Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
и ведению спортс менов с отклонениями в ССС, в том числе
и в российских.
Однако надо отметить, что данная классификация была
создана J. Mitchell в 1985 г. и почти не изменилась на сегодня,
а список видов спорта с тех пор значительно расширился.
Так, классификация не включает большого количества видов
спорта, которые содержатся во Всероссийском реестре,
в котором на 2019 г. перечислены более 200 видов спорта.
Сам J. Mitchell (2005) отмечает ряд ограничений этой классификации. Например, в ней не учитывается эмоциональное
напряжение, которое спортс мен испытывает во время соревнований, влияние факторов окружающей среды. Повышение
симпатической регуляции и высокая концентрация катехоламинов, вызванные эмоциональным напряжением спортивной
деятельности, могут повысить кровяное давление, частоту
сердечных сокращений и сократимость миокарда, увеличивая тем самым потребность миокарда в кислороде. Кроме
того, повышение симпатического тонуса может вызвать нарушения ритма сердца и усугубить существующую ишемию
миокарда. Даже в низкоинтенсивных видах спорта, таких
как гольф или стрельба из лука, которые отличаются низкой
потребностью миокарда в кислороде, может произойти значительная интенсификация обменных процессов кардиомиоцитов из-за эмоциональной вовлеченности во время соревнования. Этот фактор трудно количественно оценить, но его
необходимо учитывать при допуске спортс менов с имеющимися сердечно-сосудистыми нарушениями.
Воздействие окружающей среды во время спортивных
соревнований или тренировок также необходимо приним
ать во внимание. Работа на больших высотах или под водой
может снизить доступность кислорода, в то время как чрезмерно высокая или низкая температура и высокая влажность
могут увеличить нагрузку на миокард при той же интенсивности упражнений. Другим потенциально значимым фактором окружающей среды является загрязнение воздуха,
например повышенный уровень угарного газа, в таких видах
спорта, как авто- и мотогонки (Mitchell J., 2005).
31
Тренировочные нагрузки как динамического (выносливость), так и статического (сила) характера вызывают многочисленные адаптационные реакции в ССС. Претерпевают
изменения:
• размеры сердца;
• систолический объем;
• объем циркулирующей крови;
• кровоток;
• сердечный выброс;
• частота сердечных сокращений;
• артериальное давление.
При тренировке преимущественно выносливости про-
исходит увеличение объема и массы сердца, размера камер,
мощности миокарда левого желудочка. Растет эластичность
миокарда и, в соответствии с законом Франка-Старлинга (наполнение полостей сердца кровью в диастолу вызывает
растяжение их стенок и влияет на силу сердечных сокращений в систолу), увеличивается сократимость и систолический объем левого желудочка. ЧСС в покое заметно снижается, а максимальная ЧСС мало изменяется. Сердечная
деятельность модулируется преднагрузкой (объем циркулирующей крови, тонус вен), постнагрузкой (тонус сосудов
артериального русла) и силой сокращения миокарда.
Что касается гипертрофии миокарда, то, несмотря
на увеличение массы миокарда, рост толщины его стенок
при успешной адаптации редко (кроме чернокожих атлетов) выходит за рамки верхних границ для данного возраста
и пола.
В покое, а также при выполнении субмаксимальной
нагрузки при стандартной интенсивности работы сердечный
выброс изменяется мало под влиянием тренировки, направленной на развитие выносливости, он может даже слегка
уменьшиться. При работе максимальной интенсивности сердечный выброс значительно повышается (в 5–6 раз) за счет
комбинации увеличения конечного диаст
ема левого желудочка, снижения конечного систолического
объема и усиления наполнения ЛЖ. Это дает возможность
олического объ-
32
сердцу вытолкнуть максимальное количество оксигенированной крови при минимальных энерготратах.
Структурное ремоделирование сердца тесно связано
с направленностью тренировочного процесса. При нагрузках на выносливость (динамические нагрузки) формируется эксцентрическое ремоделирование (с увеличением
диастолического размера левого желудочка), а при статических нагрузках
левого желудочка меняется мало) – «гипотеза Морганрота».
J. Morganroth с соавт. в 1975 г. при использовании эхокардиографии показали, что у тех атлетов, которые занимаются преимущественно динамическими упражнениями (устойчивое
движение спортс мена в пространстве), генерация мышечной силы создает основную объемную нагрузку на сердце.
