивной подготовки
1
. Таким образом, имея на сегод-
няшний день сертификат врача ЛФК и спортивной медицины, врач, занимающий должность только врача ЛФК,
не имеет права давать допуск на остальные этапы спортивной подготовки. Для этого он должен занимать и должность
врача по спортивной медицине. Врачи других специальностей по существующему законодательству не вправе решать
вопросы допуска спортс менов к тренировкам и соревнованиям, в том числе и по результатам проведения ЭКГ.
5.2. Законодательные документы по допуску к занятиям
спортом, касающиеся электрокардиографии
Решение о допуске к занятиям спортом и соревнованиям принимается на основании обследования спортс мена
согласно программе углубленного медицинского обследования (УМО) в соответствии с этапом спортивной подготовки,
на котором находится спортс мен 2.
В таблице 8 приведены только те обязательные исследования на каждом этапе спортивной подготовки, которые могут
помочь в дифференциальной диагностике ряда ЭКГ-синдромов. Полный список обследований спортс менов на каждом этапе спортивной подготовки приведен в приказе МЗ РФ
от 01.03.2016 г. № 134н.
Как следует из таблицы, на первых двух этапах спортивной подготовки проводится ЭКГ только в покое. При этом следует помнить о том, что на спортивно-оздоровительный
не
распространяются требования остальных этапов спортив-
ной подготовки, и на этом этапе не проводятся соревнования
и, соответственно, не дается допуск на соревнования. Основ-
–
ная цель этого этапа
обеспечение физической подготовки
преимущественно оздоровительной направленности и овладение основами техники в выбранном виде спорта (329-ФЗ).
Это очень важно ввиду того, что спортс мены на этом этапе
1
Приказ МЗ РФ от 01.03.2016 г. № 134н
2
Статья 14 № 323-ФЗ
этап
105
не являются должным образом обследованными в плане
наличия скрытых или интермитирующих ЭКГ-синдромов,
что повышает их уязвимость на соревнованиях.
Начиная с тренировочного этапа, в обязательный стан-
дарт УМО входят ЭКГ с нагрузкой, а также велоэргометрия,
Таблица 8
Обязательные программы обследования лиц, занимающихся
спортом на различных этапах спортивной подготовки, касающиеся
исследования ССС (приказ МЗ РФ от 01.03.2016 г. № 134н)
Категория
контингента/
кратность
проведения
Спортивнооздо ро ви тельный этап:
1 раз
в 12 месяцев
Этап
начальной
подготовки:
1 раз
в 6 месяцев
Тренировочный этап (этап
спортивной
специализации):
1 раз
в 6 месяцев
Клинико-лабораторные
и функционально-диагностические методы
обследования
Электрокардиография (далее – ЭКГ).
Эхокардиографическое исследование (далее –
ЭхоКГ).
ЭКГ.
ЭхоКГ.
Функциональные пробы.
Биохимический анализ крови (включая аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу,
креатинфосфокиназу (КФК), глюкозу, холестерин, триглицериды).
ЭКГ.
ЭКГ с нагрузкой.
ЭхоКГ.
Определение физической работоспособности при тестировании на велоэргометре (тест
PWC
нием Гарвардского степ-теста. Биохимический
анализ крови (включая кортизол, тестостерон,
трийодтиронин T3 общий, тироксин T4 общий, тиреотропный гормон (ТТГ); аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу, креатинфосфокиназу (КФК); глюкозу, холестерин, триглицериды, фосфор, натрий, кальций, калий, магний,
железо).
) или беговой дорожке или с использова-
170
106
Категория
контингента/
кратность
проведения
Этап совершенствования
спортивного
мастерства:
1 раз
в 6 месяцев
Этап высшего
спортивного
мастерства:
1 раз
в 6 месяцев
Клинико-лабораторные
и функционально-диагностические методы
обследования
ЭКГ.
ЭхоКГ.
Тестирование физической работоспособности
и толерантности к физической нагрузке: велоэргометрия или тредмил-тест с субмаксимальной
(PWC
) или максимальной (до отказа от рабо-
170
ты) нагрузками, в том числе с проведением газоанализа: до отказа от работы – для циклических
видов спорта и спортивных игр; PWC
170
– для
спортивных единоборств, скоростно-силовых
и сложно-координационных видов спорта.
Биохимический анализ крови (включая кортизол, тестостерон, трийодтиронин T3 общий, тироксин T4 общий, тиреотропный гормон (ТТГ);
аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу,
креатинфосфокиназу (КФК); глюкозу, холестерин, триглицериды, фосфор, натрий, кальций,
калий, магний, хлориды, железо).
Исследование психоэмоционального статуса.
ЭКГ (в покое в 12 отведениях).
ЭхоКГ.
Тестирование физической работоспособности
и толерантности к физической нагрузке: велоэргометрия или тредмил-тест с субмаксимальной
(PWC
) или максимальной (до отказа от рабо-
170
ты) нагрузками, в том числе с проведением газоанализа: до отказа от работы – для циклических
видов спорта и спортивных игр; PWC
170
– для
спортивных единоборств, скоростно-силовых
и сложно-координационных видов спорта.
Биохимический анализ крови (включая кортизол, тестостерон, трийодтиронин T3 общий, тироксин T4 общий, тиреотропный гормон (ТТГ);
аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), щелочную фосфатазу,
креатинфосфокиназу (КФК); глюкозу, холестерин, триглицериды, фосфор, натрий, кальций,
калий, магний, хлориды, железо, половые гормоны соответственно полу спортс мена).