Расширение камеры левого желудочка отражается и на ЭКГ
в виде амплитудных критериев ГЛЖ, что будет рассмотрено
в соответствующем разделе.
При тренировке качества выносливости у 20% спортсменов с большим спортивным стажем (более 6000 ч) отмечается дилатация левого предсердия, выходящая за пределы нормальных популяционных размеров (Elliott Adrian D.
с соавт., 2018).
В настоящее время получены также доказательства эксцентрического ремоделирования правого желудочка у спортсменов, тренирующих выносливость, который претерпевает
аналогичные левому изменения в массе, объеме и функции
(Prakken N. H., 2010; D’Andrea A., 2013).
Электрическое ремоделирование при выносливости (динамических тренировках) тесно связано с развитием брадикардии в состоянии покоя за счет увеличения тонуса блуждающего нерва. Однако последние исследования показывают,
что брадикардия может быть обусловлена также структурным ремоделированием синоатриального узла и его ионных
каналов под действием тренировочных нагрузок (Doyen B.,
Matelot D., Carré F., 2019). У спортс менов, тренирующих
выносливость, чаще отмечаются и патологические изменения на ЭКГ.
–
концентрическое (диастолический размер
33
После тренировки, направленной на развитие выносливости, артериальное давление в покое незначительно снижается. При нагрузках на выносливость увеличиваются аэробные способности
и увеличения потребления тканями кислорода.
Основное различие в сердечно-сосудистой реакции
на изометрические (статические) упражнения, по сравнению с динамическими упражнениями (выносливость),
заключается в их влиянии на активный мышечный кровоток. Во время изометрического сокращения мышечный кровоток уменьшается в ответ на жесткость активных мышечных волокон, что увеличивает внутримышечное давление
и вызывает механическое сужение сосудов. Статические
упражнения могут значительно повысить как систолическое,
так и диастолическое давление крови при нагрузке, однако
в норме это не приводит к увеличению артериального давления в покое. При интенсивной статической нагрузке МПК
не меняется или незначительно увеличивается. Ударный
объем остается относительно стабильным, тем не менее он
может уменьшаться при тренировках высокой интенсивности в связи с ростом постнагрузки.
В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ диагностики и активным внедрением магнитно-резонансной томографии были пересмотрены нормы размеров сердца для
спортс менов.
В настоящее время пределом расширения полости ЛЖ
для взрослых мужчин-спортс менов считается 64 мм, а верхний предел толщины миокарда
ner J. A., Sharma S., 2017). У женщин
соответственно
то касается подростков, то изменения их ССС анало-
Ч
гичны по качеству изменений, но меньшие количественно,
чем у взрослых спортс менов. Пределы размера полости левого
желудочка
подростков мужского пола и 54 мм и 11 мм
женского пола соответственно (Makan J. с соавт., 2005).
–
–
МПК за счет роста систолического объема
–
12 мм (Wilson M. G., Drez-
–
не более 57 мм и 11 мм
.
58 мм, а толщина миокарда не более 12 мм – для
–
для подростков
34
В целом изменения в морфологии миокарда при занятиях
спортом, в том числе патологические, происходят в большей
степени у мужчин, чем у женщин. Хотя точные причины этих
различий до конца неясны, в настоящее время это связывают
с уровнем андрогенов и плотности андрогенных рецепторов в миокарде. В большом исследовании 1005 спортс менов
А. Pelliccia с соавт. (2000) наблюдали более высокую распространенность явных нарушений ЭКГ у мужчин по сравнению с женщинами (17% против 8%; р<0,001) и пограничных
(28% против 14%; р<0,001) соответственно.
Представленные выше цифры допустимых морфологических изменений были получены в основном при изучении
когорты белых спортс менов. Однако за последние два десятилетия этническая принадлежность спортс менов стала важным определяющим фактором адаптации сердца к физическим нагрузкам, особенно в интерпретации ЭКГ. Наиболее
интенсивно изучалось электромоделирование сердца спортсменов африканского/афро-карибского происхождения (чернокожих спортс менов). Сегодня известно, что нормальным
вариантом реполяризации у чернокожих спортс менов является элевация сегмента ST с выпуклостью вверх («куполообразный ST»), за которым следует отрицательный зубец Т
в отведениях V1–V4 и значительно чаще отмечаются амплитудные критерии ГМ ЛЖ (Papadakis M. с соавт., 2011). Подробно этот феномен будет рассмотрен в главе 3.