Исследование психоэмоционального статуса.
107
Категория
контингента/
кратность
проведения
Спортсмены
спортивных
сборных
команд
Российской
Федерации:
1 раз
в 6 месяцев
Таблица 8 (окончание)
Клинико-лабораторные
и функционально-диагностические методы
обследования
ЭКГ (в покое в 12 отведениях).
ЭхоКГ.
Велоэргометрия или тредмил-тест с субмаксимальной (PWC
от работы) нагрузками, в том числе с проведением газоанализа: до отказа от работы – для
циклических видов спорта и спортивных игр;
PWC
но-силовых и сложно-координационных видов
спорта.
IgE, соматотропный гормон (СТГ), пролактин,
тиреотропный гормон (ТТГ), кортизол, тестостерон общий; свободный тестостерон; дигидротестостерон; тироксин свободный, антитела
к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), глюкоза,
маркер резорбции костной ткани (Cross Laps);
кальций; магний; фосфор; натрий; калий; хлориды; железо; щелочная фосфатаза; аланинаминотрансфераза (АЛТ); аспартатаминотрансфераза (АСТ); билирубин общий/прямой; мочевина;
креатинин; общий белок; альбумин; миоглобин;
серотонин; гистамин; лактат; мочевая кислота;
липаза; гамма-глутамил-трансфераза (ГГТ); креатинфосфокиназа (КФК), сердечная креатинфосфокиназа (МВ-КФК) количественный анализ;
кислая фосфатаза; лактатдегидрогеназа (ЛДГ);
холестерин; фракция холестерина ВП; фракция
холестерина НП; фракция холестерина ОНП;
триглицериды.
– для спортивных единоборств, скорост-
170
Биохимический анализ крови: IgM, IgA, IgG,
Исследование психоэмоционального статуса.
) или максимальной (до отказа
170
с этапа совершенствования
–
нагрузка до отказа. На всех этапах спортивной подготовки с 2010 г. в РФ проводится ЭхоКГ,
начиная с этапа начальной подготовки – биохимическое
исследование крови, а с этапа совершенствования – исследование психоэмоционального статуса. Этим минимумом
не ограничивается кардиологическое УМО спортс менов. При
наличии показаний одним из частых назначений является
108
суточный монитор ЭКГ. Нередко назначают электрофизиологическое исследование, МРТ сердца, генетическое исследование, а также другие обследования. Все они дают возможность правильно трактовать изменения на ЭКГ спортс мена
и принять правильное решение по допуску к тренировкам
и соревнованиям. Консультации других специалистов, участвующих в УМО, которые не обсуждаются в рамках данной
монографии, также могут помочь в решении сложных вопросов трактовки ЭКГ изменений.
Согласно приказу МЗ РФ от 01.03.2016 г. № 134н, на
каждом этапе спортивной подготовки допуск к тренировкам и соревнованиям дается при условии отсутствия морфологических и функциональных отклонений, влекущих за собой при увеличении интенсивности
процессов основного обмена веществ во время тренировок и соревнований жизненно опасные нарушения
функций организма или морфологические отклонения
от нормы, в том числе и со стороны ССС.
Сроки действия медицинского допуска к занятиям спортом и соревнованиям составляют 6 месяцев. Исключением
являются такие виды спорта, как бокс, борьба, альпинизм,
подводное плавание и другие на основании решения спортивных федераций, при которых допуск дается непосредственно перед соревнованием. Только на оздоровительном
этапе допуск дается на 12 месяцев. Однако в случае подозрений на заболевания или в сложных случаях допуск может
быть дан и на любой другой, более короткий, срок, либо
только на ближайшие соревнования
1
.
На момент написания данной работы в Российской нормативной базе отсутствуют законодательные документы
о нормах допуска к занятиям спортом в зависимости от имеющейся патологии у спортс менов. Существуют в основном
документы рекомендательного характера.
1
Приказ МЗ РФ от 01.03.2016 г. № 134н
109
Ныне действующий приказ Минздрава РФ от 20 августа
2001 г. № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совер-
шенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры» включает пункт 3.6.4 «Разработать и представить
на утверждение в установленном порядке перечень медицинских противопоказаний к допуску занятиями спортом».
Но и через 18 лет после утверждения приказа врачи по спортивной медицине таким документом не располагают.
Поэтому при допуске к занятиям спортом сегодня врачу
следует пользоваться теми документами, которые имеются
на сегодняшний день. Все они будут рассмотрены в данном
разделе.
Что касается детей, то есть четкое правило:
Допуск к тренировкам и соревнованиям может быть
дан только детям, отнесенным к основной
турной медицинской группе
(приказ МЗ РФ от 10 августа 2017 г. № 514н).
В этом плане могут помочь два законодательных документа, а именно: приказ МЗ РФ от 10 августа 2017 г. № 514н
и ныне действующий приказ Минздрава РФ от 30 декабря
2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья
детей».
В Приложении № 2 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом МЗ РФ от 10 августа 2017 г. № 514н,
содержатся «Правила комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних». В соответствии с этим приказом,
в зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние
относятся к следующим группам здоровья:
1) I группа здоровья
имеющие нормальное физическое и психическое развитие,
не имеющие анатомических дефектов, функциональных
и морфофункциональных нарушений;
–
здоровые несовершеннолетние,
физкуль-
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]