Большинство исследований показали, что чернокожие
спортс мены демонстрируют сходные количественные изменения размеров полости левого желудочка (ЛЖ) в сравнении
с белыми
2017). О
чем у белых (11,3±1,6 мм против 10,0±1,5 мм; р <0,001).
12,4% чернокожих спортс менов имели толщину миокарда
более 12 мм по сравнению только с 1,6% белых спортс менов
(Papadakis M., 2011). У подростков эта цифра равнялась 5%
против 0,4% у белых атлетов, однако это не касалось спортсменов женского пола (Di Paolo F. M., 2012).
атлетами (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S.,
днако толщина миокарда у чернокожих атлетов выше,
35
Согласно Олимпийскому руководству по спортивной кардиологии (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017), верхний предел нормы для толщины миокарда у взрослых чернокожих спортс менов мужского пола следует рассматривать
как 15 мм, у женщин
–
12 мм, у чернокожих подростков муж-
ского пола – 14 мм, у юных чернокожих спортс менок – 11 мм.
Таким образом, на сегодняшний день приняты следующие нормы морфологии миокарда у спортс менов (табл. 3).
Таблица 3
Допустимые размеры полости и толщины левого желудочка
у спортс менов согласно Олимпийскому руководству по спортивной
кардиологии (Wil son M. G., Drezner J. A., Sharma S. , 2017)
Когорта спортс менов Размер ЛЖ (мм)
Белые спортс мены
Мужчины 64 12
Женщины 57 11
Подростки мужского пола 58 12
Подростки женского пола 54 11
Чернокожие спортс мены
Мужчины 62 15
Женщины 56 12
Подростки мужского пола 62 14
Подростки женского пола 57 11
Толщина мио-
карда ЛЖ (мм)
В настоящее время имеющиеся данные о ремоделировании сердца арабских (ближневосточных), южноазиатских
и восточноазиатских спортс менов дают основание считать,
что в этих этнических группах электрическое и структурное ремоделирование аналогично тому, которое наблюдается у белых спортс менов, соответственно, к ним применимы и критерии для белых спортс менов (Wilson M. G.,
Drezner J. A., Sharma S., 2017).
36
Адаптация ССС к физической нагрузке тесно связана
с так называемым электрофизиологическим ремоделирова-
нием сердца спортс мена, в определенной степени отражаю-
щим морфологическое ремоделирование миокарда, что будет
рассмотрено в соответствующем разделе.
Список литературы
1. D’Andrea A. Range of right heart measurements in top-
level athletes: the training impact / A. D’Andrea, L. Riegler,
E. Golia, et al. // Int J Cardiol. – 2013. – V. 164. – № 1. – P. 48–57.
2. Di Paolo F . M. The athlete’s heart in adolescent Africans:
an electrocardiographic and echocardiographic study / F. M. Di
Paolo, C. Schmied, Y. A. Zerguini, et al. // J Am Coll Cardiol –
2012. – V. 59. – № 11. – P. 1029–36.
3. Doyen B. Asymptomatic bradycardia amongst endurance
athletes / B. Doyen, D. Matelot, F. Carré // Phys Sportsmed. –
2019. – № 14. – P. 1–4.
4. Elliott A. D. Atrial remodeling and ectopic burden in
recreational athletes: Implications for risk of atrial fi brillation /
A. D. Elliott, R. Mahajan, D. Linz et al. // Clin Cardiol. – 2018. –
V. 41. – № 6. – P. 843–848.
5. Makan J. Physiological upper limits of ventricular cavity
size in highly trained adolescent athletes / J. Makan, S. Sharma,
S. Firoozi et al. // Heart. – 2005. –V. 91. – № 4. – P. 495–9.
6. Mitchell J. H. Task Force 8: classifi cation of sports /
J. H. Mitchell, W. Haskell, P. Snell, S. P. Van Camp // J Am Coll
Cardiol. 2005. – V. 45. – № 8. – P. 1364–7.
7. Morganroth J. Comparative left ventricular dimensions
in trained athlete / J. Morganroth, B. J. Maron, W. L. Henry, et
al. // AnnI Intern. – V. 82. – № 4. – P. 521–4.
8. Papadakis M. The prevalence, distribution, and clin-
ical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns
in male athletes of African/Afro-Caribbean origin / M. Papadakis, F. Carre, G. Kervio, et al. // Eur Heart Jour. – 2011. – V. 32. –
№ 18. – P. 2304–13.
37
9. Pelliccia A. Clinical signifi cance of abnormal electrocar-
diographic patterns in trained athletes / A. Pelliccia, B. J. Maron,
F . Culasso et al. // Circulation. – 2000. –V. 102. – № 3. – P . 278– 84.
10. Prakken N. H. Cardiac MRI reference values for ath-
letes and nonathletes corrected for body surface area, training
hours/week and sex / N. H. Prakken, B. K. Velthuis, A. J. Teske,
–
et al. // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. – 2010.
P. 198–203.
11. Wilson M. G. Prevalence of electrocardiographic abnor-
malities in West-Asian and African male athletes M. G. Wilson,
J. C. Chatard, F. Carre, et al. // Br J Sports Med. – 2012. – № 46.
P. 341–7.
V. 17. – № 2. –
–
ГЛАВА 3. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА ПРИ ФИЗИЧЕСКИХ
НАГРУЗКАХ В НОРМЕ
Сегодня доказано, что регулярные тренировки приводят
к структурным изменениям не только сердца и его регуляции,
но и электрофизиологическим изменениям в миокарде, которые, в свою очередь, отражаются на электрокардиограмме.
Поэтому ЭКГ спортс мена может во многом отличаться
от ЭКГ людей того же возраста, пола и этнической принадлежности, не занимающихся спортом (Speranza G., Magaudda L., de Gregorio C., 2014). Это является определенной
проблемой при проведении ЭКГ-скрининга спортс менов, так
как использование нормативных электрокардиографических
значений для неспортс менов нередко приводит к ложноположительным результатам интерпретации ЭКГ (La Gerche A.
с соавт., 2018; Brosnan M. J., 2018).
Какие же изменения ЭКГ считать нормальными для
спортс мена, а какие должны побудить к дальнейшему обследованию? На этот счет существуют международные рекомендации, национальные документы, в том числе и в отношении
несовершеннолетних спортс менов, что будет рассмотрено
в соответствующих разделах.
В данной главе будет сделан обзор последних публикаций на тему эффективности использования электрокардиографического метода в спорте и изменений ЭКГ, развивающихся под действием регулярных тренировок у спортс менов
в норме, которые служат отражением так называемого электрофизиологического ремоделирования миокарда. Эти изменения ЭКГ спортс мена являются проявлением нормальной
адаптации сердца к условиям тренировочной и соревновательной деятельности.
39
Интерпретация ЭКГ спортс мена требует определенного
опыта и знаний от врача. Большой процент ложноположительных результатов интерпретации ЭКГ в спортивной электрокардиографии дает основания многим сомневаться в ее
пользе в качестве метода выявления противопоказаний для
занятий спортом. Несмотря на то, что электрокардиография
–
метод объективный, нельзя не признать и того факта,
что трактовка его результатов достаточна субъективна.
Тем не менее 12-канальная ЭКГ остается одним из наиболее доступных и эффективных скрининговых методов
в выявлении потенциально смертельных сердечно-сосудистых заболеваний в спорте (Myerburg R. J., 2018).
Электрокардиография доступна и легко выполнима.
Использование электрокардиографии в спортивной кардиологии позволяет не только своевременно диагностировать
ряд заболеваний, в том числе врожденных, но и предпатологических состояний, а также патологических изменений,
возникающих при нерациональном использовании физических нагрузок. Но, с другой стороны, ЭКГ отражает и положительные сдвиги, которые развиваются под влиянием оздоровительных физических тренировок и спорта.
ЭКГ-исследование можно проводить не только в покое,
но и во время физических нагрузок, а также после их прекращения – в период восстановления. Важную информацию
о функциональном состоянии сердца и происхождении тех
или иных изменений дают различные нагрузочные, функциональные и фармакологические пробы.
Область спортивной электрокардиографии значительно
продвинулась за последнее время, что позволило изучить
связи между физической нагрузкой, ремоделированием
сердца и клинической значимостью этих изменений, более
четко дифференцировать спортивное ремоделирование
сердца от наследственных кардиомиопатий и других заболеваний сердца (La Gerche A., 2018; Brosnan M. J., Rakhit D.,
2018; Prior D., 2018).
Ежегодно появляются новые данные об ЭКГ спортс мена.
В последние годы международные рекомендации по интер-
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]